2. Kartlegging og utredning

Hensikten med første samtale er å avklare hva som er pasientens og foreldres, ev. pårørendes, behov, mål og ønsker for behandling og oppfølging. Behandler skal bidra til å etablere en trygg ramme for åpenhet og tillit. For barn og unge bør behandler som hovedregel oppfordre til at foreldre deltar og medvirker i utredning og behandling. Noen barn/ungdommer kan imidlertid ha behov for å møte behandler alene. Behandler må vurdere behovet for og ev. tilrettelegge for dette dersom pasienten ønsker det. 

Brukermedvirkning er en forutsetning for å sikre god utredning og ev. behandling. Behandler må sikre at pasienten får god informasjon underveis i utredningen og i den diagnostiske vurderingen.

Pasient og foreldre, ev. pårørende, skal spørres om hva som er viktig for dem og få informasjon om hva som vil skje videre. Informasjonen skal være tilpasset mottakerens individuelle forutsetninger, som alder, modenhet, erfaring og kultur- og språkbakgrunn. Informasjon til pasient og foreldre om nasjonale pasientforløp psykisk helse og rus er tilgjengelig på helsenorge.no. Hvis kommunikasjonsbarrierer/-utfordringer ikke er avklart i henvisningen, må disse og behov for tolk kartlegges. Se også Kulturformuleringsintervjuet (rop.no).

For mer informasjon om regelverk knyttet til barn og unges medvirkning og samtykke og foreldreansvar, se kapittel Barn, foreldre og andre pårørende.

Som hovedregel skal foreldrene eller andre som har foreldreansvaret for dem under 18 år involveres. Også andre pasienten er trygg på kan involveres hvis pasienten ønsker dette. Se Pårørendeveileder. Det bør videre tilrettelegges for samtale med pasienten alene dersom pasienten ønsker det.

Følgende bør kartlegges i første samtale:

• pasientens og ev. foreldres mål, ønsker, behov og forventninger til utredning og behandling/oppfølging
• bakgrunn for og gjennomgang av henvisningen
• involvering av foreldre og ev. andre i pasientens nettverk
• pasient og ev. foreldres opplevelse av utfordringer/vansker og årsaker til dette
• informasjon og dialog om utredning og behandlingstilbud og rammene for samarbeidet
• psykiatrisk og somatisk status
• behov for umiddelbare tiltak, eventuelt behov for kriseplan. Se også forslag til mal for kriseplan (ressursside.no, PDF).

Ved spiseforstyrrelser er det ofte behov for å starte behandlingen samtidig som utredning pågår. Ved mistanke om anoreksi og alvorlig bulimi bør det informeres om fare for alvorlige somatiske komplikasjoner, og at det finnes virksomme behandlingstiltak. 

Hvis pasienten har mindreårige søsken, må behandler sikre at barnas behov for informasjon og oppfølging blir kartlagt og ivaretatt.

Der det er behov for vurdering av selvmordsrisiko, må behandler sikre at dette gjøres av kvalifisert helsepersonell (se retningslinjen Forebygging av selvmord i psykisk helsevern)

Ved risiko for selvmord, ved pågående voldsutsatthet eller voldsutøvelse må det iverksettes tiltak med en gang, se Veileder for helse- og omsorgstjenestens arbeid med vold i nære relasjoner (nkvts.no).

Dersom pasienten vurderes å ikke ha samtykkekompetanse, må det fattes vedtak etter psykisk helsevernloven.

Utredningen skal lede til en helhetlig vurdering og beslutning om videre tiltak. Parallelt med kartlegging og utreding er det ved spiseforstyrrelser hos barn og unge behov for å sette i gang behandlingstiltak.

Alle mål og tiltak skal drøftes og avgjøres i samarbeid med pasienten og foreldre (hvis under 18 år). Behandler skal i samarbeid med pasient og ev. foreldre lage en plan for utredningen. Dersom pasienten har behov for utredning eller behandling for flere tilstander, må behandlingsansvarlig vurdere om det er behov for annen kompetanse for å ivareta dette.

Pasient og foreldre (hvis under 18 år) bør få kopi av utredningsplanen. Spesialist i psykiatri/psykologi skal involveres i utarbeidelse av planen.

Behandler må orientere pasient og foreldre, ev. pårørende om rettigheter og gi nødvendig informasjon, se kapittel Barn, foreldre og andre pårørende.

Det bør benyttes standardisert verktøy for måling av symptom og/eller funksjon tidlig i forløpet, underveis i tilknytning til evalueringspunkter og før avslutning av det nasjonale pasientforløpet / utskrivning fra spesialisthelsetjenesten. 

Utredning av spiseforstyrrelser

Ved utredning av spiseforstyrrelser, se anbefaling i nasjonal faglig retningslinje.

