5. Tverrfaglig vurdering i slagenhet pakkeforløp hjerneslag

Hva som skal vektlegges i den tverrfaglige vurderingen i slagenhet framgår av tverrfaglig vurderingsskjema (PDF).

Skjemaet skal benyttes og utfylles som ledd i den tverrfaglige vurderingen. Dette vil bidra til en mer enhetlig og standardisert vurdering ved landets slagenheter når det gjelder hvilke pasientforløp som er til størst nytte for ulike pasientgrupper ved utskrivning fra slagenheten. Dette skjemaet bør følge pasienten til de neste aktører i pasientforløpet slik at de ulike aktører er kjent med hvilke kriterier som er lagt til grunn ved valg av videre pasientforløp.

For at denne kvalitetsindikatoren Tverrfaglig vurdering skal være oppfylt kreves:

1. Tverrfaglig vurdering

Vurderingen skal være tverrfaglig og minst 3 yrkesgrupper skal delta og antallet som deltar skal anføres i skjemaet oppad til høyre. Resultatene på skåring av disse tre vurderingsskjema, skal innrapporteres til Norsk hjerneslagregister.

2. Standardisert skåringsverktøy

Vurdering av det videre forløpet starter med en standardisert vurdering av nevrologiske utfall og funksjon. Initialt vurderes pasientene med National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) på første. Dag definert som 24 timer + 12 timer fra innleggelse. NB: Innleggelsesdagen er alltid dag 0 i pakkeforløpet.

Så nær opp til den tverrfaglige vurderingen som mulig gjennomføres undersøkelse med følgende validerte skåringsverktøyer:

National institutes of health stroke scale (NIHSS PDF),
Modified Rankin Scale (PDF) (mRS)
Barthel ADL indeks (PDF)

Dato for når skåringene er utført skal anføres på skjemaet og innrapporteres til Norsk hjerneslagregister. Skåres skalaene på ulike dager så er det den dato når skåring med alle skalaer er fullført som skal anføres.

Resultatene på mRS og Barthel indeks er viktige fordi de vil kunne bidra til gode valg når det gjelder utskrivningsdestinasjon slik det framgår av «Hjelpeskjema for vurdering av videre pasientforløp» på baksiden av det tverrfaglige vurderingsskjemaet. Resultatene fra skåren skal innrapporteres til Norsk hjerneslagregister.

3. Kriterier for vurdering av videre forløp og rehabilitering

En hovedmålsetting med pakkeforløp hjerneslag er å unngå uønsket variasjon og å etablere godt organiserte, helhetlige og standardiserte pasientforløp. Dette forutsetter noen standardiserte kriterier for vurdering av det videre forløp etter behandlingen i slagenhet , inkludert kriterier for om det er indikasjon for å tilby initial rehabilitering etter hjerneslaget. Det er derfor utarbeidet noen vurderingskriterier som det forutsettes at benyttes for å identifisere de pasientene som har forventet nytte av den initiale rehabiliteringen som helsetjenesten kan tilby.

Disse kriterieriene er klassifisert som «må-kriterier» som er kriterier som skal være tilstede for at det skal være en klar indikasjon for å tilby initial rehabilitering. I tillegg er også innført «bør-kriterier» som ikkje nødvendigvis må være tilstede, men jo flere bør-kriterier som oppfylles jo større er den forventede nytte av initial rehabilitering.

Må-kriterier

Det skal avkrysses i bokser utenfor hvert kriterium som er oppfylt.

Funksjonsreduksjon: Pasienten må ha en funksjonsreduksjon etter hjerneslaget. Pasienter uten funksjonsreduksjon etter hjerneslaget (mRS 0-1) bedømmes til ikke å ha noe initialt rehabiliteringsbehov, men er aktuelle for revurdering senere dersom det oppstår funksjonsproblemer som kan reduseres med rehabiliteringstiltak.

Forstå instruksjon og innlæringsevne: Den rehabiliteringen som helsetjenesten kan tilby, bygger på læring og er en læringsprosess som forutsetter at pasienten har et minimum av innlæringsevne og mulighet til å forstå instruksjoner.

