Et sentralt formål med tilskuddsordningen har vært å bidra til økt kunnskap og kompetanse om ernæring og ernæringsarbeid i kommunen. I spørreundersøkelsen fikk derfor alle respondentene spørsmål om hvorvidt prosjektet har bidratt til økt kompetanse om ernæring blant ansatte i helse- og omsorgstjenestene generelt. Som det går frem av figuren under, mener et klart flertall av respondentene (til sammen 90 %) at dette enten «i stor grad» eller «i noen grad» er tilfelle.
Som omtalt i kapittel 1.4.3 er det stor variasjon mellom de ulike prosjektene både når det gjelder hvem som har svart på spørreundersøkelsen, og hvor mange som har svart. Vi merker oss også at tre av fire av de som har svart «i liten grad» på spørsmålet over [26], representerer en kommune der spørreundersøkelsen har blitt distribuert relativt bredt, og de aktuelle respondentene har ingen rolle inn mot selve prosjektet med modellutvikling, og er heller ikke kjent med prosjektet. Ut over dette er det ikke mulig å se systematiske forskjeller i svarene mellom de ulike prosjektene. Alle prosjektene er representert både blant respondenter som har svart «i stor grad» og «i noen grad», og respondenter med og uten spesifikke roller i prosjektet er relativt jevnt fordelt på disse to svaralternativene. Svarene indikerer med andre ord at modellutviklingen generelt har bidratt til økt kompetanse om ernæring, selv om det – som vi kommer nærmere inn på under- i ulik grad og på ulikt vis er jobbet konkret med kompetansehevende tiltak i prosjektene.
I spørreundersøkelsen ble i tillegg de som hadde svart at de var for eksempel helsepersonell, kjøkkenpersonell, mellomledere eller leger spurt i hvilken grad de selv opplever å ha fått økt kompetanse om ernæring som følge av prosjektet. Som det går frem av figuren under, svarer til sammen 81 prosent av respondentene at dette enten «i stor grad» eller «i noen grad» er tilfelle.
Svarfordelingen skiller seg noe fra spørsmålet som omhandlet økt kompetanse i tjenestene generelt, ved at en noe mindre andel svarer «i stor grad» og en noe større andel opplever at kompetansen ikke er bedret. Respondentene som svarte enten «i liten grad» eller «ikke i det hele tatt» er fordelt på fire av prosjektene som enten har jobbet med «Modell 1» eller «Modell 2» i henhold til kategoriseringen i kapittel 3 [27]. Med unntak av en person som oppgir å være helsepersonell med spesifikt ansvar for ernæring, er alle som har valgt disse svaralternativene enten enhetsledere eller avdelingsledere innenfor helse og omsorg, og de oppgir i all hovedsak at de verken har noen rolle i prosjektet eller er kjent med kommunens arbeid med modellutvikling [28]. Undersøkelsen gir ikke grunnlag for å slå fast om disse respondentene opplever å ha god kompetanse om ernæring fra før, og om dette eventuelt er en årsak til at de mener prosjektet ikke har bidratt til bedre kompetanse på området. Det er ikke noe systematisk skille mellom hvilke respondenter som har svart «i stor grad» og hvilke som har svart «i noen grad».
Respondentene som svarte at de enten «i stor grad» eller «i noen grad» opplever at de selv har fått økt kompetanse om ernæring, fikk et oppfølgingsspørsmål om å utdype hvilke tiltak som har bidratt til økt kompetanse. De 62 respondentene dette gjelder peker i hovedsak på følgende typer tiltak:
- Tilgang på klinisk ernæringsfysiolog for rådgivning, henvisning og konferering
- Ernæringsgrupper og ernæringskontakter på avdelingen
- Tilpasning av eksisterende rutiner for å passe bedre til de spesifikke tjenestene
- Regelmessige tverrfaglige møter for å diskutere pasientsituasjoner og ernæringsarbeid
- Opplæring i spesifikke prosedyrer, som IPLOS tall for ernæring og MST kartleggingsskjema
- Undervisning fra KEF på fagmøter og internundervisning
«1. Hatt klinisk ernæringsfysiolog på undervisning på alle avdelinger i hjemmesykepleien.
