2. Bakgrunn

2.1 Oppdrag

Fastlegehverdagen er i endring. Nye arbeidsformer som bruk av e-konsultasjon kommer og pasientene har en annen forventning til tilgjengelighet og kommunikasjonsform som følge av dette.

Regjeringen ønsker at helseaktører skal tilby e-konsultasjon til dem som ønsker det (jf. Granavoldenplattformen). Videre er det ønskelig med en lovgivning som er teknologinøytral og som åpner for å ta i bruk løsninger som er kostnadseffektive og brukervennlige.

Legen kan i dag behandle pasienter og skrive ut resepter basert på en e-konsultasjon, men e-konsultasjon kan ikke benyttes da det ikke er anledning til å sykmelde pasienten basert på en e-konsultasjon. Dette fremgår av folketrygdloven §8-7 med rundskriv hvor det stilles krav til personlig undersøkelse for sykmelding (4).

Arbeids- og sosialdepartementet og Helse- og omsorgsdepartementet har gitt Arbeids- og velferdsdirektoratet og Helsedirektoratet et likelydende oppdrag for å vurdere om kravet til personlig oppmøte sikrer en bedre og mer riktig vurdering av vilkårene for sykepenger, eller kan e-konsultasjon gi forsvarlig grunnlag for vurdering av vilkårene?

Hovedformålet med oppdraget er å få vurdert positive og negative konsekvenser ved bruk av e-konsultasjon ved sykmelding, som videre kan danne grunnlag for en beslutning om eventuell fremtidig bruk av e-konsultasjon ved sykmelding.

2.1.1 Vår tilnærming til oppdraget

I arbeidet med rapporten har vi (5) (prosjektet) sett hen til, og bygget på, rapporten «E-konsultasjon hos fastlege og legevakt» utarbeidet av Helsedirektoratet og Direktorat for e-helse i 2018 og «E-konsultasjon og triage hos fastlege 2019» som blant omhandler faglig forsvarlighet ved bruk av e-konsultasjon».

Prosjektet forstår oppdraget slik at oppdraget gjelder for alle som kan sykmelde. I dag kan leger sykmelde medlemmer. I tillegg har tannleger, manuellterapeuter og kiropraktorer en begrenset rett til å sykmelde.

Kort om begrepsbruken i rapporten. Folketrygdloven bruker begrepet lege, legeerklæring og medlem. I rapporten bruker vi både lege og sykmelder om den som sykmelder. Vi bruker også legeerklæring og sykmelding om dokumentasjon av arbeidsuførheten. Når vi snakker om medlemmet som en bruker av en helsetjeneste, benytter vi først og fremst ordet pasient.

Balansere hensyn og mål. Prosjektet har lagt vekt på å utarbeide et forslag til ny regulering som ivaretar overordnede mål om riktige sykepenger og ønske om tilgjengelige og helhetlige tjenester for medlemmene (6). Ønsket om mer tilgjengelige tjenester utfordrer legens mulighet til å ivareta sin portvokterrolle (7), samt Arbeid- og velferdsetatens muligheter til å kontrollere om vilkårene for sykepenger er oppfylt. I arbeidet har vi forsøkt å finne frem til et forslag som ivaretar en forsvarlig balanse mellom ønske om tilgjengelighet og ønske om kontroll med utbetaling av sykepenger. Forslaget skal videre være enkelt å praktisere for alle involverte.

Risikobasert tilnærming. Vi har lagt vekt på å gjennomføre en prosess som får frem de risikofaktorene som negativt påvirker muligheten til å nå de overordnede målene, og å identifisere nødvendige tiltak som reduserer de risikofaktorene prosessen har brakt til overflaten.

Grunnlengde forutsetning. En helt grunnleggende forutsetning for prosjektet har videre vært at kravet til faglig forsvarlighet og kvalitet i sykmeldingsarbeidet må ligge fast.  Selv om oppdraget i hovedsak er avgrenset til å vurdere konsekvensen av e-konsultasjon for vurdering av vilkårene for sykepenger har vi også sett hen til sykmeldingsarbeidet i stort. Den som sykmelder, må veilede pasienten og samhandle med andre aktører som arbeidsgiver og NAV. Prosjektet mener at nøkkelen til et godt sykmeldingsarbeid ligger i god kvalitet i konsultasjonen.

