Målet med en egenbehandlingsplan er å fremme pasientens selvstendighet, helsekompetanse og mestring i hverdagen, og den skal støtte tiltak som reduserer symptomtrykk, bedrer livskvalitet og livsprognose. Planen skal ta utgangspunkt i pasientens egne mål "Hva er viktig for meg" og søke tiltak og behandling som fremmer disse målene. Den skal skape forutsigbarhet og oversikt for pasienten, og omfatter både medikamentelle tiltak, og ikke-medikamentelle tiltak. Sistnevnte kan omfatte kosthold/ernæring, fysisk aktivitet/øvelser, eller andre tiltak for å ivareta sosial aktivitet og psykisk helse, mens medikamentelle tiltak kan omfatte tiltak pasienten anbefales å iverksette selv eller i samråd med helsepersonell ved en forverring.
Egenbehandlingsplanen bidrar til at tiltak samles i en felles plan, noe som gir mer enhetlig oppfølging og veiledning av pasienten, tilpasset individuelle behov. Ved utarbeidelse av egenbehandlingsplanen er det viktig at:
- Pasienten er involvert fra start: Hva er viktig for deg?
- Planen må være så konkret som mulig og forståelig for pasienten
- Det brukes tid på å utarbeide en god plan, og pasienten får veiledning i å følge den systematisk og regelmessig.
- Helsepersonell må ha god kjennskap til planen og den må benyttes systematisk ved oppfølging.
En faggruppe bestående av leger og sykepleiere med erfaring fra digital hjemmeoppfølging utarbeidet en veileder til pasientens egenbehandlingsplan etter utprøvingen i 2021. Denne angir mål, innhold, etablering, hvordan sikre pasienten eierskap og hvem som gjør hva i praksis. Helsedirektoratet anbefaler at det bør ligge en egenbehandlingsplan til grunn for oppfølging av pasienter i digital hjemmeoppfølging.
Når en pasient starter med digital hjemmeoppfølging, kartlegges pasientens utfordringer, og det gjennomføres en prøveperiode på 2-4 uker for å vurdere om tjenesten er egnet for pasienten. I prøveperioden samles relevante måledata for å kartlegge hva som er pasienten sin habituelle tilstand og innsamlede data benyttes til å utarbeide egenbehandlingsplanen og sette forslag til terskelverdier i etterkant av perioden.
Egenbehandlingsplanen i de lokale prosjektene er i hovedsak initiert av helsepersonellet som følger opp pasienten, men den kan også initieres av fastlege eller sykehus. Ansvar for oppfølging skal være klart definert og samstemt mellom partene som har bistått i utarbeidelse av planen. Planen bør utarbeides i nært samarbeid mellom pasient, helsepersonell som følger opp pasienten og fastlege/sykehus. Planen bør som hovedregel gjennomgås i tverrfaglig møte med pasient, fastlege og helsepersonell som følger opp pasienten. Fastlegen er ansvarlig for medisinske tiltak i planen, og må definere referanseverdier for aktuelle målinger og vurdere om planen skal inneholde medikamentelle tiltak. Vurderinger og tiltakene må være i tråd med faglig forsvarlig oppfølging for den enkelte, dennes diagnose og øvrige situasjon. Her må det utarbeides lokale prosedyrer for hvordan samarbeidet mellom helsepersonellet som følger opp pasienten, fastlege og eventuelt sykehus skal foregå for å tydeliggjøre roller og ansvar.
Egenbehandlingsplan er fortsatt nytt og uvant verktøy å benytte for både fastleger og helsepersonell. Enkelte fastleger har gitt tilbakemeldinger på at det kan være utfordrende å sette referanseverdier, og å vite hvilket ansvar som følger med tjenesten. Veilederen, emnekurs og annen opplæring er derfor viktig for å at involverte helsepersonell skal være trygge på roller, ansvar og forventninger. Dette må også omfatte hvordan informasjonsflyt skal være mellom aktørene. Her anbefales å bygge på de ordinære kanalene.
Brukerundersøkelsen fra desember 2024 viser at mange pasienter opplever at egenbehandlingsplanen er et nyttig verktøy og at det motiverer dem til å ta vare på egen helse og følge den behandlingen som legen har forordnet. Pasienter gir uttrykk for at de opplever at planen er nyttig når de har en forverring. I brukerundersøkelsen kommer det frem at pasienter som oppgir at de har egenbehandlingsplan opplever bedre effekt av oppfølgingen.
Helsepersonell gir uttrykk for at en felles plan bidrar til bedre oversikt, gjør pasientene tryggere og at de i større grad tar ansvar for oppfølging av egen helse. Det forutsetter at planen er oppdatert, og at pasienten opplever den nyttig. Den bør derfor ikke være for generell for ulike diagnoser. I noen tilfeller gir planen støtte for pårørende. Noen ganger husker ikke pasienten at de har en plan, men den ligger til grunn for veiledning og oppfølging fra helsepersonellet.
"Egenbehandlingsplanen er gullet i tjenesten!" (sykepleiere i Larvik)
Flere prosjekt rapporterer at egenbehandlingsplanen er svært viktig i oppfølging, og at den burde benyttes også for andre pasienter med komplekse behov. I en del tilfeller har man iverksatt digital hjemmeoppfølging uten å utarbeide egenbehandlingsplan. Da reduseres pasient og pårørendes muligheter til å bygge selvstendighet og egenmestring, og veiledning kan bli mer generell. I de tilfeller det ikke foreligger en egenbehandlingsplan bør man derfor sikre at det ligger en behandlingsplan for den enkeltes helseutfordringer og behov til grunn for oppfølgingen.
Noen leverandører har integrert egenbehandlingsplan i sin DHO-løsning. Det gjør det lettere for oppfølgingstjenesten å oppdatere planen. Det er imidlertid et stort behov for at planen kan deles digitalt slik at den kan oppdateres av behandlere på tvers av omsorgsnivå, og være oppdatert i sanntid. Dette er dessverre ikke blant prioriterte samhandlingstiltak pr. nå.