Helsedirektoratet har i tråd med oppdraget sett på muligheten til å benytte en oppgjørsløsning hvor leverandøren sender sitt krav til Helfo, som utbetaler og deretter krever tilsvarende beløp tilbake fra det sykehuset som skal betale for helsehjelpen. Modell 4 skiller seg fra modell 1, 2 og 3 ved at det er avtalt konkrete priser for konsultasjonene og prosedyrene. Dermed blir de fleste stegene i oppgjørene annerledes enn i de foregående modellene.
Som det ble vist til i rapporten fra 2023, kan en slik løsning innrettes med ulik grad av kontroll. Det ble der skissert en enkel løsning som kun gav større innsikt i økonomien innenfor fristbruddordningen, men ingen kontroll. Dersom Helfo skal kunne utføre større grad av kontroll, ble det vist til behovet for at regelverket endres. En løsning som tilrettelegger for dette ble i fjorårets rapport beskrevet som alternativ 2, og tilsvarer også i praksis oppgjørsløsningen knyttet til godkjenningsordningen i fritt behandlingsvalg. Modell 4 tilsvarer altså det som i forrige rapport ble omtalt som alternativ 2.

I det følgende gis det først en redegjørelse av oppgjørsløsningen som ble benyttet for godkjenningsordningen fritt behandlingsvalg. Deretter gjøres en vurdering av om samme løsning kan egne seg for fristbruddområdet.
4.10.1 Fritt behandlingsvalg – oppgjørsløsning
4.10.1.1 Nærmere om ordningen
Ordningen fritt behandlingsvalg var en ordning hvor private virksomheter etter godkjenning kunne tilby spesialisthelsetjenester mot betaling fra staten. Helfo var delegert myndighet til å fatte vedtak om godkjenning og følge opp virksomhetene. Ved brudd på vilkårene for godkjenning kunne Helfo trekke godkjenningen tilbake.
Virksomhetene sendte krav om vederlag til Helfo, som etter en automatisk kontroll av kravet utbetalte vederlag til virksomheten. Helfo viderefakturerte det HF-et hvor pasienten var bosatt. Ordningen fritt behandlingsvalg var begrenset til nærmere definerte tjenester, og det var kun disse tjenestene virksomhetene kunne få godkjenning til å utføre mot betaling fra staten. Det var satt en spesifisert pris for hver enkelt tjeneste.
Ordningen var forskriftsfestet i Forskrift om private virksomheters adgang til å yte spesialisthelsetjenester mot betaling fra staten (FOR-2015-10-29-1232) – FBV-forskriften. Forskriften var gitt med hjemmel i spesialisthelsetjenesteloven. Ordningen ble avviklet med virkning fra 1.1.2023.
4.10.1.2 Kontroll av virksomhetene og det økonomiske oppgjøret
Ordningen bygget på en forutsetning at de godkjente virksomhetene skulle fremsette sine krav til Helfo, som i forskriftens § 9 var gitt vidtgående hjemler for å kontrollere kravene om vederlag:
§ 9. Innhenting av opplysninger for kontroll
Helfo har rett til å innhente opplysninger som er nødvendig for å kontrollere om vilkårene for utbetaling av oppgjør for en tjeneste -er oppfylt eller har vært oppfylt i tilbakelagte perioder. Opplysningene kan innhentes fra ansatte i virksomheten, helsepersonell som har ytet helsehjelp til pasienten og fra pasientens journal. Den som blir pålagt å gi opplysninger, plikter å gjøre dette uten godtgjørelse og uten hinder av taushetsplikt. Innhenting av opplysninger etter bestemmelsen i dette leddet omfatter ikke innhenting av fullstendig pasientjournal. Dersom forhold ved virksomheten gir grunnlag for å anta at urettmessige utbetalinger til virksomheten har forekommet eller kan forekomme, kan Helfo kreve innsyn i fullstendig pasientjournal.
Bestemmelsen hjemlet både en kontroll av kravene før utbetaling og etterfølgende kontroll, og var bygget opp etter mal av kontrollhjemlene til folketrygdloven kapittel 5. F.eks. kunne Helfo innhente fullstendige journaler for å kontrollere om behandling hadde skjedd eller hva slags behandling som var utført. Derimot hjemlet bestemmelsen ikke en kontroll av om det var gitt forsvarlig helsehjelp eller ikke, da dette er et forhold som ligger til tilsynsmyndighetene å vurdere.
