Vi tar i dette deloppdraget utgangspunkt i dagens rollefordeling i fristbruddordningen. Pasient- og brukerrettighetsloven § 2-2 b pålegger spesialisthelsetjenesten å melde til Helfo om fristbrudd. Helfo er dermed en regulert aktør i fristbruddordningen, og er gitt i oppgave å inngå kontrakter med fristbruddleverandørene, formidle pasienter til privat eller offentlig aktør for helsehjelp og behandle nødvendige opplysninger i den forbindelse. Det vil si at det er Helfo som inngår avtaler med fristbruddleverandørene, det er også Helfo som følger opp leverandørene og iverksetter eventuelle sanksjoner ved brudd på avtalevilkårene. Det økonomiske oppgjøret skjer ved at fristbruddleverandørene sender sine krav til det sykehuset som skal betale for aktiviteten hos fristbruddleverandørene. Helfo har ikke noen rolle i det økonomiske oppgjøret.
Som Helsedirektoratet viste til i leveransen på TTB2023-77, er det per i dag ikke hjemmel for at fristbruddleverandørene kan utgi helseopplysninger om pasienten for at RHF/HF skal kunne kontrollere betalingskravet ved økonomisk oppgjør.
Det er lovregulert at det regionale helseforetaket i pasientens bostedsregion skal dekke behandlingsutgiftene i slike tilfeller, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 5-2. Etter ordlyden tilsier dette at RHF-ene skal betale, men det er i praksis delegert til sykehusene. Helsedirektoratet har lagt til grunn at det ikke fremkommer noe unntak fra plikten til å betale innen rammen av gjeldende regelverk, herunder muligheten til å foreta en skjønnsmessig vurdering av kravet (se direktoratets rapport fra 2023, punkt 5.3.1). Sykehusene eller de regionale helseforetakene skal derfor innen rammen av dagens fristbruddordning ikke utøve kontroll med tjenestene som er gitt av fristbruddleverandøren, og vil ikke kunne unnlate å betale fristbruddleverandør for utført helsehjelp.
Som drøftet i rapporten fra 2023, er det lagt til grunn at reglene om personvern og taushetsplikt gjør seg gjeldende i relasjonen mellom fristbruddleverandør og fristbruddinstitusjon hva gjelder deling av person- og helseopplysninger mellom disse. Det ble lagt til grunn at RHF-ene har rettslig behandlingsgrunnlag i spesialisthelsetjenesteloven § 5-2 tredje ledd til å motta økonomisk oppgjør fra fristbruddleverandørene, som oppfyller kravene til lovlig behandlingsgrunnlag etter personvernforordningen artikkel 6 nr. 1 bokstav c, jf. artikkel 9 nr. 2 bokstav h og j. Formidling av denne typen informasjon mellom fristbruddleverandøren og sykehusene/RHF-ene må imidlertid også skje i samsvar med taushetsplikten. Helsepersonellovens lovbestemte unntak fra taushetsplikten er basert på helsemessige formål, og etter Helsedirektoratets vurdering vil disse reglene ikke gi unntak for utveksling av informasjon for oppgjørsformål mellom fristbruddleverandør og HF.
Det ovennevnte innebærer slik Helsedirektoratet ser det, at RHF-ene innen rammen av gjeldende lovgivning ikke kan motta spesifisert betalingsdokumentasjon.
3.3.1 Behov for spesifisert betalingsgrunnlag for RHF
I oppdraget bes det om at regelverksendringene må ta høyde for at sykehusene får tilgang til spesifisert betalingsgrunnlag uavhengig av om de betaler fristbruddleverandørene direkte eller via Helfo gjennom en evt. endret oppgjørsløsning. Dersom behovet for mer spesifiserte betalingsgrunnlag knytter seg til at sykehusene skal ha dokumentasjon for å kunne kontrollere innholdet i tjenestene, og kostnadene knyttet til tjenestene som er gitt, er dette noe annet enn dersom dokumentasjonen kun har til formål å sikre mer informasjon om tjenestene som er levert. Det er Helsedirektoratets oppfatning at dette behovet må vurderes i lys av rammene for fristbruddordningen og hvem som har kontraktsansvaret overfor fristbruddleverandørene. Spørsmålet om det er mulig å legge til rette for at RHF-ene mottar mer spesifiserte fakturaer fra fristbruddleverandørene er avhengig av behovet. Vi ser at dette spørsmålet må drøftes, før vi vurderer hvilke regelverksendringer som evt. er aktuelle.
