Kapittel 5 Analyser og vurderinger

5.1 Saksnr 25/3262.  DRG 4 Operasjon på kolumna /spinalkanal /ryggmarg /nerverøtter

Bakgrunn og problemstilling

Oppdragsgiver påpekte avvikende høy rate for opphold i DRG 4 for befolkningen bosatt i opptaksområdene til St. Olavs Hospital HF og Helse Nord-Trøndelag HF. Oppdraget for Avregningsutvalget var å vurdere behandlings- og kodepraksis for aktivitet i DRG 4, herunder vurdere årsak til avvik – samt om avvik gir grunnlag for avkorting av utbetalingen via ISF i 2024.

Analyse og kontakt med helseforetak

Gjennomgang av pasientdata viste at avvikende høy forekomst av opphold i DRG 4 var relatert til St. Olavs Hospital HF, avdeling for nevrokirurgi. I den videre analysen ble det tatt utgangspunkt i prosedyrekoder, gitt DRG 4. Formålet var å avdekke hva som skjedde med pasientgruppen. Hyppige prosedyrekoder i bruk ved St. Olavs Hospital HF, gitt DRG 4, var følgende NCSP-koder: ABC16 – mikrokir. ekstirpasjon av lumb. skiveprolaps, ABC21 – fremre dekomp. i cerv.kol. med disektomi og interkorp. fiksjonsonsimplantat, ABC36 – dekomp. av nerverøtteri lumb. kolumna og ABC56, – dekomp. av spinalk. og nerverøt. i lumbalkolumna.

Med utgangspunkt i de nevne prosedyrene ble tilhørende tilstandskoder sammenlignet mellom St. Olavs Hospital og sammenlignbare helseforetak. Gjennom denne sammenligningen kom det fram at St. OIavs Hospital HF hadde en avvikende bruk av tilstandskode M54.16 – Radikulopati i lumbalregionen sammen med de nevnte prosedyrekodene. Ved sammenlignbare helseforetak var tilstandskodene M48.0/M48.06 – spinal stenose/lumbal, M50.1 – lidelse i cerv.sk.m.radikulopati, og M51.1 – lidelse i lumb.skive. mlm.sk. m. radikulopati, ofte observert sammen med de gitte prosedyrekodene.

Testgruppering viste at bruk av tilstandskode M54.16 (St. Olavs Hospital HF) sammen med de gitte prosedyrekodene leder inn i DRG 4. Bruk av tilstandskodene M48.0, M48.06, M50.1 og M51.1 sammen med de gitte tilstandskodene leder inn i DRG-ene 215C – operasjon på kolumna eks. spondylese u/bk og DRG 214C – operasjon på kolumna eks. spondylese m/bk. DRG 4 hadde basisvekt 3,655 i 2024, som var høyere enn basisvekten for DRG 214C (2,218) og DRG 215C (1,432).

Utvalget valgte på bakgrunn av disse analysene å tilskrive St. Olavs Hospital HF. Utvalget stilte spørsmål om bl.a. kjennetegn ved pasientene kodet med tilstandskode M54.16, bakgrunn for avvik, og eventuelle tiltak for kvalitetssikring av koding. I svaret fra St. Olavs Hospital HF ble det pekt på tekniske utfordringer med kvalitetssikring av koding på grunn av Helseplattformen, og at pasientgrunnlaget (tilstandene) neppe avvek betydelig fra sammenlignbare sykehus. I tillegg orienterte St. Olavs om at ny kontrollrutine umiddelbart ble iverksatt.

Vurdering

På bakgrunn av informasjonen som hadde kommet fram i saken vurderte utvalget at det er sannsynlig at ISF-refusjoner har blitt utbetalt på feil grunnlag. Videre vurderte utvalget at det i denne saken kunne være hensiktsmessig å be om at St. Olavs Hospital HF selv gikk gjennom den aktuelle gruppen av opphold med avvikende tilstandskoding, med formål å angi korrekte tilstandskoder for de aktuelle tilstandskodene.

St. Olavs Hospital tilbakerapporterte en oversikt over opphold med feil hovedtilstandskode M54.16, hvor hovedtilstandskodene var korrigert til riktige koder. Utvalget vil understreke at St. Olavs Hospital har samarbeidet forbilledlig, raskt og presist i denne saken.

Konklusjon

St. Olavs Hospital ga en oversikt over opphold feilaktig kodet med tilstandskode M54.16, og tilhørende riktige tilstandskoder, for driftsårene 2023 og 2024. Utvalget tolker at mandatet for avregning gjaldt driftsåret 2024.

Utvalget anbefaler i denne saken avregning til de regionale helseforetakene på 3 754 855 kroner, knyttet til driftsåret 2024. Avregningen knyttes til 111 opphold ved St. Olavs hospital feilkodet med hovedtilstandskode M54.16 - Radikulopati i lumbalregionen. Feilen skyldtes tekniske utfordringer med kvalitetssikring på grunn av Helseplattformen. St. Olavs Hospital ga oversikt over korrekte tilstandskoder, som igjen ga grunnlag for regruppering til riktig DRG, og dermed riktig grunnlag for utbetaling av ISF.  Se kapittel 7 for nærmere informasjon om avregningen, samt fordeling på regionale helseforetak.

5.2 Saksnr 25/3263.  DRG 193 Operasjon på galleveier foruten kolecystektomi m/bk.

Bakgrunn og problemstilling

Oppdragsgiver pekte på avvikende høy rate for opphold i DRG 193 for befolkningen bosatt i opptaksområdene til Sykehuset Innlandet HF og Helse Nord-Trøndelag HF. I tillegg hadde oppdragsgiver avdekt avvikende bruk av prosedyrekodene JKE00 – Transduodenal papillotomi, samt JUK02 – endoskopi av gallegang, for de to nevnte helseforetakene. Avregningsutvalget ble bedt om å vurdere behandlings- og kodepraksis for aktivitet i DRG 193, herunder vurdere årsak til avvik – samt om avvik gir grunnlag for avkorting av utbetalingen via ISF i 2024.

Analyse og kontakt med helseforetak

Avvikende høy rate for DRG 193 for befolkningen på Innlandet og i Nord-Trøndelag knyttes til registrering ved Sykehuset Innlandet HF og ved Helse Nord-Trøndelag HF.

Analysearbeidet tok utgangspunkt i å finne hvilke tilstander pasientene ved Sykehuset i Innlandet HF og Helse Nord-Trøndelag HF hadde, når prosedyrene JKE00 og JUK02 var i bruk. Pasientene med disse to prosedyrekodene, gitt DRG 193, ved de to aktuelle helseforetakene, hadde hovedtilstander i ICD-10-hovedgruppe K80–K87 (forstyrrelser i galleblære), med hovedtyngde på gallesten, akutt pankreatitt og andre sykdommer i galleblæren.

Med utgangspunkt i de identifiserte tilstandskodene (K80–K87) ble de undersøkt hvilke DRG-er og prosedyrekoder som var i bruk ved øvrige helseforetak. Analysen viste at hyppige DRG-er ved øvrige helseforetak, gitt disse tilstandskodene var DRG 493 (endoskopisk eller laparoskopisk kolecyst. u/eksplor. av gallegang m/bk), DRG 494 (samme som 493 u/bk), DRG 207 (sykd. i galleveier eks. ondartede m/bk), DRG 208 (samme som 207 u/bk).

Videre ble også hyppige prosedyrekoder gitt de identifiserte tilstandskodene (K80–K87) undersøkt. Her viste analysen at ved øvrige foretak var prosedyrekodene JKA21 – laparoskopisk kolecystektomi, og JKE02 – transduodenal endoskopisk incisjon av gallegangsostium hyppig i bruk ved disse tilstandskodene. Dette leder inn i DRG 493 m/bk. Bruk av prosedyrekoden JUK02 lender inn i DRG 207 m/bk.

Testgruppering viste at bruk av prosedyrekoden JKE00, sammen med hovedtilstand i ICD-10-hovedgruppe K80–K87 leder inn i DRG 193. Bruk av prosedyrekode JKE02, sammen med de nevnte hovedtilstandskodene leder inn i DRG 493. Bruk av prosedyrekode JUK02, og de nevnte tilstandskodene, leder inn i DRG 207.