De mottatte oppgjørskravene ble automatisk behandlet i Helsedirektoratets/Helfos oppgjørssystem KUHR, hvor kravene ble vurdert opp mot fastsatte regler. Hver tjeneste i ordningen var gitt en egen FBV-kode med tanke på oppgjør som korresponderte til prosedyrekoder som var gitt i forskrift.
Tjeneste | Diagnosekode | Prosedyre |
---|---|---|
Hjerteutredning hos spesialist inkludert arbeid-EKG | POFE50 Arbeids-EKG | |
Hjerteutredning hos spesialist inkludert ultralyd hjerte | SFY0HK Fullstendig ekkokardiografi FY0LK Transøsofageak ekkokardiografi SFY0GK Enkel ekkokardiografi |
FBV-koden og prisen for tjenesten var ikke gitt i forskriften, men i et eget prisdokument fastsatt av Helsedirektoratet med hjemmel gitt i FBV-forskriften § 11.
Kravene ble sendt elektronisk til Helfo og hadde følgende innholdselementer:
- Leverandør-ID
- Avdelingsnavn
- RESH
- Antall regninger
- Sum Krav
- RegningNr
- Betalt egenandel (har pasienten betalt egenandelen eller ikke)
- Korrigering (har pasienten betalt egenandelen i ettertid)
- Kreditering (er regningen en kreditering av tidligere innsendt regning)
- Dato og klokkeslett for utført behandling
- Pasientens identifikasjon og type identifikasjon (FNR/DNR/UID...)
- Pasientens navn
- Pasientens kjønn
- Pasientens nasjonalitet
- EØS-dokumentasjon
- Kode egenandel (kode for årsak til at pasienten har fri egenandel)
- Diagnoser
- Takstkoder
- RettighetsvurdertAv (org.nr. til enheten som har rettighetsvurdert pasienten
- RettighetsvurdertDato (dato for når rettighetsvurderingen ble foretatt)
- Prosedyrekode og kodeverk for prosedyrekode (NCSP, NCMP, NCRP)
- Takstkode, beløp og antall av taksten
- Sum krav for regningen
Etter at kravet var mottatt og behandlet i KUHR, viderefakturerte Helfo det sykehuset som skulle bære kostnaden. Sykehuset betalte til Helfo i henhold til mottatt faktura. For å unngå statlig mellomfinansiering, skjedde utbetaling fra Helfo til FBV-leverandørene noe forsinket, slik at faktura som regel var betalt av sykehuset til Helfo før Helfos utbetaling til FBV-leverandøren.
Oppgjørsordningen mellom Helfo og RHF/HF var regulert i en egen avtale.
Sykehuset fikk ikke tilgang til annen informasjon enn hva som var påført den tilsendte fakturaen. Eksempelet er en faktura Helfo har sendt til Helse Møre og Romsdal, og viser innholdselementene på fakturaene:

Eksempelet er fra døgnbehandling hvor prisen pr. døgn er kr. 4 700. Totalbeløpet angir antall døgn for den gitte tidsperioden. Fakturaene vil være tilsvarende for somatikk. Når godkjenningsordningen ble innført i 2015 ble det lagt til grunn at dette var informasjon som HF-ene trengte for å oppfylle de bokførings- og regnskapslovgivningens krav. Det ble vurdert at reglene om personvern ikke var til hinder for en slik løsning. Som det framgår av fakturaen ovenfor, mottok sykehusene begrenset informasjon om grunnlaget for faktureringen.
FBV-forskriften inneholdt ingen egne hjemler for at Helfo kunne foreta tilbakekreving av feilutbetalt vederlag. Men det ble lagt til grunn at en slik tilbakekreving kunne skje med hjemmel i prinsippet om condictio indebiti [4]. Hjemmel for tilbakekreving kunne muligens også vært gitt i FBV-forskriften.
De godkjente virksomhetene var forpliktet til å rapportere aktivitetsdata til NPR. I FBV-ordningen var det imidlertid ingen kobling mellom rapporterte aktivitetsdata til NPR og hva som ble utbetalt fra Helfo til leverandøren.
