Tjenesteforløp for oppfølging av pasienter i digital hjemmeoppfølging er lagt opp relativt likt for alle prosjekt og vanlige målgrupper. I hovedsak er dette som ved tildeling av andre helsetjenester (Figur 3).
- Søknad/henvisning: Henvisning kan komme fra fastlege, hjemmesykepleien, sykehuset, innbygger selv eller andre. Vurdering av behov og egnethet og tildeling/vedtak gjøres via tildelingskontor, oppfølgingstjenesten eller den virksomhet som har ansvar for å følge opp tjenesten, for eksempel hjemmetjenesten.
- Oppstart: Ved oppstart gjennomføres et hjemmebesøk med grundig kartlegging og opplæring før man gjennomfører en utprøvingsperiode på 2-4 uker, der pasienten gjør aktuelle målinger og svarer på spørsmål relatert til symptombilde hver dag. Utkast til egenbehandlingsplan utarbeides på bakgrunn av pasientens mål og normalsituasjon i prøveperioden. Denne forankres med fastlege og pasient i tverrfaglig møte eller etter avtale
- Oppfølging: Pasient følges opp som beskrevet i egenbehandlingsplanen, gjennomfører aktuelle målinger og/eller svarer på spørsmål, følger opp ev. tiltak og kan selv kontakte tjenesten. Pasientrapporterte data/målinger følges opp av helsepersonell i tråd med egenbehandlingsplan etter trafikklysmodell, der grønn indikerer at alt er i orden, gul en begynnende forverring og rød er akutt forverring. Pasienten tilbys veiledning etter avtalt frekvens
- Evaluering: Oppfølgingstjenesten må sikre jevnlig evaluering og tilpassing, og konsultere fastlege eller spesialist ved behov for å sikre en faglig forsvarlig tjeneste. Tiltaket avsluttes dersom pasienten ikke lenger har nytte av tiltaket eller er for dårlig.
Prosjektene har utarbeidet rutiner og prosedyrer for alle deler av forløpene. Oslo har også publisert sin Håndbok i digital hjemmeoppfølging (oslo.extend.no) på nett i tillegg ligger den som vedlegg i deres sluttrapport.