3. Analyse av konsekvenser av bruk av e-konsultasjon som grunnlag for sykmelding

3.1 Problembeskrivelse

Dagens regelverk utfordres fra flere hold. Prosjektet har identifisert følgende problemer med dagens situasjon:

  • Dagens regelverk følges ikke i praksis
  • Legene forteller om situasjoner der det ikke er behov for personlig oppmøte
  • Regelverket hindrer utnyttelsen av ny teknologi

Tilbakemeldingene fra fastleger og oversikten over fastlegenes takstbruk viser at det foregår sykmelding basert på noe annet enn personlig oppmøte i dag. Fastlegene rapporterer om at det oppstår situasjoner i deres arbeidshverdag hvor de mener at grunnlaget for å skrive sykmelding er opplagt og hvor sykmeldingsarbeidet kan gjennomføres uten personlig oppmøte.

Prosjektet mener at beskrivelsen av dagens praksis viser at et krav til personlig undersøkelse ikke er hensiktsmessig i alle situasjoner.

Ulike typer e-konsultasjoner vil være et godt supplement til legens sykmeldingsarbeid. Vi har sett en rekke eksempler på situasjoner der krav om personlig undersøkelse og personlig oppmøte ikke bidrar til å klargjøre funksjonsevnene og arbeidsuførheten, se kapittel 2.3. Pasienten er gjerne undersøkt ved personlig oppmøte tidligere og arbeidsuførheten er helt avklart. I slike situasjoner virker kravet om personlig undersøkelse lite hensiktsmessig. Legen kan få tilstrekkelig informasjon gjennom dialog med pasienten ved bruk av e-konsultasjon.

Det er grunn til å tro at kravet til personlig oppmøte for å vurdere grunnlaget for sykmelding vil bli ytterligere utfordret ettersom ny teknologi tilgjengeliggjøres og tas i bruk av flere pasienter og leger. Vi viser i den sammenheng til at det er et ønske om at flere fastleger tar i bruk e-konsultasjon, (30) og at omtrent 20% av alle konsultasjoner hos fastlegene medfører at det skrives en sykmelding. (31)

3.2 Mål

Prosjektet har hentet målene fra ulike kilder som formålsbestemmelser i folketrygdloven, oppdragsbeskrivelsen, IA- avtalen og digitaliseringsrundskrivet. Vi har også sett hen til Digitaliseringsdirektoratets arkitekturprinsipper (32) om samhandling. I arbeidet har vi forsøkt å balansere ulike hensyn og etablere regler som legger til rette for god måloppnåelse. Imidlertid kommer ulike hensyn i konflikt med hverandre og vi får målkonflikter. Nedenfor beskriver vi målene og peker på utvalgte målkonflikter som har påvirket prosjektets arbeid og anbefaling.

3.2.1 Tilgjengelige og helhetlige tjenester

«Målet er at brukernes møte med offentlig sektor skal oppleves sammenhengende og effektiv, som én digital offentlig sektor» (fra digitaliseringsrundskrivet). E-konsultasjon ved sykmelding er i denne sammenheng tenkt som et virkemiddel for å oppnå mer tilgjengelige tjenester for pasientene og den som sykmelder. Vi har sett på e-konsultasjon som en digital tjeneste hvor det er et mål at tjenestene skal være helhetlige og med god kvalitet (33). Vi har ut fra dette definert tilgjengelige og helhetlige tjenester som et mål e-konsultasjon ved sykmelding kan bidra til å oppnå.

3.2.2 Riktige sykepenger

Medlemmene skal få riktige sykepenger. Riktig i den forstand at medlemmer som har krav på sykepenger, og som fremmer krav om det, skal få sykepenger, mens de som ikke har krav på sykepenger ikke skal få det. Den som sykmelder skal vurdere medlemmets arbeidsuførhet. NAV bruker sykmeldingen som grunnlag for å vurdere om medlemmet har rett til sykepenger fra folketrygden. Den som sykmelder får derfor, gjennom sin portvokterrolle, en nøkkelrolle i forvaltningen av sykepengeordningen. Som portvoktere av sykepengeordningen bidrar den som sykmelder til å forhindre trygdemisbruk. I sitt arbeid som portvokter er legens forsvarlighetsvurdering og et godt kvalitativt sykmeldingsarbeid, bestående av vilkårsvurdering, veiledning og samhandling, to nøkkelfaktorer. God kvalitet i konsultasjonen er derfor en forutsetning for å oppnå målet om riktige sykepenger.

Riktige sykepenger handler også om at sykmeldingen er et klinisk verktøy som den som sykmelder bruker for å ta pasienten ut av arbeid, helt eller delvis. Et mål om riktige sykepenger henger derfor også sammen med et mål om at medlemmer kan forbedre sin helse og funksjonalitet ved å delta i arbeidslivet.

Målet om tilgjengelige og helhetlige tjenester kan komme i konflikt med målet om at utbetalingen av sykepengene skal være riktige. Vi kommer tilbake til dette under kapittel 3.5 Risikobildet.

