Fastlegene har en nøkkelrolle for å sikre kontinuitet og medisinsk oppfølging av innbyggere/pasienter. Fastlegen har innsikt og informasjon om pasienten som kan være avgjørende for videre oppfølging. Fastlegen kan henvise pasienter, og er en rådgiver i arbeidet med digital hjemmeoppfølging og har ansvar for medisinske tiltak. Beslutning om oppstart av digital hjemmeoppfølging i kommunen følger samme roller og ansvar som ved tildeling av andre kommunale helse og omsorgstjenester.
Fastlegene må involveres fra start når man jobber med endringsprosesser, både på systemnivå og i oppfølging av den enkelte pasient for å ta i bruk og utvikle digital hjemmeoppfølging som tjeneste. Flere har opplevd det utfordrende å få med fastlegene, men de fleste spredningsprosjektene har hatt fastleger med i arbeidsgruppen eller involvert de i workshops og utviklingsarbeid for å finne gode løsninger for informasjonsflyt lokalt. Det er også sentralt at rutiner og prosedyre for samhandling utarbeides i samarbeid med fastlegegruppen innen den enkelte kommune/prosjekt, slik man blant annet har gjort i Østfold.
Fastlegen er ansvarlig for de medisinske tiltakene i egenbehandlingsplanen og for å godkjenne grenseverdier. Det er fortsatt en del usikkerhet rundt bruk av egenbehandlingsplaner da dette er nytt for de fleste. "Pasientens egenbehandlingsplan – en rask innføring" ble utarbeidet av en gruppe leger og sykepleiere etter utprøvingen for å gi en god innføring og støtte i dette arbeidet. De fleste leger foretrekker at sykepleier med oppfølgingsansvar har utarbeidet et utkast på bakgrunn av en testperiode og i samarbeid med pasientene og i forkant av det tverrfaglige møtet. Oppfølgingstjenesten avtaler lokalt hvordan og hvor ofte de sender over måledata/kurver som viser utvikling og trender etter avtale med fastlegene. Fastlegene etterlyser tilgang til målingene gjennom egen EPJ. Pasientens måledata er en av de nasjonale samhandlingsløsningene og under utvikling.
Mange fastleger ser potensialet i digital hjemmeoppfølging for å forbedre pasientoppfølgingen og redusere antall konsultasjoner, og bruker målinger og data for å sette i gang tiltak eller endre på behandling. De opplever at pasientene mestrer utstyret og er fornøyde med tjenesten og i større grad kan ta ansvar og følge opp egen sykdom. Noen fastleger er skeptiske til digital hjemmeoppfølging, da de er bekymret for merarbeid, hvilket juridisk ansvar de påtar seg og at de har manglende kunnskap om tjenesten. Enkelte uttrykker også betenkeligheter med å gi pasienten for stort spillerom i egenbehandling uten legekontakt.
Fastlegens juridiske og medisinske ansvar for pasienter som følges med digital hjemmeoppfølging
På bakgrunn av innspill beskrevet i forrige kapittel, har Helsedirektoratet fått utarbeidet en vurdering fra juridisk avdeling:
"Fastlegens juridiske og medisinske ansvar ved oppfølging av pasienter som følges med digital hjemmeoppfølging, skiller seg i utgangspunktet ikke fra det ansvaret fastlegen har for vanlig oppfølging av listepasienter. Dette gjelder også ved samarbeid med sykehus knyttet til henvisning og epikriser og oppfølging av disse.
Avklaring av oppgaver og ansvar ved samarbeid mellom tjenestenivåer, og mellom ulike tjenester på samme nivå, må gjøres innen det enkelte område. Dette innebærer å gjøre nødvendige avklaringer av hvilke oppgaver fastlegene skal ha i tjenesteforløpet generelt og hvordan informasjonsflyt skal være, der det kan være tvil om dette. Ved henvising til digital hjemmeoppfølging er det vanligvis sykepleier med ansvar for oppfølging som utarbeider forslag til egenbehandlingsplan på bakgrunn av årsak til henvising og aktuell problemstilling. I utarbeidelse av egenbehandlingsplan for den enkelte må det vurderes hvilke tiltak som er aktuelle for å opprettholde helse og hvilke tiltak som skal settes i verk ved hhv. begynnende og akutt forverring. Fastlegen må godkjenne planen, med grenseverdier og evt. medisinske tiltak. Vurderinger og tiltakene må være i tråd med faglig forsvarlig oppfølging for den enkelte, dennes diagnose og øvrige situasjon.
Det må videre være rutiner som sier noe om i hvilke tilfeller eller på hvilke tidspunkter fastlegen skal gå inn og sjekke målinger, f.eks. om det kun skal gjøre når fastlegen får PLO-melding fra oppfølgingstjenesten, eller om det (i tillegg) skal gjøres med visse tidsintervaller. Med utgangspunkt i rutinene må det gjøres konkrete vurderinger for hvordan oppfølgingen av den enkelte pasient skal være.
Det er viktig å understreke at fastlegen ikke har et "objektivt ansvar" for alt som kan gå galt. For at fastlegen skal kunne stilles til ansvar, må fastlegen være å bebreide, f.eks. for manglende avklaringer knyttet til oppgavefordeling og -gjennomføring, manglende utførelse av oppgaver som fastlegen har påtatt seg eller unnlatelse av å følge opp en hendelse som burde vært fulgt opp. Det samme gjelder for øvrig personell som er involvert i digital hjemmeoppfølging.
For å sikre at man har gjennomgått aktuelle problemstillinger, bør det gjøres en overordnet ROS-analyse for den aktuelle tjenesten, der det vurderes hva som kan gå galt og på hvilken måte, og hvilke tiltak som kan iverksettes for å sikre at pasientene som mottar det aktuelle tjenestetilbudet er forsvarlig ivaretatt."