I mer enn ett av ti opphold i somatiske sykehus skjer det en pasientskade. Samme oversikt finnes ikke for andre deler av helse- og omsorgstjenesten, men uønskede hendelser og pasientskader skjer også i kommunale tjenester.
For å øke pasient- og brukersikkerheten, blir det fra 1. juli nye krav til oppfølging av alvorlige hendelser. Helsedirektoratet har i denne forbindelse utarbeidet en guide som gir veiledning til virksomhetene i deres arbeid med læring og forbedring etter alvorlige hendelser.
– Guiden er ikke normerende, men gir konkret støtte til hvordan virksomhetene kan gå fra alvorlig hendelse til innsikt og videre til læring og forbedring, sier Kari Annette Os, avdelingsdirektør i avdeling for pasientsikkerhet i Helsedirektoratet.
Fra enkelthendelser til systemforståelse
Ved å gjennomgå alvorlige hendelser skal virksomhetene forstå hva som førte til at hendelsen kunne skje. Et hovedpoeng er å rette oppmerksomheten mot systemfaktorer, fremfor å fokusere ensidig på enkeltpersoners handlinger. Alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenesten er ofte komplekse og oppstår i samspill mellom faktorer som mennesker, organisasjon og rammebetingelser.
Endringene i meldeordningen stiller tydelige krav til virksomhetenes oppfølging, blant annet krav om gjennomgang av hendelser og utarbeidelse av forbedringsrapporter innen fastsatte frister.
Involvering gir mestring i etterkant
Et sentralt prinsipp i meldeordningen er ivaretakelse og involvering av pasienter, pårørende og medarbeidere i gjennomgangen av hendelser. Involvering kan bidra til økt mestring og bedre ivaretakelse av dem som har vært berørt av hendelsen
– Vi vet at involvering bidrar til bedre forståelse av hva som faktisk har skjedd, og gir et bedre grunnlag for forbedring, sier Os
Mange virksomheter jobber allerede godt med oppfølging av alvorlige hendelser, mens andre må forbedre rutinene.
– Noen trenger mer omfattende endringer for å oppfylle lovkrav. Virksomhetene kan derfor bruke de delene av guiden som er mest relevante, basert på egne behov og hvor langt de har kommet med oppfølging etter alvorlige hendelser, sier hun.