Som ledd i å ha plikt til å dekke utgifter er det ikke unaturlig å innfortolke at det innebærer at RHF/HF fører en viss kontroll med betalingsgrunnlaget hvor utgiftene fremgår. Det kan knytte seg til å sjekke at fakturaen gjelder pasienter som de har videreformidlet til fristbruddordningen, informasjon om hvilken rammeavtale som ligger til grunn, og samt også informasjon om at behandlingen av pasienten er avsluttet hos fristbruddleverandøren. Slik vi forstår det, vil noen av disse opplysningene fort kunne falle innunder definisjonen av helseopplysninger fordi de vil kunne si noe om pasientens helseforhold. Opplysningene vil dermed være underlagt taushetsplikt, og ettersom fristbruddleverandøren ikke har adgang i dag til å dele taushetsbelagt informasjon, vil ikke RHF/HF kunne få tilgang til den informasjonen de ønsker for å foreta denne typen kontroll av fakturaen.
Det er imidlertid flere andre forhold ved fristbruddordningen og hvordan denne er organisert, som får betydning for behovet for at sykehusene skal motta spesifiserte betalingsgrunnlag. Fra RHF-ene er det vist til at helseforetakene som følge av taushetsplikten ikke har mulighet til å se at det er samsvar mellom pasientbehandlingen og mottatt betalingsgrunnlag. Det er imidlertid slik at sykehusene ikke skal foreta skjønnsmessige vurderinger av innholdet i helsehjelpen som er gitt hos fristbruddleverandøren. Dette ble vurdert i leveransen på TTB2023-77. Sykehusene har derfor ikke behov for informasjon om alle typer prosedyrer, konsultasjoner osv. som eventuelt fremgår av betalingsgrunnlaget, ettersom de ikke skal vurdere hvorvidt dette er nødvendig behandling. Dette er vurderinger som ligger til fristbruddleverandøren å ha ansvaret for, all den tid de har overtatt ansvaret for den konkrete helsehjelpen som skal ytes overfor pasienten. Det er også klart at sykehusene i fristbruddordningen ikke kan avgrense lengden på pasientforløpene eller avgrense tjenesteinnholdet hos fristbruddleverandøren.
Det er videre klart at ettersom Helfo har kontraktsansvaret for rammeavtalene i dagens ordning, så er det heller ikke sykehusenes rolle å følge opp leverandørene, og hvorvidt de etterlever kontraktsforpliktelsene. Prisene i avtalene er å anse som forretningshemmeligheter, og andre enn avtalepartene har derfor ikke tilgang til disse. Sykehusene vil dermed ikke kunne kontrollere kostnadselementene i detaljene i fakturaene, som ikke vil inngå pga. at prisene er hemmelige. Dette vil også kunne begrense tilgang til informasjon om antall behandlinger og prosedyrer som er gitt, ettersom dette vil indirekte kunne si noe om prisen.
Etter vår vurdering begrenser behovet til sykehusene seg til å sjekke at fakturaen gjelder pasienter som de har videreformidlet til fristbruddordningen, informasjon om hvilken rammeavtale som ligger til grunn, og samt også informasjon om hvorvidt behandlingen av pasienten er avsluttet hos fristbruddleverandørene. Dette vil typisk kunne være disse konkrete innholdselementene som RHF-ene selv har meldt behov for: pasientens hjemmehørende kommune, innleggelse og utskrivningsdato og henvisende lege eller HF.