3.2.3 Helse ved å arbeide

«Så mange som mulig kan arbeide så mye som mulig, så lenge som mulig.» (mål fra IA-avtalen). Målet i IA-avtalen har en side til den enkeltes helse og god helse i befolkningen. Den enkeltes helse og mulighet til å arbeide henger tett sammen. Det er godt kjent at det å stå utenfor arbeidslivet i lengre perioder kan gi helseplager. Jo lenger en er utenfor arbeidslivet, jo vanskeligere er det å komme tilbake. De senere årene har det også kommet frem et stadig sterkere kunnskapsgrunnlag om hvordan arbeidsdeltakelse kan virke positivt på den enkeltes helse og funksjon, til tross for sykdom.(34)

Noen ganger er det helse i ikke å gå på jobb, mens andre ganger er det helse i å gå på jobb. Sykmeldingen er det kliniske verktøyet legen/sykmelderen har til å beskrive den enkeltes arbeidsuførhet og anbefale den arbeidsmengden som gir best helse.

3.2.4 Effektive offentlige tjenester

Offentlige tjenester skal være effektive. Hele prosessen fra et medlem blir syk eller skadet til medlemmet får sykepenger, forstår vi som en del av en offentlig tjeneste. E-konsultasjon ved sykmelding kan få konsekvenser for hvor effektiv prosessen er.

Selv om den som sykmelder opplever at tidsbruken forbundet med hver konsultasjon går ned, kan et nytt verktøy som e-konsultasjon føre til andre uheldige konsekvenser som drar tidsbruken opp igjen. For eksempel kan den som sykmelder få merarbeid forbundet med kontroll av sykmeldingene fra NAVs side. Bedre, mer effektive tjenester og kombinert med mer tilgjengelighet, kan også føre til at noen leger vil oppleve økt etterspørsel fra pasienter som ønsker å få vurdert sin arbeidsuførhet.

Medlemmer som opplever e-konsultasjon som en tilgjengelig og effektiv tjeneste, kan forsøke å bruke e-konsultasjon for å få sykmelding fra en lege, på bekostning av å bruke egenmelding. Fra et samfunnsperspektiv kan en slik utvikling ha flere uheldige konsekvenser. IA-avtalen slår fast at egenmeldinger er et godt virkemiddel for å fremme dialog på arbeidsplassen og avlaste helsevesenet med hensyn til oppfølging av korttidssykefravær.(35) For å fremme egenmeldingsbruk ved e-konsultasjon kan det være nødvendig med informasjonstiltak til arbeidstakeren, eksempelvis på nettsiden i forkant av en e-konsultasjon.

For NAVs vedkommende er det viktig at brukeren får rett ytelse til rett tid. Søknader om sykepenger må derfor behandles på en effektiv måte. Det er i den forbindelse viktig at e-konsultasjon ved sykmelding ikke forhindrer automatisering hos NAV gjennom for eksempel å skape behov for flere manuelle saksbehandlingsprosesser. NAV vil også være den som er ansvarlig for å kontrollere at sykmelding ved e-konsultasjon foregår innenfor de rammene som lovverket setter opp. NAV Kontroll har synliggjort en antagelse om at de vil få merarbeid i form av økt behov for å kontrollere behandlere etter tips fra NAV-veiledere og arbeidsgivere.

3.3 Forutsetninger for beskrivelsen av konsekvenser

3.3.1 E-konsultasjon tillates som grunnlag for sykmelding

Når vi beskriver konsekvensene i dette kapittelet, har vi tatt utgangspunkt i en situasjon hvor e-konsultasjon tillates som grunnlag for sykmelding. Vi legger ikke til grunn noen begrensninger for hvem eller hvordan teknologien kan brukes. Vi legger også til grunn at en konsultasjon over telefon kan godkjennes som grunnlag for sykmelding. På denne måten mener vi at vi får frem et bredt spekter av positive og negative konsekvenser.

3.3.2 Kravet om forsvarlig sykmeldingspraksis endres ikke ved bruk av e-konsultasjon

Prosjektet understreker:

Kravene til den som sykmelder endres ikke ved bruk av e-konsultasjon.

Ingen har foreslått å lempe på kravet om at sykmeldingen skal bygge på en konkret og faglig forsvarlig vurdering av pasientens helsetilstand opp mot det medisinske vilkåret i folketrygdloven §8-4.(36) Den som skriver sykmeldingen, må kunne dokumentere at pasienten er arbeidsufør på grunn av en funksjonsnedsettelse som klart skyldes sykdom eller skade (vår utheving).

Dersom det ikke er klart for legen at pasienten er arbeidsufør på grunn av en funksjonsnedsettelse som skyldes sykdom eller skade, skal legen avstå fra å sykmelde pasienten. I en slik situasjon må den som skal skrive sykmeldingen foreta seg noe som gjør at det blir klart at pasienten er arbeidsufør på grunn av en funksjonsnedsettelse som klart skyldes sykdom eller skade.

Legen må også ta hensyn til at dokumentasjon av arbeidsuførheten gjør årsakssammenhengen klar for NAV. Ved bruk av e-konsultasjon kan kravet til klarhet innebære at legen må avslutte e-konsultasjonen og kalle inn pasienten til en personlig undersøkelse.