4.10.2 Oppgjørsløsning for fristbrudd – med utgangspunkt i løsningen for fritt behandlingsvalg
En oppgjørsløsning som baseres på at fristbruddleverandøren sender sine krav om vederlag til Helfo vil innebære følgende prosesser.
- Leverandøren sender sine krav til Helfo
- Helfo mottar kravet
- Helfo kontrollerer kravet
- Helfo utbetaler til leverandøren
- Helfo fakturerer sykehuset
- Sykehuset mottar fakturaen
- Sykehuset utbetaler til Helfo.

I rapporten fra 2023 pekte Helsedirektoratet på at oppgjørssystemet KUHR kan benyttes også til oppgjør på fristbruddområdet. KUHR kan motta og kontrollere oppgjørskrav, og utbetale til fristbruddleverandør. I rapporten viste Helsedirektoratet til to alternative oppgjørsløsninger som kan benytte KUHR, hvor alternativ 1 (pkt. 6.2.1. i rapporten fra 2023) er å anse som en minimumsløsning hvor Helfo ikke mottar annen informasjon enn det som er helt nødvendig for å kunne betale leverandøren og fakturere riktig helseforetak. I alternativ 2 (pkt. 6.2.2.) ble det skissert en løsning hvor Helfo mottar noen flere opplysninger fra fristbruddleverandøren for å kunne foreta kontroll av om fakturaen er rettmessig.
Helfo gjorde en vurdering av hvilke krav som vil følge med fristbruddleverandørens krav når det fremsettes til Helfo for de to alternativene:
| Alternativ 1 | Alternativ 2 |
---|---|---|
Frida-nummer lages i saksbehandlerløsningen Frida som Helfo Pasientformidling benytter. Nummeret indikerer at det er avtalt at en pasient skal få behandling hos fristbruddleverandør.
|
|
|
I det følgende legges det derfor til grunn at det er KUHR som skal benyttes til oppgjør med fristbruddleverandørene. Det tas også utgangspunkt i at det er ønskelig med en oppgjørsløsning som gir muligheten til å kontrollere visse elementer av det innsendte kravet – altså en løsning som tilsvarer alternativ 2 i rapporten fra 2023. Etter Helsedirektoratets vurdering svarer dette alternativet ut Helse- og omsorgsdepartementets oppdrag om økt kontroll av de økonomiske oppgjørene.
En oppgjørsløsning ved bruk av KUHR vil innebære at fristbruddleverandøren sender oppgjørskrav fra sitt journalsystem til Helfo. KUHR utfører en automatisert kontroll av kravet. Krav som avslås/avvises vil kunne gå til manuell saksbehandling. I en slik løsning foregår det ingen dialog om det økonomiske oppgjøret mellom fristbruddleverandøren og helseforetaket. Helseforetaket mottar faktura fra Helfo og betaler til Helfo.
Løsningen vi beskriver nedenfor har betydelige likhetstrekk med oppgjørsløsningen som ble benyttet for godkjenningsordningen i Fritt behandlingsvalg.
4.10.2.1 Juridisk vurdering
I likhet med de fire andre modellene forutsetter modell 4 at Helfo har en formell myndighet til å foreta oppgjøret, dvs. at de er rett statlig myndighet som kan foreta økonomisk oppgjør i fristbruddordningen. Dette er redegjort for i punkt 4.5.1, hvor vi vurderer at Helfo har grunnlag i pasient- og brukerrettighetsloven § 2-2 b. Vi vurderer videre at det kan etableres en forskrift i medhold av § 2-2 b andre ledd for nærmere å regulere Helfos ansvar.
Videre krever modell 4 at Helfo som ledd i å foreta oppgjøret skal behandle helseopplysninger om pasientene som er gitt helsehjelp av fristbruddleverandøren. Dette krever at Helfo har et rettslig grunnlag, samt et unntak fra taushetsplikten, for å motta og behandle disse opplysninger til oppgjørsformål. Dette er redegjort for i punkt 4.5.2. Vi vurderer der at pasientjournalloven § 11 gir et rettslig grunnlag for å behandle personopplysninger i en slik oppgjørsmodell som skisseres i modell 4 under. Tredje ledd gir hjemmel til å gi forskrift, som kan gi nærmere bestemmelser om blant annet behandlingen av opplysningene og hvilke opplysninger som kan behandles. Det fremgår av pasientjournalloven § 11 fjerde ledd at taushetsplikt ikke er til hinder for behandlingen av opplysningene, og at helseopplysningene kan behandles uten hensyn til samtykke fra pasienten.
