Kapittel 5 Fremtidige anvendelser av nye oppdaterte kostnadsanslag

Her gjør vi en vurdering av hvordan de nye anslagene på samfunnsøkonomiske kostnader ved tobakksrøyking kan anvendes i samfunnsøkonomiske analyser av tiltak som kan redusere omfanget av røyking i Norge. Sykdomsbyrde relatert til snusbruk inngår ikke i GBD-dataene og er derfor ikke inkludert i beregningene av samfunnskostnader av tobakksbruk i dette oppdraget. Og tygging av tobakk utgjør en forholdsvis marginal sykdomsbyrde sammenlignet med røyking og inngår ikke i videre vurderinger om eventuelle analyser av tiltak.

Anvendelser ble også vurdert i rapporten fra 2010 og er dessuten også relevant for det mer omfattende oppdraget i tildelingsbrevet for 2025 til Helsedirektoratet som også inkluderer alkohol, fysisk inaktivitet og kosthold. Her orienteres det derfor først hvordan disse to oppdragene delvis overlapper med hensyn til metodikk, data og anvendelser, før vi gir noen mer detaljerte eksempler på mulige fremtidige anvendelser av de oppdaterte anslagene på samfunnsøkonomiske kostnader av tobakksbruk.

Anvendelse av samfunnsøkonomiske kostnader relatert til ulike risikofaktorer i tiltaksanalyser

Basert på kunnskap om hvor mye tobakksbruk bidrar til total sykdomsbyrde i den norske befolkningen, er de samfunnsøkonomiske kostnadene av hovedsakelig tobakksrøyking i kapittel 4 anslått for 2021. Dette er et anslag på den samfunnsøkonomiske verdien av det totale forebyggingspotensialet relatert til røyking.

Men det er også et anslag på potensiell samfunnsøkonomisk nyttegevinst av å redusere røyking helt eller delvis i den norske befolkningen, og kan dermed være viktig input i samfunnsøkonomiske tiltaksanalyser. Tilsvarende metodikk er for øvrig nylig anvendt for fysisk aktivitet i kalkulator for å beregne helseeffekt av fysisk aktivitet og i rapport med anbefalinger til Statens vegvesens håndbok for konsekvensanalyser.

Det som i dette oppdraget er gjort for å anslå samfunnskostnader av tobakksrøyking illustrerer hvordan man kan anslå den samfunnsøkonomiske verdien av forebyggingspotensialet også for andre risikofaktorer. De tidligere samfunnsøkonomiske analysene av kostholdstiltak med utgangspunkt i Helsedirektoratets kostråd er eksempler på slik anvendelse (Frukt og grønt i skolen – samfunnsøkonomiske vurderinger 2015 (PDF), Samfunnsgevinster av å følge Helsedirektoratets kostråd (PDF) og Skolemåltid i Norge – kunnskapsgrunnlag, nytte-kostnadsvurderinger og implementering).

I alle disse har man tatt utgangspunkt i sykdomsbyrdedata målt i helsetapsjusterte leveår (DALY), de ulike risikofaktorenes tilskrivbare andel og en økonomisk verdsetting av befolkningens tap av liv og helse i de samfunnsøkonomiske analysene.

Mulige fremtidige anvendelser av de oppdaterte anslagene på samfunnsøkonomiske kostnader av tobakksbruk – noen anvendbare enhetsverdier

Når de oppdaterte anslagene på samfunnsøkonomiske kostnader av tobakksrøyking fra kapittel 4 skal anvendes i tiltaksanalyser, er det vesentlig å ha kunnskap om hvor stor del av samfunnskostnadene som det er realistisk å kunne redusere. For å kunne gjøre gode tiltaksanalyser må en ha kunnskap om ulike tiltaks effekt med hensyn til å kunne få dem som røyker til å slutte å røyke.

