I spørreundersøkelsen som er gjennomført, ble det stilt flere spørsmål for å belyse hvorvidt modellutviklingen har bidratt til en styrking av det systematiske ernæringsarbeidet. Disse spørsmålene ble stilt til respondenter som har opplyst at de har en lederrolle knyttet til kommunens helse- og omsorgstjenester og/eller at de har en spesifikk rolle i prosjektet som har mottatt tilskudd fra Helsedirektoratet. Som det går frem av figuren under, er et klart flertall av respondentene helt enige i at modellen har bidratt til en mer systematisk fag- og kvalitetsutvikling knyttet til ernæringsarbeid. Ingen av respondentene er uenige i denne påstanden.
Respondentene ble også bedt om å beskrive hvilken betydning det å få tilskudd til modellutvikling har hatt for kommunens systematiske ernæringsarbeid, og for fag- og kvalitetsutviklingen relatert til dette arbeidet. 68 respondenter svarte på dette spørsmålet, og disse inkluderer representanter for alle de ti prosjektene. Mange av disse viser til at tilskuddet har hatt stor betydning for det systematiske ernæringsarbeidet, og at tilgangen til klinisk ernæringsfysiolog har vært svært viktig for å øke kompetansen og rette oppmerksomhet mot viktigheten av ernæring:
- Respondenter fra flere av kommunene viser til at ansettelse av klinisk ernæringsfysiolog har vært avhengig av tilskuddsmidler, og viser til at det å ha tilgang til klinisk ernæringsfysiolog har hatt svært stor betydning for både utvikling av system og rutiner, kompetanseutvikling samt det at det har blitt rettet oppmerksomhet mot viktigheten av ernæring i tjenestene.
- Flere viser til at prosjektet har bidratt til å synliggjøre verdien av å ha tilgang til klinisk ernæringsfysiolog, og den kompetansen denne faggruppen har.
- Tilgang til ernæringsfaglig kunnskap fremheves av flere som viktig for å kunne arbeide systematisk med ernæring.
- Flere viser til at prosjektet har ført til tettere samhandling mellom ulike tjenester, og felles møtearenaer der ernæring er tema.
- Prosjektmidler/tilskudd fremheves av flere som en forutsetning for å sette i gang utviklingsarbeid og prøve ut nye måter å jobbe på.
- En respondent fra Fosenregionen viser konkret til at det er utarbeidet en regional ernæringsstrategi for de tre kommunene, og at denne ligger i grunn for et godt ernæringsarbeid.
- En respondent fra en av kommunene som har jobbet med klinisk ernæringsfysiolog som ressurs som hjemmeboende, peker på at det primært har vært fokus på individuell ernæringsoppfølging, og i mindre grad systemarbeid. Samtidig bemerkes det at samarbeid med, og undervisning for, hjemmesykepleien har bidratt til et økende fokus på ernæring/systematisk ernæringsarbeid.
Mange av respondentene viser til viktigheten av nettopp det å ha klinisk ernæringsfysiolog tilgjengelig, for å rette oppmerksomhet mot ernæring og jobbe systematisk med temaet. Dette kommer også til syne i flere av kommentarene fra respondenter i Nes kommune, der prosjektet er avsluttet og det opplyses at kommunen ikke lengre har tilgang på klinisk ernæringsfysiolog. Flere viser til at det ble jobbet godt, også med systemarbeid, så lenge kommunen hadde tilgang på klinisk ernæringsfysiolog, men at man allerede etter kort tid uten tilgang på denne ressursen ser at man har «falt tilbake til gamle mønstre og mindre oppfølging.» Det systematiske ernæringsarbeidet synes med andre ord å være avhengig av tilstedeværelsen av klinisk ernæringsfysiolog.
«Uten tilskudd ville ikke kommunen kunne tatt seg råd til å engasjere klinisk ernæringsfysiolog.»
(Kommunalsjef i en kommune som har jobbet med Modell 1)
I avsnittene under er ulike sider ved det systematiske ernæringsarbeidet nærmere omtalt.
4.2.1 Politisk forankring og utvikling av planer og strategier for arbeidet med ernæring
Enkelte av kommunene viser i rapportering til Helsedirektoratet spesifikt til involvering av politisk nivå i kommunen i forbindelse med utviklingsarbeidet. Dette gjelder blant annet Bærum kommune, der behovet for ressurser og kompetanse, samt viktigheten av en egen ernæringsstrategi, opplyses å ha blitt vektlagt overfor hovedutvalg for bistand og omsorg. Det har i forlengelsen av dette, i november 2022, blitt besluttet fra politisk nivå å ansette flere kliniske ernæringsfysiologer i kommunen. Også fra Fosenregionen fremheves det at prosjektet er godt forankret både på administrativt og politisk nivå.
