Modell 5 baserer seg på at Helfo mottar og behandler oppgjøret fra fristbruddsleverandøren, og sender faktura til Helseforetaket.
Det kravet som fremmes til Helfo kan inneholde følgende elementer:
- Frida-nummer som indikerer at det er avtalt at en pasient skal få behandling hos fristbruddleverandør.
- Navn på fristbruddleverandør
- Kostnad (beløp som kreves)
- Ansvarlig helseforetak, eventuelt på avdelingsnivå
I rapporten fra 2023 ble det beskrevet en oppgjørsordning hvor fristbruddleverandøren sender krav til Helfo som utbetaler og viderefakturerer RHF-ene. Denne modellen ble kalt alternativ 1 og er beskrevet i punkt 6.2.1 i 2023-rapporten. Løsningen bygger på at fristbruddleverandøren sender elektroniske oppgjørskrav til KUHR, men det skal ikke innhentes mer informasjon fra fristbruddleverandørene enn det gjøres i dag. Det vil innen rammene av denne løsningen ikke være behov for å etablere et rettsgrunnlag for at Helfo skal kunne innhente mer opplysninger med formål enn å kontrollere det økonomiske kravet. Løsningen forutsetter altså, i motsetning til modell 4, ikke at det må gis en forskrift som gir Helfo en kontrollhjemmel. Dette innebærer at Helfo ikke vil ha de samme muligheter til å kontrollere rettmessigheten av kravet som i modell 4.
Denne oppgjørsløsningen bygger i likhet med modell 4 på at det er avtalt priser i avtalene som Helfo har inngått. Det vises til deloppdrag 1 hvor dette er nærmere omhandlet.
RHF-ene har allerede en rettslig adgang til å motta slike opplysninger fra fristbruddsleverandøren. I prinsippet kan en slik oppgjørsordning dermed etableres på bakgrunn av at RHF-ene inngår en databehandleravtale med Helfo for at de skal forestå oppgjøret på RHF-enes vegne. Dette ble skissert i forrige rapport i Alternativ 1.
I Modell 5 legger vi imidlertid til grunn at Helfo, som den rette statlige aktøren som har adgang til å foreta oppgjør i fristbruddordningen, mottar opplysninger fra fristbruddsleverandøren og foretar oppgjøret i fristbruddordningen i kraft av egen forvaltningsrolle. Slik vi ser det, kan det legges til grunn at Helfo, i kraft av sin myndighet som statlig aktør til å foreta oppgjør i fristbruddordningen, har et tilstrekkelig rettslig behandlingsgrunnlag for å motta opplysningene fra fristbruddsleverandøren.
Som beskrevet i punkt 4.5.1. har Helsedirektoratet foretatt en nærmere vurdering av muligheten til at Helsedirektoratet utfører det økonomiske oppgjøret med fristbruddleverandørene. Helsedirektoratet legger til grunn at pasient- og brukerrettighetsloven og spesialisthelsetjenesteloven åpner opp for at Helsedirektoratet ved Helfo i dag er det rette statlige aktøren som kan foreta økonomisk oppgjør innenfor lovens rammer slik fristbruddordningen ble etablert. I dette ligger også en myndighet til å forskuttere oppgjøret med fristbruddleverandørene, og kreve refusjon fra de regionale helseforetakene.
Under forutsetning av at Helsedirektoratet har denne myndigheten vil Helsedirektoratet kunne delegere denne oppgaven til Helfo, slik at Helfo, i tillegg til å inngå avtaler med fristbruddleverandører og formidle pasienter, også vil kunne få forvaltningsansvaret for å foreta de økonomiske oppgjørene.
I fjorårets rapport ble det lagt til grunn at Helfo ikke kunne anses å ha et rettslig behandlingsgrunnlag for å motta og behandle helseopplysninger etter gjeldende rett, fordi Helfo ikke hadde en tydelig forvaltningsrolle i regelverket. Det ble vist til Personvernforordningens krav til et rettslig behandlingsgrunnlag, at behandling av personopplysninger som helseopplysninger krever et tydelig rettslig grunnlag i nasjonal rett. I fjorårets rapport ble det lagt til grunn at helselovgivningen ikke ga Helfo et slikt tydelig rettslig grunnlag for å behandle helseopplysninger i en oppgjørsordning.
Modell 5 forutsetter at Helfo, i kraft av sin myndighet som rett statlig aktør, har et tilstrekkelig rettslig grunnlag for å behandle helseopplysninger i oppgjørsordningen. På bakgrunn av vurderingen av at Helfo er rett statlig aktør til å utføre oppgjøret i fristbruddsoppdraget, legger vi til grunn at Helfo også kan motta og behandle fakturaopplysninger fra fristbruddsleverandøren. Vi viser til at opplysningene Helfo skal motta, i tillegg til de opplysningene de allerede har, kun er kostnaden fra fristbruddsleverandøren. Dette vil slik vi ser det ikke være inngripende for personvernet til den enkelte at Helfo får tilgang til i oppgjørsløsningen.