Motivasjon: Ettersom rehabilitering forutsetter en betydelig egeninnsats, er også motivasjon en faktor som må være tilstede, eller som må være mulig å bygge opp hos pasienten. Disse faktorer er klassifisert som må-kriterier som det forutsettes at er tilstede for at det skal være indikasjon for initial rehabilitering.

I tillegg er det flere faktorer som kan bidra til å øke eller svekke mulighetene til å oppnå nytte av rehabilitering. De viktigste av disse er samlet som bør-kriterier i skjemaet Tverrfaglig vurdering slagenhet-pakkeforløp hjerneslag.

4. Spesifikk beskrivelse av de enkelte vurderingskriteriene

Slagenhetene bør ved henvisning til samarbeidende rehabiliteringsaktører gi informasjon om hvilke av nedenstående kriterier for nytte av rehabilitering pasienten oppfyller, og skjemaet «Tverrfaglig vurderingsskjema slagenhet – Pakkeforløp hjerneslag» skal følge pasienten til de neste aktørene i pakkeforløpet. (Se også flytskjemaet «Fra slagenheten til rehabilitering – slagenhetens oppgaver» ).

Må-kriterier

Det skal avkrysses i bokser utenfor hvert kriterium som er oppfylt.

Funksjonssvikt: Pasienter må ha en funksjonssvikt etter hjerneslaget (mRS>1). Pasienter hvor det ikke identifiseres noen funksjonssvikt etter hjerneslaget, vurderes til ikke å ha behov for noen initiale rehabiliteringstiltak. Det kan av og til være vanskelig å vurdere om en funksjonsreduksjon skyldes det aktuelle hjerneslaget eller var tilstede før slaget. Her skal vurderes det aktuelle funksjonsnivå uavhengig av om det er en direkte følge av slaget eller har vært tilstede fra tidligere. Det betyr at hvis en pasient har en skår på mRS > 1 så oppfylles dette må-kriteriet. For noen av disse pasienter kan funksjonssvikt oppdages senere i forløpet, og pasienten kan da vurderes henvist til revurdering i spesialisthelsetjenesten (se målepunkt 11E).

Mulighet til å «forstå» instruksjoner: Pasienten må ha evne til å oppfatte enkle instruksjoner og informasjon enten verbalt eller nonverbalt for å kunne ha nytte av de rehabiliterende tiltakene som helsetjenesten kan tilby. Hos en del pasienter med afasi og eller annen kognitiv funksjonsnedsettelse vil nonverbal instruksjon med bevegelser og kroppsspråk være best egnet til instruksjon. Hvis pasienten ikke kan oppfatte slike instruksjoner, er forventet nytte av rehabiliterende tiltak som oftest liten. Initial rehabilitering er i slike tilfeller ikke indisert.

De aller fleste pasienter (85-90 %) vil kunne «ta instruksjoner» og oppfylle dette må-kriteriet, men pasienter i koma eller sterkt redusert bevissthet (somnolens) eller komplett global afasi vil være pasienter der dette kriteriet ikke oppfylles. Inntil tilstanden eventuelt bedres oppfattes ikke disse pasienter til å ha noen sikker nytte av initial rehabilitering. Det samme vil gjelde ved enkelte former for delir. Fokus når det gjelder disse kategorier av pasienter bør være enkel generell stimulering og god pleie for å forhindre komplikasjoner som slike pasienter har stor risiko for å få de første uker etter hjerneslaget (1). Pasienter som ikke oppfyller dette må-kriteriet, bør pga stor komplikasjonsrisiko, tilbys et noe lengre opphold i slagenheten. Et opphold på for eksempel 2–3 uker vil være gunstig da dette er den perioden der risikoen for komplikasjoner er størst (1, 2). Det er godt dokumentert at slagenhetsbehandling reduserer risiko for komplikasjoner og at dette kan bidra til bedre overlevelse og funksjon(2,3). I de randomiserte slagenhetsstudiene har liggetid for slike pasienter vært minst 1–3 uker og det er lite dokumentasjon fra randomiserte studier på at liggetid på under 1 uke er effektiv slagenhetsbehandling.(4-6). I Norge er liggetiden i slagenheter kort med median liggetid 5 døgn og gjennomsnittlig liggetid 6.5 døgn (7). For mange pasienter er en slik kort liggetid tilstrekkelig fordi pasientene har lette hjerneslag, men for en god del pasienter vil kvaliteten på slagbehandlingen bedres ved et noe lengre opphold. Dette gjelder særlig pasienter med mer alvorlige slag. Det er også verdt å merke seg at i Sverige er median ligge tid i slagenhet 8 døgn, og de har en betydelig større andel av pasienter som kan utskrives direkte til hjemmet (over 70 % mot knapt 50 % i Norge) (8) Dette indikerer at det neppe heller er særlig store økonomiske gevinster ved å presse liggetid ytterligere ned i Norge.