3.3.3 Prosjektet legger til grunn konsekvensene fra rapporten «E-konsultasjon hos fastlege og legevakt»

Rapporten «E-konsultasjon hos fastlege og legevakt» tar for seg en rekke positive og negative konsekvenser ved bruk av e-konsultasjon. Helsedirektoratet og Direktorat for e-helse skriver:

«Økt bruk av e-konsultasjoner har noen positive og noen negative konsekvenser. Positive konsekvenser oppstår når fastlegene tar e-konsultasjon i bruk i dialogen med pasientene for å besvare medisinske problemstillinger, når det ikke er nødvendig med grundig visuell og fysisk undersøkelse eller prøvetakning. Negative konsekvenser kan derimot oppstå dersom e-konsultasjon også brukes i tilfeller hvor kommunikasjon på avstand ikke er tilstrekkelig. Man kan motvirke at slike situasjoner oppstår, men man kan ikke helt utelukke at de vil forekomme.»

Vi slutter oss til dette, og vi slutter oss til konsekvensbildet som rapporten «E-konsultasjon hos fastlege og legevakt» tegner opp, men vi peker på at:

Andre hensyn vil gjøre seg gjeldende når man ser på e-konsultasjon som grunnlag for sykmelding da dette påfører både arbeidsgiver og staten utgifter, samtidig som den sykmeldte får inntektsdekning.

Legens portvokterrolle og NAVs kontrollmuligheter må derfor belyses særskilt.

3.3.4 Viktige hensyn: Legens portvokterrolle og NAVs kontrollmuligheter

Formålet med sykepenger er å gi kompensasjon for bortfall av arbeidsinntekt for yrkesaktive medlemmer som er arbeidsuføre på grunn av sykdom eller skade, se folketrygdloven § 8-1. Systemet er avhengig av tillit. Det er avgjørende at de som misbruker systemet, ved bevisst å motta midler fra fellesskapet som de ikke har rett på, blir avslørt. I forbindelse med spørsmålet om en lege kan bruke e-konsultasjon som grunnlag for å skrive en sykmelding, må hensynet til arbeidsgiver og staten, som betalere av sykepenger, ivaretas særskilt. Ønske om mer tilgjengelighet og helhetlige tjenester, kan ikke få undergrave legens mulighet til å fungere som portvokter.

Når vi skal vurdere de negative konsekvensene av e-konsultasjon som grunnlag for sykmelding, må derfor hensynet til kontroll vurderes særskilt, herunder legens portvokterrolle og NAVs kontrollmuligheter. Dette var ikke drøftet i rapporten «E-konsultasjon hos fastlege og legevakt».

Som sakkyndig på vegne av fellesskapet utøver den som sykmelder en portvokterrolle når han eller hun vurderer om pasienten oppfyller de medisinske vilkårene for rett til sykepenger. Selv om det er NAV som vurderer vilkårene for rett til sykepenger, legges sykmeldingen som hovedregel til grunn for utbetaling av sykepenger.

De siste årene har det kommet flere forskningsartikler som peker på utfordringer med legens rolle som portvokter, hvor rollen som portvokter kommer i konflikt med legens rolle som behandler. Legens portvokterrolle vanskeliggjøres av at det for noen er ønskelig å misbruke sykepengeordningen fordi de har økonomiske insentiver til å overdrive eller finne på sykdom. Selv om misbruk av sykepengeordningen er et problem som gjelder få saker i andel av alle sykmeldinger, kan det få store økonomiske konsekvenser for arbeidsgiveren og staten.(37)

3.3.5 De berørte aktørene er pasient, lege, arbeidsgiver og NAV

Prosjektet har beskrevet konsekvensene av å tillate e-konsultasjon som grunnlag for sykmelding ut fra følgende saksflyt:

  • Pasient oppsøker en lege som vurderer grunnlaget for sykmelding.
  • Dersom legen sykmelder pasienten mottar arbeidsgiver og NAV sykmelding og derigjennom beskjed om at pasienten er sykmeldt.
  • Arbeidsgiver har ansvar for å utbetale sykepenger i arbeidsgiverperioden de første 16 dagene, deretter har NAV ansvar for utbetaling av sykepenger.
  • Det er NAV som har myndighet til å vurdere om vilkårene for sykepenger er oppfylt, herunder de medisinske vilkårene.

De berørte aktørene er dermed pasienten, legen, arbeidsgiveren og offentlig forvaltning. Vi beskriver konsekvensene for aktørene i den nevnte rekkefølgen. I tillegg til NAV kan e-konsultasjon få konsekvenser for HELFO som forvalter at refusjonsordninger, og helseforetakene for eksempel knyttet til pasienttransport.

3.3.6 Konsekvenser og risiko

Gjennom arbeidsmøter med involverte aktører har prosjektet fått frem det vi mener er et bredt og dekkende bilde av de gevinstene og risikoene som introduseres eller forsterkes ved å tillate e-konsultasjon som grunnlag for sykmelding.