Vurderinger

Utvalget vurderte prosedyrekode JKE00 – Transduodenal papillotomi – som uvanlig praksis, fordi dette er en åpen kirurgisk metode for tilstander som i dag vanligvis behandles endoskopisk. Utvalget ba sekretariatet om en fullstendig oversikt over bruken av prosedyrekode JKE00, fordelt på helseforetak, for de siste årene. Denne oversikten viste at Nordlandssykehuset HF og Sykehuset i Vestfold HF, i tillegg til Sykehuset Innlandet HF og Helse Nord-Trøndelag HF, hadde en avvikende høy bruk av prosedyrekode JKE00.

På bakgrunn av analyser og oversikter besluttet utvalget at alle de 4 helseforetakene med avvikende høy bruk av prosedyrekode JKE00 skulle tilskrives. Helseforetakene ble bedt om å gjøre rede for hvilke fagmiljøer som benytter koden, kjennetegn ved pasientene, avvikende bruk av koding og tiltak for å kvalitetssikre kodingen. Tre av fire helseforetak svarte raskt at avviket skyldtes feilkoding ved uhell, og at riktig prosedyrekode i disse tilfellene skal være JKE02 (endoskopisk prosedyre). Tiltak for kvalitetssikring settes i verk. Et helseforetak (Sykehuset i Vestfold HF) svarte i første runde at prosedyrekodene er uklare, men medgikk at de aktuelle prosedyrene var gjort endoskopisk.

Avregningsutvalget konkluderte på bakgrunn av analyser og dialog med helseforetakene at det var påvist feil bruk av prosedyrekoder, og dermed at ISF-utbetalinger hadde blitt gjort på feil grunnlag.

Konklusjon

Utvalget anbefaler avregning på 4 098 730 kroner i denne saken. Grunnlaget for den anbefalte avregningen, er å erstatte prosedyrekode JKE00 (Transduodenal papillotomi) som leder inn i DRG 193 (Operasjon på Galleveier m/bk foruten kolecystektomi), med prosedyrekode JKE02 (transduodenal endoskopisk incisjon av gallangangsostium) som leder inn i DRG 493 (endoskopisk eller laparoskopisk kolecyst. u/eksplor. av gallegang m/bk) for de identifiserte oppholdene ved de fire aktuelle foretakene. Årsaken er at prosedyrekode JKE00 kun skal benyttes ved åpen kirurgi. Alle de identifiserte inngrepene var bekreftet utført endoskopisk, hvor prosedyrekode JKE02 skal benyttes. Se kapittel 7 for nærmere beskrivelse av metode for avregning, samt fordeling på regionale helseforetak.

5.3 Saksnr 25/3265.  DRG 265 Hudtranspl. og/eller revisjon, eksl. sår /cellulitt m/bk.

Bakgrunn og problemstilling

Oppdragsgiver har identifisert avvikende høy rate for opphold i DRG 265 for befolkningen i opptaksområdet til Sykehuset i Østfold HF. Avregningsutvalget ble bedt om å vurdere behandlings- og kodepraksis, herunder vurdere årsaker til eventuell variasjon, samt vurdere om eventuelle avvik gir grunnlag for avkorting av utbetalinger via ISF.

Analyse og kontakt med helseforetak

Høyere rate av DRG 265 for befolkningen i opptaksområdet til Sykehuset i Østfold HF relateres til registeringer på Sykehuset i Østfold.

Gjennomgang av hovedtilstandskoder gitt DRG 265 viste at tilstander i I ICD10 hovedgruppe C43 og C44 – Malignt melanom og Ondartede svulster i hud var dominerende tilstander, både ved Sykehuset i Østfold HF og ved øvrige helseforetak.

I den videre analysen ble det tatt utgangspunkt i å se DRG 265 sammen med DRG 266 (samme som DRG 265 u/bk) og DRG 266O (samme som DRG 265 og 266, men utført dagkirurgisk). Analysen viste at de fleste pasientene med de gitte tilstandene behandles dagkirurgisk, men Sykehuset i Østfold utpekte seg ved at en høyere andel av pasientene behandles ved innleggelser. Ved Sykehuset I Østfold ble 22 prosent av behandlingen utført ved innleggelse, mens for foretakene samlet utføres 6 prosent av behandlingen ved innleggelse.

Sammenligning av oppholdstid viste at median oppholdstid for DRG 265 var 1 døgn ved Sykehuset i Østfold HF (gj.snitt 2,5 døgn), mens median oppholdstid ved øvrige helseforetak var 2 døgn (gj. snitt 5 døgn).

Utvalget besluttet på grunnlag av analysene at Sykehuset Østfold HF skulle kontaktes, med formål å redegjøre for lavere grad av dagkirurgi, kjennetegn ved pasientgruppen, og om vurdering av behandlingspraksis er igangsatt.  Kvalitetssjef ved Sykehuset i Østfold svarte ut følgende:

• Pasientene er ofte eldre, benytter blodfortynnende med risiko for postoperativ blødning og har ofte tilleggstilstander. Å sende slike pasienter hjem etter dagkirurgi vil være uforsvarlig. Muligens behandler sykehuset i Østfold eldre og sykere pasienter enn andre foretak.
• Det er ingen planer å endre behandlingspraksis.

På bakgrunn av forelagt analyse, samt tilbakemeldingen fra Sykehuset i Østfold, ønsket utvalget følgende tilleggsinformasjon:

• Vurdering av kriterier for innleggelse av denne pasientgruppen fra et relevant sammenligningssykehus. Utvalget pekte på Vestre Viken HF som relevant på grunn av beliggenhet, størrelse og et omfang av denne pasientgruppen.
• Analyse av andel dagkirurgi og oppholdstid i DRG 265 fordelt på relevante aldersgrupper, for Sykehuset Østfold HF og relevante sammenligningsforetak. 
• Ekstra sjekk av tilstandskodingen for denne pasientgruppen ved Sykehuset i Østfold HF.

Vestre Viken HF redegjorde for kjennetegn ved pasienter hvor omsorgsnivå innleggelse kan bli valgt. De peker på generell helsestatus, og nevner f.eks. spesifikt infeksjonsstatus, blødningsstatus og evne til egenoppfølging. Vestre Viken skriver også at alder i seg selv ikke nødvendigvis er et kriterium.

I tilleggsanalysene, med aldersfordelte oversikter, valgte vi å sammenligne data for denne pasientgruppen fra Sykehuset i Østfold HF med tilsvarende gruppe ved Vestre Viken HF og Sykehuset i Telemark HF. Aldersgruppene som ble betraktet var 0-50 år, 51-75 år og 76 år og eldre. Analysene viste følgende:

• For DRG 265 var omfanget av innleggelser ved sykehuset i Østfold HF stabilt gjennom årene 2022, 2023 og 2024, mens det var fallende ved de øvrige to helseforetakene.
• Median oppholdstid for innlagte i DRG 265 ved Sykehuset i Østfold var 1 døgn for alle aldersgrupper i 2023 og 2024. Det samme gjaldt for Vestre Viken HF, mens Sykehuset i Telemark derimot hadde lengre oppholdstid for DRG 265 (median på 7 døgn i 2024).
• For DRG 266 (u/bk) var også omfanget av innleggelser stabilt ved Sykehuset i Østfold HF de siste årene, mens det var en fallende tendens ved de to øvrige helseforetakene.
• Median oppholdstid i DRG 266 er 1 døgn ved alle tre foretak, og for alle aldersgrupper.
• Andelen behandlet dagkirurgisk (DRG 266O) var i 2024 lavere ved Sykehuset i Østfold HF (83 prosent), sammenligner med Vestre Viken HF (96 prosent) og Sykehuset i Telemark HF (90 prosent).
• Gjennom årene 2022, 2023 og 2024 hadde andelen behandlet dagkirurgisk økt ved alle de tre helseforetakene, når pasientgruppen betraktes samlet for alle aldersgrupper.
• For de eldste over 76 år var andelen behandlet dagkirurgisk på 96 prosent ved Vestre Viken HF, det vil si den var på samme nivå som for de yngre aldersgruppene. Ved Sykehuset i Østfold HF og ved Sykehuset i Telemark HF så vi at andelen som behandles dagkirurgisk var lavere for de eldste over 76 å, sammenlignet med de yngre aldersgruppene.

