Stikkord om de nye sakene som ble avregnet for 2024
Avregningsutvalget for Innsatsstyrt Finansiering (ISF) behandlet i 2025 seks nye saker og åtte oppfølgingssaker fra tidligere år.
De nye sakene var hentet fra spesialitetene nevrokirurgi, gastrokirurgi, plastikkirurgi, hematologi, nevropsykologi og barne- og ungdomspsykiatri.
Oppfølgingssakene gjaldt problemstillinger omkring valg av korrekte medisinske koder, spørsmål om valg av omsorgsnivå innen disiplinene medisinsk rehabilitering (2 saker), og saker i grenselandet mellom indremedisin og psykiatri (medikamentforgiftninger), nevrologi (hjerneslag), klinisk nevropsykologi, dagkirurgisk urologi og plastikkirurgi.
Alle de seks nye sakene som utvalget behandlet i 2025 førte til anbefaling om avregning i en eller flere helseregioner. I tre av de i alt åtte oppfølgingssakene førte saksbehandlingen til anbefaling om avregning også for 2024. Størrelsen på avregningsbeløpet for 2024 varierte mellom (ca) NOK 200 000 og NOK 4,100 000. Samlet sett viser resultatet fra saksbehandlingen at mistanke om feilkoding og feilregistreringer ble bekreftet i alle de nye sakene, og at de korrigerende tiltak som sykehusene hadde iverksatt etter tidligere avregning, ikke hadde vært tilstrekkelig til å oppnå et tilfredsstillende nivå på registreringene i alle oppfølgingssakene.
De nye sakene som ble anbefalt avregnet beskrives stikkordsmessig her. I kapittel 5 gis det vurderinger og konklusjoner med fokus på de konkrete avvikene og anbefalt endring i kodepraksis. Mer informasjon om de tre oppfølgingssakene som også ble avregnet finnes i kapitlene 4, 5, 6 og 7.
Utvalget anbefalte en avregning for 2024 på 14,9 mill. kr. Kapittel 7 – Metode for avregning – gir en beløpsmessig fordeling både på helseregioner og saker. Kapittel 7 gir også en teknisk beskrivelse av metoden som ble lagt til grunn for den anbefalte avregningen.
Stikkord om de nye sakene som ble avregnet for 2024
Saksnr 25/3262. DRG 4 Operasjon på kolumna (ryggrad) /spinalkanal /ryggmarg /nerverøtter
Avregningsutvalget fikk i oppdrag å avklare høy forbruksrate av en nevrologisk tilstand i spinalkanalen ved St Olavs hospital. I dialog med sykehuset ble det pekt på tekniske utfordringer med kvalitetssikring av koding på grunn av Helseplattformen, og at pasientgrunnlaget (tilstandene) neppe avvek betydelig fra sammenlignbare sykehus. Sykehuset tilføyde at ny kontrollrutine ble iverksatt umiddelbart. Utvalget anbefalte at oppholdene som var feilkodet ble avregnet i samsvar med korrekte koder.
25/3263. DRG 193 Operasjon på galleveier foruten kolecystektomi m/bk
Høye forbruksrater av åpen kirurgi på gallegangene kombinert med endoskopiske galleoperasjoner var påvist ved to sykehus i ulike helseregioner. Analyser av pasientdata og dialog med sykehusene avdekket feil bruk av prosedyrekode. Analysene viste samtidig tilsvarende feilkoding i ytterligere to sykehus som involverte en tredje helseregion.
3 Saksnr 25/3265. DRG 265 Hudtranspl. og/eller revisjon, eksl. sår /cellulitt m/bk
Ved et sykehus i Helse Sør-Øst var det påvist høy forbruksrate av hudtransplantasjoner ved krefttilstander i hud. Klinisk praksis og kodepraksis ble sammenlignet med et tilsvarende sykehus i samme helseregion. Her kom det fram forskjeller i valg av omsorgsnivå som innebar en annen innleggelsespraksis enn ved andre sykehus, og som ga feil grunnlag for utbetalinger via ISF. Praksis ved andre sykehus ble vurdert som standard behandling og omsorgsnivå i dette tilfellet.
4 Saksnr. 25/3266 DRG 403/404 – Lymfom og ikke-akutt leukemi
Ved to sykehus i Helse Sør-Øst var det påvist en markant høyere andel kompliserte opphold for pasienter med lymfom og ikke akutte leukemier.
Analyser og dialog med sykehusene dokumenterte at sykehusene hadde en avvikende og feil kodepraksis knyttet til behandling av kreft med spredning. Avregning av utbetalingene via ISF ble anbefalt på grunnlag av dette. Videre ble det anbefalt å arbeide videre med å korrigere og forbedre nasjonal kodepraksis for opphold grunnet kreft med spredning.
5 Saksnr. 25/3267 DRG TD70A(B) – Nevropsykologisk undersøkelse
Ved to sykehus i ulike helseregioner var det observert høye forbruksrater av nevropsykologisk undersøkelse. Samtidig var konsultasjonstiden ved slike undersøkelsers kortere enn ved andre sykehus. Under analysen kom det fram at også et tredje sykehus ved en tredje helseregion hadde høye ratetall.
Avregningsutvalget vurderte at det ved de to (opprinnelige) sykehusene var kodet i strid med kodeveiledningen for nevropsykologiske undersøkelser. Utbetalingene via ISF ble anbefalt avregnet på grunnlag av dette
6 Saksnr. 25/3268 DRG TD72B – Observasjonstiltak i skole og barnehage
Analyser av pasientdata hadde avdekket at observasjonstiltak rettet mot barn ved tre sykehusområder i to ulike helseregioner kunne være i strid med regelverket, som forbeholdt en bestemt observasjonstype til undersøkelser utenfor institusjon. Etter dialog med sykehusene ble det avklart at utvalget anbefalte avregning med nedjustering av ISF-refusjonen for de tre helseregionene.