Vi presenterer først de positive konsekvensene for berørte aktører. Deretter gir vi en detaljert beskrivelse av kjennetegn ved de ulike risikoene, før vi presenterer hvordan de ulike risikoene til sammen får konsekvenser for de berørte aktørene. Siden vi ikke har forskningsbasert kunnskap om konsekvensene av å tillate e-konsultasjon som grunnlag for sykmelding, er det vanskelig å tallfeste konsekvensene, men en grunnleggende forutsetning er at de ulike risikoene vi tegner opp, enten må håndteres eller aksepteres. I kapittel 4 drøfter vi derfor mulige begrensninger for bruk av e-konsultasjon som grunnlag for sykmelding.

3.4 Positive konsekvenser for berørte aktører av bruk av e-konsultasjon som grunnlag for sykmelding

3.4.1 Positive konsekvenser for pasienten

Redusert tidsbruk for pasienten

Redusert tidsbruk for pasienten følger av at konsultasjonsformen byttes fra personlig undersøkelse til e-konsultasjon. Ved bruk av e-konsultasjon vil pasienten få mindre reise- og ventetid i forbindelse med konsultasjonen. Gevinster kan oppstå i to situasjoner:

  • Pasienten trenger sykmelding i tillegg til behandling, resept eller henvisning
  • Pasienten trenger bare sykmelding

I dag må pasienten til en personlig undersøkelse hos legen i begge disse situasjonene.

Bedre brukeropplevelse

I rapporten «E-konsultasjon hos fastlege og legevakt» leser vi at økt bruk av e-konsultasjoner antas å gi bedre brukeropplevelse i form av at helsetjenesten ivaretar pasienten. Vi legger til grunn at det samme vil være tilfelle for sykmeldinger og at pasienten opplever det som positivt å få tilgang på en helhetlig digital tjeneste som kan ivareta alle behovene ved sykdom.

Reduserte reisekostnader for pasienten

I tillegg til spart tid ved å unngå reiser kan pasienten redusere transportkostnader. Kostnadene vil i all hovedsak gjelde kostnader til drivstoff og kjøretøyslitasje, alternativt kostnader til offentlig transport. Hvor stor gevinsten blir, avhenger av hvor lang reisevei pasienten har til legekontoret. Vi viser til det som er skrevet i rapporten «E-konsultasjon hos fastlege og legevakt» om gevinster ved reduserte transportkostnader.

3.4.2 Positive konsekvenser for legen (sykmelder)

Redusert tidsbruk for legen

Gjennomsnittlig tidsbruk per e-konsultasjon er erfaringsmessig noen minutter kortere enn ved fysiske konsultasjoner, noe som kan gi redusert tidsbruk (E-helse rapporten side 5).

I Evaluering av fastlegeordningen (side 146) fremgår det at fastlegene selv peker på muligheten for sykmelding ved e-konsultasjon som et tiltak for å redusere tid brukt på dokumentasjonsarbeid/administrativt arbeid.

Prosjektet slutter seg til Helsedirektoratets beskrivelser om effektiv utnyttelse av legens tid ved bruk av e-konsultasjon.

Effektivisering av sykmeldingsarbeidet hos legen

Redusert tidsbruk hos legen er en effektivisering av legens sykmeldingsarbeid.

Legen kan velge å gjennomføre konsultasjonene på kortere tid og slik sett ta ut effektiviseringsgevinsten i form av mer fritid. Legen kan også velge å omsette spart tid til å gjennomføre flere konsultasjoner, kanskje med flere sykmeldinger. Rapporten «E-konsultasjon hos fastlege og legevakt» peker på at flere konsultasjoner gir økt inntekt for legen.

Helsedirektoratet la i rapporten «E-konsultasjon hos fastlege og legevakt» til grunn at effektiviseringsgevinsten tas ut i form av flere konsultasjoner og at dette igjen vil føre til økt kapasitet som kommer pasientene til gode.

3.4.3 Positive konsekvenser for arbeidsgiver

Arbeidsgiver - få eller ingen direkte gevinster

Prosjektet har ikke identifisert direkte gevinster for arbeidsgiveren. Dette henger sammen med en antagelse om at arbeidstiden ikke påvirkes av konsultasjonsformen den ansatte velger.

Arbeidsgiver – indirekte gevinster

Indirekte kan vi se for oss situasjoner der ansatte har pårørende som må ledsages til legekontoret for å få en sykmelding. Dette er utdypet under kapittelet «Pårørende slipper ta fri for å kjøre pasienten til legen». Selv om arbeidsgiver ikke har forpliktende direkte utgifter i slike forbindelser, vil arbeidsgiver unngå et produksjonstap i slike situasjoner. Vi ser videre for oss at arbeidsgivere vil vurdere å innvilge velferdspermisjon med lønn i noen slike situasjoner, et behov som vil falle bort dersom pårørende slipper å be seg fri fra arbeidet.

3.4.4 Positive konsekvenser for offentlig forvaltning og andre

Prosjektet legger til grunn at offentlig forvalting i denne sammenhengen er begrenset til NAV, Helfo og helseforetakene.