Sjekk av tilstandskoding viste at koding av hovedtilstander gitt DRG 265 var sammenfallende mellom Sykehuset i Østfold og øvrige foretak.  Sjekk av bitilstander gitt DRG 265 i 2024 viste:

• Den hyppigst registrert bidiagnosen for de 73 innleggelsene ved Sykehuset i Østfold var I48.9 – uspesifisert atrieflimmer og atrieflutter, hvor den var registrert 26 ganger. For de øvrige helseforetakene var den hyppigst registrerte bidiagnosen I10.0 - Essensiell hypertensjon, som var registrert 41 ganger ved de øvrige 193 innleggelsene.
• Ved 4 av 73 innleggelser ved Sykehuset i Østfold HF var bitilstand T81.0 – blødning eller hematom som komplikasjon til kirurgisk prosedyre – registrert.
• Ved 33 av 193 innleggelser ved øvrige foretak var bitilstand Z92.1 – langtidsbruk av antikoagulanter registrert. For de 73 innleggelsene ved Sykehuset i Østfold var dette registrert ved 1 innleggelse.

Vurdering

På bakgrunn av foreliggende informasjon anbefaler utvalget at utbetalinger via ISF avregnes. Avregningen begrunnes med avvikende behandlingspraksis for denne pasientgruppen ved Sykehuset i Østfold HF, sammenlignet med øvrige helseforetak. Avvikende behandlingspraksis er høyere grad av innleggelser for denne pasientgruppen, uten at utvalget kan se at det er kjennetegn ved pasientgruppen som skulle tilsi det.

Konklusjon

Utvalget anbefaler avregning. Avregningen tar utgangspunkt i at gjennomsnittlig andel dagkirurgi ved øvrige helseforetak legges til grunn som standard behandlingspraksis. Det vil si at opphold fra innleggelser i DRG 265 (og 266) flyttes til DRG 266O, til et nivå hvor fordelingen av opphold i disse DRG-ene ved Sykehuset i Østfold HF tilsvarer fordelingen ved øvrige foretak. Den anbefalte avregningen beløper seg til 2 203 194 kroner. Se kapittel 7 for en nærmere beskrivelse av metode for avregning, samt fordeling på regionale helseforetak.

5.4 Saksnr. 25/3266 DRG 403/404 – Lymfom og ikke-akutt leukemi

Bakgrunn og problemstilling

DRG-paret 403/404 er forbeholdt innleggelser med lymfom og ikke-akutt leukemi som hovedtilstand. DRG 403 er for kompliserte opphold, og hadde i 2024 en basisvekt på 2,249 poeng, mens DRG 404 ga 1,288 poeng. På landsbasis ble 64 prosent av oppholdene kategorisert som kompliserte, men hos Sykehuset i Vestfold og Vestre Viken var andelen henholdsvis 87 og 81 prosent. Sykehuset i Vestfold hadde også en vesentlig lavere liggetid i DRG 403 enn landsgjennomsnittet. Oppdragsgiver har bedt utvalget om å vurdere kodepraksisen hos de to foretakene i DRG 403, finne årsakene til variasjon i andel kompliserte opphold, og hvorvidt det er grunnlag for avregning.

Analyse og kontakt med helseforetak

Sammenligning av forbruksrater i DRG-paret på tvers av opptaksområder, viste at befolkningen i Vestfold hadde landets nest høyeste rate i DRG 403, mens Vestre Viken-området var tett på gjennomsnittet. Gjennomgang av aktiviteten de siste tre årene, bekreftet av de to foretakene over tid har hatt en høy andel kompliserte opphold, mens OUS og St. Olavs for eksempel har hatt en andel nær 50 prosent. Totalt var 52 prosent av innleggelser i DRG-paret akutte, men det var svært stor variasjon mellom foretakene. Hos Sykehuset i Vestfold og Vestre Viken var henholdsvis 84 og 88 prosent av oppholdene akutte, sammenlignet med 13 prosent hos OUS. Akutte opphold var i større grad kompliserte (76 prosent) enn planlagte innleggelser (49 prosent). Den korte liggetiden hos Sykehuset i Vestfold reflekterte at kun 8 prosent av oppholdene var 10 eller flere dager, sammenlignet med 27 prosent hos andre helseforetak.

De fire vanligste hovedtilstandene i DRG-paret var ikke-follikulært lymfom (C83, 29 prosent), myelomatose og ondartede plasmasykdommer (C90, 24 prosent), metastase og uspesifisert ondartet svulst i lymfeknuter (C77, 9 prosent) og myelodysplastisk syndrom (D46, 8 prosent). Forbruksrater viste at det var store geografiske forskjeller i DRG 403-opphold etter ulike hovedtilstander. Størst var forskjellene for opphold med tilstandskode C77 som hovedtilstand, hvor landsgjennomsnittet var 7 opphold per 100 000 innbyggere, mens Vestfold hadde 27, Helse Bergen-området 17 og Vestre Viken-området 10. Avsnitt 9.1.3 i kodeveilederen sier at hvis «helsehjelpen ved en kontakt kun er rettet mot metastaser skal hovedtilstanden være metastasene i den lokalisasjon som er viktigst for kontakten», men er helsehjelpen rettet «både mot primærtumor og metastaser, skal primærtumor være hovedtilstand». I utvalget ble det kommentert at pasientene sjelden kun vil bli behandlet for metastasene, og at nivået på C77-innleggelser hos Vestfold derfor indikerte feilkoding.

For at et opphold skal klassifiseres som komplisert, krever det at oppholdet er registrert med en kompliserende bitilstand. Samlet var 81 prosent av oppholdene i DRG-paret kodet med en bitilstand, men hos Sykehuset i Vestfold var andelen svært høy – 99 prosent. Hos Vestre Viken var andelen med bitilstand 92 prosent, mens den hos OUS og St. Olavs var henholdsvis 71 og 72 prosent. De kompliserende bitilstandene som ble benyttet oftere hos Sykehuset i Vestfold inkluderte blant annet sekundær trombocytopeni (D69.5), underernæring (E46/E46.00) og uspesifisert kronisk nyresykdom (N18.9).

Vestre Viken ble i første omgang spurt om hvilke pasienter som havner i DRG 403, og om hvorfor de hadde en høy andel kompliserte opphold. I sitt svar skrev foretaket at innleggelser hos pasientgruppen «som regel er forbundet med en komplikasjon eller sidetilstand eller dens behandling», og at det «sjelden er behov for innleggelse akutt eller elektivt med mindre det eksisterer en slik komplikasjon». Foretaket mente selv å ha kodet i henhold til kodereglene, og andelen kompliserte opphold var nokså lik på tvers av foretakets fire sykehus. I et oppfølgingsbrev ble foretaket spurt om de vurderte kodingen for pasienter i DRG 403 med C77 som hovedtilstand å være i henhold til avsnitt 9.1.3 i kodeveilederen. Foretaket svarte at de fleste av oppholdene hadde vært ved Bærum sykehus, hvor seksjonsoverlegen hadde gjennomgått kodingen, og funnet at tilstandskode C77 feilaktig hadde blitt benyttet som hovedtilstand i 24 av 28 tilfeller.

I første brev fra Sykehuset i Vestfold fikk utvalget en redegjørelse fra seksjonsoverlegen ved hematologisk seksjon. Om kort liggetid, står det at pasientene «overflyttes til lokale helsehus dersom snarlig utskrivelse ikke lar seg gjennomføre». Tilstandskode C77 ble ikke benyttet ved seksjon for blodsykdommer, hverken som hoved- eller bidiagnose. I forhold til bitilstander står det: «Sekundær trombocytopeni (trc < 145) ses hos mange av disse pasientene, som følge av sykdom og behandling. Trombocytopenien kompliserer utredningen og behandlingen, særlig ved verdier under 70.» I et oppfølgingsbrev ba utvalget om en redegjørelse også fra onkologisk avdeling, særlig om oppholdene kodet med C77 som hovedtilstand. I svaret sto det: «Ved opphold som kodes med C77.x som hovedtilstand, kjennetegnes disse pasientene enten ved at primærtumor er fjernet, og/eller at vesentlig tumorbyrde eller dominerende symptomer utgjøres av lymfeknutemetastaser. […] Ved pasienter med flere relevante tilstander vil den mest ressurskrevende føres som hovedtilstand.»