Ett annet argument for å forlenge liggetid for pasienter med alvorlige slag er som anført ovenfor den store risiko for komplikasjoner. Komplikasjoner forhindres bedre i en slagenhet enn i en rehabiliteringsenhet med mindre pleie ressurser (3). Samtidig vil en forlenget liggetid bidra til en bedre vurdering av om pasienten kan ha en forventet nytte av initial rehabilitering. Disse pasienter med meget alvorlige slagsymptomer representerer en del av de 20 % av pasientene der målet ikke er en tverrfaglig vurdering i slagenhet < 7 dager fra innleggelse. En slik forlenget observasjonstid vil bidra til en bedre vurdering av om pasienten vil ha forventet nytte av rehabilitering eller om god pleie og omsorg i sykehjem er et riktigere og mer adekvat tilbud.

Innlæringsevne: Rehabilitering er en læringsprosess. For å kunne forvente nytte av rehabilitering, må det foreligge et kognitivt funksjonsnivå som gjør at pasienten kan huske noe av det som har foregått tidligere, for eksempel ved siste treningssesjon. Ved en systematisk og tverrfaglig observasjon i slagenheten, vil en slik stor og kognitiv svikt som oftest avdekkes.

De aller fleste pasienter med hjerneslag har ingen eller lett til moderat kognitiv svikt og vil oppfylle dette må-kriteriet. Ved delir kan innprentningsevnen være svekket, men dette er som oftest forbigående og en noe lengre liggetid i slagenheten slik som anført under må-kriteriet «ta instruksjon», vil vanligvis avklare tilstanden og om dette må-kriteriet kan oppfylles. Disse pasienter med meget stor kognitiv svikt vil også være en del av de 20 % av pasientene der målet ikke er en tverrfaglig vurdering i slagenhet < 7 dager fra innleggelse. En forlenget observasjonstid vil også her bidra til en bedre vurdering av om pasienten vil ha forventet nytte av rehabilitering eller om god pleie og omsorg i sykehjem er et riktigere og mer adekvat tilbud.

Motivasjon: Rehabilitering forutsetter en betydelig egeninnsats. Derfor må pasienten være motivert eller det må være mulig å bygge opp/utvikle pasientens motivasjon.

Om må-kriteriene

Må-kriterier er nødvendige, men ikke alltid tilstrekkelig for rehabilitering. Oppfyllelse av de fire må-kriteriene er nødvendige for at det skal være en indikasjon for henvisning til tidlig rehabilitering. Må-kriteriene er imidlertid ikke alltid tilstrekkelig for å konkludere med forventet nytte av rehabilitering, for hvis få eller ingen bør-kriterier er oppfylt (og spesielt ved stor grad av komorbiditet), vil forventet nytte av rehabilitering ofte være liten. Se nedenfor under bør-kriterier.

Unntak fra må-kriteriene

Hvis ett eller flere må-kriterier ikke er tilstede og den tverrfaglige vurderingen i slagenheten likevel konkluderer med å henvise til rehabilitering, bør det utarbeides en spesifikk begrunnelse for henvisningen, fordi forventet nytte av rehabilitering for slike pasienter er meget svak ut fra eksisterende dokumentasjon og klinisk erfaring. I de tilfeller der det avvikes fra må kriteriene bør en begrunnelse med de viktigste andre forhold som er vektlagt anføres i skjemaet oppad til høyre under: «Andre forhold som bør vektlegges ved anbefaling om rehabilitering og videre forløp».

