Kapittel 7.2 Regulering av genterapi og modifisering av menneskets arveanlegg

Regulering av genterapi i bioteknologiloven, legemiddellovgivningen og genteknologiloven

Genterapi er særskilt regulert i bioteknologiloven kapittel 6, og gjennom legemiddellovgivningen, inkludert forordningen om avanserte terapier (ATMP-forordningen) [330]. Lovendringene i 2020 innebar flere endringer i bestemmelsene om genterapi:

• Endring av definisjonen av genterapi i § 6-1:
  Før lovendringen i 2020 var definisjonen av genterapi i § 6-1: «Med genterapi menes i denne loven overføring av genetisk materiale til humane celler for medisinske formål eller for å påvirke biologiske funksjoner.»
  Etter denne definisjonen i bioteknologiloven omfattet genterapi all tilsiktet overføring av nukleinsyrer (DNA, RNA mv.) til celler i menneskekroppen eller til humane celler som skal overføres til menneskekroppen.
  
  Etter lovendringen ble definisjonen av genterapi i bioteknologiloven harmonisert med definisjonen i legemiddellovgivningen, og i § 6-1 i bioteknologiloven er genterapi nå definert som «legemidler som er omfattet av definisjonen i forordning om avanserte terapier (EU) nr. 1394/2007 artikkel 2, jf. direktiv 2001/83 (legemiddeldirektivet) bilag 1 del IV pkt. 2.1».
  
  Endringen innebærer bl.a. at vaksiner basert på DNA eller mRNA ikke lenger anses som genterapi etter definisjonen i bioteknologiloven. Det er i samsvar med praksis før lovendringen, og med direktoratets tidligere anbefalinger. Mer om dette nedenfor.
   
• Endring i vilkår for bruk av genterapi i § 6-2:
  Før lovendringene i 2020 kunne genterapi bare benyttes i forbindelse med alvorlig sykdom. I 2020 ble § 6-2 endret til:
  
  «Genterapi kan bare benyttes for behandling av sykdom eller for å hindre at sykdom oppstår.
  Genterapi og annen overføring av genetisk materiale til humane celler, foster og befruktede egg som medfører genetiske endringer som går i arv i kjønnsceller er forbudt.»
   
• Bioteknologiloven § 6-3 ble opphevet.
  Denne bestemmelsen stilte krav om at behandlingsformer som innebar bruk av genterapi skulle godkjennes av departementet (delegert til Helsedirektoratet) og krav om at nye behandlingsformer skulle legges fram for Bioteknologirådet før det ble fattet vedtak.

Krav om skriftlig samtykke i bioteknologiloven § 6-4 ble videreført. Kravet gjelder uavhengig av om genterapi er en del av en klinisk studie eller gis som ordinær behandling.

Klinisk utprøvning av legemidler med genterapi omfatter ofte bruk av genmodifiserte celler, derfor faller slike utprøvninger også inn under genteknologiloven. Etter 2015 er det gjort endringer i forvaltningen og vurdering av klinisk utprøvning av legemidler med GMO. Ansvaret ligger hos Direktoratet for medisinske produkter (DMP) [331]. Vi går ikke nærmere inn på dette temaet i vår evaluering av bioteknologiloven, men viser til omtale av Helsedirektoratets høringssvar til NOU 2023: 18 Genteknologi i en bærekraftig fremtid [332], se punkt 7.4.

Biomedisinkonvensjonens bestemmelser om modifisering av menneskets arveanlegg

Norge har ratifisert Europarådets konvensjon om menneskerettigheter og biomedisin – ETS nr. 164 (heretter Biomedisinkonvensjonen). Biomedisinkonvensjonens artikkel 13 sier at «En inngripen som søker å modifisere menneskets arveanlegg, kan bare foretas til preventive, diagnostiske eller terapeutiske formål, og bare dersom den ikke har som siktemål å skape en modifikasjon i eventuelle etterkommeres arveanlegg».

Artikkel 13 har en formålsavgrensning for modifisering av menneskers arveanlegg – det kan bare gjøres når formålet er forebygging, diagnostikk eller terapi. Biomedisinkonvensjonen definerer ikke nærmere hva som regnes som en «modifisering av menneskets arveanlegg», men det fram går av forklaringsdokumentet (explanatory report [333]) at artikkel 13 gjelder alle typer modifisering

«(…) I alle tilfeller må enhver intervensjon som har som mål å modifisere det menneskelige genomet, utføres for forebyggende, diagnostiske eller terapeutiske formål. Intervensjoner som har som mål å modifisere genetiske egenskaper som ikke er relatert til en sykdom eller en lidelse, er forbudt (…)» [334].

Europarådets styringskomite for menneskerettigheter i biomedisin og helse (CDBIO), som har et spesielt ansvar for Oviedokonvensjonen og tilleggsprotokollene, hadde registrert at det var usikkerhet om hvordan formålsbegrensningen skal forstås, og gjorde i perioden 2021 og 2022 et arbeid for å klargjøre. Ministerkomiteen i Europarådet vedtok avklaringen i september 2022.

