1. Sammendrag

Oppdrag og bakgrunn

Arbeids- og sosialdepartementet og Helse- og omsorgsdepartementet har gitt Arbeids- og velferdsdirektoratet og Helsedirektoratet et likelydende oppdrag for å vurdere om kravet til personlig oppmøte sikrer en bedre og mer riktig vurdering av vilkårene for sykmelding, eller om e-konsultasjon kan gi forsvarlig grunnlag for vurdering av vilkårene?

Fastlegehverdagen er i endring. Nye arbeidsformer som bruk av e-konsultasjon kommer og pasientene har en annen forventning til tilgjengelighet og kommunikasjonsform som følge av dette.

Regjeringen ønsker at helseaktører skal tilby e-konsultasjon til dem som ønsker det (jf. Granavoldenplattformen). Videre er det ønskelig med en lovgivning som er teknologinøytral og som åpner for å ta i bruk løsninger som er kostnadseffektive og brukervennlige.

Prosjektets anbefaling

Prosjektet anbefaler at:

e-konsultasjon som grunnlag for sykmelding tillates med den begrensningen om at pasienten må være kjent for den som sykmelder.

Forslag forutsetter endringer i lov eller forskrift som tydeliggjør følgende:

  • Legens dokumentasjon av arbeidsuførhet (legeerklæring) må bygge på en undersøkelse av medlemmet som er tilstrekkelig til at legen kan gjøre faglige forsvarlige vurderinger av arbeidsuførheten og dokumentere denne
  • Medlemmet må være kjent for den som sykmelder

Prosjektets anbefaling gjelder alle former for e-konsultasjon.

Prosjektet har vært i tvil om vår anbefaling. Både om e-konsultasjon bør tillates og hvor omfattende begrensningene bør være. Tvilen kommer i hovedsak fra et risikobilde med mange risikofaktorer og usikkerhet rundt hvordan tiltakene og begrensningen vi foreslår tar ned risikoen. Teknologien er ny og i utvikling. Vi vet lite om hvordan leger og pasienter utnytter og tilpasser seg mulighetene den nye teknologien gir. Vi har heller ikke kunne dra nytte av forskningsbasert kunnskap eller erfaringer fra andre land.

Gitt usikkerheten vi står ovenfor, er det nærliggende å se for seg flere begrensninger enn prosjektet foreslår. Når vi likevel ikke gjør det, skyldes det at vi lagt vekt på:

  • at reglene skal være enkle å praktisere
  • at reglene skal være teknologinøytrale og
  • at pasienten er kjent for den som sykmelder – den begrensningen i bruk av e-konsultasjon som vi mener bidrar mest til forsvarlig sykmeldingspraksis.

Prosjektet mener at det avgjørende bør være om den som sykmelder får tilstrekkelig informasjon til å gjennomføre en forsvarlig vurdering av sykdom, funksjonsvurdering og arbeidsuførheten, ikke om informasjonen har kommet frem gjennom en personlig undersøkelse (selv om det ofte vil være nødvendig for å gjøre faglige forsvarlig vurderinger). Vi understreker at e-konsultasjon ikke skal bli en rettighet for pasientene i forbindelse med sykmeldingsarbeid. Det må være opp til legens forsvarlighetsvurdering å vurdere om sykmeldingsarbeidet krever en personlig undersøkelse eller ikke.

Bakgrunn for prosjektets forslag

I dag kan legen behandle pasienter og skrive ut resepter basert på en e-konsultasjon, men de kan ikke sykmelde pasienten. Dette fremgår av folketrygdloven §8-7 med rundskriv. Prosjektet har identifisert følgende problemer med dagens situasjon:

  • Dagens regelverk følges ikke i praksis
  • Legene forteller om situasjoner der det ikke er behov for personlig oppmøte
  • Regelverket hindrer utnyttelsen av ny teknologi

Gjennom arbeidet har prosjektet blitt kjent med en praksis med å sykmelde pasienter uten personlig undersøkelse. Praksisen kommer frem både av takstbruken til legene og av innspill til prosjektgruppen fra fastleger. Fastlegene begrunner praksisen med at pasienten er godt kjent og at den aktuelle problemstillingen er avklart.

Flere leger har presentert eksempler som illustrerer for prosjektet at legen kan få tilstrekkelig informasjon til å sykmelde pasienten gjennom bruk av e-konsultasjon. Pasienten er gjerne undersøkt ved personlig oppmøte tidligere og arbeidsuførheten er helt avklart.

Som eksempel kan vi nevne en situasjon med en pasient som har en helt avklart arbeidsuførhet, som bare kan bli bedre ved en operasjon. I situasjoner som dette virker kravet om personlig undersøkelse lite hensiktsmessig.

Både legen og pasienten kan spare tid dersom sykmeldingsarbeidet kan gjennomføres med e-konsultasjon (1). Legen kan utnytte mulighetene i den nye teknologien til å effektivisere sitt eget arbeid, samtidig som pasienten sparer tid ved å slippe å reise til legekontoret.