Tilleggskriterier for vurdering av forventet nytte av rehabilitering (bør-kriterier)

Det skal avkrysses i boksene utenfor de bør-kriteriene som er oppfylt.

Det er ikke nødvendig å oppfylle bør-kriterier for å kunne ha forventet nytte av initial rehabilitering, men for pasienter som ikke oppfyller noen av bør-kriteriene, vil det som oftest ikke kunne forventes noen særlig nytte av initial rehabilitering. Og jo flere bør-kriterier som oppfylles jo større grunn er det til å forvente nytte av initial rehabilitering.

Utfall og/eller funksjonssvikt med godt kunnskapsgrunnlag for nytte av rehabilitering

De nasjonale retningslinjene for behandling og rehabilitering ved hjerneslag har anbefalinger om rehabilitering gradert etter kunnskapsgrunnlaget basert på GRADE-metodikk eller SIGN-metodikk.

Anbefalinger som ved GRADE-metodikk er klassifisert som STERKE og i SIGN-metodikk er klassifisert som A, har et meget godt kunnskapsgrunnlag. Ved bruk av disse anbefalingene er det forventet god nytte av rehabiliteringen.

Anbefalinger som ved GRADE-metodikk er klassifisert som SVAKE og i SIGN-metodikk er klassifisert som B har også et ganske godt kunnskapsgrunnlag, og det kan forventes noe nytte av rehabiliteringen ved bruk av disse anbefalingene.

Anbefalinger som i SIGN-metodikk er klassifisert som grad C eller D har et svakere kunnskapsgrunnlag når det gjelder dokumentasjon om nytte av rehabilitering. Gode studier når det gjelder slagrehabilitering er imidlertid mangelvare og grad C eller D betyr ikke at det ikke kan være nytte av rehabilitering, men nytten er usikker ut fra dagens kunnskapsgrunnlag.

God funksjon før hjerneslaget

Pasienter med et høyt funksjonsnivå før hjerneslaget har større muligheter til å oppnå nytte av rehabilitering enn pasienter som ikke var selvhjulpne før hjerneslaget. Data fra Norsk hjerneslagregister viser at pasienter som ikke var selvhjulpne før hjerneslaget sjelden oppnår selvhjulpenhet i etterkant. Disse pasientene har som oftest begrenset nytte av rehabilitering og særlig hvis målsettingen er å bli selvhjulpen. Hvis de likevel henvises til rehabilitering, bør mål(ene) for rehabiliteringen spesifiseres tydelig og gjerne anføres i skjemaet oppad til venstre under: «Andre forhold som bør vektlegges ved anbefaling om rehabilitering og videre forløp».

Komorbiditet-sykelighet

Pasienter med god helse før hjerneslaget har større mulighet til å oppnå nytte av rehabilitering enn pasienter med alvorlige sykdommer, som kan begrense mulighetene for rehabilitering. Det kan gjelde sykdommer i alle organsystemer, hvor de(n) tidligere sykdommen(e) allerede har medført vesentlige begrensninger i funksjonsnivå. Hos en del pasienter kan komorbiditeten være så alvorlig og hemmende at det er liten eller ingen forventet nytte av initial rehabilitering. Dette kan anføres i skjemaet oppad til venstre under: «Andre forhold som bør vektlegges ved anbefaling om rehabilitering og videre forløp».

Det er også i «Slagenhetens vurdering av pasienten og anbefaling om videre forløp» en egen avkrysningsmulighet: «Andre forhold vektlegges selv om må-kriterier er oppfylt. Det bør avkrysses her i de tilfeller der må-kriterier er oppfylt, men der andre forhold vektlegges så sterkt at initial rehabilitering ikke anbefales.

Trening

Tåler moderat intensitet/mengde av trening: Treningen etter et akutt hjerneslag bør ikke starte før 24–48 timer etter debut av hjerneslaget (9) og kan med fordel deles opp i korte sesjoner (10).