Kvalitet i sykmeldingsarbeidet. For å oppnå god kvalitet i sykmeldingsarbeidet er det viktig at den som sykmelder har god kunnskap om pasientens tilstand, slik at han eller hun kan vurdere pasientens mulighet for å være i arbeid til tross for helseutfordringer. Den som sykmelder, må vurdere pasientens funksjonsevne opp mot pasientens arbeidsmuligheter. Sykmeldingen er et klinisk verktøy som den som sykmelder kan bruke i behandlingen av pasienten med sikte på å forbedre pasientens mulighet til å komme tilbake i arbeid. I dette ligger det at den som sykmelder må vurdere konsekvensene for helsen til pasienten ved å ta pasienten helt eller delvis ut av arbeidet.  Vi viser til at det nå er veletablert kunnskap om at det å være i arbeid er helsefremmende så sant ikke helsetilstanden tilsier noe annet.

2.1.2 Ulike typer e-konsultasjon

I oppdragsbrevet til prosjektet er e-konsultasjon definert som et samlebegrep for de digitale konsultasjonsformene, som for eksempel tekstkonsultasjon og videokonsultasjon. Prosjektet har tatt utgangspunkt i denne definisjonen av e-konsultasjon. Vi har også hatt som ambisjon å utarbeide et forslag som gjelder generelt for alle typer konsultasjonsformer, og som dermed sikrer et felles teknologinøytralt regelverk. Vi har gjort dette fordi vi mener at detaljerte regler knyttet til ulike e-konsultasjonsformer som video og tekst er lite anvendelige for den som sykmelder og de har den iboende svakheten at de må revurderes hver gang nye konsultasjonsformer kommer.

Telefonkontakt er en konsultasjonsform som faller utenfor vår definisjon av e-konsultasjon, men som vi også omtaler i ulike deler av rapporten fordi dette er en relevant konsultasjonsform med paralleller til e-konsultasjon.

I tekstboksen under har vi beskrevet de fire vanligste konsultasjonsformene som den som sykmelder bruker i dag.

Beskrivelse av ulike typer konsultasjonsformer

Personlig konsultasjon. (Konsultasjon med oppmøte). I mange tilfeller er dette konsultasjonsformen som gir legen de beste forutsetningene til å vurdere grunnlaget for sykmelding.  Konsultasjonen åpner for samtale i samme rom, fysisk undersøkelse og muligheter til tilleggsundersøkelser (lab, EKG, lungefunksjonsundersøkelser m.m.).

Telefonkonsultasjon. Legen kan gjennomføre en samtale som utgangspunkt for vurdering av arbeidsuførhet og veiledning av pasienten. Telefonkonsultasjon gir legen svært begrensede muligheter til å gjøre objektive vurderinger. Tidligere kjennskap til pasienten er avgjørende for at legen kan gjøre en forsvarlig vurdering av om pasienten bør sykmeldes.

E-konsultasjon via video (videokonsultasjon). Legen kan snakke med pasienten, observere pasienten og gjøre enkle undersøkelser. Konsultasjonsformen gir begrensete muligheter for objektiver vurderinger. Tidligere kjennskap til pasienten vil være sentralt for at legen kan gjøre en forsvarlig vurdering av om pasienten bør sykmeldes.

Skriftlig e-konsultasjon. Legen kan ikke føre en samtidig dialog med pasienten fordi teknologien som brukes er asynkron – det er en melding inn og en melding ut. Konsultasjonsformen egner seg for korte rapporter og bestillinger.  God kjennskap til pasienten er avgjørende for at legen kan gjøre en forsvarlig vurdering av om pasienten bør sykmeldes.

 

2.1.3 Rettslig avgrensing

Prosjektets arbeid avgrenses til bruk av e-konsultasjon for å skrive sykmeldinger (8) som dokumentasjon av arbeidsuførhet etter folketrygdloven § 8-4, jf. folketrygdloven § 8-7. Oppdraget omfatter ikke bruk av e-konsultasjon i forbindelse med oppfølging av sykmeldte da det ikke foreligger begrensninger for dette i regelverket i dag.