Konkrete tiltak og slikes effekt på røykeomfang går vi imidlertid ikke inn på her. Men det som vil være nyttig i tiltaksanalyser, uansett hvilke tiltak som vurderes, er hvis vi kan bidra med anslag på noen enhetsverdier som kan ha en generell anvendelse. For eksempel vil slike enhetsverdier kunne anvendes til å si noe om hvilken potensiell samfunnsøkonomisk verdi det vil ha dersom et tiltak kan bidra til at X antall røykere slutter å røyke, eller bidra til at X antall barn/unge ikke starter en livslang røykekarriere.

For å kunne komme opp med noen anvendbare enhetsverdier relatert til tiltak rettet mot røyking, må vi foreta en fordeling av samfunnskostnadene ved røyking på alle dem som har vært eksponert for tobakksrøyk og dermed inngår i beregningen av disse samfunnskostnadene. For å få en god og riktig fordeling trengs det kunnskap om hvor mange personer som har vært eksponert for tobakksrøyk, hvilke mengder de har vært eksponert for og over hvor lang tid de har vært eksponert.

I tillegg er det vesentlig å ha god kunnskap om dose-responssammenhenger for de ulike sykdommene som tobakksrøykeksponering medfører. Dette har vi noe kunnskap om, men ikke nok til at vi på en enkel måte kan foreta en fordeling av den totale sykdomsbyrden på for eksempel dem som har vært dagligrøykere og dem som har vært av-og-til-røykere. Slik kunnskap vil være vesentlig å kunne frembringe og anvende i videre arbeid i det større oppdraget der målsettingen er å utarbeide et system for å kunne gjøre samfunnsøkonomiske analyser av tiltak mot ulike risikofaktorer, også tobakksrøyking.

Fremgangsmåte ved beregning av samfunnskostnader per dagligrøyker

Under er en punktvis oppsummering av hva vi har kunnskap om og som vil være av betydning når vi også her i dette forholdsvis begrensede oppdraget vil forsøke å gi et foreløpig grovt anslag på samfunnskostnader per person som har vært eksponert for tobakksrøyk:

1. Aller først et betydelig forbehold:
   Dette er, som også tidligere presisert, basert på forholdsvis usikre anslag på samfunnskostnader og vi har omtalt disse som et anslag på «riktig størrelsesorden». Anslagene på samfunnskostnader fordelt på et usikkert anslag personers eksponeringsmengde og eksponeringslengde tilfører ytterligere usikkerhet.
2. Vedr. anslaget på samfunnskostnader ved røyking:
   Samfunnskostnadsanslaget er iht. resultatene i kapittel 4 for Norge i 2021 på i størrelsesorden 120 mrd. 2021-kr relatert til (egen) røyking og 12 mrd. 2021-kr relatert til passiv røyking. (I rapporten fra 2010 var dette anslått til å være på hhv. 80 mrd. kr og 4 mrd. kr.)
3. Vedr. hvordan fordele de totale samfunnskostnadene mest mulig riktig ut fra eksponeringsmengde:
   Vi har en fordeling i GBD-data av sykdomsbyrden på hhv. dem som røyker selv og dem som er utsatt for passiv røyking, men selv om det i GBD-data er tatt hensyn til at av-og-til-røyking gir mindre sykdomsbyrde enn dagligrøyking, har vi ikke en fordeling av sykdomsbyrden på dagligrøykere og av-og-til-røykere. Vi har derfor, som et utgangspunkt, valgt å bruke dagligrøykere som en indikator (tilsvarende som i 2010-rapporten). 
   
   En fordeling av de totale samfunnskostnadene ved røyking på antallet dagligrøykere vil gi en overestimering av samfunnskostnadene per dagligrøyker (fordi da er sykdomsbyrden for av-og-til-røykere antatt å være null), mens en fordeling på både antall dagligrøykere og antall av-og-til-røykere vil gi en underestimering av samfunnskostnader per dagligrøyker (fordi da er sykdomsbyrden for av-og-til-røykere antatt å være like stor som for dagligrøykere). Ved å gjøre begge disse fordelingene, får vi imidlertid et intervall som vi kan anta vil kunne gi et rimelig bra anslag på samfunnskostnaden per dagligrøyker.
   