Vurderinger

Utvalget anbefaler at både aktivitet hos Vestre Viken og Sykehuset i Vestfold avregnes for feil bruk av metastaser (C77) som hovedtilstand, men det vurderes ikke som tilstrekkelig dokumentert at det bør avregnes for andre forhold. Det er avdekket stor variasjon i koding av bitilstander, men det vil være nødvendig med en dokumentkontroll for å avgjøre hvorvidt det skyldes høyere kodekvalitet eller overkoding av ikke-behandlingsrelevante tilstander. For Sykehuset i Vestfold vil det for eksempel være særlig relevant å se på om sekundær trombocytopeni kun er kodet i tilfeller hvor det er hensyntatt i behandlingen.

Sykehuset i Vestfold har forklart at «hos pasienter med flere relevante tilstander vil den mest ressurskrevende føres som hovedtilstand». Utvalget rådførte seg med Øystein Hebnes i avdeling for kodeverk, som bekreftet at det er retningslinjene beskrevet i kodeveilederen, avsnitt 9.1.3, som er bestemmende for når tilstandskode C77 skal kodes som hovedtilstand. I strid med retningslinjene, er helsehjelp rettet både mot metastaser og primærtumor blitt kodet med C77 som hovedtilstand når metastasene var mer ressurskrevende. Typisk vil det medføre høyere refusjon enn om primærtumor kodes som hovedtilstand. Feilkodingen har vært isolert til onkologisk seksjon, og var ikke til stede ved hematologisk seksjon. Dette kan ha sammenheng med ulik kodetradisjon blant onkologer og hematologer. Et forslag til metode for avregning er beskrevet i kapittel 7.

Diagnostikk og behandling av kreft er i rask utvikling. Klassiske metoder som morfologisk vurdering utgjør fortsatt grunnpilaren i diagnostikken, men suppleres i økende grad med avanserte teknikker som cytogenetiske analyser, molekylærpatologiske metoder (FISH, PCR, Next Generation Sequencing) og massespektrometri. I tillegg benyttes radiologiske og nukleærmedisinske undersøkelser (CT, MR, PET-CT) rutinemessig for vurdering av sykdomsutbredelse.

Behandlingen har blitt betydelig mer kompleks. Mange pasienter tilbys kombinasjoner av kirurgi, kjemoterapi, immunterapi og strålebehandling. Særlig immunterapi har hatt en omfattende utvikling de siste ti årene, og tilbys nå i økende grad som persontilpasset behandling basert på pasientens spesifikke krefttype og molekylære profil. De nye behandlingsformene medfører også nye bivirkninger og komplikasjoner, som for eksempel cytokinfrigjøringssyndrom, knyttet til administrasjon av legemidler.

Avregningsutvalget har i årets vurderinger avdekket at enkelte helseforetak benytter kodekombinasjoner som gir høyere økonomisk uttelling enn det pasientenes tilstand/opphold i utgangspunktet er berettiget.  Dette kan skyldes at dagens kodeverk ikke i tilstrekkelig grad reflekterer det omfattende og spesialiserte arbeidet som hematologiske avdelinger og kreftavdelinger utfører. Sett i lys av den medisinske utviklingen og de identifiserte tendensene, anbefaler utvalget en bred revisjon av kodingen for kreftrelaterte opphold. Målet er å sikre at kodeverket i større grad gjenspeiler faktisk ressursbruk, faglig innsats og kompleksiteten i moderne kreftbehandling.

Konklusjon

Når helsehjelp rettes både mot metastaser og primærtumor, skal primærtumor være hovedtilstand, selv om behandling av metastasene er mer ressurskrevende. Feilkoding med lymfeknutemetastaser (C77) som hovedtilstand i DRG 403 er identifisert hos Sykehuset i Vestfold og Vestre Viken, og utvalget anbefaler at Helse Sør-Øst avregnes med 822 948 kr. Diagnostikk og behandling av kreft har blitt betydelig mer kompleks, og dette reflekteres ikke tilstrekkelig i dagens kodeverk. Utvalget anbefaler derfor en bred revisjon av kodingen for kreftrelaterte opphold.

5.5 Saksnr. 25/3267 DRG TD70A(B) – Nevropsykologisk undersøkelse

Bakgrunn og problemstilling

I DRG TD70A (nevropsykologisk undersøkelse voksne) observerte oppdragsgiver vesentlig høyere forbruksrater hos Helse Fonna og Vestre Viken HF sammenlignet med resten av landet. Opphold i denne DRG-en som er kodet med prosedyren IAAK00 (fullstendig nevropsykologisk utredning utført og tolket av spesialist i nevropsykologi), har høyere vekt enn ordinære polikliniske konsultasjoner, og lik vekt som DRG TD71A (annen omfattende testing og kartlegging med bruk av standardiserte verktøy hos voksne). I kodeveilederen for 2025 ble det presisert at koder for fullstendige nevropsykologiske utredninger kun skal registreres én gang per utredning. 97 prosent av pasientene ved andre foretak hadde kun hadde ett opphold i DRG-en, men det var vanlig med flere opphold hos Vestre Viken og Helse Fonna sine pasienter. Begge de to foretakene hadde også gjennomsnittlig kortere konsultasjoner enn hos de andre foretakene. Utvalget er bedt om å vurdere kodepraksisen, og undersøke årsakene til at de to foretakene har høyere forbruksrater enn resten av landet.

Analyse og kontakt med helseforetak

I analysene ble det sett litt bredere enn kun DRG TD70A, og i stedet fokusert på prosedyrekoden IAAK00, ettersom det er prosedyren som er bestemmende for om et opphold grupperes til DRG-en. I tillegg til de to nevnte foretakene, er det også ved Helgelandssykehuset observert et stort omfang av prosedyren. De kodet den imidlertid ofte samtidig som IEAA00-prosedyren (strukturert poliklinisk dagtilbud, hovedsakelig diagnostisk formål), slik at oppholdene ble gruppert til DRG 801A/-B (diagnostiske, strukturerte polikliniske dagtilbud for psykiske og rusrelaterte lidelser). Felles for de tre foretakene var at alle hadde egne nevropsykologiske seksjoner/avdelinger, i motsetning til de fleste andre foretak.

Hos Vestre Viken ble det observert et standardforløp med tre opphold innen 1–2 uker, hvor den første konsultasjonen var 60 minutter med psykolog (anamneseopptak), og de to siste 120 minutter hos ergoterapeut (testopptak). I svar til utvalget opplyste Vestre Viken om at tilbudet er organisert som et nevropsykologisk områdeteam med seks årsverk: fire nevropsykologer og to testteknikere. Utredningene skjer i et samarbeid mellom en nevropsykolog og en testtekniker. Områdeteamet har benyttet IAAK00 tre ganger per utredning, uten å være klar over at det strider med retningslinjene. At testteknikere har gjennomført testopptak, har man vurdert å være i tråd med følgende punkt i kodeveilederen: «Hvilket fagfelt man arbeider innenfor er ikke bestemmende for hvilke typer koder en har lov til å anvende. Det betyr at alle grupper av helsepersonell kan benytte alle koder uavhengig av hvilket kapittel koden hentes fra, så lenge koden så presist som mulig beskriver det som er utført.» Det ble også vist til Veileder i klinisk nevropsykologi, hvor det står følgende: «Nevropsykologer vil i noen tilfeller benytte seg av en testtekniker. Dette er regulert i Helsepersonelloven § 5 […] Psykologen er faglig ansvarlig for det utredningsarbeidet som utføres. Ved bruk av psykometrisk hjelpepersonell / testtekniker skal psykologen alltid ha selvstendig kontakt med den aktuelle pasienten. […] Psykologen bør gjennomføre deler av utredningen selv og skal ha observert pasientens testatferd direkte»