Oppdraget omfatter heller ikke bruk av e-konsultasjon for å utarbeide andre former for legeerklæringer, som for eksempel legeerklæringer ved medlemmers søknad om arbeidsavklaringspenger eller uføretrygd og spesialisterklæringer til NAV.

2.1.4 Bruk av sykmelding i andre sammenhenger

Prosjektet har sett på sykmelding som dokumentasjon på arbeidsuførhet ved søknad om sykepenger. Vi har ikke sett på sykmelding i andre sammenhenger, som for eksempel at sykmeldingen kan brukes til å fastsette et uføretidspunkt.

2.1.5 Involvering av interessenter

Helsedirektoratet og Arbeids- og velferdsdirektoratet har samarbeidet om oppdraget og etablert en felles arbeidsgruppe (9) organisert som et prosjekt som har utarbeidet forslaget. Prosjektet har vært ledet av IA- og Sykefraværskontoret i Arbeids- og velferdsdirektoratet.

Prosjektet har gjennomført en interessentanalyse (10) og orientert berørte aktører om arbeidet, samt gjennomført arbeidsmøter hvor berørte aktører har fått anledning til å kommentere på forslag til mulige løsninger.

Vi har orientert og hentet innspill fra NAVs brukerforum, NAVs kontaktuvalg med partene i arbeidslivet og interne fagmiljøer i de respektive direktoratene som fagteam for fastlegeordningen i Helsedirektoratet. Prosjektet har i tillegg gjennomført arbeidsmøter hvor berørte aktører har fått anledning til å kommentere på prosjektets arbeid. Innspillene har vært særlig knyttet til risikoer ved å tillate e-konsultasjon som grunnlag for sykmelding og mulige begrensninger i bruk av e-konsultasjon i denne sammenheng. Vi har gjennomført to arbeidsmøter med Rådgivende legetjeneste i NAV, et arbeidsmøte med NAV Arbeid og Ytelser, NAV Kontroll, NAV Klageinstans, et arbeidsmøte med IA- og Sykefraværskontoret, et arbeidsmøte med partene i arbeidslivet, et arbeidsmøte med Allmennlegeforeningen og Norsk forening for allmennmedisin og møter med to private tilbydere av videokonsultasjon med lege. Vi har i tillegg hatt dialog med Legeforeningen.

2.1.6 Et felles oppdrag

Helsedirektoratet og Arbeids- og velferdsdirektoratet har gjennom å samarbeide om dette prosjektet sett på sykmeldingsarbeidet i stort. Prosjektets oppdrag er avgrenset til legens vurdering av arbeidsuførheten, men denne vurderingen er en del av en helhet som også består av veiledning og samhandling. Den som sykmelder må veilede og samhandle med pasienten om helse og arbeid. Et forslag som går på bekostning av sykmelderens mulighet til å veilede og samhandle med pasienten om helse og arbeid, vil ikke være forenelig med vårt felles utgangspunkt:

Et godt og faglig forsvarlig sykmeldingsarbeid er viktig for å legge til rette for at så mange som mulig kan arbeide så mye som mulig, så lenge som mulig.(11)

Et godt sykmeldingsarbeid bidrar til at arbeidstakere kan få helsegevinsten av det å være i arbeid og deretter igjennom en reduksjon i sykefraværet.

Arbeids- og velferdsdirektoratet og Helsedirektoratet samarbeider om å sikre god kvalitet i sykmeldingsarbeidet. Arbeidet foregår gjennom kurs (12), veiledere og annet informasjonsmateriell til den som sykmelder. Vi viser særlig til at Helsedirektoratet og Arbeids- og velferdsdirektoratet har utarbeidet en faglig veileder for sykmeldere med et beslutningsstøtteverktøy som omfatter om lag 250 diagnoser og anbefalte lengder på sykmeldingen(13). Formålet med en beslutningsstøtte er å oppnå bedre kvalitet på sykmeldingsarbeidet og mer likebehandling i prosessen.  

Fagområdet arbeid og helse er et felles satsingsområde for Arbeids- og velferdsdirektoratet og Helsedirektoratet. Mange internasjonale studier viser at mangel på arbeid ofte har negative helsekonsekvenser, og at arbeid oftest er helsefremmende for de aller fleste. God helse i befolkningen fremmer på sin side sysselsettingen.