NAV – få eller ingen gevinster

Prosjektet har ikke identifisert noen direkte gevinster i NAV. Flere har pekt på mulige synergieffekter i form av at økt bruk av videokonsultasjoner generelt kan åpne for at legen deltar på flere møter med pasient, arbeidsgiver og NAV over video. Vi kan også tenke oss at økt bruk av e-konsultasjon fører til at aktørene blir flinkere til å bruke teknologien i andre sammenhenger. Vi er usikre på hvilken gevinst dette vil ha, fordi fastlegen ofte deltar på slike møter per telefon i dag.

Helseforetakene – sparte kostnader til pasienttransport/legetransport

I tilfeller der pasienten selv ikke evner å komme seg til legekontoret, oppstår behovet for transport som det offentlige skal dekke kostnadene til etter pasientreiseforskriften.(38) Kostnadene kan oppstå enten fordi pasienten må transporteres, eller fordi legen må transporteres (når legen må transporteres, er det Helfo som dekker kostnadene etter normaltariffen). Gevinstene vil variere blant annet med type transport (for eksempel egen bil, offentlig transport, drosje, båt eller flyt) og avstanden til legekontoret.

Vi tar med et eksempel prosjektet har fått fra en fastlege som illustrerer en situasjon der det offentlige kan spare kostnader til pasienttransport:

Pasient på over 60 år med en tung fysisk jobb. Pasienten har over tid hatt økende plager fra slitasje i knær og pasienten er nå ute av stand til å jobbe. Pasienten søkes til, og blir akseptert for kneprotese. Det er ikke mulig med jobb i ventetiden. Han har store problemer med å komme seg ut av sin leilighet i 4. etasje uten heis. For å forlenge sykmeldingen er han avhengig av pasienttransport til og fra fastlegen. Pasienten kommer til personlig undersøkelse hos legen hver 4. uke i påvente av operasjon. Pasienten oppfordres til egentrening og smertestillende.

Helfo – sparte kostnader ved ett spart oppmøte

Hvis behandling, resept eller henvisning starter ved e-konsultasjon, og det viser seg at pasienten også trenger en sykmelding, må pasienten alltid komme til ny konsultasjon med personlig undersøkelse. Dette innebærer at Helfo får to refusjonskrav. Dersom sykmeldere kan skrive sykmeldinger basert på e-konsultasjon, vil behovet for to konsultasjoner reduseres.

Pårørende slipper å ta fri for å kjøre pasienten til legen

Et beslektet tema til gevinsten med mindre behov for pasienttransport ser vi når pårørende må ta seg fri fra arbeidet for å ledsage pasienten til legekontoret for å få sykmelding. Behovet for ledsager til å ta seg fri fra arbeidet bortfaller dersom legen kan vurdere sykmelding ved bruk av e-konsultasjon. I slike tilfeller faller gevinsten på den pårørende og/eller arbeidsgiver dersom den pårørende er i betalt arbeid.

Samfunnet – andre avledede transportkostnader

Helsedirektoratet trekker i rapporten «E-konsultasjon hos fastlege og legevakt» frem sparte transportkostnader for samfunnet for øvrig. Generelt vil færre reiser føre til at samfunnet får mindre kostnader til slitasje på infrastruktur, utbygging av offentlig transport, trafikkulykker og andre gevinster som generelt følger med mindre reiser: for eksempel mindre støy og redusert forurensing. Prosjektet viser til rapporten «E-konsultasjon hos fastlege og legevakt» s. 89. De samme betraktningene om positive konsekvenser vil gjøre seg gjeldende ved bruk av e-konsultasjon til sykmelding.

Smittevern – andre pasienter og samfunnet for øvrig

Samfunnet generelt, og andre pasienter på samme legekontor spesielt, kan være tjent med at smittefarlige pasienter ikke kommer inn for å få en sykmelding. Hensynet til å motvirke smitte kan være viktig ved alle typer smittsomme sykdommer (eksempelvis Noro-virus), men særlig viktig er det i forbindelse med smittsomme sykdommer av betydning for folkehelsen. Vi viser i den sammenheng til at NAV har endret rundskrivet til folketrygdloven § 8-7 for å fremheve at det er legen som må vurdere konsultasjonsform i særskilte situasjoner, som ved utbrudd av smittsomme sykdommer av betydning for folkehelsen.(39)

3.5 Risikobildet

3.5.1 Risiko: Kvalitet i sykmeldingsarbeidet reduseres

Ønske om mer tilgjengelige og helhetlige tjenester kan løses gjennom at den som sykmelder får adgang til å skrive sykmelding basert på e-konsultasjon. Imidlertid introduserer nye konsultasjonsformer en risiko for redusert kvalitet i sykmeldingsarbeidet. Risikoen henger sammen med begrensningene sykmelderen har til å kontrollere og å undersøke pasientens arbeidsuførhet ved bruk av e-konsultasjon. Legen kan i noen tilfeller risikere å gå glipp av viktig informasjon dersom konsultasjonen foregår uten et personlig oppmøte. Et åpenbart eksempel er at legen ikke kan ta på pasienten for å undersøke muskel-skjelett relaterte symptomer. Vi risikerer at legens mulighet til å fungere som portvokter, slik den er forutsatt i folketrygdloven, svekkes ved bruk av e-konsultasjon.