Allmennpsykiatrisk utredning

Under følger ulike tema som kan være sentrale i en kartlegging og utredning. Behandler må vurdere hva som er aktuelt for den enkelte pasient.

Livssituasjon, inkludert

• pasientens og foreldres (hvis under 18 år) mål, ressurser, interesser og mestringsevne
• familieforhold og sosialt nettverk, ev. kontakt med barnevernet. Se også det nasjonale forløpet for barnevern.
• bosituasjon, økonomi
• skole/utdanning/arbeidserfaring
• opplevd livskvalitet
• traumeerfaringer
• pårørendes behov for råd og veiledning, avklaring av forventninger rundt kommunikasjon og samarbeid
• kulturbakgrunn og religion, eventuell migrasjonserfaring og oppholdsstatus (kartleggingsverktøy: Kulturformuleringsintervjuet (rop.no))
• nettvaner, ev. nettmobbing
• eventuelle tiltak ved manglende oppmøte eller hindringer for å kunne gjennomføre familiebehandling spesifikt for spiseforstyrrelser

Psykisk og somatisk sykehistorie

• eventuelle tidligere psykiske vansker/lidelser hos pasienten
• eventuelle tidligere somatiske sykdommer hos pasienten

Selvskading og selvmordsrisiko

• erfaring med selvskading, selvmordsforsøk og vurdering av selvmordsrisiko. Der det er behov for vurdering av selvmordsrisiko, må behandler sikre at dette gjøres av kvalifisert helsepersonell (se retningslinjen Forebygging av selvmord i psykisk helsevern)

Psykiske og somatiske sykdommer i familien

Rusmiddelbruk

• aktuell og tidligere rusmiddelbruk, omfang av illegale og legale rusmidler, inkludert alkohol
• legemiddelavhengighet

Kartleggingsverktøy:

• Kartlegging av ruslidelse blant personer med kjent psykisk lidelse (helsebiblioteket.no)
• Kartleggingsverktøy (snakkomrus.no)

Annen avhengighet

• f.eks. gaming, pengespill, anabole steroider 

Levevaner

• røyking
• kosthold/ernæring
• fysisk aktivitet
• søvn

For nærmere kartlegging, se somatisk helse og levevaner.

Vold, overgrep og andre traumatiske erfaringer

• tidligere og nåværende belastende livshendelser som mobbing, vold, overgrep eller andre traumeerfaringer og om hendelsene kan ha sammenheng med pasientens helsetilstand (se Kartleggingsverktøy (nkvts.no)). Se også NKVTS sitt behandlingsforløp for posttraumatisk stresslidelse (PTSD) (nkvts.no). 
• risikofaktorer for utøvelse av vold. Der det er behov for vurdering av voldsrisiko, må behandler sikre at dette gjøres av kvalifisert helsepersonell.
• ved mistanke om voldsutsatthet eller ved avdekking av pågående vold, se Veileder for helse- og omsorgstjenestens arbeid med vold i nære relasjoner (nkvts.no).

Somatisk status

For informasjon om innholdet i den somatiske undersøkelsen, se under «Praktisk» i denne anbefalingen.

Legemiddelbruk

• oppdatert legemiddelliste, inkludert eventuell legemiddelallergi, må foreligge
• pasientens erfaring med nåværende og ev. tidligere legemiddelbruk
• vurdering av nåværende legemiddelbehandling mot indikasjon, effekt, bivirkninger
• ved bruk av antipsykotika, se «Hjertefrisk» (oslo-universitetssykehus.no)

Vurdering av legemiddelbruk må gjøres av fastlege eller lege innen psykisk helsevern.

Andre elementer i en utredning kan være:

• bruk av strukturerte utrednings-/kartleggingsverktøy med pasient og foreldre (hvis under 18 år)
• samspillsobservasjon
• observasjon i hjem/barnehage/skole eller døgninstitusjon
• innhenting av opplysninger fra andre instanser (barnevern, barnehage/skole, PPT, helsestasjon, fysioterapeut, NAV, institusjoner mm.)
• behov for somatisk, motorisk og nevrologisk undersøkelse bør vurderes av lege i spesialisthelsetjenesten hos alle pasienter. Det bør være lav terskel for MR, EKG og og EEG og henvisning til pediater/indremedisiner. Behovet for metabolsk screening og genetikk testing bør vurderes, i tillegg til ev. nevropsykologisk testing og motorisk undersøkelse. Barne- og ungdomspsykiater/lege må vurdere mulige somatiske årsaksfaktorer.

Listen over er ikke uttømmende og utredning og kartlegging må tilpasses den enkelte pasient. Dersom pasienten ikke har en Individuell plan (IP), må behovet for dette vurderes og ev. tilbys pasienten.