For prosjektet har det blitt klart at det finnes situasjoner der e-konsultasjon er et godt egnet verktøy for sykmeldere.

Spørsmålet er om vi kan finne gode løsninger som lar sykmelderen utnytte ny teknologi uten at det medfører for stor risiko for dem som skal betale sykepenger: NAV og arbeidsgivere.

På et overordnet nivå handler risikoen ved bruk av e-konsultasjon om at:

  • kvaliteten i undersøkelsen ikke blir tilstrekkelig og at
  • legens portvokterrolle svekkes.

Størrelsen på de fremtidige negative konsekvenser av å gjennomføre prosjektets anbefaling avhenger av hvor mye dårligere kvaliteten på sykmeldingsarbeidet blir med e-konsultasjon og hvor mange sykmeldinger som skrives ut basert på e-konsultasjon.

Når det gjelder antall sykmeldinger basert på e-konsultasjon, viser vi til at NAV i dag mottar 3,7 millioner sykmeldinger i året. Det foregår en praksis med å sykmelde uten personlig oppmøte i ca. 5% av disse sykmeldingene. Basert på Helsedirektoratets antagelser om bruk av e-konsultasjon i 2020 anslår vi at omfanget øker til ca. 10% av alle sykmeldinger dersom e-konsultasjon ved sykmelding tillates. Dette utgjør en økning fra omtrent 200.000 sykmeldinger i 2019 til ca. 400.000. I de neste årene er det grunn til å anta at dette tallet vil øke dersom prosjektets anbefaling gjennomføres og andelen e-konsultasjoner øker slik Helsedirektoratet legger til grunn.

Prosjektet mener at kvalitet i sykmeldingsarbeidet er nøkkelen til å unngå uakseptable negative konsekvenser. Forslaget bør åpne for bruk i situasjoner der kvaliteten i undersøkelsen kan bli tilstrekkelig god. Prosjektet mener at e-konsultasjon i mange tilfeller vil gi en kvalitet i undersøkelsen som er tilstrekkelig til at både legen og NAV kan gjøre gode vurderinger av arbeidsuførheten. Vi mener videre at det finnes pasientgrupper der e-konsultasjonen gir samme kvalitet som vi forventer ved personlig undersøkelse. Pasienter med psykiske lidelser har vært nevnt som et eksempel på en slik gruppe. Ved slik bruk av e-konsultasjon, har prosjektet ingen holdepunkter for å anta noe annet enn små endringer i kvaliteten på sykmeldingsarbeidet.

Vi viser til at sykmeldingsarbeidet skal bygge på faglig forsvarlighet. E-konsultasjon ved sykmelding endrer ikke på dette.

Prosjektet støtter seg også på konklusjonen i rapporten «E-konsultasjon hos fastlege og legevakt» fra 2018 hvor Helsedirektoratet og Direktoratet for e-helse konkluderer med at «legens vurdering av faglig forsvarlighet skal legges til grunn for valg av type konsultasjon som kan gjennomføres som e-konsultasjon» (2).

Prosjektet mener imidlertid at hensynet til legens portvokterrolle ved utbetaling av sykepenger taler for at det bør lages en ramme som begrenser legens adgang til å bruke e-konsultasjon som grunnlag for å sykmelde.

Vi har sett på ulike begrensninger som kan utgjøre en ramme for bruk av e-konsultasjon ved sykmelding.

For at legen skal kunne ivareta sin portvokterrolle mener prosjektet at legen må kjenne pasienten som legen sykmelder.

Pasienten kan enten være kjent for legen fra en tidligere personlig undersøkelse, eller så må pasienten bli kjent for legen gjennom en slik undersøkelse. Kun i det første tilfellet vil det være anledning til å bruke e-konsultasjon med vår anbefaling.

Kravet om kjent pasient gjør det lettere for legen å vurdere konsultasjonsformen. Etter vårt syn vil en lege som kjenner pasienten, ha helt andre forutsetninger for å vurdere hvilken konsultasjon som er faglig forsvarlig i det enkelte tilfellet enn det lovgiver og forvaltningen kan ha ambisjoner om å få til gjennom detaljert regulering.

Prosjektet har vurdert andre begrensninger i tillegg til kravet om kjent pasient. Vi anså lenge at alternativet som begrenset adgangen til fastleger var det beste alternativet. Helsedirektoratet mener at fastlegealternativet er mest hensiktsmessig og viser til at fastlegen med sin koordinerende rolle, kontinuitet i oppfølgingen og kjennskap til pasienten er best egnet til å benytte e-konsultasjon ved sykmelding. Prosjektet anbefaler likevel ikke en slik begrensning fordi begrensningen utelukker blant annet andre sykmeldere med godt kjennskap til sine pasienter, og dermed kan foreta forsvarlige vurderinger i sykmeldingsarbeidet, for eksempel leger i spesialisthelsetjenesten. Vi vurderte også andre begrensninger som for eksempel krav til kjent sykdom eller begrensning til teknologi. Alle disse alternativene ville medført begrensninger i bruken av e-konsultasjon som vi ser blir ressurskrevende å forvalte, vanskelig å praktisere for brukerne (lege og pasient) og begrenser legers mulighet til å skape mer effektive og bedre arbeidsformer med ny teknologi.