Utvalget hadde dialog med Helse Fonna over to brev. Foretaket opplyser å ha organisert stort sett alle nevropsykologiske ressurser i en spesialisert poliklinikk. Per mars 2025 har man listet følgende årsverk: tre nevropsykologer, én psykologspesialist i gerontopsykologi, to psykologer under spesialisering i nevropsykologi og tre testteknikere. Et typisk forløp beskrives som «anamnese, to dagers testing på ca. fire timer hver, innhenting av komparentopplysninger og tilbakemelding.» Foretaket erkjenner at det «kan ha brukt IAAK00 hyppigere enn en snever tolkning av kodeverket [for] 2025 tilsier», men mener at det ikke har hatt økonomiske konsekvenser, og peker på at definisjonen av «fullstendig utredning» etter deres oppfatning har vært uklart operasjonalisert. Om hvorfor man har en høy forbruksrate, pekes det blant annet på at samarbeid mellom testteknikere og psykologer gir «god kapasitetsutnyttelse og effektiv drift, som medfører at vi produserer et høyt antall utredninger». Videre er det forklart at et «godt tilbud med kort ventetid øker også henvisningsfrekvensen. Erfaringer fra tiden før denne organiseringen, samt fra andre regioner, viser at lang ventetid og generelt dårlig tilgang stopper henvisninger.» I det 2. brevet ble det understreket at kun psykologer tar anamnese, vurderer testresultat, skriver rapport og gir tilbakemeldinger. Psykologene under spesialisering legger ukentlig frem sine saker, får veiledning og drøfter de med spesialist i nevropsykologi. Noen pasienter gjennomgår flere fullstendige nevropsykologiske utredninger i løpet av et år, og da er det typisk mistanke om rask nevrodegenerasjon.

Pasientene hos Helgelandssykehuset hadde med få unntak kun ett opphold med IAAK00-prosedyren, men det ble likevel sendt et brev med spørsmål om hvordan prosedyren benyttes. Totalt hadde avdelingen ca. ni årsverk: fem spesialister i nevropsykologi, to psykologer under spesialisering i nevropsykologi og to testteknikere. IAAK00-prosedyren benyttes av spesialister i nevropsykologi, men også når «psykolog i spesialisering har veiledet praksis av spesialist». Man skriver at organiseringen med en egen nevropsykologisk enhet har "vært vellykket og sikret et svært stabilt, kompetent og rekrutteringssterkt fagmiljø".  Man nevner også at foretaket har mottatt forespørsler fra større foretak utenfor regionen om sin organisering, med stor kapasitet og spesialistdekning, mens andre foretak har hatt rekrutteringsvansker.

Vurderinger

Hos alle de tre foretakene mener utvalget at det er beskrevet gode tilbud, som sikrer utredninger av høy kvalitet. At Vestre Viken har mange opphold i DRG TD70A, skyldes ikke mange pasienter, men flere IAAK00-registreringer per utredning. Helse Fonna og Helgelandssykehuset hadde flest pasienter per innbygger med nevropsykologiske undersøkelser, men utvalgets vurdering er at det skyldes organisering og prioritering. Egne nevropsykologiske enheter har bidratt til sterke fagmiljøer og større evne til å tiltrekke seg nødvendig kompetanse. Det er også slik at når en ser psykisk helsevern, somatikk og avtalespesialister under ett, blir de geografiske forskjellene betydelig mindre.

Helse Fonna har løftet at «fullstendig utredning» i kodebeskrivelsen har vært uklart operasjonalisert, og det ble først presisert i kodeveilederen for 2025 at prosedyren kun skal registreres én gang per utredning (når den er ferdig). Likevel er utvalgets vurdering at kodebeskrivelsen er tilstrekkelig tydelig, til at foretak ikke burde benyttet prosedyren på korte opphold som åpenbart ikke kan anses som «fullstendige» nevropsykologiske utredninger. Derfor anbefaler utvalget at Vestre Viken og Helse Fonna avregnes i de tilfellene hvor de har brukt prosedyrekoden flere ganger per utredning. Selv om det noen ganger vil være behov for at en pasient gjennomgår flere utredninger i løpet av et år, er det utvalgets vurdering at det kun bør skje unntaksvis, når det foreligger særlig grunner. Detaljene for avregning er beskrevet i kapittel 7, men det er lagt til grunn at opphold på minst 75 minutter med IAAK00-prosedyre også kunne vært kodet med IEAA20-prosedyren for omfattende testing/kartlegging.

I kodebeskrivelsen står det at utredningen skal være «utført og tolket av spesialist i nevropsykologi». Ved alle de tre nevropsykologiske enhetene er testopptak delvis blitt utført av testteknikere, og både Helse Fonna og Helgelandssykehuset hadde psykologer under spesialisering i nevropsykologi som gjennomførte utredninger under veiledning av spesialist i nevropsykologi. Arbeidsdelingen beskrevet mellom testteknikere og spesialister i nevropsykologi anses i hovedsak å være i henhold til Veileder i klinisk nevropsykologi, og utvalget anbefaler derfor ikke å avregne opphold registrert utført av annet helsepersonell enn psykolog. Forklaringene på hvordan veiledning av psykologer under spesialisering foregår vurderes også som tilstrekkelig.

Konklusjon

Prosedyrekoden for fullstendige nevropsykologiske utredninger (IAAK00) skal kun kodes én gang per utredning – når den er ferdig. Vestre Viken og Helse Fonna har benyttet prosedyren flere ganger per utredning, og utvalget anbefaler at denne aktiviteten avregnes med til sammen 233 715 kroner. Når et opphold ikke er det siste i en nevropsykologisk utredning, bør det i stedet kodes med IAAJ00 og/eller IEAA20.

5.6 Saksnr. 25/3268 DRG TD72B – Observasjonstiltak i skole og barnehage

Bakgrunn og problemstilling

Oppdragsgiver har observert motstridende koding i DRG TD72B. Alle opphold i DRG-en er kodet med prosedyrekoden OADC00: «Observasjon av pasientens funksjonsevne i sitt nærmiljø (hjem, barnehage, skole) og/eller miljøfaktorer». Til tross for at DRG-en er ment for pasientobservasjoner utenfor institusjon, ble likevel 13 prosent av oppholdene i 2024 kodet som utført «På egen helseinstitusjon». DRG-en er også unntatt aggregering, og ved noen foretak er det observert en høy forekomst av flere tellende ISF-opphold samme dag. Oppdragsgiver ber om at denne kodepraksisen vurderes av utvalget, og at man undersøker hva som menes med siste ledd i kodebeskrivelsen («og/eller miljøfaktorer»).

Analyse og kontakt med helseforetak/andre

For å avklare betydningen av kodeteksten til OADC00, ble det tidlig avholdt et møte med avdeling for kodeverk i Helsedirektoratet. Det ble understreket at prosedyren ikke skal benyttes ved observasjon i sykehus. Når det står «og/eller miljøfaktorer», er det med tanke på hvordan pasientens funksjon påvirkes av miljøet og kontekst – fremstår for eksempel barnet annerledes utenfor sykehus? I prinsippet kunne frasen «og/eller miljøfaktorer» vært fjernet fra kodeteksten.

De innledende analysene av pasientdata viste at befolkningen i Finnmark og OUS-området hadde flest opphold i DRG TD72B kodet «På egen helseinstitusjon» per innbygger – deretter Helgeland, Helse Førde-området og Ahus-området. I snitt hadde pasientene i DRG-en 0,15 ekstra tellende ISF-opphold samme dag som et TD72B-opphold. Flest ekstra opphold hadde Ahus sine pasienter registrert «På egen helseinstitusjon». 21 prosent av disse pasientene hadde to ekstra ISF-opphold samme dag, noe som var svært uvanlig ved andre foretak.

Basert på analysene ble det prioritert å sende brev med spørsmål til tre foretak: OUS, Ahus og Finnmarkssykehuset. Alle tre ble spurt om hvorfor en høy andel av oppholdene ble kodet som utført «På egen helseinstitusjon». I tillegg ble Ahus bedt å forklare hvorfor mange av deres pasienter hadde flere tellende ISF-opphold samme dag.