   Ved å anvende gjennomsnittet i dette intervallet i eventuelle tiltaksanalyser, og ikke hele intervallet, vil man i realiteten ha antatt at sykdomsbyrden for av-og-til-røykere er halvparten av den for dagligrøykere. Dette er en usikker antagelse/forutsetning å basere seg på, men som vil være vesentlig å være klar over i forbindelse med eventuelle anvendelser.
   
   I teorien kan man anvende denne slags beregning til å anslå et intervall for samfunnskostnadene også per av-og-til-røyker, men dette bør fortrinnsvis baseres på kunnskap om eksponeringsmengdes betydning for helseutfall og ikke som et resultat av usikre antagelse gjort for å beregne et intervall for samfunnskostnader per dagligrøyker. Samfunnskostnader per av-og-til-røyker er derfor ikke anslått her.

4. Vedr. hvordan fordele de totale samfunnskostnadene mest mulig riktig ut fra eksponeringslengde:
I 2010-rapporten ble andelen dagligrøykere brukt som indikator på endring i forventede samfunnskostnader. Da hadde det vært en nedgang i andelen dagligrøykere fra 1990 til 2007 fra hhv. 34 prosent til 22 prosent. Og det ble vurdert at samfunnskostnadene var et resultat av røykeomfanget de siste 10–30 årene. Hva er mest rimelig å legge til grunn nå?

Hvis vi baserer oss på data fra FHI (fhi.no) og figur fra FHIs nettside om utbredelse av røyking i Norge gjengitt under, ser vi at fra ca. årtusenskiftet og frem til i dag har det vært en forholdsvis lik andel kvinner og menn både som er registrert som dagligrøykere og som av-og-til-røykere. Hvorvidt det innenfor disse kategoriene likevel er kjønnsforskjeller, f.eks. at kvinnelige dagligrøykere røyker mer eller mindre enn mannlige dagligrøykere, er ikke tatt i hensyn i denne enkle beregningen som gjøres her.

Kvinner og menn er altså antatt å ha et likt røykemønster innenfor de to ulike kategoriene. Dersom dette er en riktig antagelse, må vi gå tilbake til årene før år 2000, da andelen mannlige dagligrøykere var betydelig høyere enn kvinnelige, for å forklare at sykdomsbyrden iht. GBD-data (healthdata.org) for menn i 2021 var på 48 716 DALY mens den for kvinner var på 26 440 DALY. Hvis vi f.eks. går 50 år tilbake, er andelen mannlige dagligrøykere i overkant av 50 prosent og andelen kvinnelige i overkant av 30 prosent.

I 1990 viser GBD-data at sykdomsbyrden (healthdata.org) for menn var på hele 109 464 DALY, mens den for kvinner var på 42 432 DALY. Altså var det mer enn dobbelt så stor sykdomsbyrde for menn. Dette kan forklares med at andelen menn som røykte på 1950-tallet på det meste var om lag 70 prosent, mens andelen kvinner som røykte var mellom 25 og 30 prosent.

At det kan være ulikheter i omfanget av røyking innenfor kjønns- og omfangskategoriene, og at dette har hatt betydning for sykdomsbyrden, kan selvsagt uansett ikke ses bort fra. Men for denne enkle beregningen baserer vi oss på antagelsen om at andelen røykere 50 år tilbake i tid kan ha betydning for å kunne gi et rimelig anslag på samfunnskostnadene per røyker i 2021. I tillegg supplerer vi med en beregning basert på andelen røykere 25 år tilbake i tid ettersom sykdom forårsaket av røyking også kan opptre etter kortere tid enn 50 år. Dette er forklaringen på at antall røykere både i 1971 og 1996 er anslått og anvendt i beregningene.