Dersom Helfo imidlertid skal ha tilgang til flere opplysninger, og sammenstille disse med opplysninger i avtalene med fristbruddsleverandørene, som i modell 4, vil det kunne kreves at dette reguleres i forskrift.
Selv om det i KUHR vil kunne settes regler som kravet vurderes opp mot, vil det i denne løsningen i praksis ikke settes regler. Løsningen kan legge opp til en kobling mot FRIDA, og da vil Helfo kunne kontrollere kravet opp mot Frida-nummeret slik HF-ene gjør i dag, men ikke innhente ytterligere opplysninger om kravet. Kontroll av oppgjørskravene vil dermed ikke bli bedre enn sykehusenes kontroll med oppgjørskrav i dag.
Regnskapsløsningen som benyttes på andre fagområder vil kunne gjenbrukes slik at Helfo samler opp krav fra ulike leverandører og sender kravene til HF-ene som innbetaler, deretter utbetales kravet til leverandørene. På denne måten unngås statlig mellomfinansiering. For å få en oversikt over hvilke kostnader dette gir og hvilket HF som belastes vil det kunne utvikles rapporter i KUHR, eksempelvis aggregerte og anonymiserte statistikkrapporter.
Velger man en løsning som skissert i modell 5 vil fristbruddordningen skille seg fra Helfos øvrige oppgjørsløsninger. Andre oppgjørsløsninger utgjør både løpende kontroller av innsendte krav og etterkontroll som en nødvendig del av oppgjørsløsningen, der rammene for kontroll er regulert gjennom lov, forskrift, delegasjon og interne retningslinjer/instrukser. Uten endringer i hjemmelsgrunnlaget vil ikke Helfo ha mulighet til å kontrollere rettmessigheten av fristbruddleverandørens innsendte krav og vil heller ikke kunne innhente ytterligere opplysninger. Dersom Helfo skal ha en oppgjørsordning og kontrollere oppgjørskrav, må det derfor etableres en tydelig hjemmel for dette slik dette er beskrevet i oppgjørsmodell 4.
Helsedirektoratet viser til at selv om modell 5 har vesentlige begrensninger knyttet til mulighetene til å kontrollere de mottatte kravene, er det likevel noen fordeler med en slik løsning. For det første vil det gi en samlet oversikt over økonomien i fristbruddordningen, både med tanke på hvor mye som utbetales til fristbruddleverandørene og hvor mye som faktureres sykehusene. Det vil også være mulig, på et aggregert nivå, å si noe om behandlingsaktiviteten hos fristbruddleverandøren. Et annet sentralt element er at det økonomiske oppgjøret vil skje mellom avtalepartene.
Den viktigste grunnen til å etablere en slik løsning vil likevel etter Helsedirektoratets vurdering være at denne oppgjørsløsningen vil kunne etableres i løpet av kort tid. Det vil i liten grad være behov for teknisk utvikling og løsningen vil kunne benyttes også på gjeldende avtaler med fristbruddleverandørene.
I likhet med de andre modellene som er skissert vil det være behov for å inngå avtale med RHF-ene som omhandler rutiner for fakturering.
Denne oppgjørsløsningen sikrer i seg selv ikke at fristbruddleverandøren rapporterer aktivitet til NPR, da rapportering til NPR ikke er en forutsetning for at Helfo foretar utbetalingen til fristbruddleverandøren. Rapporteringen må derfor, på samme måte som i modell 4 forsøkes sikret på annet vis. Se nærmere i deloppdrag 4 hvor rapportering til NPR omhandles. Siden Helfo i modell 5 ikke mottar informasjon i KUHR om hvilken aktivitet leverandøren har utført, vil Helfos muligheter til å følge opp leverandørens innrapportering til NPR være svakere i modell 5 enn i modell 4.
Etter Helsedirektoratets vurdering er det noen forhold som taler for at det kan være hensiktsmessig å innføre modell 5. Oppgjørsløsningen har begrensninger med tanke på å kontrollere kravene, men kan også gi bedre oversikt over økonomien i ordningen. Helsedirektoratet viser samtidig til at dersom denne løsningen skal innføres bør den ikke innføres som en varig løsning, men heller som en midlertidig løsning i påvente av nødvendige regelendringer som gjør det mulig med en av de øvrige oppgjørsløsningene.