I spørreundersøkelsen som er gjennomført, ble det stilt spørsmål om hvorvidt modellutviklingen har bidratt til at ernæringsarbeidet i større grad enn før er politisk forankret i kommunens folkevalgte organer [17]. Som figuren under viser, svarer litt over halvparten av respondentene at dette helt eller delvis er tilfelle, mens det også er en betydelig andel som enten svarer «nei» eller «vet ikke».
Det er grunn til å presisere at det kan være flere årsaker til at respondentene svarer «nei» på dette spørsmålet. I enkelte tilfeller vil dette kunne være fordi ernæringsarbeidet allerede er tydelig forankret i kommunens folkevalgte organer, og prosjektet ikke har bidratt til noen endring. Vi ser imidlertid at respondentene i enkelte kommuner gjennomgående svarer «ja» eller «delvis» på dette spørsmålet. Dette gjelder Bærum kommune og Kvam/Voss [18]. I andre kommuner er det større variasjon i svarene.
De samme respondentene fikk også spørsmål om hvorvidt modellutviklingsprosjektet har bidratt til at kommunen i større grad enn før har planer og/eller strategier for arbeidet med ernæring i helse- og omsorgstjenesten. Et klart flertall av respondentene (til sammen 85 %) svarer at dette helt eller delvis er tilfelle. Kun seks prosent svarer at prosjektet ikke har bidratt til økt grad av planer eller strategier.
Det var fire respondenter som svarte «nei» på spørsmålet. Disse er fordelt på fire ulike kommuner der andre respondenter svarer «ja» på det samme spørsmålet. Dette kan indikere at det er ulikt hvor godt respondentene er kjent med prosesser knyttet til utvikling av planer og strategier, heller enn at det er enkeltkommuner der modellutviklingen ikke har bidratt til utvikling av planer og strategier på området.
Fra to av kommunene som har arbeidet med prosjekter innenfor Modell 1, vises det gjennom intervju og svar i spørreundersøkelsen spesifikt til arbeid med utarbeidelse av ernæringsplaner eller -strategier.
I Fosen opplyses det gjennom intervju at det er utarbeidet en regional ernæringsplan som legges frem på månedlige møter i tjenestene. I Alta har det også blitt utarbeidet en overordnet plan for ernæringsarbeid som skal gjelde alle helse- og omsorgstjenestene. I intervju blir det opplyser at denne skal ut på høring og deretter forankres politisk. Det blir videre vist til at man i Alta har fått tilbakemelding fra fagansvarlige i de ulike tjenestene om at det også er behov for en egen strategi for hvordan ulike tjenester spesifikt skal jobbe med ernæring. Med bakgrunn i disse innspillene skal det gjennomfører en workshop med virksomhetslederne for å kartlegge de ulike tjenestenes behov.
Også fra Bærum kommune, som har utviklet det vi i kapittel 3 omtaler som «Modell 4», går det frem av rapportering til Helsedirektoratet og intervjuer at det skal utarbeides en langsiktig strategi for hvordan det kan jobbes systematisk og målrettet med ernæring i årene som kommer.
4.2.2 Prosedyrer og rutiner på ernæringsområdet
Innenfor flere av modellene har det vært prioritert å utarbeide og oppdatere eksisterende rutiner og prosedyrer knyttet til ernæringsarbeidet i helse- og omsorgstjenestene i kommunen. Dette har vært en sentral del av nesten alle de utviklede modellene. Modellen som skiller seg ut fra de andre, er klinisk ernæringsfysiolog som ressurs på legesenter. I disse prosjektene har det i mindre grad vært vektlagt som en del av modellen å utarbeide prosedyrer og rutiner knyttet til ernæringsarbeidet. Fokuset i disse modellene har vært å fungere som rådgiver og gjennomføre direkte pasientkonsultasjoner. Fra Ringsaker kommune blir det imidlertid opplyst i rapportering til Helsedirektoratet at det etter initiativ fra legesenteret og klinisk ernæringsfysiolog er satt ned en ressursgruppe i Ringsaker kommune som jobber med å forebygge overvekt hos personer med utviklingshemming og de som bor i boliger. Klinisk ernæringsfysiolog er en del av denne gruppen, som har jobbet med å lage nye rutiner og skjema i EQS (Extend Quality System) [19]. En respondent fra Ringsaker kommune fremhever gjennom spørreundersøkelsen at utarbeidelse av nye systemer og skjemaer innen feltet har vært et viktig resultat av prosjektet.
Det er også viktig å presisere at det gjennom evalueringen ikke er undersøkt spesifikt hvorvidt disse kommunene allerede har rutiner og prosedyrer på ernæringsområdet, som benyttes aktivt i de kommunale helse- og omsorgstjenestene. I Oslo kommune, Sagene bydel, har det vært ansatt klinisk ernæringsfysiolog også før tildelingen av prosjektmidler til modellutvikling. Dette i motsetning til flere av de andre kommunene, der klinisk ernæringsfysiolog har blitt ansatt som en del av modellutviklingen, og kommunene ikke tidligere har hatt tilgang til denne fagkompetansen.