Flere bør få muligheten til å arbeide med, og til tross for, et helseproblem – og å arbeide så mye som helsen tillater. Sykmeldingsprosessen er et viktig utgangspunkt for dialog mellom pasient og behandler/sykmelder om arbeidsdeltakelse og helse. Dialogen bør alltid ta utgangspunkt i kunnskapen om hvordan arbeidsdeltakelse kan være en positiv faktor for den enkeltes helse.

Dette har vært viktige forutsetninger for prosjektets arbeid, men i vår utredning og anbefaling konsentrerer vi oss om vilkårsvurderingen når vi besvarer oppdraget; om kravet til personlig oppmøte sikrer en bedre og mer riktig vurdering av vilkårene for sykepenger, eller kan e-konsultasjon gi forsvarlig grunnlag for vurdering av vilkårene?

2.2 Dagens regelverk

En arbeidstakers rett til sykepenger springer ut ifra lov om folketrygd. Formålet med sykepenger er å gi kompensasjon for bortfall av arbeidsinntekt for yrkesaktive medlemmer som er arbeidsuføre på grunn av sykdom eller skade.(14) Et medlem har rett til sykepenger når han eller hun taper pensjonsgivende inntekt (15) på grunn av arbeidsuførhet(16), se § 8-3 første ledd. Sykepenger ytes til den som er arbeidsufør på grunn av en funksjonsnedsettelse som klart skyldes sykdom eller skade, se § 8-4 første ledd.

2.2.1 Dokumentasjon av arbeidsuførhet § 8-7

For at medlemmet skal få rett til sykepenger, må arbeidsuførheten dokumenteres med legeerklæring.(17) Legeerklæring kan ikke godtas for tidsrom før medlemmet ble undersøkt av lege (sykmeldingstidspunktet), se andre ledd.

En lege skal vurdere om arbeidstakeren er arbeidsufør på grunn av en funksjonsnedsettelse som klart skyldes sykdom eller skade.(18) Vurderingen omtales gjerne som det medisinske vilkåret i folketrygdloven.

Vurderingen av arbeidsuførheten skal ta utgangspunkt i en funksjonsvurdering og legen skal alltid vurdere om medlemmet kan være i arbeid eller arbeidsrelatert aktivitet.(19) Legen og annet helsepersonell plikter i samarbeid med arbeidstakeren og eventuelt arbeidsgiveren å gi nærmere vurdering av arbeidstakerens funksjonsevne, se § 8-7 tredje ledd.

2.2.2 Krav til personlig undersøkelse

Bestemmelsen i folketrygdloven § 8-7 om krav til undersøkelse(20) av pasienten er knyttet til sykmeldingstidspunktet. En legeerklæring for tidsrom før medlemmet søkte lege, kan likevel godtas dersom medlemmet har vært forhindret fra å søke lege og det er godtgjort at han eller hun har vært arbeidsufør fra et tidligere tidspunkt.

Loven selv stiller ikke opp krav til selve undersøkelsen, men Arbeids- og velferdsdirektoratet har utdypet kravet til undersøkelsen i rundskriv om sykepenger.

2.2.3 Arbeids- og velferdsdirektoratet Rundskriv til Lov om folketrygd (ftrl) kap 8 – Sykepenger:

«Sykmelding per telefon

En legeerklæring skal bygge på en personlig undersøkelse av pasienten (21) [vår utheving].

Vanligvis vil en attest utstedt bare på grunnlag av en telefonhenvendelse ikke kunne godkjennes som tilstrekkelig dokumentasjon for arbeidsuførhet.

Telefonkonsultasjon vil imidlertid kunne godtas som tidspunkt for arbeidsuførhetens inntreden, dersom den blir fulgt opp av en vanlig konsultasjon innen få dager eller så snart som mulig, og legen finner det fyldestgjørende godtgjort at pasienten har vært arbeidsufør fra dette tidligere tidspunkt.»