Hvilke opplysninger som vil kunne være relevant for fristbruddleverandøren å gi til Helfo, samt de delelementene en modell 4 består av, redegjøres for i de nedenstående punktene.
4.10.2.2 Fristbruddleverandøren sender krav til Helfo
En oppgjørsløsning ved bruk av KUHR vil innebære at fristbruddleverandøren sender elektroniske oppgjørskrav fra sitt journalsystem til Helfo. Alle fristbruddleverandører vil være i stand til å gjøre dette, da de også i dag rapporterer egenandeler til KUHR. Helsedirektoratet kan derfor ikke se at det foreligger større tekniske utfordringer på leverandørsiden som tilsier at en slik løsning ikke vil kunne benyttes.
KUHR utfører en automatisert kontroll av kravet. Krav som avslås/avvises vil kunne gå til manuell saksbehandling. For at Helfo skal kunne utbetale og føre en viss kontroll, samt fakturere riktig helseforetak, må kravet inneholde følgende elementer (dette er også beskrevet i rapporten fra 2023, men gjentas her):
- Frida-nummer som indikerer at det er avtalt at en pasient skal få behandling hos fristbruddleverandøren.
- Navn på fristbruddleverandør
- Dato for behandling
- Behandlingstakst - prosedyrekode
- Kostnaden/prisen for behandlingen
- Personidentifikasjon (personnummer etc.)
4.10.2.3 Helfo mottar kravene fra leverandørene
Helfo mottar leverandørenes krav om økonomisk vederlag i KUHR. Helsedirektoratet legger til grunn at det vil være mulig å benytte KUHR til disse kravene, selv om det vil være nødvendig å gjøre tilpasninger i KUHR og i behandlerkravmeldingen for å kunne motta disse kravene.
Det må også lages egnede kontrollregler i KUHR for å kunne behandle et nytt fagområde. Det vil være nødvendig å tilpasse rapporter og det må trolig også gjøres endringer i skjermbildene i saksbehandlingssystemet.
4.10.2.4 Helfos kontroll av det mottatte kravet
Et av formålene med å innføre en ny oppgjørsløsning er at det kan gis bedre kontroll med at kravene fra fristbruddleverandørene er rettmessige. I dette ligger at det må kunne gjennomføres en kontroll som i større grad enn dagens løsning sikrer at de krav som utbetales er rettmessige.
Om det oppdages forhold som ikke er i henhold til avtalen, som for eksempel fakturering for ikke utført behandling eller fakturering for noe annet enn den helsehjelpen som har blitt utført, vil Helfo kunne sanksjonere i tråd med de sanksjonsmuligheter som følger av avtalene de har inngått. I dag er sanksjonsmulighetene som er inntatt i avtalene oppsigelse, og andre relevante misholdighetsbeføyelser som heving, retting, erstatning etc. Forutsetningen for det er at det må foreligge et "vesentlig mislighold". Dette er en høy terskel og det er vil ofte bero på en konkret vurdering i det enkelte tilfellet.
For å kunne utføre en kontroll av de innsendte oppgjørskravene må dette rent praktisk innebære at kravet som leverandøren sender til Helfo må ha innholdselementer som kan kontrolleres automatisk i KUHR. Hvilke innholdselementer dette er, avhenger av hva som ønskes kontrollert og hva slags informasjon som det er teknisk mulig å behandle i KUHR. Krav som ikke kommer i konflikt med noen av reglene som er satt i KUHR vil gå til utbetaling, mens krav som kommer i konflikt med reglene vil kunne avises eller gå til manuell oppfølging i Helfo.
Som det også ble beskrevet i rapporten fra 2023 er det visse innholdselementer som kan følge kravet og som etter direktoratets vurdering vil kunne gi en kontroll av de mottatte kravene.