I tillegg til å gå 50 og 25 år tilbake i tid i beregningene kunne vi for eksempel gjort en beregning basert på antall røykere 10 år tilbake i tid. Det vil være relevant dersom for eksempel ny kunnskap vil vise at en vesentlig andel av sykdomsbyrden opptrer allerede etter 10 år med røyking. Og det vil i tilfelle kunne trekke opp anslaget på samfunnskostnader per dagligrøyker. Vi har ikke gjort dette i beregningen under da denne i denne omgang er ment som illustrasjon og anslag på størrelsesorden.

I en kommende større studie av ulike risikofaktorer vil vi, basert på mer inngående vurderinger av eksponering-responssammenhenger for de ulike sykdommene som utgjør sykdomsbyrden, kunne gjøre den slags beregninger og dermed få et bedre grunnlag for tiltaksvurderinger.

Beregninger av samfunnskostnader per dagligrøyker

Tabell 5.1 og 5.2 viser noen beregninger med ulike antall røykere som har bidratt til den sykdomsbyrden vi ser i 2021. På den måten kan vi, basert på en enkel vurdering om eksponeringsmengde og eksponeringstid før sykdom inntreffer, beregne et intervall for samfunnskostnaden per person som daglig har vært eksponert for egen tobakksrøyk.

* Andel dagligrøykere i 1973 er anvendt for 1971 (som representerer ca. 50 år tilbake i tid i beregningen).

Fra tabell 5.1, der vi fordeler samfunnskostnaden på et beregnet antall dagligrøykere, får vi et øvre anslag for samfunnskostnaden per dagligrøyker på nesten 114 000 kr for året 1996 da det var færre røykere enn i 1971 (jf. forklaringen over). Fra tabell 5.2, der vi fordeler samfunnskostnaden på et beregnet antall av både dagligrøykere og av-og-til-røykere, får vi et nedre anslag for samfunnskostnaden per dagligrøyker (jf. forklaringen over) på i overkant av 82 000 kr for både året 1996 og 1971.

Basert på forutsetningene presentert og omtalt over kan dermed et intervall som angir samfunnskostnaden per dagligrøyker for 2021 beregnes til mellom 82 000 kr og 114 000 kr. Et midtre anslag, der vi implisitt har antatt at av-og-til-røyking gir økt risiko for halvparten så stor sykdomsbyrde som dagligrøyking, vil da være på 98 000 kr per dagligrøyker i 2021.

Ytterligere betraktninger om kostnadsanslagenes usikkerhet

Til slutt noen betraktninger om usikkerhet som kommer i tillegg til usikkerhet relatert til beregningsmetoden for å anslå et intervall for en samfunnskostnad per dagligrøyker. Slik usikkerhet inngår både i anslagene på sykdomsbyrden og den økonomiske verdien man setter på sykdomsbyrden. I tillegg kommer usikkerhet relatert til produksjonstap og helsetjenestekostnader som antas å være relatert til sykdomsbyrden.

Usikkerhetsintervallet relatert til sykdomsbyrden på grunn av røyking i Norge i 2021 er i GBD-2023 beregnet til omtrent -20 prosent og +30 prosent. Dette er basert på at antall DALY relatert til røyking i Norge er angitt til å ligge mellom 68 525 og 111 697 i 2021, med et beste anslag på 85 389 DALY (som vist i tabell 3.1). Usikkerhetsintervallet relatert til verdien av et statistisk leveår (VSLY) som inngår i beregning av samfunnskostnadene er i Helsedirektoratets temaveileder beregnet til +/- 30 prosent. Dette er basert på at VSLY for 2023 der er angitt til å ligge mellom 1,17 og 2,19 mill. 2023-kroner, med et gjennomsnittlig anslag på 1,68 mill. 2023-kroner.

Usikkerheten relatert til VSLY for 2021 antas å være tilsvarende stor. I enkle følsomhets-/usikkerhetsanalyser i forbindelse med tiltaksvurderinger kan slik usikkerhet relatert til sykdomsbyrde på grunn av røyking og verdien av statistiske leveår for eksempel håndteres ved å anta at intervallet anslått for samfunnskostnader per dagligrøyker har en usikkerhet på +/- 50 prosent.