2. Utarbeidet en ny spesifisert prosedyre rettet mot hjemmeboende.
3. Hatt gjennomgang av hvordan vi skal fylle ut IPLOS tall for ernæring.
4. Opprettet eget team med alle ansatte i hjemmesykepleien og KEF som gjør at tilgangen til KEF er lettere.»
(Helsepersonell i Nes kommune om hvilke tiltak som har bidratt til økt kompetanse om ernæring)
En respondent fra Nes kommune, som ikke har noen spesifikk rolle i prosjektet, peker på flere konkrete tiltak som har bidratt til økt kompetanse. Herunder både undervisning på alle avdelinger i hjemmesykepleien, ny spesifisert prosedyre, opplæring i IPLOS-registrering og etablering av et team der klinisk ernæringsfysiolog deltar og er tilgjengelig.
I spørreundersøkelsen ble det også stilt et mer overordnet spørsmål om hvorvidt modellen som er utviklet har bidratt til økt kompetanse om ernæring og ernæringsarbeid i helse- og omsorgstjenesten i kommunen [29]. Respondentene ble bedt om å ta stilling til en påstand, og som det går fram av figuren under, er et klart flertall «helt enig» i at modellen har bidratt til økt kunnskap og kompetanse om ernæring og ernæringsarbeid. Innenfor de ulike prosjektene varierer det hvorvidt respondentene har svart at de er «helt enig» eller «litt enig» i påstanden. Unntakene er Kvam/Voss og Nes, der samtlige respondenter har svart at de er helt enige [30].
4.3.1 Kartlegging av ernæringskompetansen i tjenestene
Som en del av oppstarten i flere av prosjektene som har utviklet modeller for bruk av klinisk ernæringsfysiolog som kommer inn under Modell 1 eller Modell 2, ble det gjennomført en kartlegging av den eksisterende ernæringskompetansen og kunnskapen i pleie- og omsorgstjenestene. I alle prosjektkommunene hvor det ble gjennomført en kartlegging så man at det var et stort behov for mer kompetanse knyttet til ernæringsarbeidet, og behov for systematisering av arbeidet rundt ernæring (opplæring, rutiner m.m.). I noen av prosjektene la resultatene fra kartleggingen grunnlaget for prioritering av arbeidsoppgaver i prosjektets fremdriftsplan. På evalueringstidspunktet har ikke prosjektkommunene som gjennomførte kartlegging i oppstarten gjennomført nye kartlegginger, og kan dermed ikke dokumentere eventuelle endringer i kompetansen. Som det går frem over, er det imidlertid en generell oppfatning av at modellutviklingen har bidratt til økt ernæringsfaglig kompetanse. Også i intervju gir flere av de kliniske ernæringsfysiologene som har gjennomført kompetansehevende tiltak uttrykk for en oppfatning av at den generelle ernæringskompetansen har økt i prosjektkommunene.
4.3.2 Kompetansehevende tiltak
Nedenfor følger en beskrivelse av ulike kompetansehevende tiltak som er gjennomført i prosjektene som har mottatt tilskudd.
Fagdager
I de fleste kommunene som jobber med prosjekter som kommer inn under Modell 1, Modell 2 samt Modell 4 opplyses det at klinisk ernæringsfysiolog har arrangert fagdag om ernæring og ernæringsarbeid for å skape diskusjoner og engasjement rundt ernæringsarbeidet. Flere opplyser om at de har prøvd å arrangere fagdagene på tidspunkter hvor tjenestene allerede har satt av tid til kompetanseheving. Flere av de kliniske ernæringsfysiologene peker samtidig på at det er utfordrende å samle mange ansatte samtidig, da dette går ut over bemanningen i tjenestene i tillegg til at ansatte har ulik turnus og dermed er tilgjengelig på ulike tider. I Kvam og Voss opplyses det at det ble brukt tilskuddsmidler til å frikjøpe ernæringskontakter og matverter for å få tid til fagdagen. Det blir vist til at det er ønskelig å arrangere fagdagen jevnlig, men at det er vanskelig å finansiere dette uten prosjektmidler.