Det har vært noe ulik tilnærming i utarbeidelse av rutiner og prosedyrer i de ulike modellene. I noen prosjekter er det utarbeidet generelle prosedyrer og rutiner for ernæringsarbeidet i flere av tjenestene i kommunene, mens det i andre prosjekter har blitt utarbeidet mer spesifikke rutiner som er rettet mot en spesifikk tjeneste eller oppgave. I intervjuer i Bærum kommune blir det for eksempel vist til at det er utarbeidet ulike rutiner for vurdering av risiko for underernæring for helsehusene og sykehjemmene, ut ifra hva som fungerer best med hensyn til måten de arbeider på. Det vises til at på Helsehusene er det ikke lagt opp til at det er primærkontakt/sykepleier som gjennomfører denne risikovurderingen, men derimot den som er ansvarlig for innkomst av pasienten. I innkomstrutinene er det derfor lagt inn spørsmål om ernæring (MST-skjema). På sykehjem er det derimot primærsykepleieren sitt ansvar å gjennomføre vurderingen.
I modellene som har hjemmeboende eldre som sin primære målgruppe, har man sett fordeler med å utarbeide prosedyrer som er spesifikt tilpasset hjemmetjenesten. I Nordre Follo kommer det frem i intervju med representanter for en utvalgt enhet at de tidligere hadde en generell prosedyre for ernæring på tvers av helse- og omsorgstjenestene, men at de ser fordelene med at det nå har blitt utarbeidet en rutine som er mer tilpasset arbeidet som utføres i hjemmetjenesten. Selv om det har vært noe ulik tilnærming til utarbeidelse av planer og rutiner, har alle modellene utenom de som har vært knyttet til legesenter (Modell 3), arbeidet med implementering av Malnutrition Screening Tool (MST) i tjenestene [20].
I spørreundersøkelsen skriver en respondent fra Alta kommune følgende om arbeidet med utvikling av system og rutiner:
«En arbeidsgruppe i prosjektet har jobbet med utbedring av rutiner, prosedyrer iht. systematisk ernæringsarbeid samt verktøy og struktur i journalsystem for å sikre at kommunen jobber i tråd med nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring. Det er utarbeidet funksjonsbeskrivelser for ansattgrupper som skal sikre en fornuftig arbeidsfordeling av kartlegging, tiltak og vurdering ved ernæringsutfordringer. Dette skal inn i en lokal ernæringsstrategi for Alta kommune. Vi ser på mulighetene for hvordan fagansvarlige og etterhvert ernæringskontakter kan bruke Profil mer aktivt for å kvalitetssikre at pasienter blir risikovurdert og eventuelle ernæringsplaner følges opp. Kef har vært i kontakt med andre kommunale kefer for innspill til hvordan dette kan gjøres i praksis.»
I intervjuer med kliniske ernæringsfysiologer i de ulike modellene opplyser flere at det var varierende hvor gode ernæringsrutiner det var i de ulike helse- og omsorgstjenestene fra før. De kliniske ernæringsfysiologene forteller videre at de har laget rutiner for å implementere MST i tjenestene, men at det varierer i hvor stor grad de opplever at tjenestene har tatt i bruk verktøyet. Noen peker på at det er personavhengig hvor godt det blir implementert, samt avhengig av engasjementet for ernæringsarbeidet blant lederne og de ansatte. Det blir vist til at klinisk ernæringsfysiolog er avhengig av at det er etablert en ordning med fagsykepleiere eller andre nøkkelpersoner som tar ansvar for å videreføre rutinene blant alle ansatte. I Nordre Follo opplyses det for eksempel at MST raskt ble lagt inn i rutinene, men at det har vært observert en viss mangel på systematikk når det gjelder bruk av verktøyet i tjenestene.
Respondentene i spørreundersøkelsen fikk spørsmål om modellutviklingsprosjektet har bidratt til at kommunen i større grad enn før har skriftlige system og rutiner for arbeidet med ernæring i helse- og omsorgstjenesten [21]. Figuren under viser at et flertall (66 prosent) svarer «ja» på dette spørsmålet. I tillegg svarer mer enn en fjerdedel av respondentene at dette delvis er tilfelle. Kun en svært liten andel på én prosent [22] svarer at modellutviklingen ikke har bidratt til at kommunen i større grad enn før har skriftlige system og rutiner på området.