4.10.2.4.1 Informasjon om fristbruddleverandøren
Helfo må motta informasjon om hvilken virksomhet som har behandlet pasienten. Dette for å sikre at:
- Det er en fristbruddleverandør som sender kravet
- Det er en fristbruddleverandør som har utført behandlingen
- Helsetjenesten er innenfor avtalen med Helfo
- At det utbetales til riktig virksomhet
I KUHR kan det legges inn hvilke leverandører som har avtale på de ulike fagområdene. Kravet som Helfo mottar kan kontrolleres opp mot KUHR og avvise eventuelle krav fra leverandører som har fakturert på andre fagområder. Ved å koble opp mot FRIDA-nummerer vil det også kunne legges inn en kontroll i KUHR av at fristbruddleverandøren har mottatt en henvisning som kan utløse en kostnad.
4.10.2.4.2 Dato for behandling
Fristbruddleverandøren rapporterer til Helfo når første møte mellom behandler og pasient fant sted og når behandlingen er ferdigstilt. Det er mulig at det kan lages en regel i KUHR som stopper krav for behandling som kommer i konflikt med denne tidsperioden.
4.10.2.4.3 Behandling
Helfo er avhengig av at de mottar informasjon om hva slags behandling pasienten har mottatt. I KUHR kan det legges inn prosedyrekoder i henhold til de tjenestene leverandørene kan utføre i henhold til avtalen. Helfo lager i dag avtaler om behandling på fagområder. For hvert enkelt fagområde, for eksempel fordøyelse, hjerte etc. så tilhører det prosedyrekoder.
Det er rammen for rettighetsvurderingen og leverandørens avtale som setter grensen for hvilken helsehjelp som kan tilbys av leverandøren. Siden Helfo får varslet helsehjelpen før noen på sykehuset har startet helsehjelpen, vil det overlates til fristbruddleverandørens medisinskfaglige spesialist å vurdere hva pasienten har behov for, og hva som utgjør nødvendig og forsvarlig helsehjelp for pasienten. Det er derfor ikke uvanlig at en pasient som er henvist til helsehjelp innen ett fagområde, kan ende opp med helsehjelp innen et annet fagområde.
Et eksempel på dette kan være at selv om rettighetsvurderingen veiledende sier fagområde hjertesykdommer, og pasienten formidles til leverandøren som har avtale om dette, er dette ikke til hinder for at leverandøren yter helsehjelp innen fordøyelsessykdommer dersom medisinsk ansvarlig lege vurderer at den tilstanden det er henvist for hører hjemme under det fagområdet. Dette forutsetter imidlertid at den helsehjelpen leverandøren yter er innen rammene av hva avtalen bestemmer.
4.10.2.4.4 Behandlingspris – prosedyrekode
I KUHR kan det legges inn priser for alle de prosedyrekoder en leverandør har avtale om å utføre. Det kan legges inn ulike priser for hver enkelt leverandør. Leverandøren sender et krav om betaling for utført prosedyre, og så vil KUHR automatisk slå opp prisen for denne prosedyren utført hos den konkrete leverandøren. Som sagt antar Helsedirektoratet at det vil være mulig å legge inn regler som gjelder i de tilfellene leverandøren har gitt helsehjelp som ikke omfattes av de prosedyrer som er omhandlet i avtalen.
4.10.2.4.5 Personidentifikasjon og egenandeler
Ved å få inn informasjon som identifiserer den enkelte pasienten vil det kunne kontrolleres at det er den personen som Helfo har formidlet som det kreves økonomisk vederlag for. Dette vil sikre at helseforetakene ikke betaler for pasienter som de ikke skal betale for.
Per i dag rapporterer fristbruddleverandørene egenandeler via KUHR til Helfos løsning for automatisk frikort. Dersom Helfo skal motta oppgjørskrav fra leverandørene, kan innrapportering av egenandeler skje som del av oppgjørskravene, slik det gjøres for andre behandlere. Det forutsetter at pasienten kan identifiseres entydig gjennom for eksempel fødsels-/personnummer.
4.10.2.4.6 Ansvarlig helseforetak
Det må sikres at Helfo mottar informasjon som gjør det mulig å fakturere riktig helseforetak. Vi legger foreløpig til grunn at pasientens bosted avgjør hvilket helseforetak som skal faktureres. Helfo mottar fødsels-/personnummer i kravet fra leverandøren, og bosted kan dermed hentes fra Folkeregisteret. Alternativt kan ansvarlig helseforetak i kravet kobles opp mot henvisningen i Frida.