2.2.4 Sykmeldinger fra utlandet

Ved opphold i EU/EØS fremgår det av gjennomføringsforordning 987/2009 artikkel 27 at arbeidstakeren må oppsøke lege som skal dokumentere arbeidsuførheten og angi forventet varighet. Det fremgår videre av NAVs rundskriv til EØS-avtalens bestemmelser om trygd at:

«Norge kan ikke uten videre akseptere alle sykmeldinger som kommer fra andre EØS-land. Det må være et krav at legeerklæringen gir tilstrekkelige opplysninger til å kunne treffe vedtak. Den må inneholde en diagnose som godtas som sykmeldingsgrunn i folketrygden, samt opplysninger om forventet varighet av arbeidsuførheten. Som kompetent institusjon må NAV Oppfølging Utland kunne sende tilbake en mangelfullt utfylt legeerklæring dersom den ikke gir et godt nok vurderingsgrunnlag, eller eventuelt innhente tilleggsopplysninger»

Selv om teksten ovenfor er knyttet til EØS avtalen, gjelder tilsvarende for sykmeldinger fra andre land utenfor EØS.

2.3 Dagens praksis

En pasient med behov for vurdering av arbeidsuførhet og sykmelding kan i dag oppsøke lege gjennom fastlegeordningen, legevakten eller private tilbud.

Konsultasjon hos fastlege eller vikar for fastlege er den vanligste kontaktformen.

Utenfor ordinær arbeidstid har kommunen ansvar å organisere legevakttilbudet. De fleste fastleger deltar i kommunal legevakt, men som pasient vil det normalt være en annen lege enn fastlegen som tar imot pasienten på legevakten.

Et økende antall aktører tilbyr privat legevakt, både med oppmøte og hjemmebesøk, samt konsultasjon med lege via chat eller video- tjenester. De private aktørene tilbyr ifølge sine hjemmesider ikke sykmelding uten personlig konsultasjon.

De aller fleste sykmeldinger baseres i dag på personlig undersøkelse i samsvar med regelverket.

Prosjektet er imidlertid kjent med at det en praksis at mange også sykmelder uten personlig fremmøte.

Dette utfordringsbildet tilsvarer nullalternativet. Nullalternativet har vært bakteppet for prosjektets vurdering av om e-konsultasjon skal tillates som grunnlag for sykmelding. Dersom e-konsultasjon ikke tillates som grunnlag for sykmelding, oppstår spørsmålet om problemene med nullalternativet bør håndteres på en annen måte, eksempelvis gjennom strengere kontroll med legenes sykmeldingspraksis. 

Nullalternativet er ikke statisk. Prosjektet forventer at flere aktører tar i bruk ny teknologi som muliggjør sykmeldingsarbeid uten personlig undersøkelse, selv om dette ikke er tillat etter dagens regelverk.

Praksis med å sykmelde uten personlig undersøkelse fremgår både av takstbruken til legene (normaltariffen)(22) og av innspill til prosjektgruppen fra fastleger. Fastlegene begrunner praksisen med at pasienten er godt kjent og problemstillingen er avklart. De forteller om situasjoner hvor grunnlaget for å vurdere arbeidsuførheten er klart for legen. Eksempler kan være:

  • Pasienter med alvorlig sykdom.  For eksempel kreftsykdom, alvorlig kronisk hjerte,- nyre- eller lungesykdom.
  • Pasienter der sykdommen helt klart gjør dem arbeidsufør i en begrenset periode, som for eksempel i påvente av hofte eller kneoperasjon, eller etter operasjoner.

Felles for situasjonene er at personlig fremmøte med fysisk undersøkelse ikke vil gi noen informasjon som vil påvirke grunnlaget for legens vurdering av arbeidsuførheten. Fastlegene prosjektet har snakket med, har vist til at de i slike situasjoner ikke ønsker å bruke egen og pasientens tid på en unødig personlig konsultasjon.

2.3.1 Omfanget av sykmeldinger uten personlig oppmøte i dag

Prosjektet har innhentet tall fra fastlegenes takstbruk som viser at det foregår et ikke ubetydelig omfang av sykmeldinger uten personlig konsultasjon i dag. Tallene (23) viser at det ble skrevet sykmelding ved e-konsultasjon 47.850 ganger i 2018 og 97.394 ganger i 2019. For sykmelding ved enkeltpasientkontakt inkludert telefon var det totalt 122.727 kombinasjoner i 2018 og 122.060 i 2019. Sistnevnte viser at det forekommer et ikke ubetydelig antall sykmeldinger med telefonkontakt i dag.