Når det gjelder RHF-enes meldte behov for diagnosekoder og prosedyrekoder, så er det vår vurdering at dette er forhold som sier noe om pasientens helseforhold. Dette er ikke opplysninger som vil kunne fremgå av fakturaen. DRG og pris for behandlingen vil også være elementer som RHF-ene etter vår vurdering ikke vil kunne motta opplysninger om. Den fastsatte prisen i Helfos avtaler vil være å anse som taushetsbelagte opplysninger etter forvaltningsloven § 13. Når det gjelder DRG vil dette ikke være informasjon fristbruddleverandøren sitter på, og dette vil derfor ikke kunne fremgå av fakturaen.
For det tilfellet at Helfo skal gis i oppgave å utføre en kontroll knyttet til oppgjøret, vil ikke behovet for mer spesifiserte betalingsgrunnlag endre seg for sykehusene. I en slik løsning vil RHF/HF-ene måtte legge til grunn at fakturaene er riktige, basert på Helfos kontroll.
3.3.2 Regulering av unntak fra taushetsplikten for tilgang til spesifisert betalingsgrunnlag til RHF/HF
For det tilfellet at det likevel vurderes at det er behov for at sykehuset får mer spesifiserte betalingsgrunnlag enn i dag, er det behov for regelverksendringer som gir sykehusene lovlig tilgang på spesifisert betalingsgrunnlag fra fristbruddleverandørene uten hinder av taushetsplikten.
Fristbruddleverandøren er den som yter helsehjelp til pasienten i denne sammenheng. Det er grunn til å vurdere om pasientjournalloven gir det unntaket fra taushetsplikten som er nødvendig for at fristbruddleverandøren og sykehuset kan dele helseopplysninger om pasienten som ledd i det økonomiske oppgjøret for dekning av utgiftene for helsehjelpen som er gitt. Pasientjournalloven gjelder all behandling av helseopplysninger som er nødvendig for å yte, administrere eller kvalitetssikre helsehjelp til enkeltpersoner, jf. pasientjournalloven § 6. Loven gjelder uavhengig av hvilket system opplysningene registreres i, og regulerer blant annet virksomhetens adgang til å behandle pasientopplysninger for å foreta økonomiske oppgjør til pasienten. I tillegg til de generelle reglene om behandling av pasientopplysninger i et journalsystem, har pasientjournalloven egne bestemmelser som regulerer administrative og økonomiske oppgjørsordninger i pasientjournalloven § 11. Som redegjort for ovenfor, er blant annet adgangen til å motta helseopplysninger i forbindelse med kontroll av det økonomiske oppgjøret i H-reseptordningen hjemlet i pasientjournalloven § 11. I likhet med fristbruddordningen har RHF-ene ansvaret for å dekke utgiftene, men i H-reseptordningen er Helfo gitt oppgaven med å kontrollere oppgjørene på vegne av RHF-ene innen nærmere fastsatte rammer. Tilsvarende er for øvrig ordningen man hadde for fritt behandlingsvalg. Forskriften som nærmere regulerte denne ordningen, var blant annet hjemlet i pasientjournalloven § 11 for Helfos rett til å innhente opplysninger for kontroll. Disse ordningene er derfor ikke fullt ut sammenliknbare med den gjeldende ordningen for fristbrudd, hvor det er spørsmål om HF-ene selv skal kunne motta opplysningene.
Pasientjournalloven § 11 tredje ledd gir hjemmel for forskrifter som nærmere regulerer behandling av helseopplysninger og andre personopplysninger for saksbehandling, administrasjon, oppgjør og gjennomføring av helsehjelp til enkeltpersoner. Det følger av fjerde ledd at taushetsplikten ikke er til hinder for behandlingen av opplysningene for formålet om oppgjør, og at helseopplysningene kan behandles uten hensyn til samtykke fra pasienten. Hvilke opplysninger som skal overføres til hvilke aktører, er avhengig av hvordan oppgjørsordningen etableres og hvilke aktører som har behov for hvilke opplysninger. Ved å fastsette en forskrift til § 11 tredje ledd vil forskriften regulere at relevante og nødvendige opplysninger skal behandles i en oppgjørsordning, slik at opplysninger kan overføres mellom de ulike aktørene uten hinder av taushetsplikt. For å sikre RHF/HF tilgang til et spesifisert betalingsgrunnlag, kunne man dermed ha fastsatt i forskrift i medhold av pasientjournalloven § 11, at fristbruddsleverandøren skal sende et begrenset sett opplysninger om pasientens behandlingsforløp til RHF/HF-et for kontroll og økonomisk oppgjør. Formålet med RHF/HF-ets gjennomgang er kontroll av rett pasient, fristbruddnummer og kontroll av behandlingsforløp opp mot henvisning, se for øvrig nærmere vurdering av behovet i punktet ovenfor.