Respondentene i spørreundersøkelsen [23] fikk også spørsmål om modellutviklingen har bidratt til at kommunens arbeid med ernæring blir bedre dokumentert enn tidligere. Som det går frem av figuren under, svarer et flertall (64 prosent) «ja» også på dette spørsmålet, i tillegg til at 29 prosent svarer at dette delvis er tilfelle. Ingen svarer «nei» på spørsmålet.
4.2.3 Monitorering av ernæringsarbeidet og måling av endring
Gjennom spørreundersøkelsen som er gjennomført, kommer det frem at de fleste prosjektene har fulgt med på IPLOS (Individbasert Pleie- og Omsorgsstatistikk) og KPR registreringer [24] for å monitorere arbeidet med ernæring og vurdere måloppnåelse.
Fra Alta blir det for eksempel vist til at det blir gjennomført halvårlig monitorering av MST-screening og andre tiltak knyttet til ernæringsscreeningen i tjenestene. Det opplyses at klinisk ernæringsfysiolog henter ut relevant rapportering og presenterer dette for ledelsen.
I rapportering til Helsedirektoratet fra Nes kommune [25] beskriver de at kvalitetsindikatoren «Oppfølging av risiko for underernæring hos hjemmeboende» basert på Kommunalt pasient- og brukerregister (KPR) viser at kommunen har hatt god utvikling på å gjennomføre og dokumentere risikovurderinger. De viser til at andelen registrerte vurderinger i kommunen økte fra 4,5 % i 2020 til 42,3 % i 2022.
Også fra Tromsø vises det til at det er etablert systemer for måling av utvikling på området. Klinisk ernæringsfysiolog har etablert en rutine som innebærer at alle ledere i helse- og omsorgstjenestene skal rapportere årlig på kvalitetsindikatorer og sende inn tall på antall kartlegginger. Det bemerkes i intervju at dette initiativet har ført til at flere ledere nå fokuserer på å skape en kultur for ernæringskartlegging i tjenestene. Selv om sykehjemmene tidligere har hatt internrapportering, har det ikke vært like systematisk, og det har vært etterspurt blant ledere i andre tjenester også. Klinisk ernæringsfysiolog opplyser at det er planer om å lage en rapport og oppsummering av resultatene i de ulike tjenestene, som de kan bruke videre.
I prosjektene som har prøvd ut klinisk ernæringsfysiolog som ressurs på legesenter vises det ikke til spesifikke metoder for monitorering, ut over dokumentasjon i pasientjournal. Fra et av prosjektene vises det likevel til at det er gjennomført flere ernæringskonsultasjoner ved legekontoret enn før prosjektet.
I enkelte prosjekter er det også gjennomført spørreundersøkelser rettet mot ledere og ansatte i helse- og omsorgstjenestene, for å kartlegge kunnskap, holdninger og barrierer knyttet til ernæringsarbeidet. Det kommer frem av fritekstsvar i spørreundersøkelsen som er gjennomført at det i Alta er planlagt at det samme spørreskjemaer vil bli sendt ut våren 2025, og at resultatene skal brukes for å måle resultater av prosjektet. I andre tilfeller, for eksempel Bærum, er ikke evaluator kjent med om tilvarende undersøkelse planlegges gjennomført på nytt for å måle endring.
[17] Spørsmålet ble kun stilt til respondenter som svarte at de har en lederstilling i kommunen, som innebærer ansvar for kommunale helse- og omsorgstjenester, eller at de har hatt en spesifikk rolle i modellutviklingsprosjektet.
[18] Heller ikke i Nes kommune eller Oslo (Sagene bydel) er det noen som svarer «nei», men her er det også enkelte som svarer «vet ikke».
[19] EQS er kommunens kvalitetssystem.
[20] Helsedirektoratet anbefaler bruk av verktøyet MST (Malnutrition Screening Tool) for vurdering av risiko for underernæring i norsk helse- og omsorgstjeneste. Verktøyet MST består av to spørsmål, ett om endring i vekt og ett om endring i matinntak. For å vurdere risiko for underernæring anbefales verktøyet MST (Malnutrition Screening Tool) - Helsedirektoratet
[21] Spørsmålet ble kun stilt til respondenter som svarte at de har en lederstilling i kommunen, som innebærer ansvar for kommunale helse- og omsorgstjenester, eller at de har hatt en spesifikk rolle i modellutviklingsprosjektet.
[22] Tilsvarende én respondent.
[23] Spørsmålet ble kun stilt til respondenter som svarte at de har en lederstilling i kommunen, som innebærer ansvar for kommunale helse- og omsorgstjenester, eller at de har hatt en spesifikk rolle i modellutviklingsprosjektet.
[24] KPR står for kommunalt pasient- og brukerregister, og inneholder data fra kommunene om personer som har søkt, mottar eller har mottatt helse- og omsorgstjenester. Kilde: Folkehelseinstituttet (FHI)
[25] Nes kommune: Rapportering til Helsedirektoratet 2023