4.10.2.5 Helfo utbetaler til leverandøren
Utbetalingen av godkjente krav vil skje automatisk gjennom KUHR. Dersom fristbruddleverandøren er uenig med Helfo i beregningen som ligger til grunn for utbetalingen, må innsigelser mot kravet rettes mot Helfo. Tvisteløsningen må skje i de former som avtalen regulerer.
Helfo må også ha disponeringsmyndighet for å utbetale. Grunnlagene vil avhenge av om det skal være en statlig mellomfinansiering eller om Helfo skal utføre oppgaven på vegne av RHF. En løsning kan være som i Fritt behandlingsvalg, at det er en forsinkelse i utbetalingen fra Helfo til leverandøren, for å bidra til at helseforetaket har innbetalt til Helfo før Helfo utbetaler til leverandøren.
4.10.2.6 Det økonomiske oppgjøret mellom Helfo og sykehuset
Helfo skal etter mottak og kontroll av oppgjørskravet, sende faktura til det/de helseforetak som skal bære kostnaden. Helsedirektoratet legger til grunn at det kan benyttes tilsvarende rutiner som ble benyttet ved fritt behandlingsvalg, og en faktura som inneholder tilnærmet samme elementer som ble benyttet i fritt behandlingsvalg. Det er RHF-et i pasientens bostedskommune som skal dekke kostnader til behandling og reise, jfr. spesialisthelsetjenesteloven § 5-2. Det foreligger fullmakter fra implementeringen av ordningen som sier at faktura skal sendes direkte til den sykehusavdelingen som har meldt fristbrudd, i stedet for å sende det til RHF-et som loven sier.
Helsedirektoratet legger til grunn at de nærmere faktureringsrutiner må avtales mellom Helsedirektoratet og RHF-ene. Direktoratet peker likevel på at fakturering på avdelingsnivå vil gi mer kompleksitet i løsningen ved bruk av KUHR, siden det organisasjonsnummer og avdelingsnavn må fremgå av behandlerkravmeldingen. Fakturering på avdelingsnivå vil trolig være mulig å få til, men det vil være enklere å håndtere om fakturaen skal sendes til sykehuset.
Det må gjøres en nærmere avklaring av hvilken informasjon sykehusene har et behov for og hva som er det rettslige grunnlaget for at sykehusene kan få informasjon dersom dette er taushetsbelagte helseopplysninger om pasientene i fristbruddordningen.
Som for modell 1-3, mener Helsedirektoratet det vil være nødvendig å få på plass avtaler mellom Helsedirektoratet og de fire regionale helseforetakene som regulerer rutiner for fakturering og betaling. For modell 4, mener vi at avtalene som ble inngått mellom Helsedirektoratet og de fire regionale helseforetakene ifm. Fritt behandlingsvalg kan brukes som et utgangspunkt, men hvor det gjøres nødvendige tilpasninger. Avtalene vil kunne regulere frister for utsending av faktura og betaling, hvor faktura skal sendes og hvordan fakturaen skal utformes.
Dersom Helfo skal betale til leverandøren først, og deretter kreve pengene tilbake fra sykehuset, vil det innebære statlig mellomfinansiering. Innenfor fritt behandlingsvalg, skjedde en forsinket utbetaling til leverandørene, for å forhindre statlig mellomfinansiering. H-resept har en liknende løsning. Vi viser til omtale av statlig mellomfinansiering i punkt 4.13.1.
4.10.2.7 Rapportering til NPR
Fristbruddleverandørene er forpliktet til å rapportere til NPR, men rapporten fra 2023 avdekket store mangler ved rapporteringen.
I henhold til avtalene vil innrapportering til NPR være et av de punktene som Helfo vil følge opp leverandørene på. Mangelfull rapportering vil i ytterste konsekvens kunne være grunnlag for heving av avtalen.
