Mange sykehus er nå godt i gang med å satse på digital hjemmeoppfølging for egne pasienter, mens det har variert i hvilken grad det er etablert samarbeid om felles pasientforløp. For å sikre god fremdrift og forankring er det svært viktig med likestilte prosjektledere fra kommuner og sykehus som samarbeider nært og deltar sammen i viktige fora. Det har vært svært vellykket blant annet i Østfold, Ullensaker/Ahus-prosjektet og i Helgeland. Gode erfaringer som har vært delt fra disse prosjektene har gitt inspirasjon til de andre prosjektene, og aktiviteten i samarbeidet mellom kommuner og sykehus har økt det siste året.
I samarbeid med sykehus er det enklest å starte med en diagnosegruppe knyttet til én avdeling eller poliklinikk som ser nytten i å følge opp pasienter digitalt. De fleste som har startet opp har tatt utgangspunkt i kols eller hjertesvikt, og flere jobber med å utvide samarbeidet til andre grupper.
I prosjektet i Ullensaker/Ahus har de etablert ukentlige tverrfaglige møter mellom sykepleier i oppfølgingstjenesten og lungemedisinsk- og hjertemedisinsk avdeling på sykehuset. Erfaringene er at møtene oppleves nyttig og viktig. Her kan utfordringer hos enkeltpasienter diskuteres, og man kan ta stilling til medisinjustering og endringer i egenbehandlingsplanen. Spesialistene fremhever nytten ved deling av data i DHO-systemet. Trendene og historikken over pasientens målinger hjemme gir et vesentlig bedre grunnlag for vurdering av medisinering. De opplever at dialogen med pasientene i legekonsultasjon er bedre, at pasientene er bedre forberedt og det kan føre til at pasienten i større grad følger opp iverksatt behandling/medisinering. Dette samarbeidet har fremmet behovsstyrte poliklinikker ved at pasientene kan tas inn til hastetimer ved behov framfor rutinestyrte innkallinger.
En gjentakende diskusjon har vært hvordan ansvar skal fordeles når en pasient følges i et pasientforløp der både kommunen og sykehus kan ha ansvar i ulike faser. Bodø og Nordlandssykehuset har beskrevet ansvarsforholdet mellom kommunen og sykehus godt i sin modell i PALBU-prosjektet (palliasjon for barn og unge) (Figur 7). Her startet man utprøving av digital hjemmeoppfølging til en pasient som mottok døgnkontinuerlige helsetjenester i kommunen, med støtte fra spesialistteamet ved barneavdelingen.