OUS sin tilbakemelding var at prosedyrekoden feilaktig hadde blitt benyttet på lekeobservasjoner ved egen helseinstitusjon. I løpet av 2024 ble foretaket gjort oppmerksom på at prosedyren kun skal benyttes ved observasjoner utenfor institusjon, og etablerte «en ny kontroll i systemet for å påse at koden kun brukes når sted for aktivitet er ambulant». I innsendingen for 1. og 2. tertial hadde OUS et betydelig omfang av feilregistrering, men som følge av den nye rutinen, var feilene fra 1. og 2. tertial korrigert i den siste innsendingen. For ISF-utbetalingene er det imidlertid de første innrapporteringene som er lagt til grunn (jamfør «lukkeregelen») – ikke den korrigerte.

Finnmarkssykehuset skrev i sitt første svar at bakgrunnen for feilregistreringen var at man for tre år siden tok i bruk funksjonen «lokal aktivitet» i DIPS. Funksjonen gir «På egen helseinstitusjon» som default for aktivitetssted, og ved feilregistreringer er ikke dette blitt korrigert av behandler. I videre dialog beskrev foretaket tiltak og rutiner for å forhindre fremtidig feilregistrering, og data fra 1. tertial for 2025 viste at registreringspraksisen var endret.

I likhet med Finnmarkssykehuset skrev Ahus i sitt innledende svar at aktivitetsstedet var blitt feilregistrert som følge av ikke-korrigerte defaultverdier i DIPS Classic. Det ble gjort fem stikkprøver av polikliniske notat, og alle disse observasjonene ble utført i skole eller barnehage. Det ble imidlertid ikke forklart hvorfor Ahus hadde en høy forekomst av flere tellende ISF-opphold samme dag, og dette ble derfor tema for et oppfølgingsbrev.

To poliklinikker i BUP hos Ahus skrev svar. BUP Øvre Romerike erkjente feil kodepraksis, og skrev at prosedyren i god tro er blitt benyttet ved observasjonstiltak på klinikken. Flere tellende ISF-opphold samme dag var vanligst ved autismeutredninger, hvor pasienten gjerne gjennomgikk en ADOS-test (TD71B), samt kartleggingsintervju med foreldre og observasjonslunsj (3Di, TD72B). De fem andre poliklinikkene stilte seg bak et felles svar fra BUP Nordre Follo. Også de har oppdaget feil bruk av TD72B. Det var da snakk om observasjonstiltak i institusjon, som nå i stedet kodes med IEAA20-prosedyren, slik at oppholdene går til DRG TD71B. Likevel understreker de at OADC00-prosedyren er brukt riktig for mange opphold, og at det da er aktivitetssted som er feilregistrert.

Vurderinger

OUS, Ahus og Finnmarkssykehuset har alle erkjent feilkoding. For aktiviteten hos OUS og Ahus har det ført til for høy ISF-refusjon, og Helse Sør-Øst bør derfor avregnes. For aktiviteten ved Finnmarkssykehuset var det argumenter både for og imot avregning. Etter foretakets forklaring er det aktivitetsstedet som er feilkodet, slik at ISF-utbetalingene har vært av riktig størrelse. Det er beskrevet gode rutiner for å unngå fremtidig feilkoding, og dette er reflektert i data for 1. tertial 2025. Utvalget savner imidlertid er tilfredsstillende beskrivelse av hvilke kontroller som er gjort for å konkludere med at kun aktivitetsstedet er feilkodet i 2024-data, og anbefaler derfor at også Helse Nord avregnes. Den valgte avregningsmetoden er beskrevet nærmere i kapittel 7.

Når både Ahus og Finnmarssykehuset peker på at ikke-korrigerte defaultverdier i DIPS har ført til feilregistrering av aktivitetssted er det bekymringsverdig. Det sår særlig tvil om validiteten til «sted for aktivitet»-variabelen, som kan gi et galt bilde på omfanget av ambulant aktivitet. I lys av at OUS og Ahus har kodet OADC00-prosedyren ved observasjoner i institusjon, anbefaler utvalget at kodebeskrivelsen bør gjøres mer entydig.

Konklusjon

OADC00-prosedyren skal kun benyttes ved observasjoner av barn utenfor institusjon, men aktivitetsstedet er for en del av aktiviteten i DRG TD72B kodet «På egen helseinstitusjon». Det er avdekket at dette i noen grad skyldes feilkoding av aktivitetssted, som følge av ikke-korrigerte defaultverdier i DIPS. OUS og Ahus har imidlertid erkjent bruk av OADC00-prosedyren ved observasjoner i institusjon, og utvalget anbefaler derfor at Helse Sør-Øst avregnes. Finnmarkssykehuset peker kun på feilkoding av aktivitetssted, men utvalget anbefaler likevel at Helse Nord avregnes fordi dette ikke er tilstrekkelig dokumentert.

5.7 24/10226. DRG 462B Rehabilitering, enkel.

Bakgrunn og problemstilling

Saken er en oppfølgingssak fra i fjor. Helse Møre og Romsdal HF ble da avregnet med bakgrunn i observert høye rater i DRG 462B Rehabilitering, enkel. For driftsåret 2024 er forekomsten av opphold som grupperes til DRG 462B fortsatt høy ved Helse Møre og Romsdal HF. Helsedirektoratet har bedt Avregningsutvalget om å følge opp saken.

Analyse og redegjørelse fra helseforetaket

Analyser og dialog med Helse Møre og Romsdal HF har vist endret organisering av rehabiliteringsaktiviteten, men forekomsten av opphold som grupperes til DRG 462B ser nokså lik ut fra 2023 til 2024. Det er fortsatt mange opphold kodet med tilstandene Parkinsons og MS, og forekomsten har økt noe fra forrige år. Dette er aktivitet som ikke inngår i enkel rehabilitering.  Utvalget konkluderer med at kodepraksis ikke har blitt endret i nevneverdig grad i 2024 med bakgrunn i tidligere avregning. Det framkommer ikke i redegjørelser fra helseforetaket at det er gjort noen endringer

Vurdering og konklusjon

Utvalget anbefaler å innstille til avregning også for driftsåret 2024. Det benyttes samme metode for avregning i 2024 som Helsedirektoratet la til grunn for 2023. Det innebærer at feilkodede opphold gis refusjon lik DRG 462C Rehabilitering, annen.

Utvalget anbefaler avregning på opphold kodet med Parkinsons og MS hos Helse Møre og Romsdal HF. Oppholdene gis refusjon lik DRG 462C.

5.8 Saksnr 24/10234 DRG 449/450 Forgiftning inkludert toksisk effekt av legemiddel >17 m/bk/ubk.

Bakgrunn og problemstilling

Saken er en oppfølgingssak fra i fjor. Problemstillingen var høy andel m/bk ved Akershus universitetssykehus HF, herunder avvikende høyere koding av F-diagnoser ved akuttinnleggelser/observasjonspost. Det ble ikke funnet grunnlag for avregning i for driftsåret 2023, men saken ble besluttet videre fulgt opp i 2025 på grunnlag av pasientdata fra 2024.

Analyser og konklusjon

Analyser indikerer et lavere omfang av bidiagnoser som leder inn i DRG 449 (m/bk) ved Akershus universitetssykehus HF for 2024. Helseforetaket har volumnedgang i begge DRG-er. Typen tilstander og ATC-koder er mye av de samme som året før. Utvalget diskuterte om det skulle stilles spørsmål om hvilke endringer Akershus universitetssykehus HF hadde gjort, med tanke på kodepraksis knyttet til den aktuelle pasientgruppa. Konklusjonen ble å avvente kontakt, begrunnet med at tallene kan fluktuere og det er ønskelig å se om den observerte endringen framstår som mer varig før det eventuelt stilles spørsmål om endring.

Saken følges opp i neste års saksbehandling.