I modell 1, 2 og 3 ivaretas rapportering til NPR gjennom at det er NPR som lager grunnlag for utbetalingene, gjennom DRG-beregning/-gruppering. I modell 3 følger informasjon til Helfo om rapporteringen til NPR fra fristbruddleverandøren selv, og verifiseres derfor ikke med NPR. I modell 4 sender leverandørene sine krav til Helfo. En slik oppgjørsordning vil ikke i seg selv sikre at det også rapporteres til NPR. Det vil kunne legges inn en avkryssingsboks i KUHR hvor leverandøren krysser av for at saken også er rapportert til NPR. Det er i så fall ønskelig med en teknisk løsning hvor dette er en forutsetning for at kravet kan sendes inn til Helfo. Det kan antas en slik positiv bekreftelse i tillegg til å være en påminnelse også vil kunne være "oppdragende" ved at flere velger å rapportere. Samtidig vil det ikke være noe som hindrer at leverandøren krysser av i denne boksen selv om det ikke er rapportert til NPR.
Det bør i forlengelsen av dette vurderes om det bør etableres rutiner for utveksling av opplysninger mellom NPR og Helfo med tanke på å avdekke mangelfull rapportering hos den enkelte leverandør. Men dette vil forutsette at det tilrettelegges for en slik sammenlikning av disse dataene. En slik sammenlikning må ikke nødvendigvis skje på enkeltindividnivå.
En annen mulighet er at kvittering fra NPR følger som underbilag på oppgjørskravet fra leverandøren til Helfo. Detaljene rundt slike løsninger, er ikke vurdert.
For øvrig vises til deloppdrag 4 som omhandler rapportering til NPR.
4.10.2.8 Vurdering av løsningen opp mot økonomireglementet
Tilsvarende oppgjørsløsning benyttes på flere områder, og Helsedirektoratets vurdering er at også på fristbruddområdet vil derfor kravene i økonomireglementet kunne oppfylles.
4.10.3 Helsedirektoratets vurdering av oppgjørsmodell 4
Oppgjørsløsningen vi har beskrevet ovenfor ble benyttet i godkjenningsordningen i fritt behandlingsvalg (FBV). Direktoratet har dermed erfaring med denne.
Løsningen benytter KUHR, og hele kjeden er utprøvd i FBV-ordningen. Videre er det en fordel at KUHR allerede er lagt til rette for en slik løsning, slik at det vil påløpe lite utviklingskostnader. Også løsning for fakturering av sykehusene er utprøvd, og langt på vei allerede på plass.
En ulempe med løsningen da den ble benyttet i Fritt behandlingsvalg, var at sykehusene fikk lite informasjon om grunnlaget for fakturaene. Oppgjørsmodell 4 gir i seg selv ikke økt transparens for sykehusene med hensyn til hva de betaler fristbruddleverandørene for. Forbedring av denne situasjonen krever regelverksendringer. Se omtale under deloppdrag 2.
Selve oppgjørsløsningen inneholder ikke noe insentiv for at fristbruddleverandørene innrapporterer aktivitetsdata til NPR. Data fra KUHR kan på den annen side benyttes til å sammenlikne hva leverandøren har sendt av oppgjørskrav til KUHR, med hva som er innrapportert til NPR. I FBV-ordningen måtte dette gjøres manuelt, og vi har ikke vurdert automatisering av en slik sammenstilling. Se for øvrig omtale under deloppdrag 4.
Løsningen vil imidlertid gi mer informasjon og styringsdata om fristbruddordningen, sammenliknet med dagens løsning.
Det er en viss risiko med løsningen at det blir statlig mellomfinansiering. Dette ble imidlertid ikke et problem i Fritt behandlingsvalg, i og med at tidsforsinkelsen som var lagt inn i utbetalingene til leverandørene, var tilstrekkelig til at sykehusene som hovedregel hadde betalt inn midlene til Helfo, før Helfo utbetalte til leverandørene. På dette punktet er det ingen forskjell mellom de ulike oppgjørsmodellene.
Det vil være nødvendig med forskriftsendring for en slik løsning.
Etter direktoratets vurdering vil løsningen som benyttes i H-resept, og ble benyttet i Fritt behandlingsvalg-løsning, være en hensiktsmessig løsning. Dette er en løsning som er utprøvd og fungerer. Dersom det blir forsinkelser i innbetalingene fra sykehusene, kan det håndteres gjennom dialog mellom partene, og eventuelt justering av avtalene.
[4] Et ulovfestet juridisk prinsipp som brukes i forbindelse med tilbakebetaling av penger som noen har betalt, men som de ikke var rettslig forpliktet til å betale.