Tåle høy intensitet av trening: Å kunne tåle mye trening med høy intensitet øker forventet nytte av treningen. Pasienter som tåler høy intensitet har som oftest større nytte av rehabiliteringen enn pasienter som ikke tåler intens trening.

Tåler moderat mengde trening: Forventet nytte av rehabilitering øker jo større mengde trening pasienten tåler. Pasienter som tåler mindre trening enn 30 minutter daglig gjerne fordelt på 2–3 sesjoner, vil ha begrenset effekt av initial rehabilitering. Det er den første uka en fordel å dele opp treningen i korte sesjoner flere ganger daglig (10).

Rask bedring av nevrologiske utfall

Pasienter som første uke etter debut av hjerneslaget oppnår tydelig bedring i nevrologiske utfall har større muligheter til å oppnå nytte av rehabilitering sammenlignet med pasienter uten framgang første uke. Bedringen bør være målt med anbefalte vurderingsverktøy som for eksempel National Institutes of Health Stroke Scale, som bør utføres ved innkomst og ved vurderingstidspunktet. Er det bedring i NIHSS skår mellom skåringen initialt og skåringen i tilknytning til den tverrfaglige vurderingen så styrker dette muligheten for nytte av initial rehabilitering.

Konkrete og realistiske mål

Konkrete og realistiske mål som oppfattes som viktige for pasienten og som er utarbeidet i samarbeid mellom pasient og behandlere bedrer mulighetene til å oppnå nytte av rehabiliteringen. Her er det viktig å lytte til pasientens synspunkter for å sikre ivaretagelse av pasientens synspunkter og medvirkning. Pårørende kan også være viktige bidragsytere i utarbeidelsen av mål. Det bør helst foreligge, eller i alle fall kunne forventes å bli utarbeidet, mål som er konkrete, målbare og realistiske for å kunne oppnå en effekt av rehabiliteringen som pasienten vil komme til å vurdere som nyttig.

Mål for rehabiliteringen bør revurderes i forløpet og endres ved behov

Andre forhold av betydning

Hos enkelte pasienter kan det være andre faktorer enn de som er anført i dette skjemaet som kan benyttes som kriterier for henvisning til rehabilitering. Hvis slike faktorer benyttes, bør de spesifikt angis og begrunnes ved henvendelse til samarbeidende rehabiliteringsaktør. Dette bør anføres i skjemaet oppad til venstre under: «Andre forhold som bør vektlegges ved anbefaling om rehabilitering og videre forløp»..

Slagenhetens vurderinger av pasienten og anbefalt videre forløp

Her avkrysses enten: «Forventet nytte av rehabilitering fordi må-kriteriene er oppfylt» og konklusjon: «rehabilitering anbefales»

Eller så avkrysses: «ikke forventet nytte av rehabilitering» og i tillegg fylles her ut en av underpunktene:

«Fordi må-kriterier er ikke oppfylt»
«Andre forhold vektlegges selv om må-kriteriene er oppfylt» og etterfølgende konklusjon: Rehabilitering anbefales ikke.

Rehabilitering anbefales

Hvis rehabilitering anbefales, blir det det tverrfaglige teamets oppgave å finne fram til rehabiliteringstilbudet som er mest optimalt for den pasienten. Her kan det hjelpeskjemaet som er utarbeidet være til nytte ved valg av rehabiliteringstilbud.

Spesialisert rehabilitering

Det er verdt å merke seg at det foreløpig ikke er utarbeidet noen nasjonal klassifikasjon når det gjelder nivå 1 og 2 for spesialist-rehabiliteringsinstitusjoner. I flere RHF er imidlertid utført en del arbeid med sikte på en slik inndeling av rehabiliteringsinstitusjoner. De viktigste forskjeller mellom nivå 1 og 2 vil være at nivå 2-institusjoner har tilgang på flere helseprofesjoner i sitt rehabiliteringsteam (vanligvis 6 eller flere helseprofesjoner mot 4–5 i nivå 1-institusjoner. I tillegg forventes at nivå 2-institusjoner har en bedre dekning når det gjelder sykepleiere og helsefagarbeidere slik at de kan tilby mer omsorg og pleie til pasienter med stort hjelpebehov.

