Kapittel 4.3Modell for digital hjemmeoppfølging

Prosjektene har valgt ulike modeller når de har organisert digital hjemmeoppfølging. De har tatt utgangspunkt i lokale forhold, valg av målgrupper og mulige synergier, og hva som er vurdert at kan bidra til en bærekraftig tjeneste lokalt.

Hovedskillet i modellene er om pasienter følges opp i egen kommune eller på vegne av flere kommuner. De fleste har startet med oppfølging fra ulike enheter i egen kommune, mens flere har etablert oppfølging på vegne av flere kommuner når volum har økt.

For å sikre faglig forsvarlig oppfølging av pasienter med kroniske sykdommer er det en tydelig tilbakemelding fra prosjektene på at det bør det være sykepleier som har ansvaret for oppfølgingstjenesten, ev. i samarbeid med annet helsepersonell (fysioterapeut, ergoterapeut mv.). Prosjektet i Ullensaker har anslått at en sykepleier i hel stilling kan følge opp ca. 80 pasienter. Dette kan variere ut fra hvordan oppgaver og roller er fordelt, og med ulike målgrupper og hvor tett oppfølging disse krever.

Helsedirektoratet har anbefalt en stegvis utvikling, der man starter opp i liten skala, evaluerer og justerer etter hvert. For mange kommuner vil det være å organisere dette i en del av eksisterende tjeneste, i avgrenset omfang mens man bygger opp volum.

Oppfølging i egen kommune

Fordeler ved å etablere dette som en del av eksisterende tjenester i egen kommune, eller som en egen enhet, er at man har oversikt og god kjennskap til kommunen, utfordringsbilde og hvilke tjenester og muligheter som finnes. Det kan være lettere å samarbeide med de ulike tjenestene internt i kommunen. Ulempen kan være at det kan bli sårbart dersom det er få som følger opp og om det er lavt volum kan det ta tid før man er trygg og opplever å ha nødvendig kompetanse. Drammen i Vestre Viken-prosjektet har gjort en vurdering av fordeler og ulemper, og gjennomførte en utredning av aktuelle måter å følge opp pasienter på i egen kommune før de landet på sin modell.

Eksempel på oppfølging i egen kommune:

1. Oppfølging fra kommunalt legekontor med fast ansatte sykepleiere og leger, for eksempel Overhalla og Seljord.
2. Oppfølgingsenhet i egen kommune, samlokalisert med legevakt, som egen enhet eller i hjemmetjenesten, for eksempel Bodø, Larvik, bydeler i Oslo, Lebesby, Masfjorden, Vinje, Drammen, Asker, Nordreisa, Kvænangen, Kåfjord og Storfjord.

For å sikre bærekraftige tjenester vil oppfølging i egen kommune for mange mindre kommuner derfor være som del av et annet ansvar og fordelt på to eller flere sykepleiere, eller som et ansvar for vakthavende sykepleier i hjemmetjenesten, for å sikre tilstrekkelig robusthet ved sykdom og ferieavvikling. Flere av prosjektene som har startet med oppfølging i egen kommune vurderer nå om og evt. hvordan oppfølgingstjenesten kan etableres for flere kommuner. Dette gjelder blant annet Nord-Gudbrandsdalen og Nord-Troms.

Oppfølging på vegne av flere kommuner

Samarbeid om oppfølgingstjeneste bidrar til økt volum, bedre ressursutnyttelse og å sikre økt kompetanse i oppfølgingen ved at de som følger opp får/har mer erfaring. Det kan også bidra til en mer robust tjeneste, og mulighet for å samarbeide om spesifikke fagressurser på tvers av kommuner, eks kreftsykepleier, demenskoordinator, psykiatrisk sykepleier, lungesykepleier eller andre spesialiteter. Det krever god forankring i deltakende kommuner – i alle ledernivå og praktiske avklaringer av roller og ansvar. 

Det kan være en ulempe dersom man ikke har tilstrekkelig eierskap i samarbeidende kommuner, slik at de ikke opplever at dette blir en del av kommunenes helsetilbud og ser at det gir gevinster. Det stiller også krav til definerte ressurser lokalt og enighet om informasjonsstruktur for å ivareta pasientsikkerhet i samarbeid med den enkelte kommune.

Noen har bygget opp egne enheter slik som Agder, Ullensaker og Bodø, men andre har bygd på eksisterende strukturer. Skien har lagt oppfølgingstjenesten til sin alarmsentral, som betjener trygghetsalarmer og velferdsteknologi, men med egne dedikerte sykepleierressurser. I Nord-Gudbrandsdal arbeider de med å utrede en felles oppfølging i tilknytning til responssenteret/legevakta på lokalmedisinsk senter på Otta. Dette er politisk vedtatt, og de har fått skjønnsmidler fra Statsforvalteren til å utvikle felles responssenter for regional oppfølging av digital hjemmeoppfølging.

Eksempel på oppfølging på vegne av flere kommuner:

1. Oppfølgingssenter i én kommune som driftes for flere kommuner, for eksempel Ullensaker (Figur 4), Fredrikstad, Arendal (Figur 5) og Skien.
2. Oppfølging fra interkommunal legevakt for flere kommuner, for eksempel Volda og Nord-Gudbrandsdal.