Forutsetninger. Sykmelding utløser takst L1 og ved å se på bruken av taksten i kombinasjon med takst 2ae (e-konsultasjon) og 1bd (telefon eller enkel pasientkontakt) får vi et inntrykk av praksis i dag. Tallene inkluderer kun leger med refusjonsavtale fra HELFO (fastleger, legevakt og avtalespesialister) og det kan tenkes feilkilder som for eksempel at sykmeldingen ble skrevet ut med feil arbeidsgiver eller at det kommer frem at pasienten har flere arbeidsgivere. I slike tilfeller vil legen utløse takst L1 uten samtidig å utløse takst for personlig oppmøte (2ad). Vi antar at disse feilkildene har liten konsekvens for det totale antallet.

Tabell 1. Oversikt over takstbruk i 2018 og 2019

Årstall

Totalt 2ad + L1

Totalt 2ae

Kombinasjon 2ae + L1

Kombinasjon 1Bd + L1

Kun L1

2018

2 428 934

238 607

47 850 (20%)

122 727

185 806

2019*

2 460 197

444 196

97 394 (21%)

122 060

177 587

Tall for 2019 er ikke helt komplett pr februar 2020. 2ad = Personlig konsultasjon, 2ae = E-konsultasjon, L1 = sykmelding, 1 bd = enkeltpasientkontakt inkludert telefon.

2.3.2 Hva kjennetegner de sykmeldingene som baseres på telefonkonsultasjon i dag?

Prosjektets erfaring er at sakene hvor legen sykmelder basert på en telefonkonsultasjon, kjennetegnes ved at pasientens situasjon er kjent for legen: Legen kjenner både pasientens helsesituasjon og pasientens arbeidsoppgaver. Sykmeldingen er ofte en forlengelse og en del av oppfølgingen av et kjent sykdomsforløp. Legen mener da at kravet om å vurdere både vilkår for sykmelding, dialog og veiledning av pasienten og mulig samhandling med arbeidsplassen er ivaretatt. Vurderingen av riktig konsultasjonsform blir enklere for legen etter hvert som de blir bedre kjent med pasienten. Leger forteller også at kjennskap til pasienten og konsultasjoner på telefon eller e-konsultasjon kan motvirke sykmelding ved at legen har en effektiv kanal for dialog og veiledning av pasienten.

2.3.3 Positive og negative erfaringer med bruk av e-konsultasjon ved sykmelding

Tabell 1 ovenfor viser at e-konsultasjon benyttes som grunnlag ved sykmeldingsarbeid i dag. Det at legene benytter e-konsultasjon i dag, må forstås som at legene oppfatter bruk av e-konsultasjon som et positivt verktøy i deres arbeidshverdag.

På forespørsel fra Helsedirektoratet har Helsetilsynet uttalt at «Vi har ikke kjennskap til tilsynssaker angående bruk av e-konsultasjoner som grunnlag for å vurdere arbeidsuførhet, eller e-konsultasjoner med negativ effekt for forsvarlige helsetjenester.» (24).

NAV Kontroll har følgende observasjon: «Når Behandlergruppa innhenter pasientjournaler som grunnlagsdokumentasjon for de sykmeldingene vi har mottatt, ser vi svært ofte at vurderingsgrunnlaget for sykdom og funksjonsevne generelt er dårligere dokumentert sammenliknet med de tilfellene hvor pasienten har møtt opp». Prosjektet vil peke på, som NAV Kontroll også gjør, at erfaringene bygger på saker der de kontrollerer legens sykmeldingspraksis, og at sakene dermed ikke nødvendigvis er representative for den bruken som ellers foregår i dag. Slik prosjektet forstår disse sakene, knyttet problemet seg først og fremst til at legene ikke hadde vurdert eller dokumentert sin vurdering av sykdommen og arbeidsuførheten. Etter vårt syn avdekket sakene først og fremst at noen leger ikke overholder sin portvokterrolle, ikke nødvendigvis en årsakssammenheng mellom bruken av e-konsultasjon og dårligere dokumentasjon av arbeidsuførhet generelt. Selv om enkelte leger har hatt en uforsvarlig praksis ved bruk av ny teknologi, kan vi ikke slutte at e-konsultasjon generelt er uegnet og fører til dårligere kvalitet i sykmeldingene.

