Kapittel 6.5 Farmakogenetiske undersøkelser

Farmakogenetikk beskriver hvordan genetisk variasjon påvirker effekt og bivirkningsprofil for legemidler. Ulikhet i enkeltgener kan bidra til å forklare forskjellen i virkning av en bestemt dose legemiddel mellom individer. De genetiske ulikhetene er ofte knyttet til legemiddelmetaboliserende enzymer, spesielt innen gruppen cytokrom P450 (CYP). Spesifikke genvarianter kan identifiseres ved en enkelt blodprøve og benyttes til å forutsi det enkelte individets evne til å omsette ulike legemidler. I hvor stor grad disse genetiske ulikhetene har betydning, varierer for ulike legemidler.

Dagens regulering

Forskrift om farmakogenetiske undersøkelser

I bioteknologiloven § 5-6 åpnes det for at det kan gis forskrift om farmakogenetiske undersøkelser, og at det i forskriften kan gjøres unntak fra bioteknologilovens krav om skriftlig samtykke, genetisk veiledning, godkjenning av virksomhet eller rapportering.

Med hjemmel i bioteknologiloven § 5-6 ble det i 2016 gitt «Forskrift om unntak fra bioteknologiloven for farmakogenetiske undersøkelser». Forskriften har som formål «å legge til rette for bruk av farmakogenetiske undersøkelser». Med farmakogenetiske undersøkelser menes i forskriften «genetiske tester som foretas for å undersøke forventet respons eller for å forklare respons hos pasienter på relevante legemiddel». Det er i forskriften gitt unntak fra bioteknologilovens krav om skriftlig samtykke jf. § 5-4, genetisk veiledning jf. § 5-5, godkjenning av virksomheten jf. § 7-1, og rapportering jf. § 7-2, for farmakogenetiske undersøkelser. Unntakene gjelder imidlertid ikke for tester som også er tatt i bruk i klinisk praksis for å predikere fremtidig sykdom.

Dagens praksis

Farmakogenetiske undersøkelser kan være aktuelt hvis det er avvikende behandlingsrespons, for eksempel uventede bivirkninger, terapisvikt tross høye doser, eller uvanlig sammenheng mellom dosering og målte konsentrasjoner. Hvis en avvikende genotype er identifisert, kan dette ha betydning for andre legemidler som omsettes via samme enzym.

Forskriften om unntak fra bioteknologiloven for farmakogenetiske undersøkelser innebærer at farmakogenetiske undersøkelser, når de ikke også er tatt i bruk i klinisk praksis for å predikere fremtidig sykdom, har unntak fra kravene om skriftlig samtykke, genetisk veiledning, godkjenning av virksomhet og rapportering.

Bakgrunnen for unntaket var en økning i bruken av farmakogenetiske undersøkelser. Volumet av farmakogenetiske undersøkelser var allerede da så stort at det var krevende for helsetjenesten å etterleve kravet om genetisk veiledning ved slike undersøkelser [279]. Samtidig ble det vurdert som lite sannsynlig at de farmakogenetiske analysene som på det tidspunktet ble benyttet, kunne gi informasjon om økt eller redusert risiko for fremtidig sykdomsutvikling. Økningen i antall analyser ble forklart med at det trolig både var en økning av antall medikamenter det finnes farmakogenetiske analyser for, i tillegg til reduserte analysekostnader. Departementet forventet at denne utviklingen ville fortsette.

I høringen av forskriften ble det påpekt fra flere at det må stilles høye kompetansekrav til virksomheter som skal utføre og fortolke farmakogenetiske undersøkelser slik at kvaliteten på tjenesten og pasientsikkerheten opprettholdes.