Oppfølging i samarbeid med sykehuset

En del kommuner har etablert et tett samarbeid med sykehuset om felles pasienter, og flere er i gang med å vurdere eller planlegge dette. Det har i første rekke vært pasienter med kols og hjertesvikt, men utvides nå til flere grupper. Denne oppfølgingen er gjerne i samarbeid med at det er et felles interkommunalt oppfølgingssenter som nevnt i avsnittet over. Et effektivt og godt samarbeid med sykehus fordrer at kommuner i helsefellesskapet samordner seg rundt kommunikasjonen inn mot fagavdelingene ved sykehusene.

Eksempel på oppfølging i samarbeid med sykehuset:

1. Tett samarbeid i form av henvisninger og ev. at spesialister på sykehus utarbeider egenbehandlingsplan som forankres med fastlege og legges til grunn for videre oppfølging i kommunen. Ullensaker har i tillegg faste møter der pasienter i rød sone diskuteres og sikres rask oppfølging ev. i poliklinikk for å håndtere forverring på tidlig tidspunkt.
2. Felles tjenesteforløp, der pasienten kan følges opp i samarbeid etter avtalt roller og ansvar, for eksempel Fredrikstad, Helgeland og Nordlandssykehuset/Bodø.

Oppfølging organisert med ulike kombinasjoner

Digital hjemmeoppfølging kan også organiseres med ulike kombinasjoner, som vist i eksempelet fra prosjektet i Østfold under (Figur 6). Agder er organisert på samme måte, med mulighet for felles oppfølging eller internt i egen kommune.

Viktige forutsetninger ved samarbeid om oppfølgingstjeneste

Erfaringene fra prosjektet viser til flere fordeler med å samles om en felles oppfølgingstjeneste. Fordelene er blant annet knyttet til kostnadsbesparelser, kompetanse i oppfølgingstjenesten, håndtering av personellressurser, sykdom og ferieavvikling. Det gir mulighet for kommunene til å samles om ett kontaktpunkt inn mot fagavdelingene på sykehuset, noe som kan bidra til å legge til rette for enklere samarbeid mellom kommuner og sykehus. Prosjektet i Ullensaker er et godt eksempel. De har gjennomført ukentlige tverrfaglige dialogmøter hvor man diskuterer utfordringer hos pasienter som kommunen og spesialisthelsetjenesten har felles behandlingsansvar for. Samarbeid med spesialist avlaster fastlegene og sikrer pasientene økt helsekompetanse. Samarbeid fremmer en bærekraftig tjeneste og bidrar til mer likeverdige helsetjenester i tråd med Nasjonal helse- og samhandlingsplan 2024–2027 (regjeringen.no).

Denne organiseringen fordrer imidlertid en samarbeidsmodell med delt dataansvar og det krever en koordinering og styring av samarbeidet. Arbeidet må forankres godt i samarbeidende kommuner slik at de tar eierskap og integrerer digital hjemmeoppfølging som sitt ordinære tilbud. Videre fordrer det at én part er eier og drifter oppfølgingstjenesten, noe som kan innebære en økonomisk risiko. Noen av prosjektene har derfor jobbet med en tjenesteprismodell som bidrar til å fordele kostnader på en forutsigbar måte for de som inngår i samarbeidet.

Tjenesteprismodell

I samarbeid med InnoMed, har prosjektet i Ullensaker utarbeidet en tjenesteprismodell. Ved overgang fra prosjekt til drift var det behov for å få på plass en tjenesteprismodell for samarbeidet om felles oppfølgingstjeneste for digital hjemmeoppfølging for de 10 kommunene som inngår i samarbeidet. Modellen skal bidra til enkel forvaltning av drift, rettferdig og forutsigbar pris for deltakerkommunene, samt reduksjon av risiko for Ullensaker som er vertskommunen for oppfølging av digital hjemmeoppfølging. Dette arbeidet ble presentert i Nasjonalt senter for e-helseforskning sitt webinar "Hvordan prise tjenester i offentlig-offentlig samarbeid? (ehealthresearch.no)" 4.april 2025. Detaljert beskrivelse av tjenesteprismodellen fremgår i deres sluttrapport. De jobber også med en mer langsiktig tjenesteprismodell som skal fremme incentiver for økt inklusjon og utvikling av tjenesten.

Agder har etablert en driftsmodell med samarbeidsavtaler som er vedlagt deres sluttrapport. De har også etablert en tjenesteprismodell som er tilpasset deres organisering, med både felles oppfølgingssenter i Arendal og mulighet for oppfølging i egen kommune, samt med logistikkløsning for utstyr fra Sørlandet sykehus.

Oppfølging i samarbeidskommuner

Hvordan oppgavene er fordelt mellom oppfølgingstjenesten og samarbeidende kommuner kan variere. Under er eksempel på koordinator i Nordre-Follo sine oppgaver i samarbeid med Ullensaker. Samarbeidskommunene har minimum 20% stilling for koordinator, men noen har også flere eller høyere prosent. Det avhenger av volum for antall pasienter som følges opp.