En slik løsning fordrer imidlertid at fristbruddleverandørene må sette opp en egen oppgjørsløsning som legger til rette for utveksling av opplysningene mellom HF-ene og fristbruddleverandørene med hjemmel i denne bestemmelsen. I et slikt system må det sørges for at de nødvendige opplysningene som ligger i pasientjournalsystemene meldes inn til de som skal administrere oppgjørsordningen. Vi vurderer at en slik innretning ikke er hensiktsmessig kun for å kunne gi sykehusene flere opplysninger om betalingsgrunnlaget, dette blant annet som følge av at Helsedirektoratet vurderer at behovet for mer spesifiserte betalingsgrunnlag er begrenset for sykehusene og RHF-ene i dagens ordning. Systemer for administrasjon og kontroll vil i mange tilfeller være omfattet av det rettslige grunnlaget for de oppgaver de er etablert for å støtte. I fristbruddleverandørenes tilfelle er det å gi helsehjelp til fristbruddpasientene. Det er etter vårt syn mer naturlig at fristbruddsleverandøren håndterer oppgjør og tilhørende pasientopplysninger som en funksjonalitet i pasientjournalsystemet med hjemmel i hovedreglene i pasientjournalloven § 6. En konsekvens av dette er fristbruddsleverandøren ikke kan bruke unntaket fra taushetsplikten i § 11.
Helsedirektoratet vurderer at for at fristbruddleverandøren skal ha adgang til å gi helseopplysninger som er relevant og nødvendig i mer spesifiserte betalingsgrunnlag til RHF-ene, kan det reguleres et unntak fra taushetsplikten i spesialisthelsetjenesteloven § 5-2 tredje ledd. Dette fordi deling av helseopplysninger skjer i tilknytning til sykehusenes ansvar for å dekke utgiftene for pasientbehandlingen hos fristbruddsleverandøren, som er regulert her. Det bør i så fall også reguleres en adgang i bestemmelsen til å gi forskrift, som nærmere kan fastsette hvilke opplysninger som er nødvendige.
Helsedirektoratet vil imidlertid peke på at en tilrettelegging for at sykehusene skal få tilgang til mer spesifiserte betalingsgrunnlag må bero på en konkret vurdering av hva sykehusene skal kunne anvende informasjonen til. Dersom sykehuset skal anvende informasjonen til å kontrollere berettigelsen av en faktura fra fristbruddleverandøren, vil det kunne medføre at sykehusene "overprøver" vilkårsoppfyllelsen for faktureringen slik vilkårene er satt i Helfos avtaler. Så lenge kontraktsansvaret fortsatt tilligger Helfo, må man motvirke uklare roller mellom Helfo og sykehusene når det gjelder kontroll og sanksjonering.
Dersom man går for en ny oppgjørsløsning der Helfo foretar oppgjøret, er det etter vår vurdering ikke behov for at sykehuset skal motta mer spesifiserte opplysninger om pasienten som ledd i å dekke utgiftene til pasientbehandlingen. I en slik løsning vil det være Helfo som skal få tilgang til relevante og nødvendige opplysninger fra fristbruddleverandøren for å forestå oppgjør i fristbruddordningen. Da vil det kunne være mer relevant å vurdere om Helfo bør kunne opprette en oppgjørsløsning med hjemmel i pasientjournalloven § 11, med en tilhørende forskrift som regulerer hvilke opplysninger som kan deles mellom fristbruddsleverandøren og Helfo innenfor disse rammene. Dette er drøftet nærmere i punkt 4.5.2.