I et oppdrag gitt fra Helse- og omsorgsdepartementet i 2023 har Helsedirektoratet i samarbeid med Direktoratet for medisinske produkter (DMP) kartlagt og vurdert hvordan farmakogenetiske analyser brukes i helse- og omsorgstjenesten og om det er grunnlag for anbefalinger om bruk i primærhelsetjenesten. For å vurdere omfanget av bruken av farmakogenetiske analyser i Norge ble det blant annet innhentet informasjon fra Helfo som viser antall refusjoner basert på analysekoder fra Norsk laboratoriekodeverk. Tallene omfatter rekvisisjoner fra primærhelsetjenesten og poliklinisk helsehjelp i spesialisthelsetjenesten og viser at bruken av farmakogenetiske analyser er doblet de siste fem årene. Innspill fra fagmiljøene viser ulikheter i praksis og bruk, og at det er grunn til å tro at det er betydelige lokale og regionale forskjeller. Analyserepertoarene varierer mellom de ulike laboratoriene. De fem genene som analyseres oftest utgjør over 80 prosent av de farmakogenetiske analysene som ble utført i 2023 (Figur 6‑2):

• CYP2D6 (22 prosent; antidepressiva/antipsykotika/opioider)
• CYP2C19 (21 prosent; platehemmer/protonpumpehemmer)
• CYP2C9 (18 prosent; fenytoin, warfarin)
• SLC6A4 (12 prosent; selektive serotoninreopptakshemmere)
• DPYD (8 prosent; fluoropyrimidiner)

Forklaring til figuren: Utvikling i bruk av farmakogenetiske analyser fordelt på gener, basert på refusjoner fra Helfo. Tallene er justert til å reflektere antall ganger en analyse er rekvirert; antall refusjoner er høyere ettersom de ulike genene vil bli analysert for ulike antall varianter.

Både blant de farmakologiske fagmiljøene og rekvirenter er det ulike oppfatninger av den kliniske nytteverdien av farmakogenetiske analyser. Dette fører til usikkerhet rundt bruken og det er et ønske om klare retningslinjer for bruk av denne typen analyser. Spesielt gjelder det usikkerhet om hvilke pasienter som skal testes og når, samt vurdering av hvordan et analyseresultat bør følges opp i klinisk praksis – ofte for pasienter med et komplekst sykdomsbilde og polyfarmasi. Flere peker på at pasientens genotype bare er en liten del av et komplekst bilde, og at farmakogenetisk analyser i mange tilfeller bare gir liten gevinst sammenliknet med andre verktøy, og dermed ikke kan forsvares ut fra et kost-nytteperspektiv. Spesielt gjelder dette innen allmennmedisin. På den andre siden finnes det enkelte gen-legemiddelpar der kunnskapsgrunnlaget tilsier testing. Analysene kan ha nytteverdi for å forklare manglende respons, bivirkninger, eller for å raskere kunne fastsette dose eller endre til andre legemidler.

På mange områder foreligger det systematisert informasjon som oppsummerer dagens kunnskapsgrunnlag for farmakogenetisk testing. Flere internasjonale databaser har vitenskapelig dokumenterte anbefalinger om hvordan genetisk informasjon kan brukes til å optimalisere legemiddelbehandling. Disse retningslinjene gir imidlertid ingen anbefalinger om hvorvidt en farmakogenetisk test bør implementeres, og det er lang vei fra kunnskapsgrunnlaget for disse anbefalingene til å gi nasjonale anbefalinger om testing. For eksempel foreligger det vitenskapelig dokumentasjon for at farmakogenetiske varianter kan påvirke omsetningen av enkelte antidepressiva. Det er likevel ikke faglig grunnlag for å anbefale testing av alle pasienter som får antidepressiva som del av helsehjelp ved symptomer på lettere depresjon.

Prøvesvar fra farmakogenetiske analyser er gyldige hele livet, og det har i ulike sammenhenger blitt pekt på behov for bedre muligheter for lagring og gjenbruk av farmakogenetiske opplysninger når slike er tatt. Opplysninger om enkelte kritiske farmakogenetiske varianter kan lagres i Kjernejournal (under Kritisk info), slik at dette kan tas hensyn til ved fremtidig behandling. Dette er en manuell løsning som forutsetter at prøvesvaret registreres av behandlende lege. Tall fra Kjernejournal viser at det er foretatt omtrent 1 000 registreringer av kritiske farmakogenetiske varianter i perioden det ble innhentet data for (oktober 2024 – mars 2025).

Helsedirektoratet har et pågående parallelt arbeid om farmakogenetiske undersøkelser, hvor problemstillinger blir belyst.