5.9 Saksnr. 24/19011 DRG TD 11A Polikliniske konsultasjoner,  opioidavhengiget.

Bakgrunn og problemstilling

Saken er en oppfølgingssak fra tidligere år (saksnr. 21/4729). Bakgrunnen er variasjon blant helseforetakene i omfanget av opphold kodet med utdeling av LAR-medikament som annen tilstand dvs. bruk av kode Z50.30 Kontakt med helsetjenesten for legemiddelassistert rehabilitering (LAR), uten samtidig konsultasjon. Når Z50.30 brukes som hovedtilstand for et opphold, vil oppholdet gruppere til DRG TD99L Poliklinisk oppmøte for utlevering eller administrasjon av LAR-legemiddel. TD99L gir ingen refusjon. Polikliniske konsultasjoner for opioidavhengighet der kode Z50.30 ikke er med, eller er rapportert som annen tilstand, vil gruppere til DRG TD11A Polikliniske konsultasjoner - Opioidavhengighet – Voksne. TD11A gir refusjon.

Det har vært tvil rundt hvorvidt opphold kodet med Z50.30 som annen tilstand har hatt konsultativt og terapeutisk innhold eller ikke.

Det har tidligere vært gjennomført journalgjennomgang hos Helse Bergen HF, Helse Stavanger HF og Sykehuset i Vestfold HF. Gjennomgangen viste at det er forskjeller i forståelsen av regelverk og veiledning og at det derfor var et behov for presiseringer. Utvalget har tidligere konkludert med at det ikke er grunnlag for avregning. Etter anbefaling fra Avregningsutvalget har ISF-regelverket blitt oppdatert med følgende presisering:

"Polikliniske kontakter med utlevering eller observert inntak av LAR-legemiddel som hovedformål skal rapporteres slik at disse kontaktene kan hovedsakelig holdes adskilt fra kontakter med konsultativt innhold. Dette gjelder også når det gjennomføres samtale som naturlig inngår ved utlevering av LAR medikament, som spørsmål om livsførsel, sidemisbruk og somatisk helse. Hovedtilstand for kontaktene skal være Z50.30, i tråd med spesifikke kodingsregler gitt av Direktoratet for e-helse."  

Presiseringen finnes under punkt 7.3.1 i ISF-regelverk for 2024, og tilsvarende under punkt 6.3.1 i ISF-regelverk for 2025.

Analyse og redegjørelse fra helseforetakene

Analyser viste at i tillegg til Helse Bergen HF hadde Helse Stavanger HF, Akershus Universitetssykehus HF, Nordlandssykehuset HF og Sykehuset i Vestfold HF tilsynelatende avvikende høy forekomst av volum i DRG TD11A kodet med annen tilstand Z50.30. Disse foretakene ble derfor tilskrevet og bedt om å redegjøre for endring i volum og sine retningslinjer i henhold til nytt regelverk. Innenfor tidsfristen for svar var det kun Nordlandssykehuset HF som redegjorde for økt aktivitet i DRG TD11A på grunn av opprettelsen av OpiNord. Det var allikevel uklart om presiseringen i ISF-regelverket var praktisert.

Helse Stavanger redegjorde for bakgrunnen til høyt volum av ISF-opphold i DRG TD 11A, med annen tilstand Z50.30 (utdeling av LAR-medikament). I brev datert 14. august 2025 redegjør Helse Stavanger for at poliklinisk konsultasjon med konsultativt innhold kan skje samme dag som pasienten får utdelt LAR-medikament – men understreker at det er 2 ulike episoder samme dag. Aggregeringsreglene i ISF gjør at LAR-utdelingen blir aggregert inn i konsultasjonen, og framstår som en bitilstandskode. Det vil si at grunnlaget for ISF-refusjon er en gyldig konsultasjon med konsultativt innhold, men LAR-utdelingen blir hektet på som tillegg på grunn av aggregeringsreglene. Helse Bergen HF redegjør også i brev (etter frist for tilbakemelding) om samme forhold for disse oppholdene.

Sykehuset i Vestfold HF har ikke gitt tilbakemelding i saken.

Vurderinger og konklusjon

På bakgrunn av tilbakemeldingene fra helseforetakene vurderer utvalget at det ikke grunnlag for avregning av de identifiserte oppholdene i DRG TD11A med kode Z50.30 (Utdeling av LAR-medikament) som bidiagnose. Regelverket til ISF påpeker at utdeling av LAR-medikament skal holdes atskilt fra kontakter med konsultativt innhold. På bakgrunn av påpekingen i regelverket vil utvalget stille spørsmål om episoder med utdeling av LAR-medikamenter bør tas ut av aggregeringen til ISF-opphold.

Utvalget stilte etter hvert spørsmål om oppdraget var tolket for smalt i denne saken. Det vil si at varierende omfang av opphold i DRG TD11A, uavhengig av bitilstand Z50.30, er en relevant problemstilling. Helse Bergen HF vil i så fall ha et avvikende høyt omfang av disse konsultasjonene. Konferering med oppdragsgiver bekreftet av denne videre tolkningen av oppdraget er relevant. Denne innfallsvinkelen kom opp sent i arbeidsperioden, og utvalget har ikke fått analysert og vurdert saken ut fra dette utgangspunktet innenfor årets arbeid. Utvalget anbefaler at saken belyses på dette bredere grunnlaget i neste års arbeid.

5.10 Saksnr. 25/19555 DRG 34 – sykd. i nervesys. ITAD m/bk.

Bakgrunn og problemstilling

Saken er en oppfølgingssak fra tidligere år. Oppdragsgiver har identifisert avvikende rater i DRG 34 Sykdommer i nervesystemet ITAD m/bk hos flere helseforetak. Avregningsutvalget ble bedt om å vurdere årsaker til variasjonen i DRG 34. Utvalget ble også bedt om å vurdere om eventuelle feil eller forskjeller i registreringspraksis gir grunnlag for avkortning. I årets saksbehandling har det vært observert fortsatt høy andel opphold i DRG 34 relatert til DRG 35 hos St. Olavs hospital HF.

Analyse og redegjørelse fra helseforetaket

Analyser viste at det er en viss variasjon i forholdet mellom DRG-ene på tvers av helseforetakene og at volumet totalt sett har gått samlet ned.  St. Olavs Hospital HF ligger et stykke over landsnittet i kompliserende DRG og ble derfor tilskrevet for å kunne belyse økningen. Tilstandskodingen er ellers lik som foregående år.

Det har tidligere vært utført dokumentkontroll hos Sykehuset i Vestfold HF og Sykehuset Telemark HF i saken, men utvalget konkluderte med at det er vanskelig å generalisere funnene som ble gjort for andre helseforetak som ikke er kontrollert.

Etter gjennomgang av svarbrevet med redegjørelse fra St. Olavs Hospital HF, kom følgende momenter fram i utvalgets diskusjon:

• God redegjørelse fra St. Olavs Hospital, tyder på fyldig koding av tilstander og prosedyrer knyttet til pasientgruppen.
• Utvalget antar at pasientgruppen ved St. Olavs ikke er annerledes enn ved andre tilsvarende sykehus.
• St. Olavs kan antas å ha en god organisering av tjenestene i slagenheten, herunder vektlegging av tidlig intervensjon ved mistanke om slag/blodpropp/infarkt.
• Dokumentkontroll/journalgjennomgang kreves for å undersøke om St. Olavs har brukt ressurser i tråd med hva som kommer fram i rapporterte pasientdata.

Konklusjon

På bakgrunn av forelagt informasjon vurderer utvalget at det ikke er grunnlag for å anbefale avregning i denne saken.

5.11 Saksnr. 25/3266 DRG XD 90 A – polikliniske konsultasjoner – andre problemstillinger.

Bakgrunn og problemstilling

Saken er en oppfølgingssak fra i fjor (saksnummer 24/10236). Bakgrunnen er stor geografisk variasjon i DRG XD90A Polikliniske konsultasjoner – Andre problemstillinger – voksne. Spesielt synlig var dette i opptaksområdet til Sykehuset i Vestfold HF som skilte seg ut med over tre ganger så mange opphold per 1000 innbygger sammenlignet med landsgjennomsnittet.