I intervjuer med utvalgte enheter i tre av prosjektkommunene, blir det pekt på at fagdag har vært et positivt kompetansehevende tiltak, men samtidig påpekes viktigheten av å følge opp ernæringsarbeidet i etterkant av fagdagene. Fra ansatte i tjenestene blir det vist til at endret praksis og implementering av nye system og rutiner krever kontinuerlig arbeid over tid, for at de ansatte skal bli trygge på nye prosedyrer og kartleggingsrutiner.
Internundervisning til ansatte i helse- og omsorgstjenestene
Det har blitt gjennomført internundervisning i ulik grad i alle prosjektkommunene. I prosjektkommunene som har arbeidet systematisk i store deler av helse- og omsorgstjenesten (Modell 1) begynte man med et systematisk arbeid for å gjennomføre internundervisning i alle de ulike tjenestene. Modell 2 har primært hatt undervisning for ansatte i hjemmetjenesten, Modell 3 har hatt internundervisning på legesenteret, og i Modell 4 har de hatt undervisning primært på helsehusene, men også vært noe på sykehjemmene i kommunen.
I flere prosjekter har det også vært lagt inn kompetanseheving i turnusplanene for å arrangere faglunsjer og internundervisning. I starten ble det rettet oppmerksomhet mot implementering av nye oppdaterte rutiner, og mange kliniske ernæringsfysiologer beskriver at de fokuserte på MST-kartlegging i de ulike tjenestene. Etter hvert ble strukturen på kompetansehevingen mer pasientrettet i de ulike prosjektene, med fokus på konkrete pasienter og deres ernæringsbehov, ettersom klinisk ernæringsfysiolog så at ansatte fikk godt utbytte av å ta opp reelle pasientsituasjoner.
Flere av de kliniske ernæringsfysiologene bemerker i intervju at de har erfart at ernæringsarbeidet er veldig personavhengig, og peker på at de har vært avhengig av personlig engasjement fra leder og de ansatte i tjenestene, for å få gjennomført kompetanseheving i tjenestene. Flere viser til at de har hatt internundervisning i tjenester hvor det har blitt etterspurt, og at de derfor har vært mer til stede i enkelte tjenester enn i andre. Det blir påpekt at de kliniske ernæringsfysiologene i modellene som har arbeidet overordnet og systematisk ut mot store deler av helse- og omsorgstjenesten, har tilstrebet å være innom de fleste tjenestene i kommunen, men at tjenestene i ulik grad har prioritert kompetanseheving på dette området.
I modellene hvor klinisk ernæringsfysiolog har vært ressurs på legesenter har klinisk ernæringsfysiolog som nevnt over gjennomført internundervisning for ansatte på legesenteret, i tillegg har klinisk ernæringsfysiolog i Ringsaker gjennomført undervisning rettet mot ansatte som arbeider i tilrettelagte boliger i kommunen.
Kompetansepakker
Enkelte av prosjektene har utviklet kompetansepakker for ulike roller og stillinger innenfor ernæringsarbeidet. Dette blir spesifikt nevnt i Alta, Kvam/Voss og Bærum. En klinisk ernæringsfysiolog kommenterer i intervju at de har erfart i arbeidet med kompetansepakkene at det hadde vært nyttig med tydeligere føringer fra Helsedirektoratet om hva slags kompetansepakker en skal gjennom i kommunene. De opplever at det er uheldig at hver kommune skal lage sine egne kompetansepakker.
I Alta har man startet et arbeid med å utvikle kompetansepakker for alle ansatte i pleie og omsorgstjenestene i kommunen og for de ulike funksjonene inn i ernæringsarbeidet. Målet er at alle ansatte skal ha en basiskompetanse på ernæring. Helsepersonell som jobber pasientrettet, skal ha kunnskap om hvordan fange opp behov og gi målrettet ernæringsbehandling. Ernæringskontakter og fagansvarlige vil få utdypende ernæringskunnskap med eksempelvis simulering som holdes av klinisk ernæringsfysiolog.