Ved behov for en utvidet allmennpsykiatrisk utredning, se «Utvidet utredning» i Nasjonalt pasientforløp for utredning og behandling i psykisk helsevern, barn og unge.

Differensialdiagnostisk vurdering

En differensialdiagnostisering innebærer kartlegging og utredning av hvordan symptomer kan forstås for å utelukke andre sykdommer/lidelser som årsak, og for å inkludere samtidige sykdommer/lidelser i videre utredning og behandling.

Spesialist i psykiatri/psykologi bør vurdere om pasienten fyller kriteriene for flere samtidige lidelser/tilstander, enten psykiske eller rusrelaterte lidelser. Samtidige sykdommer vil kunne ha innvirkning på pasientenes behandling og prognose og skal tas hensyn til i planlegging av behandling. Rusmiddelrelaterte tilstander samt bivirkninger av legemidler, er spesielt viktige å vurdere.

Diagnostisk vurdering

For diagnostikk bør det brukes et strukturert utredningsverktøy/-intervju som dekker kategoriene innen ICD-10 F-kapittelet.

Det bør vurderes hva som er mulige årsaker til pasientens vansker, om det finnes opprettholdende faktorer og hvilke konsekvenser disse har for anbefalt behandling. Det anbefales også å bruke relevante og validerte selvutfyllingsskjemaer.

Spesialist i psykiatri/psykologi skal delta i den diagnostiske vurderingen.

Pasienten og foreldre (hvis under 18 år) skal medvirke når det skal tas en klinisk beslutning om behov for videre tiltak.

Pasientens og ev. foreldres ønske om hjelp skal ligge til grunn for beslutningen. Det bør fremkomme i journalen hvordan ønskene er ivaretatt.

Spesialist i psykiatri/psykologi skal delta i vurderingen. Vurderingen skal dokumenteres i journalen på en måte som danner et godt grunnlag for den videre oppfølgingen.

Det skal tas en klinisk beslutning om det:

• er behov for behandling innen psykisk helsevern
• er behov for behandling og oppfølging fra annen instans enn psykisk helsevern
• ikke er behov for videre oppfølging

Informasjon om beslutningen bør gis muntlig og skriftlig til pasienten og foreldre (hvis under 18 år). 

Videre skal det tas stilling til om det er behov for:

• tiltak for mindreårige søsken og barn
• videre tiltak for familie eller andre
• koordinerte tjenester, inkl. rett til Individuell plan
• kriseplan
• tiltak knyttet til somatisk helse og levevaner
• tiltak knyttet til sosial aktivitet og inkludering, lærings- og mestringstilbud
• samarbeid med skole/arbeidsliv
• samarbeid med andre aktører, som f.eks. familievern/barnevern
• iverksettelse av forebyggende tiltak på grunn av voldsutsatthet eller økt voldsrisiko. Ved økt risiko, må det gjøres en løpende vurdering gjennom hele forløpet.
• iverksettelse av forebyggende tiltak på grunn av selvmordsrisiko

Ved behov for behandling innen psykisk helsevern, skal behandling starte uten opphold.

Ved behov for behandling eller oppfølging fra annen instans enn psykisk helsevern, kan det nasjonale pasientforløpet avsluttes når det er avklart hvem som har ansvaret for behandling og oppfølging. Henviser og fastlege informeres om beslutningen og hvem som har ansvaret for den videre oppfølgingen.

Hvis det ikke er behov for videre oppfølging, kan forløpet avsluttes og henviser og fastlege informeres om beslutningen.

Poliklinisk behandling eller døgnbehandling

For pasienter som har behov for behandling for spiseforstyrrelse innen psykisk helsevern skal det vurderes om det er behov for poliklinisk behandling eller døgnbehandling.

Pasienter med spiseforstyrrelser som har en stabil somatisk tilstand og mindre alvorlig undervekt, bør behandles poliklinisk. Ved starten av behandling i spesialisthelsetjenesten anbefales det behandling én til to ganger i uken, avhengig av alvorlighetsgrad.

Ved forverring eller manglende bedring, bør behandlingen ved poliklinikken intensiveres. Intensivering bør vurderes senest tre til fire uker etter behandlingen startet. Ved manglende effekt av poliklinisk behandling bør døgnbehandling vurderes som en del av en mer intensivert behandling.

Behandler i poliklinikk må vurdere henvisning til døgnbehandling for pasienter med anoreksi ved én eller flere av følgende tilstander:

• stort vekttap på kort tid eller alvorlig undervekt (barn med vekt under 2,5 persentil, unge fra 18 år med kroppsmasseindeks (KMI/BMI) <15)
• ustabile somatiske parametere

Sammenbrudd i omsorgssituasjonen hvor familien ikke makter å ivareta pasienten kan være en sekundær indikasjon for henvisning til døgnbehandling.