Avklaringen sier dette om hvordan begrensningen til forebyggende, diagnostiske og terapeutiske formål skal forstås:[335]

• Artikkelen begrenser formålene for enhver intervensjon som har som mål å modifisere det menneskelige genomet, til forebyggende, diagnostiske eller terapeutiske formål.
• En intervensjon som har som mål å modifisere det menneskelige genomet for forebyggende formål, vil ha som mål å unngå forekomsten av en sykdom eller lidelse. Sykdom og lidelse (også referert til som «lidelse» i paragraf 90 i forklaringsdokumentet), er definert i samsvar med internasjonalt aksepterte medisinske standarder. Et eksempel på slike medisinske standarder er WHOs internasjonale statistiske klassifikasjon av sykdommer og relaterte helseproblemer (ICD).
• En intervensjon som har som mål å modifisere det menneskelige genomet for diagnostiske formål, vil ha som mål å identifisere en sykdom eller lidelse, eller en genetisk variant/faktor assosiert med utviklingen av en sykdom eller lidelse som definert ovenfor.
• En intervensjon som har som mål å modifisere det menneskelige genomet for terapeutiske formål, vil ha som mål å kontrollere symptomer på en sykdom eller lidelse, bremse eller reversere dens progresjon, eller behandle sykdommen eller lidelsen, for eksempel ved å fjerne dens underliggende årsak.
• I forskningssammenheng er det tillatt å gjøre intervensjoner som har som mål å modifisere det menneskelige genomet for å få kunnskap som er relevant for disse tillatte formålene. Slik kunnskap kan være relevant for forståelsen av de biologiske faktorene assosiert med sykdommer eller lidelser eller deres virkningsmekanisme, og for å utvikle metoder for å behandle, diagnostisere eller forhindre forekomsten av slike sykdommer eller lidelser.

Kort om anbefalinger i Helsedirektoratets rapport om evaluering av bioteknologiloven fra 2015

Rapporten Evaluering av bioteknologiloven 2015 (PDF) gir eksempler på bruk av genterapi i kliniske studier og diskuterer regulering av genterapi. Helsedirektoratet pekte bl.a. på at det er uheldig at genterapi reguleres ulikt i bioteknologiloven og legemiddellovgivningen, og foreslo derfor en harmonisering av regelverket.

Direktoratet pekte i rapporten på utfordring med definisjonen av genterapi i bioteknologiloven «overføring av genetisk materiale til humane celler for medisinske formål eller for å påvirke biologiske funksjoner»:

«(…) En utfordring er at slik definisjonen i § 6‑1 lyder i dag, omfatter den også visse vaksiner som brukes – og har blitt brukt lenge – i den norske helsetjenesten. Det vanligste eksemplet er MMR-vaksinen i barnevaksinasjonsprogrammet. Definisjonen av et genterapeutikum slik denne fremkommer av legemiddelforskriften unntar spesifikt vaksiner mot smittsomme sykdommer fra definisjonen som genterapeutikum (…)»

Direktoratet pekte videre på forskjeller i definisjonen av genterapi i legemiddelregelverket og bioteknologiloven:

«(…) Videre begrenser legemiddelregelverket et genterapeutikum til bare å omfatte rekombinante nukleinsyrer, dvs. genetisk materiale som er laget ved genteknologiske metoder og ikke forekommer naturlig (…)»

Og videre:

«(…) En annen forskjell mellom definisjonene, er at mens bioteknologiloven definerer genteknologi som en overføring av genetisk materiale "til humane celler" er det i direktivet om avansert terapi tilstrekkelig at overføringen av genbaserte medisinske produkter skjer «til mennesker». Det vil derfor også finnes behandlinger som anses som genterapi etter legemiddellovgivningen, men ikke etter bioteknologiloven (…)»

Direktoratet påpekte også at definisjonen av genterapi i legemiddelforskriften unntar spesifikt vaksiner mot smittsomme sykdommer fra definisjonen, og at det neppe var lovgivers intensjon at vanlige vaksiner etter norsk regelverk skal anses som genterapi. Direktoratet påpekte det burde vurderes endring i bioteknologiloven på dette punktet. Direktoratet uttalte videre at definisjonene av hva som regnes som genterapi bør være likt i regelverket.

Direktoratet diskuterte også kravet om at genterapi bare kunne tilbys for behandling av alvorlig sykdom. Vi pekte blant annet på at vurderingen av kvalitet, risiko, usikkerhet og nytte som gjøres for legemidler som omfattes av EUs forordning om avanserte terapier vil ivareta de hensynene som lå bak kravet om alvorlig sykdom. Direktoratet pekte også på at krav om alvorlig sykdom kan slå uheldig ut for tilgang til ev. genterapi med lav risiko og stor nytte, for eksempel for kroniske tilstander.