Et eksempel på utviklede kompetansepakker, hvor også funksjonsbeskrivelser blir definert:
- Kompetansepakke 1: For alle ansatte uansett funksjon (basisopplæring i ernæring).
- Kompetansepakke 2 er utviklet for de som jobber pasientrettet.
- Kompetansepakke 3 er utviklet for fagansvarlige og ernæringspersonell.
I Bærum har det blitt utarbeidet en kompetansepakke for matvertene der matvertene kommer til de kliniske ernæringsfysiologene for opplæring med faste intervall. Klinisk ernæringsfysiolog holder oversikt over hvem som bør på kurs, kaller inn, osv. I Bærum har man også laget et hefte som kan brukes som et oppslagsverk. I forbindelse med utarbeidelsen av kompetansepakker kommenteres det at klinisk ernæringsfysiolog har sett hen til relevant pensum som benyttes av en fagskole.
Undervisning rettet mot eldre i kommunen
Modellen som er blitt utviklet i Nordre Follo har hatt fokus på forebyggende arbeid rettet mot eldre i kommunen. Som et ledd i det forebyggende arbeidet har klinisk ernæringsfysiolog reist ut i kommunen og holdt foredrag for eldre på eksempelvis arenaer som seniormessen, frokostgrupper osv. Her har klinisk ernæringsfysiolog blant annet informert om hvordan man kan bedre sin egen ernæringsstatus hjemme, før det er behov for andre tjenester. Klinisk ernæringsfysiolog har også laget en brosjyre som inneholder informasjon om kommunens mattilbud, som eksempelvis hjemlevering av mat, og ulike ernæringsråd. Denne brosjyren har blitt delt ut på flere arenaer, som eksempelvis seniorsenteret, seniormesse og korttidsavdelinger. Klinisk ernæringsfysiolog er også i gang med et arbeid om å etablere en ernæringsseksjon på kommunens hjemmesider hvor det blir samlet informasjon om hjembestilling av mat, seniorsentrene, klinisk ernæringsfysiolog og generelle kostholdsråd.
I Alta har det blitt gjennomført undervisning gjennom pårørendeskolen, i regi av demensorganisasjonen. I tilknytning til disse undervisningsøktene har det blir tatt opp ulike tema. Det har også blitt holdt undervisning for pårørende til personer som bor i tilrettelagt bolig. I Kvam og Voss har også klinisk ernæringsfysiolog deltatt på seniorsamlinger, pårørendeskolen og kaffetreff for pårørende, samt andre frivillige tiltak. De peker på at dette er viktige arenaer for å treffe eldre og pårørende med tanke på å arbeide forebyggende. Også i i Kvam og Voss er det utviklet en brosjyre som har blitt delt ut.
Veiledning i enkeltsaker som kompetansehevende tiltak
I spørreundersøkelsen peker flere respondenter på nytten av veiledning i enkeltsaker, som et ledd i arbeidet med å øke kompetansen. En enhetsleder innenfor helse og omsorg i en kommune som har jobbet med et prosjekt innenfor Modell 1, fremhever at en viktig styrke med den valgte modellen er at den inkluderer en stor del av personellet som til daglig er rundt pasientene. Dette personellet får opplæring sånn at de kan følge opp pasientene med hensyn til ernæring. Samtidig kommenterer vedkommende at en svakhet kan være at man tidvis står i situasjoner der man trenger mer enn den grunnleggende opplæringen for å følge opp pasienten på en god måte. Da kan man trenge direkte veiledning i den konkrete saken, og respondenten er usikker på om modellen kommunen har valgt legger opp til at klinisk ernæringsfysiolog kan benyttes som veileder i forhold til ernæringsarbeid i enkeltsaker.
«Usikker på om ernæringsfysiologen nyttes i pasientnært arbeid, det jobbes mest strategisk. Noen ganger trenger man veiledning i forhold til ernæringsarbeid helt ned på enkeltpasienter. Det er jeg usikker på om modellen bidrar til.»
(Enhetsleder innenfor pleie og omsorg i en kommune som har jobbet med Modell 1)
I andre prosjekter vises det til at klinisk ernæringsfysiolog i tillegg til systemarbeidet og de felles kompetansehevende tiltakene, har vært tilgjengelig for råd og veiledning ved behov. Dette fremheves av flere som et viktig bidrag for å heve kompetansen hos ansatte i tjenestene.