Analyse av pasientdata og redegjørelse fra foretaket

Oppfølgende analyser viste at det fortsatt er mye variasjon i denne DRG-en, samtidig er tilstandskodingen lik året før. Utvalget merker seg at Sykehuset i Vestfold HF har hatt en tydelig nedgang i antall opphold, men at de fortsatt ligger høyt. St. Olavs hospital HF gjør det samme og har i tillegg økt sitt omfang. Den private tilbyderen Unicare Coperio, som også var i fokus i fjorårets saksbehandling, har økt mye. Enheten har derfor blitt fulgt opp i årets saksbehandling.

I fjor ble Unicare Coperio, som har avtale med Helse Midt-Norge RHF, tilskrevet med spørsmål om å redegjøre for uvanlig høyt antall opphold (polikliniske konsultasjoner) som ble gruppert til DRG XD90A. I fjor kom det fram at bakgrunnen for den uvanlige høye forekomsten av opphold i DRG XD90A var Unicare Coperio konsekvent hadde rapport pasientdata med en feil hoveddiagnose. Kodingen var ikke tilsiktet, men et resultat av en default-innstilling i journalsystemet hvor kode Z50.4 Kontakt med helsetjenesten for rehabilitering ved psykoterapi ikke klassifisert annet sted.

Vurdering

Avregningsutvalget anbefalte avregning basert på feilrapporteringen fra Unicare i fjor. Helsedirektoratet valgte å ikke foreta avregning i saken, med begrunnelse at det ikke hadde noen økonomisk konsekvens. Det ble forventet at feilen skulle rettes opp.

Ettersom omfanget av opphold gruppert til DRG XD90A fortsatt var uvanlig høyt ved Unicare Coperio ble det vurdert at det ikke har vært noen endring i registreringspraksis, til tross for tilbakemelding og dialog. Redegjørelsen fra enheten gir inntrykk av at det ikke har blitt gjort noe for å endre feilkodingen og følge opp aktiviteten.

Konklusjon

Unicare Coperios avtale med Helse Midt-Norge RHF ble avsluttet i fjor. Utvalget diskuterte manglende kontroll fra RHF-et som bestiller og avtaleforvalter, og muligheter for avregning basert på avvikende koding hos tilbyderen. Utvalget konkluderte i denne saken med at det bør gå et brev til Helse Midt-Norge RHF, hvor manglende kontroll knyttet til pasientdata fra Unicare Coperio påpekes.

5.12 Saksnr. 24/10230 DRG 801U – Nevropsykologisk undersøkelse

Bakgrunn og problemstilling

Dette var en oppfølgingssak fra fjoråret, hvor oppdragsgiver hadde observert betydelig geografisk variasjon i DRG 801U. Utvalget anbefalte å avregne førerkortvurderinger i DRG-en hos Helse Stavanger og UNN, og at regelverket omkring førerkortvurderinger og attester burde presiseres ytterligere. Som et ledd i en forenkling, er det i etterkant blitt bestemt at unntaksbestemmelsen om at «rene» førerkortvurdering ikke skal inngå i ISF-grunnlaget, fjernes fra 2025.

Analyse av pasientdata

Både i 2023 og 2024 var andelen av opphold i DRG-en med førerkortvurderinger 9 prosent. Selv om både Helse Stavanger og UNN ble avregnet på førerkortvurdering, viste data at antall førerkortvurdering økte hos begge. Foruten disse to foretakene, var det flest førkortvurderinger hos Lovisenberg, Helse Bergen og Helse Fonna. Utvalgets hensikt var opprinnelig å sende ut brev til de aktuelle foretakene, men som følge av regelendringen fra 2025 ble det ikke prioritert. Videre analyser viste at den gjennomsnittlige varigheten på opphold med førerkortvurdering var noe lenger enn de øvrige – ca. en halvtime ekstra. Hos Helse Stavanger var den gjennomsnittlige varigheten på førerkortvurderingene 4,6 timer og hos UNN 3,6 timer.

I gjennomsnitt hadde pasientene 1,26 opphold i DRG 801U i 2024, og pasientene hos Helse Fonna og St. Olavs hadde flest (henholdsvis 1,71 og 1,70). Det ble imidlertid ikke skrevet brev til foretakene, ettersom kontaktvolumet var moderat, og problemstillingen ble prioritert utforsket i psykisk helsevern.

Vurderinger

Sett i lys av regelendringen for 2025 ved førerkortvurderinger, ble det ikke vurdert som hensiktsmessig å utforske eventuell feilkoding etter 2024-regelverket ytterligere. Saken bør i det videre sees i lys av funnene for søster-DRG-ene i psykisk helsevern (TD70A/B), beskrevet under saksnr. 25/3267. Trolig kunne foretak også blitt avregnet i DRG 801U fordi de har benyttet IAAK00-prosedyren flere ganger i løpet av en utredning. Som følge av at det ikke har vært noen dialog med for eksempel Helse Fonna eller St. Olavs om dette, har utvalget imidlertid ikke valgt å gå inn for en slik avregning for 2024

Konklusjon

Det anbefales ikke avregning i saken, men oppfølging til neste år av foretak hvor pasientene har flere IAAK00-registreringer per utredning.

5.13 Saksnr. 23/7563 Injeksjon av Botox i urinblære.

Bakgrunn og problemstilling

Saken er en oppfølgingssak fra tidligere år. Det har over lengre tid vært identifisert opphold i DRG 716O Terapeutisk endoskopi av urinveiene med feilkoding. Feilkodingen var bruk av prosedyrekodene KCW98, ACGX90 og/eller M03AX01. Det har vært avregning i saken flere år. I fjor ble 50 opphold avkortet ned til DRG 718O Endoskopi av nedre urinveier.

Analyse av pasientdata og vurdering

Oversikt basert på pasientdata for 2024 viste 34 opphold med den identifiserte feilkodingen, fordelt på 23 fra Vestre Viken HF og 11 fra Nordlandssykehuset. Volumet har gått sakte nedover siden saken først ble behandlet i 2023. Avregningsutvalget anbefaler at disse 34 oppholdene fra 2024 avkortes på samme etter samme prinsipp som for 2023.

Konklusjon

Utvalget anbefaler avregning på resterende opphold med feilkoding for Vestre Viken HF og Nordlandssykehuset HF.

5.14 Saksnr 18/1820 Bruk av prosedyrekodene Q*E30 og Q*E35.

Bakgrunn og problemstilling

Saken er en oppfølgingssak fra tidligere år. Flere helseforetak og private institusjoner har blitt avregnet. Det har også vært gjennomført dokumentkontroll i saken.  Det har vært fokus på vurdering av kodepraksis ved kirurgisk fjerning av ondartet svulst i hud, med særlig henblikk på variasjon i helseforetakenes bruk av kodene Q*E30 - Eksisjon av kirurgisk arr - og Q*E35 - rekonstruksjon ved huddefekt etter kirurgi eller skade. * angir lokalisering, eksempelvis D for underekstremitet (QEDE30 Eksisjon av kirurgisk arr på underekstremitet).

Analyse av pasientdata og vurdering

Analyser av DRG 266, 268O og 809J viser at det fortsatt er en del variasjon mellom helseforetakene og at andelen opphold som havner i de høyere vektede DRG-ene 266 og 268O har økt. Det vurderes at det fortsatt forekommer en overkoding av prosedyrer som grupperer opphold til DRG med høyere vekt.

Med bakgrunn i utviklingen fra forrige og foregående år ble det anbefalt å fortsatt avregne i saken. Det benyttes samme beregningsmetodikk som foregående år og metodikken vurderes som godt innrettet for å avregne på slike opphold. Det innebærer at aktuelle helseforetak avregnes på opphold i DRG 268O i henhold til sin prosentvise overskridelse av landsgjennomsnittet. Landsgjennomsnittet er beregnet med utgangspunkt i forholdet DRG 266 + DRG 268O mot DRG 809J. Opphold med gitte ICD-10-koder og prosedyrekoder inngår. Opphold med tilleggsprosedyrekoder (ZZ) er ekskludert. Se teknisk beregning i kapittel 7 for mer informasjon.

Konklusjon

Utvalget anbefaler avregning for alle helseforetak og institusjoner som overskrider nasjonalt snitt.