Oppsummerende samhandlingskonsultasjon
Utredningen oppsummeres i en tverrfaglig samhandlingskonsultasjon. Hensikten med samhandlingskonsultasjonen er å utarbeide en plan for videre oppfølging og behandling som er basert på den tverrfaglige vurderingen av pasienten. Planen utarbeides i samråd med pasienten. Det tilstrebes å komme frem til en plan som tar utgangspunkt i pasientens egne ressurser samt hva som oppleves viktig for pasienten.
Pasient, eventuelt med pårørende/ledsager, representanter fra det tverrfaglige teamet, samt fastlegen deltar. Deltakelse fra andre tjenesteytere fra den kommunale helse- og omsorgstjenesten vurderes i samråd med pasienten. Det bør tilrettelegges for digital deltakelse.
Plan for oppfølging og behandling bør inneholde:
- Relevant informasjon fra tverrfaglig utredning
- Mål for tiltakene og oppfølging av disse
- Tiltak inkludert ansvarsplassering og tidsangivelse
Eksempler på tiltak:
- Behandling og/eller oppfølging fra fastlege eller andre kommunale helse- og omsorgstjenester (inkludert rehabilitering)
- Henvisning til fysikalsk-medisinsk poliklinikk
- Lærings- og mestrings-kurs (LMS-kurs)
- Oppfølging fra sosionom
- Videre psykologisk/psykiatrisk utredning
- Oppfølging fra klinisk ernæringsfysiolog
- Oppfølging fra andre instanser som for eksempel NAV, arbeidsgiver, skole/utdanning/skolehelsetjeneste
4. Tidspunkt innenfor 6 måneder for oppfølgende samhandlingskonsultasjon
Pasienter som har rett til LMS-kurs eller rehabiliteringsopphold gis tilbud om dette innen 6 måneder.
Spesialisthelsetjenesten har ansvar for gjennomføring av samhandlingskonsultasjonen. Ansvar for oppfølging av eventuelle tiltak avklares under samhandlingskonsultasjonen.
Pasienten har rett til individuell plan og koordinator ved behov for langvarige og koordinerte tjenester. Behovet meldes til koordinerende enhet i kommunen som har et overordnet ansvar for at det oppnevnes en koordinator og at det utarbeides en individuell plan for de som har rett til dette.
Informasjon/dialog med pasienten
Informasjon og kompetanseutveksling i samhandlingskonsultasjonen gis på en forståelig måte slik at pasienten kan delta aktivt i diskusjonen om videre plan/oppfølging. Kommunen og det regionale helseforetaket har plikt til å sørge for at den enkelte pasient og bruker kan medvirke ved gjennomføring av helse- og omsorgstjenester jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 3-1 (lovdata.no). Med gjennomføring menes planlegging, utforming, utøving og evaluering.
Pasienten mottar en kopi av planen for oppfølging og behandling, samt en oppsummering av konsultasjonen. Pasienten informeres om hvem som har hovedansvar for å koordinere helsetilbudet videre, samt om eventuell rettighet for individuell plan og koordinator i kommunen. Kontaktinformasjon til relevante bruker- og pårørendeorganisasjoner kan også formidles, se oversikt (helsenorge.no).
Begrunnelse
Deltakelse fra det tverrfaglige teamet i samhandlingskonsultasjonen ivaretar/sikrer formidling av teamets felles faglige vurdering til pasienten.
Informasjonsutveksling ved overgangen mellom spesialisthelsetjenesten og kommunale helse- og omsorgstjenester er særlig viktig ved sammensatte lidelser (St.meld.nr.47 - regjeringen.no). Spesialisthelsetjenesten og kommunale helse- og omsorgstjenester har en gjensidig veiledningsplikt (regjeringen.no), og ved gjensidig informasjonsutveksling og kompetanseoverføring kan resultatene fra utredningen nyttiggjøres bedre i oppfølging og behandling av pasienten. Tilgjengelige behandlings- og oppfølgingstilbud varierer mellom kommuner, og en konsultasjon mellom utredende team og fastlege/henviser kan bidra til at man sammen finner best mulig oppfølgings- og/eller behandlingstilbud for pasienten. Den tverrfaglige utredningen bidrar til en helhetlig forståelse av pasienten, og det er hensiktsmessig at denne kunnskapen også ivaretas i oppfølgingen. Spesialisthelsetjenesten har også et sørge-for-ansvar for å yte nødvendige spesialisthelsetjenester, i og utenfor institusjon, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-1 a (lovdata.no). Se eget kapittel om spesialisthelsetjenestens ansvar.
Registrering av koder
Når en oppsummerende samhandlingskonsultasjon er gjennomført og en klinisk beslutning for hvilke tiltak som er avtalt for pasienten er tatt, skal kode for oppsummerende samhandlingskonsultasjon med klinisk beslutning registreres sammen med utfallskode for beslutningen. Dette registreres på dato for samhandlingskonsultasjonen. Det er mulig å registrere en eller flere utfallskoder.
Kode | Kodetekst | Type kode | Kodeverk (OID) |
M | Oppsummerende samhandlingskonsultasjon med klinisk beslutning | Hendelse | 9377 |
I | Ikke behov for videre behandling og/eller oppfølging | Utfall | 9378 |
R | Rehabilitering i spesialisthelsetjenesten | Utfall | 9378 |
T | Behandling i tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) | Utfall | 9378 |
F | Behandling og/eller oppfølging fra fastlege | Utfall | 9378 |
K | Annen behandling/oppfølging fra kommunale helse- og om sorgstjenester (inkludert rehabilitering) | Utfall | 9378 |
N | Oppfølging fra andre instanser som NAV, arbeidsgiver, skole/utdanning (inkludert arbeidsrettede tiltak) | Utfall | 9378 |
A | Andre spesifiserte tiltak (skal være dokumentert i journal) | Utfall | 9378 |
Sist faglig oppdatert: 20. desember 2022 Se tidligere versjoner
Helsedirektoratet (2022). Oppsummerende samhandlingskonsultasjon [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (sist faglig oppdatert 20. desember 2022, lest 28. september 2023). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/nasjonale-forlop/langvarig-utmattelse-uten-kjent-arsak-inkludert-cfs-me-(HORINGSUTKAST)/kartlegging-og-utredning/oppsummerende-samhandlingskonsultasjon