Det anbefales døgnbehandling for pasienter med bulimi ved høy frekvens av overspising, oppkast og andre kompenserende strategier som gir alvorlige somatiske komplikasjoner, og hvor poliklinisk behandling ikke har ført frem.

Se anbefalinger i nasjonal faglig retningslinje.

Retningslinjen gir også informasjon om f.eks. om samtykke og vedtak om behandling uten eget samtykke, se nasjonal faglig retningslinje for spiseforstyrrelser.

Forløpstider

Første fremmøte i nasjonalt pasientforløp:

Første fremmøte i nasjonalt pasientforløp kodes på dato for første konsultasjon i poliklinikk eller for første innleggelsesdag ved døgnavdeling etter vurdert helsehjelp. Ved en øyeblikkelig-hjelp vurdering settes denne koden samtidig med koden A - Nasjonalt pasientforløp start.

I systemer som ikke har forløpsmodul registreres dette som en prosedyrekode med kode D08M - Spiseforstyrrelser hos barn og unge - Første fremmøte i nasjonalt pasientforløp

Hvis nasjonalt pasientforløp avsluttes etter første samtale, settes koden H - Hjelpebehov ved avslutning av nasjonalt pasientforløp i spesialisthelsetjenesten, samt avslutningskoden XA - Avslutning av andre årsaker.

Bruk av standardisert verktøy for måling av symptom og/eller funksjon:

Koden registreres på dato for når standardisert verktøy for måling av symptom og/eller funksjon benyttes. Slike verktøy bør benyttes tidlig i utredningen og ved avslutning av nasjonalt pasientforløp.

I systemer som ikke har forløpsmodul registreres dette som en prosedyrekode med kode D08UV - Spiseforstyrrelser hos barn og unge - Utført aktivitet - Brukt standardisert verktøy for måling av symptom og/eller funksjon

Pasientutsatt forløp:

Pasientutsatt forløp kodes dersom pasienten (eventuelt foreldre) velger å utsette planlagte avtaler eller ikke møter, slik at forløpstider for utredning og/eller evalueringspunkter i behandling ikke kan innfris. Utsettelsen bør være på mer enn 7 virkedager av planlagt aktivitet. Koden registreres før klinisk beslutning eller før evalueringspunkt.
 
Pasientutsatt forløp fortsetter selv om forløpstidene overskrides. Forløpstidene vil fremdeles måles, men det vil være mulig å skille mellom forløpstider som overskrides etter utsettelse fra pasientens side og overskridelse som skyldes forhold i helsetjenesten. 

Ved rapportering i systemer som ikke har forløpsmodul registreres dette som en prosedyrekode med kode D08L - Spiseforstyrrelser hos barn og unge under 23 år - Utført aktivitet - Pasientutsatt forløp 

Klinisk beslutning:

Det skal registreres minst en kode for tjenestebehov når utredningen er ferdig. I de tilfeller der pasienten trenger hjelp fra flere tjenester samtidig, skal det registreres flere koder. Det er pasientens eget ønske om hjelp som skal ligge til grunn for hvilke koder som registreres.

Koden for klinisk beslutning kan kodes maksimalt to ganger per nasjonalt pasientforløp, én gang etter basis utredning og eventuelt én gang etter utvidet utredning. Hvis pasienten får innvilget rett til behandling, registreres kun koden for klinisk beslutning, uten at verken basis- og utvidet utredning er gjennomført.

Hvis nasjonalt pasientforløp ikke skal fortsette, på bakgrunn av at pasienten ikke har behov for videre behandling i psykisk helsevern, skal kode for avslutning av gjennomført nasjonalt pasientforløp registreres.

Ved rapportering i system som ikke har forløpsmodul registreres dette som prosedyrekoder med kodene:

• D08CP - Spiseforstyrrelser hos barn og unge - Klinisk beslutning - Behov for behandling innen psykisk helsevern
• D08CT - Spiseforstyrrelser hos barn og unge - Klinisk beslutning - Behov for behandling innen TSB
• D08CS - Spiseforstyrrelser hos barn og unge - Klinisk beslutning - Behov for behandling fra annen spesialisthelsetjeneste (ikke psykisk helsevern eller TSB)
• D08CK - Spiseforstyrrelser hos barn og unge - Klinisk beslutning - Behov for behandling og/eller oppfølging fra fastlege, kommunal helse- og omsorgstjeneste
• D08CA - Spiseforstyrrelser hos barn og unge - Klinisk beslutning - Behov for oppfølging fra andre instanser som NAV, PPT, arbeidsgiver, skole, barnevern m.m.
• D08CI - Spiseforstyrrelser hos barn og unge - Klinisk beslutning - Ikke behov for videre behandling og/eller oppfølging