Plan for oppfølging og behandling evalueres sammen med pasienten i et tverrfaglig samhandlingsmøte innen 6 måneder etter oppsummerende samhandlingsmøte. Formålet er å evaluere, følge opp og eventuelt justere de tiltakene som er iverksatt.
Pasient, eventuelt med pårørende/ledsager, relevant personell fra det tverrfaglige teamet og fastlegen/henviser deltar. Vurder andre tjenesteyteres deltakelse i samarbeid med pasienten. Tilrettelegg for digital deltakelse. Dialogen tilrettelegges for aktiv deltakelse og god medvirkning fra pasienten.
Den tverrfaglige smerteklinikken har ansvar for koordinering og gjennomføring av samhandlingsmøtet.
Innhold i samhandlingsmøtet:
- Evaluering av igangsatte tiltak etter oppsummerende samhandlingsmøte:
- Hva har blitt gjort?
- Hvordan vurderer pasienten nytten av igangsatte tiltak?
- Hvordan vurderer fastlege/behandler igangsatte tiltak?
- Pasientens opplevelse av situasjonen på dette tidspunktet
- Er det behov for videre oppfølging- eller eventuelt nye tiltak? Eventuelt hvilke? Ansvar for oppfølgingstiltak avklares i møtet.
Det nasjonale pasientforløpet avsluttes etter oppfølgende samhandlingsmøte. Videre oppfølging av pasienten skjer utenfor det nasjonale pasientforløpet.
Pasienten informeres om hvem som har hovedansvar for å koordinere helsetilbudet videre, og om eventuell rett til individuell plan og koordinator i kommunen, jf. pasient- og brukerrettighetsloven §2-5 og § 2-5b (lovdata.no)