Prosjektet har ikke hørt om negative erfaringer med bruk av e-konsultasjon ved sykmelding fra andre involverte aktører, men dette kan henge sammen med at det ikke er tillatt i dagens regelverk.

2.4 Forskningsbasert kunnskap

Departementene har bedt prosjektet undersøke om det finnes forskningsbasert kunnskap om temaet i Norge eller andre land. Undersøkelser gjort av Folkehelseinstituttet på oppdrag for prosjektet konkluderer med at slik forskning ikke finnes (25).

Folkehelseinstituttet har på oppdrag fra prosjektgruppen gjennomført en litteraturstudie for å avdekke hvorvidt det finnes forskningslitteratur om bruk av e-konsultasjon som grunnlag for vurdering av arbeidsuførhet ved krav om sykepenger (vedlegg).  Folkehelseinstituttet identifiserte 2403 referanser gjennom et systematisk litteratursøk i relevante medisinske databaser. Ingen av disse referansene var relevante for vår problemstilling. Søkekriteriene som ble lagt til grunn skulle også fange opp litteratur som evaluerer kvalitet og forsvarlighet i sykmeldingsarbeidet, samt opplevelsen for pasient og sykmelder.

2.5 Erfaringer fra andre land

Som et ledd i arbeidet med å innhente relevant forskningsbasert kunnskap var vi i dialog med svenske og franske myndigheter. Vi har ikke fått svar fra franske myndigheter. Fra svenske myndigheter har vi fått vite at e-konsultasjon som grunnlag for sykmelding er tillatt i noen len i Sverige. I noen len er det kun åpnet opp for korttidssykmelding. Prosjektet har fått vite at det ikke foreligger utredninger eller annen forskningsbasert kunnskap som tar for seg erfaringene med bruk av e-konsultasjon ved sykmelding i Sverige. Försäkringskassan har i en epost (se vedlegg) forklart at det ikke er et krav i den nasjonale lovgivningen til personlig oppmøte for vurdering av arbeidsuførhet og sykmelding. Konsultasjonsformen kan derimot få betydning for hvordan saksbehandleren vurderer dokumentasjonen. Prosjektet ser at i hvert fall at en privat aktør i Sverige tilbyr sykmelding ved «lettere sykdommer» gjennom videokonsultasjoner (26).

For å utvide oversikten over erfaringer fra andre land har vi også orientert oss om situasjonen i Danmark, Nederland og Storbritannia. På grunn av at dette var utenfor prosjektets oppdrag, har vi ikke hatt tid til å gå i dialog med myndighetene i disse landene for å innhente erfaringer med bruk av e-konsultasjon.

I Storbritannia er det opp til legen å vurdere om det kreves personlig undersøkelse eller ikke for å vurdere sykmelding (27). I Storbritannia har arbeidsgiverne ansvar for å utbetale sykepenger i inntil 28 uker. Etter 28 uker kan den sykmeldte ha rett på «Employment and Support Allowance» fra staten. I begge tilfeller må arbeidsuførheten dokumenteres med en sykmelding. Vi har ikke funnet særskilte formkrav til sykmelding ved krav om «Employment and Support Allowance». I en rapport fra 2017 utgitt av de nasjonale helsemyndighetene (NHS) fremgår det at e-konsultasjon har effektivitetsgevinster for pasienter og lege ved sykmeldingsarbeid (28). Rapporten gir også noen anbefalinger om implementering av e-konsultasjon hos allmennleger.

Prosjektet har ikke funnet svar på om e-konsultasjon tillates som grunnlag for sykmelding i Danmark, men vi ser at enkelte leverandører av legetjenester på video tilbyr sykmelding for korte perioder (29). I Danmark er det arbeidsgiveren som skal utbetale sykepenger de første 30 dagene, og de kan kreve at den sykmeldte fremskaffer en «friattest» eller en «mulighedserklæring» fra legen som dokumentasjon på arbeidsuførheten. Vi har ikke funnet formkrav til legeerklæringene.