3.5.2 Risiko: Legens portvokterrolle svekkes

Ved e-konsultasjon reduseres muligheten til å vurdere om pasienten er arbeidsufør på grunn av en sykdom eller skade. Den som sykmelder må i større grad basere sykmeldingen på pasientens egne beskrivelser og/eller tidligere undersøkelser. Legens portvokterrolle (40) som sakkyndig på vegne av arbeidsgivere og NAV, svekkes. Dette introduserer nye risikoer: økt usikkerhet om hva som faktisk var situasjonen på sykmeldingstidspunktet, økt mulighet for trygdemisbruk og en mulig svekkelse av tilliten til stønadsordningen.

På arbeidsmøtet som prosjektet gjennomførte med partene i arbeidslivet, ble også legens portvokterrolle fremhevet av blant annet NHO og Spekter, og det ble stilt spørsmål ved om e-konsultasjon vanskeliggjør denne rollen. Vi viser også til følgende uttalelse fra NAV Kontroll til prosjektet:

«Legens roller som portvokter er avgjørende både for å sikre legitimiteten og tilliten til stønadsordningen, og for å begrense feilutbetalinger og misbruk. Det er legen som har kompetanse i og er ansvarlig for at nødvendige undersøkelser, funn og vurderinger er foretatt før sykmelding utstedes. Ivaretagelse av portvokterroller krever at forholdene ligger til rette for at legen skal kunne gjøre en god nok vurdering av brukers helsetilstand og dennes betydning for brukers funksjons- og arbeidsevne. NAV Kontroll er usikker på i hvilken grad dette vil la seg gjøre ved bruk av e-konsultasjon.»

3.5.3 Risiko: Uklarhet om hva som faktisk var situasjonen på sykmeldingstidspunktet

NAV Klageinstans har i sin uttalelse til prosjekt vist til at en svekkelse av legens portvokterrolle vil kunne medføre en uklarhet om hva som faktisk var situasjonen på sykmeldingstidspunktet.

«Videre vil vurderingen av hvilken vekt NAV skal legge på en sykmelding, avhenge av kvaliteten på den medisinske dokumentasjonen i saken. En sykmelding/legeerklæring hvor det tydeliggjøres at legen har tatt en faglig forsvarlig vurdering av pasientens tilstand, og hvor legen har kontrollert symptomene til den sykmeldte, har større vekt enn en sykmelding/legeerklæring som bygger på pasientens opplevelse av sykdom/symptomer. Ved bruk av e-konsultasjon vil legens kontroll-/undersøkelsesmuligheter være begrenset, og legen vil i større grad måtte bygge vurderingen på pasientens subjektive forklaring.»

Prosjektet understreker at uklarhet om hva som faktisk var situasjonen på sykmeldingstidspunktet, ikke er en ny risiko, men e-konsultasjon kan synes å forsterke risikoen gjennom en økt usikkerhet. Usikkerheten kan oppstå fordi legens mulighet til å undersøke pasienten reduseres ved bruk av e-konsultasjon, og at legen i større grad må basere seg på hva pasienten forteller om sin situasjon.

NAV legger som hovedregel sykmeldingen til grunn for utbetaling av sykepenger, men omstendighetene rundt en sykmelding kan medføre et behov for kontroll av grunnlaget for sykmeldingen. Når NAV vurderer om det medisinske vilkåret for sykepenger er oppfylt, må NAV legge vekt på det faktum som finnes å være mest sannsynlig. (41) NAV er derfor avhengig av at den som sykmelder, dokumenterer situasjonen på sykmeldingstidspunktet godt. Uklarhet om faktum på sykmeldingstidspunktet kan føre til at medlemmet får avslag på krav om sykepenger, selv om medlemmet faktisk oppfylte vilkårene. Slike avslagsvedtak kan få store konsekvenser for den sykmeldte som ikke får utbetalt sykepenger, og for arbeidsgivere som ikke får refundert forskutterte sykepenger fra NAV.

3.5.4 Risiko: Tilliten til stønadsordningen svekkes

Videre kan uklarhet om hva som faktisk var situasjonen på sykmeldingstidspunktet føre til at arbeidsgivere mister tillitt til sykmeldingen. Sykmeldinger som bygger på pasientens opplevelse av sykdom, vil ha lavere vekt enn sykmeldinger som bygger på at legen har kontrollert symptomene til den sykmeldte. Slik kan bruk av e-konsultasjon bidra til å svekke tilliten til at sykmeldingen beskriver tilstanden på sykmeldingstidspunktet. Vi risikerer at den som skal betale sykepenger kommer i tvil om en sykmelding basert på e-konsultasjon, faktisk gir et riktig bilde av situasjonen på sykmeldingstidspunktet. Dersom arbeidsgivere får redusert tillit til sykmeldingene, kan dette føre til en økning i antall bestridelser (42) av sykmeldinger.