Det har i flere av prosjektene blitt identifisert et behov for å arbeide mer rådgivende og veiledende i konkrete pasientsaker enn det man egentlig hadde planlagt i prosjektet. Flere av de kliniske ernæringsfysiologene viser i intervju til at det var flere grunner til dette, blant annet:
- Flere av tjenestene henvendte seg til klinisk ernæringsfysiolog med pasienter med kompliserte ernæringsutfordringer, hvor ansatte hadde behov for konkrete råd i oppfølgingen av pasienten.
- Det ble identifiserte et behov for å hjelpe ansatte med å tilpasse ernæringsplaner og tiltak til pasientene i etterkant av at det var blitt gjennomført en ernæringsscreening. Dette kunne eksempelvis være råd om måter å berike maten på, til pasienter som hadde risiko for underernæring.
- Tjenestene og ansatte har opplyst å ha stort læringsutbytte av å få konkrete råd og veiledning, men også av å ha diskusjoner om behandlingen av enkeltpasienter.
- Veiledning i enkeltsaker, og i noen tilfeller også behandling av enkeltpasienter, gjorde klinisk ernæringsfysiolog oppmerksom på hvilke problemstillinger man stod overfor i tjenesten, noe som ble brukt videre i det systematiske arbeidet.
4.3.3 Ernæringskontakter på ulike avdelinger
Alle prosjektene som har brukt klinisk ernæringsfysiolog som ressurs for store deler av helse- og omsorgstjenesten, har arbeidet med å etablere ernæringskontakter i de ulike tjenestene i kommunen. Ernæringskontaktene har hatt et ekstra ansvar for ernæringsarbeidet og oppfølgingen på sin egen avdeling eller tjeneste. I noen av prosjektene har klinisk ernæringsfysiolog også lagt til rette for at ernæringskontaktene kan møtes på tvers av avdelinger og tjenester for å dele erfaringer og diskutere pasientcaser. Det har vært ønskelig at ernæringskontaktene skal ta et ekstra ansvar for at prosedyrer og rutiner blir fulgt i avdelingene, og de har et ekstra ansvar for å opprettholde fokus på ernæringsarbeidet på avdelingen. Flere kliniske ernæringsfysiologer peker samtidig på at det er varierende om det har blitt etablert ernæringskontakter i alle avdelinger eller tjenester, og peker på at det blant annet skyldtes at det ikke alltid har vært tilgjengelig ressurser for det, og at det blant ledere ikke alltid har vært et tilstrekkelig engasjement for å opprette denne rollen.
Også i modellen hvor klinisk ernæringsfysiolog er brukt som ressurs mot hjemmeboende eldre i Nes kommune, opprettet og ledet klinisk ernæringsfysiolog et ernæringsnettverk bestående av ernæringskontakter fra alle avdelinger. Ernæringskontaktene fikk et spesielt ansvar for ernæringsarbeidet på sin avdeling.
I Ringsaker kommune ble det, etter initiativ fra legesenteret og klinisk ernæringsfysiolog, opprettet en ressursgruppe som jobber med å forebygge overvekt hos personer med utviklingshemming og de som bor i tilrettelagte boliger. I dette arbeidet er det blitt utnevnt ernæringskontakter i boligene, og det har blitt arrangert en felles samling for disse.
[26] Det er til sammen fire respondenter som har valgt dette svaralternativet.
[27] Det er i denne forbindelse viktig å være oppmerksom på at det i tilknytning til øvrige modeller er til dels svært få respondenter, og at disse dels har roller som har medført at de ikke har fått dette spørsmålet.
[28] Det er til sammen ti personer som har svart enten «i liten grad» eller «ikke i det hele tatt».
[29] Spørsmålet ble stilt til respondenter som opplyste å ha en spesifikk rolle i prosjektet, eller som hadde en lederfunksjon og var kjent med modellutviklingen.
[30] Med unntak av én respondent fra Nes kommune som svarer «nøytral».