I de tilfeller der det ikke foreligger noen informasjon om ressurser eller noen form for klassifisering av aktuelle rehabiliteringsinstitusjoner, anbefales det at det inntil videre avkrysses «ukjent» når det gjelder nivå på spesialisert rehabilitering.

Tidlig støttet utskrivningsteam (TSU)

Et tidlig støttet utskrivningsteam koordinerer og tilrettelegger rehabiliterings og hjelpetilbud for pasienter i den første tiden etter utskrivning er en organisering av rehabiliteringstilbudet ved hjerneslag som er meget godt dokumentert. Det er primært et tilbud for pasienter med rehabiliteringsbehov som kan bo hjemme. TSU vil som oftest innebære en omfatter involvering av kommunale tjenester, men dette spesifiseres ikke nærmere i skjemaet og kun avkrysning for TSU er tilstrekkelig når dette teamet er involvert i det videre rehabiliteringstilbudet.

Kommunal rehabilitering

For kommunal rehabilitering kan avkrysses flere alternativer hvis det er aktuelt med flere typer tilbud.

Rehabilitering anbefales ikke

Hvis rehabilitering ikke anbefales avkrysses for den utskrivnings destinasjon som anbefales.

Utfyllingen av skjemaet avsluttes med en anbefaling om hvilket tilbud pasienten bør utskrives til og sannsynlig dato for når pasienten er utskrivningsklar,

Informasjon til pasienten

Pasienten bør tidligst mulig etter at diagnosen hjerneslag er klar få informasjon om at det videre pasientforløp vil følge det standardiserte opplegg som ligger i Pakkeforløp hjerneslag og denne informasjon om at pasienten vil bli inkludert i dette forløpet bør senest gis i tilknytning til den tverrfaglige vurderingen.

Vedlagt pasientinformasjon er utarbeidet i samarbeid med brukerorganisasjoner, og denne informasjonen bør slagenhetene gi til pasientene når de er inkludert i pakkeforløpet (se vedlegg 1)

Det er utarbeidet et skjema som er ment som et hjelpeskjema for å finne fram til det best mulige rehabiliteringstilbud for den enkelte pasient. Hjelpeskjemaet gir en oversikt over hvordan nivåene for Barthel ADL Index (BI 0–100) og modified Rankin Scale (mRS 0–5) kan benyttes ved beslutning om det videre pasientforløpet.

Tabellen er veiledende og er ment å representere forløpene for et flertall av slagpasienter.

Se kapittel 13 for ytterligere beskrivelse av dette skjema.

Se kapittel:

Tabellen presenterer forløpene på gruppenivå. Valg av rehabiliteringsnivå for den enkelte pasient forutsetter alltid en individuell, tverrfaglig vurdering.

Last ned hjelpeskjemaet for vurdering av videre forløp anbefalt videre

Blant annet kan følgende faktorer spille inn i valg av videre forløp og rehabiliteringstilbud:

type og omfang av funksjonsnedsettelser (kognisjon, kommunikasjon, motorikk, syn, svelg mm.)
behov for hjelp i primære ADL
behov for hjelp i grunnleggende kognisjon (forvirring, atferdsutfordringer)
behov for kompetanse: legespesialist(er), faggrupper, særfaglig spesialkompetanse, spesialtester og utredninger, håndtering av sjeldne tilstander og komorbiditet
behov for hjelpemidler/utstyr
nødvendig intensitet / varighet av rehabiliteringstiltak tilbakeføring til sosial deltakelse, (arbeid, utdanning,) alder
familiesituasjon
nærhet til pasientens livsarena og sosiale utfordringer

Kombinasjonen av skåringene ved Barthel ADL Index og modified Rankin Scale gir en indikasjon på riktig rehabiliteringsnivå eller omsorgsnivå. Se egen veiledning for dette skjemaet.

Se også:

Referanser

Siste faglige endring: 06. februar 2025