3.5.5 Risiko: Økt mulighet for trygdemisbruk

E-konsultasjon bidrar til en tilgjengeliggjøring av tjenesten sykmeldingsarbeid som er ønskelig, men som også åpner opp for flere muligheter for trygdemisbruk. Med trygdemisbruk mener vi i denne sammenhengen situasjoner der en person aktivt gjør noe for å få en sykmelding han eller hun ikke har krav på. NAV Kontroll har pekt på tre slike situasjoner som vi gjengir her: Pasienten kan:

  • utgi seg for å være noen andre enn han eller hun er
  • overdrive, eller finner på, opplysninger om egen helse og funksjonsevne
  • oppholder seg utenfor EU/EØS uten å oppgi dette til legen eller NAV.

Dette er situasjoner hvor e-konsultasjon vanskeliggjør legens mulighet til å utøve sin portvokterrolle og avdekke at pasienten egentlig ikke oppfyller vilkårene for sykmelding.

3.5.6 Risiko: Pasienter blir sykmeldt for mye og får ikke helsegevinsten av å være i arbeid

Det er kjent at det å stå utenfor arbeidslivet i lengre perioder kan gi helseplager. Jo lenger en er utenfor arbeidslivet, jo vanskeligere er det å komme tilbake. De senere årene er det også kommet frem stadig sterkere kunnskapsgrunnlag om hvordan arbeidsdeltakelse kan virke positivt på den enkeltes helse, og hvordan det å delta i arbeidslivet til tross for enkelte helseplager kan være helsefremmende.

Dersom e-konsultasjon fører til redusert kvalitet i sykmeldingsarbeidet, og dette fører til en økning i sykmeldingsgraden og/eller sykefraværslengden, risikerer pasienten å gå glipp av helsegevinstene det gir å delta i arbeidslivet.

3.5.7 Risiko: Medlemmer får sykepenger de ikke skulle hatt

Dersom konsultasjonsformen fører til dårligere kvalitet i vurderingen av grunnlaget for sykmelding, kan vi få en økning i antall medlemmer som får sykepenger de ikke skulle hatt – uten at medlemmet kan lastes for dette. Dette er noe annet enn trygdemisbruk og henger sammen med risikoen om at pasienter blir sykmeldt for mye. For mye sykmelding, enten i lengde eller gradering, innebærer altså både en risiko for den enkeltes helse og en risiko for økt sykefravær med tilhørende konsekvenser for dem som betaler for sykefraværet. De fleste pasienter oppsøker legen fordi de har et problem med sin helse, og i noen tilfeller blir de sykmeldt som en del av behandlingen. Vi risikerer imidlertid at sykefraværet kan gå opp dersom legens vurdering av hvorvidt, og eventuelt hvor mye, pasienten skal være sykmeldt blir dårligere. På den andre siden kan dårligere kvalitet i vurderingen hos legen også føre til at pasienter blir sykmeldt for lite.

3.5.8 Risiko: Lavere terskel for å be om sykmelding ved økt tilgjengelighet

Gevinstene vi har skissert ovenfor om økt tilgjengelighet for brukerne kan også gi lavere terskel til å be om sykmelding. Medlemmet trenger ikke å dra på legekontoret og de trenger dermed ikke å møte lege fysisk. Flere av de involverte aktørene prosjektet har snakket med, som LO, Spekter og YS, har vært opptatt av at e-konsultasjon kan føre til en kulturendring ved at det blir for lett å kontakte legen for vurdering av sykmelding. NAV kontroll skriver:

«Brukers forventning om at slike løsninger [med e-konsultasjon] skal gi raskere og enklere tilgang på sykmelding, legger press på legen. Tidspress og fysisk avstand til bruker kan gjøre at lege oftere/raskere skriver ut sykmelding.»

Den enkelte pasienten kan kontakte den samme legen oftere, eller pasienten kan enklere kontakte andre leger. Risikoen for at pasienter kontakter en ny lege dersom den første legen ikke skriver ut sykmelding, er av enkelte blitt omtalt som å «shoppe» leger. Disse risikoene er forbundet både med trygdemisbruk og med risikoen for at medlemmet får sykepenger de egentlig ikke skulle hatt, uten at det er snakk om trygdemisbruk.

3.6 Negative konsekvenser for berørte aktører av bruk av e-konsultasjon som grunnlag for sykmelding

Ovenfor skisserte vi et risikobilde som kan få en rekke negative konsekvenser for flere aktører. Nedenfor ser vi nærmere på hvordan risikobildet påvirker de ulike aktørene.

3.6.1 Negative konsekvenser for pasienten

Pasienten får ikke sykepenger de har krav på

Enkelte pasienter kan komme i en situasjon der de ikke få sykepenger de har krav på. Legens mulighet til undersøkelse av pasienten reduseres ved bruk av e-konsultasjon. Konsekvensen av usikkerhet rundt de faktiske omstendighetene på sykmeldingstidspunktet kan bety at NAV avslår krav om sykepenger fordi pasienten ikke kan sannsynliggjøre at han eller hun har rett til sykepenger – selv om pasienten faktisk oppfylte vilkårene på sykmeldingstidspunktet.

3.6.2 Negative konsekvenser for legen

Prosjektet har ikke identifisert direkte negative konsekvenser for legen som følger av risikobildet ovenfor.