I Nederland er det arbeidsgiveren som utbetaler sykepenger i inntil 2 år. Arbeidstakerne trenger ikke sykmeldingsattester slik vi kjenner dem fra Norge. Bedriftsleger følger opp sykmeldte arbeidstakere og skriver en medisinsk funksjonsvurdering. Deretter er det en sak mellom arbeidstaker og arbeidsgiver å finne passende arbeidsoppgaver og bestemme hvor mye arbeidstaker skal være på jobb. Bedriftsleger blir normalt ikke involvert i saker som er av kortere varighet, med mindre en arbeidstaker har hyppig korttidsfravær som arbeidsgiver ønsker å få belyst av bedriftslege, f.eks. behov for tilrettelegging m.m. Bedriftsleger foretar, så vidt prosjektet er kjent med, ikke vurderinger på bakgrunn av e-konsultasjoner.

Fotnoter

(4) Sykmelderens vurdering av at en pasient fyller de medisinske vilkårene.

(5) I det videre brukes «prosjektet» og «vi» om hverandre for språklig variasjon.

(6) Med medlem mener vi personer som er medlemmer etter folketrygdloven.

(7) Legen er den som møter og vurderer om en person fyller de medisinske vilkår for rett til sykepenger.

(8) Sykmelding defineres på følgende måte: Sykmelderens vurdering av at en pasient fyller de medisinske vilkårene for å være helt eller delvis borte fra jobb en periode med rett til sykepenger. Leger har rett til å sykmelde. I tillegg har tannleger, manuellterapeuter og kiropraktorer en begrenset rett til å sykmelde.

(9) Se vedlegg i kapittel 8.1 Prosjektdeltagere.

(10) Se vedlegg 2.

(11) Mål i IA-avtalen.

(12) Alle som skal sykmelde må gjennomføre et obligatorisk kurs i sykmeldingsarbeid, jf Forskrift om obligatorisk opplæring i sykmeldingsarbeid for leger.

(13) Sykmelderveileder, nasjonal veileder, Helsedirektoratet.

(14) Se folketrygdloven § 8-1.

(15) Se folketrygdloven § 3-15.

(16) Se folketrygdloven § 8-4.

(17) Se folketrygdloven § 8-7 første punktum. Merk unntaket i andre punktum for det tilfelle at arbeidstakeren har rett til å nytte egenmelding, se §§ 8-18, 8-19 og 8-23 til 8-27.

(18) Det samme gjelder for manuellterapeuter, kiropraktorer og tannleger som også kan sykmelde medlemmer. I rapporten omtaler vi «den som sykmelder» og lege om hverandre for språklig variasjon.

(19) Se § 8-7 tredje ledd.

(20) Historikk: Ordet «undersøke» kom inn i dagens folketrygdlov i 1997. Tidligere het det at «Arbeidsuførheten må dokumenteres ved erklæring fra lege og anses tidligst inntrådt den dag lege søkes med mindre annet er bestemt i denne paragraf» [vår utheving]. Forslaget til endring i ordlyden kom fra Trygdelovutvalgets NOU 1990:20 Forenklet folketrygdlov.

(21) Rundskriv til ftrl kap 8 – Sykepenger § 8-7 Dokumentasjon av arbeidsuførhet

(22) Normaltafiffen for fastlege og legevakt og Normaltariffen for avtalespesialister. https://normaltariffen.legeforeningen.no/

(23) Tallene viser antall regninger med ulike kombinasjoner takstkoder definert i Normaltariffen. Tallene er innhentet fra Helfo. E-konsultasjon er definert som elektronisk kommunikasjon mellom pasient og fastlege i Normaltariffen.

(24) Se vedlagt brev fra Helsetilsynet til Helsedirektoratet: «Svar på henvendelse om e-konsultasjoner ved sykmelding» i Vedlegg.

(25) Vi viser til vedlagt rapport som også er publisert på Folkehelseinstituttets nettsider: E-konsultasjon som grunnlag for vurdering av arbeidsuførhet ved krav om sykepenger – systematisk litteratursøk

(26) Kry, https://support.kry.se/hc/sv/articles/115003366105-Kan-l%C3%A4kare-p%C3%A5-KRY-utf%C3%A4rda-intyg-

(27) NHS, nettartikkel: https://www.nhs.uk/common-health-questions/caring-carers-and-long-term-conditions/can-i-get-a-fit-note-without-seeing-my-gp/

(28) New types of consultation, NHS, 2017. https://www.england.nhs.uk/wp-content/uploads/2017/10/e-consult.pdf

(29) Eyr Danmark, nettside.

Sist faglig oppdatert: 24. august 2020