Realisering av prosjektets anbefaling forutsetter endringer i regelverket, tekniske tilpasninger og en evaluering med fortløpende rapporteringer.

Prosjektets anbefaling gjør det nødvendig å endre folketrygdloven § 8-7 om dokumentasjon av arbeidsuførhet.

I tillegg til lovarbeidet må det igangsettes et arbeid med å utarbeide normerende veiledninger eller retningslinjer som utdyper kravet til faglig forsvarlig undersøkelse i forbindelse med vurdering av arbeidsuførhet. Veiledningen må omfatte valg av konsultasjonsform, kontinuitet i sykmeldingsarbeidet og kravet til kjent medlem.

Det må videre gjøres endringer i sykmeldingsskjemaet slik at den som sykmelder kan angi konsultasjonsform når konsultasjonen ikke er en personlig undersøkelse. Den som sykmelder skal også kunne erklære at pasienten er kjent fra en tidligere personlig undersøkelse som var journalverdig. Bare sykmeldere som har tilgang til det oppdaterte sykmeldingsskjemaet, skal kunne bruke e-konsultasjon til sykmelding.

Kravet til oppdatert sykmeldingsskjema henger sammen med behovet for kontroll og evaluering.

Prosjektet anbefaler i den forbindelse at:

  • Arbeid- og velferdsetaten kontrollerer bruk av e-konsultasjon etterskuddsvis ved å følge med på den enkeltes sykmeldingspraksis. Vi anbefaler ikke kontroll av hver enkelt sykmelding.
  • Arbeids og velferdsdirektoratet evaluerer bruken av sykmelding ved e-konsultasjon med særlig oppmerksomhet rettet mot hvilke konsekvenser bruken har for sykefraværet. Evalueringen må skje fortløpende slik at vi kan gjøre en ny vurdering av behovet for regulering basert på funn i kontroll og evalueringen.

Dersom beslutningstakerne ønsker mer kunnskap om hvilke konsekvenser bruken av e-konsultasjon har for utbetalinger av sykepenger og kvaliteten i sykmeldingsarbeidet (3), kan det gjennomføres et forsøk i begrenset omfang, for eksempel hos et utvalg fastleger.

Et forsøk vil medføre kostnader for NAV utover kostnadene forbundet med prosjektets anbefaling og forsinke de mulige positive konsekvensene for pasienter og leger som ønsker å ta i bruk den nye teknologien. Et forsøk løser heller ikke utfordringene med at dagens praksis avviker fra dagens regelverk. Dersom dagens praksis i mellomtiden skal strammes inn, viser vi til at dette vil medføre ca. 200.000 flere legebesøk hos fastleger i året.

Økonomiske og administrative konsekvenser

Prosjektets anbefaling medfører kostnader med tilpasninger i sykmeldingsskjema. Kostnadene er for Arbeids- og velferdsdirektoratets vedkommende anslått til 1 million kroner. Sykmelderenes elektronisk pasientjournal-leverandør må også gjøre tilpasninger som ikke er estimert av prosjektet.

I tillegg får Arbeids- og velferdsetaten kostnader med kontroll av den enkelte leges sykmeldingspraksis. Kostnadene vil variere med hvor stor oppmerksomhet kontrollen skal få og hvilke avvik etaten avdekker. Kostnadene er ikke estimert.

Prosjektet har også anbefalt at det gjennomføres en evaluering. Evalueringen vil medføre en kostnad forbundet med prosjektering, gjennomføring og rapportering. Vi har ikke beregnet kostnadene med evalueringen.

Prosjektets anbefaling innebærer både negative og positive økonomiske konsekvenser. De negative konsekvensene anslås å inntreffe som økte utgifter til sykepenger for arbeidsgivere og trygden. Vi forventer ikke en stor økning i utgiftene til sykepenger og vurderer derfor de negative økonomiske konsekvensene som lave. De positive økonomiske konsekvensene av prosjektets anbefaling oppstår primært i form av redusert tidsbruk ved sykmelding for pasienter og sykmeldere.

Fotnoter

(1) E-konsultasjon hos fastlege og legevakt, 2018, Helsedirektoratet og Direktoratet for e-helse

(2) E-konsultasjon hos fastlege og legevakt, side 106. Helsedirektoratet og direktoratet for E-helse 2018.

(3) Hovedformålet med dette oppdraget er å få vurdert positive og negative konsekvenser ved bruk av e-konsultasjon ved sykmelding, som videre kan danne grunnlag for en beslutning om eventuell fremtidig bruk av e-konsultasjon ved sykmelding.

Sist faglig oppdatert: 24. august 2020