Enkelte har pekt på at økt tilgjengelighet kan medføre økt etterspørsel etter sykmeldinger og dermed økt etterspørsel etter for eksempel fastlegetjenester. Økt etterspørsel etter tjenester du tilbyr vil normalt være av det gode, men for fastleger i en presset arbeidssituasjon kan økt etterspørsel føre til en vanskelige situasjon. Særlig e-konsultasjon via asynkron tekst kan skape situasjoner der legen risikerer å få flere hundre henvendelser hver dag. Denne risikoen er imidlertid ikke knyttet til sykmeldinger som sådan, men en risiko som ligger der allerede i dag gjennom bruk av teknologien e-konsultasjon til behandling. Problemene kan imidlertid forsterke seg for fastleger som følge av et forslag om å åpne for sykmelding basert på tekstbasert e-konsultasjon.

3.6.3 Negative konsekvenser for arbeidsgiver

Arbeidsgiver – Økte utbetalinger til medlemmer som ikke har krav på sykepenger

I hovedsak knytter de negative konsekvensene seg til økte kostnader til utbetalinger av sykepenger.

Arbeidsgivere betaler flere milliarder i sykepenger til arbeidstakere hvert år og bærer dermed risikoen for en stor del av risikobildet tegnet opp ovenfor. Økt tilgjengelighet, en svekkelse av legens portvokterrolle og økt mulighet for trygdemisbruk er de overordnede driverne av risikoen for arbeidsgiver.

Arbeidsgiver kan også lide et økonomisk tap dersom de har forskuttert sykepenger til en arbeidstaker som ikke får innvilget sykepenger fra NAV på grunn av usikkerhet om hva som var situasjonen på sykmeldingstidspunktet.

Arbeidsgiver – Mer omfattende prosesser med behandling av sykepenger

Arbeidsgiveren må ha tillitt til at sykmeldingen bygger på en forsvarlig og god vurdering fra legen. Arbeidsgivere som får inntrykk av at legens portvokterrolle svekkes, kan iverksette egne tiltak, først og fremst ved å fremme flere bestridelser. Flere bestridelser vil være ressurskrevende for arbeidsgiver, medføre konsekvenser for den sykmeldte og øke kostnadene med å forvalte hele sykepengeordningen da bestridelsene må håndteres av NAV og Ankenemnda for sykepenger i arbeidsgiverperioden.

3.6.4 Negative konsekvenser for offentlig forvaltning (NAV)

Prosjektet legger til grunn at offentlig forvalting i denne sammenhengen er begrenset til NAV.

NAV – Økte utbetalinger til medlemmer som ikke har krav på sykepenger

De negative konsekvensene for NAV speiler i hovedsak de negative konsekvensene for arbeidsgiver.

Økt tilgjengelighet, en svekkelse av legens portvokterrolle og økt mulighet for trygdemisbruk er de overordnede driverne av risiko for NAV og folketrygden.

NAV utbetaler årlig over 40 milliarder kroner i sykepenger. Små utslag i andeler kan derfor få store konsekvenser i utbetalingene.

NAV – Mer omfattende prosesser med behandling av sykepenger

Slik som arbeidsgiverne må, må også NAV vurdere å innføre mer omfattende prosesser for å kontrollere utbetalinger av sykepenger til medlemmene. Ved tvil om sykmeldingen gir et korrekt bilde av arbeidsuførheten på sykmeldingstidspunktet, risikerer NAV å måtte ta ekstra skritt for å opplyse saken jf. forvaltningsloven § 17 (forvaltningsorganets utrednings- og informasjonsplikt). Mer omfattende manuelle saksbehandlingsprosesser vil være kostnadsdrivende for NAV.

Fotnoter

(30) Helsedirektoratet og direktoratet for e-Helse rapport fra 2018

(31) Tallene er innhentet fra Helfo.

(32) Ulike arkitekturprinsipper offentlige virksomheter må forholde seg til

(33) Digitaliseringsrundskrivet 2019, Kommunal- og moderniseringsdepartementet.

(34) Helseeffekter av arbeid, Notat fra kunnskapssenteret. Systematisk litteratursøk med sortering, august 2015.

(35) Intensjonsavtale om et mer inkluderende arbeidsliv (IA-avtalen).

(36) Legens arbeid skal utføres i samsvar med faglig forsvarlighet, se helsepersonelloven §4. Sykmeldingsarbeid må være varsomt, nøyaktig og objektivt, se helsepersonelloven § 15.

(37) Kartlegging av omfanget av feilutbetalinger på sykepengeområdet, Oslo Economics, 2018.

(38) Forskrift om pasienters, ledsageres og pårørendes rett til dekning av utgifter ved reise til helsetjenester (Pasientreiseforskriften)

(39) Rundskriv til folketrygdloven §8-7 andre ledd, Lovdata.

(40) Legen er den som møter og vurderer om en person fyller de medisinske vilkår for rett til sykepenger.

(41) Jf HR-2018-2344-A, lovdata

(42) Dersom arbeidsgiver mener at det er god grunn til å betvile av vilkårene for sykepenger er oppfylt, kan de la være å utbetale sykepenger i arbeidsgiverperioden.

Sist faglig oppdatert: 24. august 2020