Virksomhetsleders ansvar for rutiner

Nasjonale faglige råd blir gitt på områder med lite faglig uenighet, men der det likevel er behov for å gi nasjonale råd og praktiske eksempler. Uttrykk som brukes er "bør" eller "kan", og "anbefaler" eller "foreslår". Dersom rådet er så klart faglig forankret at det sjelden er forsvarlig ikke å følge det, brukes uttrykkene "skal" og "må".

Virksomheten bør ha rutiner som beskriver

hvilke helsepersonell som skal ha ulike ansvarsområder ved vurdering av behov, forberedelse, gjennomføring og oppfølging av
Legemiddelsamstemming (LMS) er en strukturert metode der helsepersonell, i samarbeid med pasienten, siker fullstendig liste over legemidler pasienten faktisk bruker.
og
Legemiddelgjennomgang (LMG) er en systematisk vurdering av alle pasientens legemidler for å sikre best mulig effekt av legemidlene og redusere risiko ved legemiddelbruk.
hvem som har ansvar for å informere/lære opp pasienten ved endring i legemiddelbehandling
når tverrfaglig samarbeid er hensiktsmessig, for eksempel
- for beboere i sykehjem
- brukere med vedtak om legemiddelhåndtering i hjemmetjenesten og omsorgsboliger, inkludert i tjenester til personer med utviklingshemming som bor i samlokaliserte omsorgsboliger
- ved legemiddelgjennomgang for eldre, multisyke og andre pasienter med sammensatte behov, komplisert behandling og bruk av mange legemidler

Rutinene bør tilpasses virksomhetens organisering. Roller og ansvar må delegeres med utgangspunkt i kompetanse. Uavhengig av organisering er det lege som er ansvarlig for legemiddelbehandlingen.

Når flere virksomheter samarbeider om pasienter bør det være rutiner som beskriver samarbeidet. Rutinene kan for eksempel ta utgangspunkt i følgende:

Oppdatering av legemiddelinformasjon gjennom pasientens behandlingsforløp
- det er særlig viktig når helseforetak og kommuner samarbeider om pasienter som bruker multidose
Melding av behov for legemiddelsamstemming og/eller legemiddelgjennomgang til en annen virksomhet
Forberedelser og oppfølging av legemiddelgjennomgang
- for eksempel hvordan hjemmetjenesten kan bistå fastlegen med kliniske observasjoner og målinger før og etter legemiddelgjennomgang for pasienter som mottar hjemmetjeneste
Kommunikasjon om pasientens legemiddelbruk
- digital kommunikasjon kan brukes ved gjennomføring av legemiddelsamstemming/ legemiddelgjennomgang dersom det er utfordrende for virksomhetene å møtes fysisk
- elektronisk meldingsutveksling mellom spesialist- og kommunehelsetjenesten
- epikrisemaler
Hvordan etablerte samarbeidsarenaer kan benyttes til å drøfte og løse utfordringer, samt forebygge risikoer knyttet til overføring av pasienters legemiddelinformasjon
- for eksempel faglige og strategiske samarbeidsutvalg

Kommuneledelsen har ansvar for å legge til rette for samarbeid mellom fastlege og kommunale helse- og omsorgstjenester. Kommunens rutiner bør beskrive samarbeidet. Dette er særlig aktuelt for pasienter/brukere med vedtak om legemiddelhåndtering i hjemmetjenesten og omsorgsboliger, inkludert tjenester til personer med utviklingshemming som bor i samlokaliserte omsorgsboliger.

Fastlegen har en forskriftsfestet (lovdata.no) rolle som koordinator og en plikt til å samarbeide med andre relevante tjenesteytere om egne listeinnbyggere. Fastlegen gjennomfører ofte legemiddelsamstemming og legemiddelgjennomgang uten å involvere annet helsepersonell, men kan ha nytte av tverrfaglig samarbeid i enkelte situasjoner. Tverrfaglig samarbeid er særlig aktuelt hvis fastlegekontoret har tilknyttet eller ansatt sykepleier og/eller farmasøyt, for eksempel i primærhelseteam.

Ved tverrfaglig samarbeid, særskilt på tvers av virksomheter, er det viktig å avklare struktur og felles verktøy for samhandling og koordinering. Digital kommunikasjon, som bruk av elektroniske meldinger, telefonmøter eller videokonferanser, kan forenkle forberedelser, gjennomføring og oppfølging av legemiddelgjennomgang. Dessuten kan tilbakemelding til legen om virkninger av tiltak som iverksettes i legemiddelgjennomgangen, effektiviseres på denne måten. Fastsatt møtestruktur ved tverrfaglig legemiddelgjennomgang kan bidra til at alle deltakere får mulighet til å komme med synspunkter og innspill.

Utarbeidelse av rutiner for tverrfaglig samarbeid om legemiddelsamstemming og legemiddelgjennomgang kan for eksempel ta utgangspunkt i følgende oppgavefordeling:

Gjennomføring av legemiddelsamstemming

Lege gjennomfører legemiddelsamstemming alene
Lege får bistand fra sykepleier, vernepleier eller farmasøyt til å innhente informasjon om legemiddelbruk og foreta pasientintervju før lege godkjenner samstemt legemiddelliste
Ved utfordringer knyttet til pasientens medisinske og kognitive tilstand i sykehus må legemiddelsamstemming ofte skje i flere etapper fra mottak til sengepost og involvere flere typer helsepersonell

Vurdering av behov for legemiddelgjennomgang

Alt helsepersonell som deltar i behandling og oppfølging av pasienten kan bidra med å fange opp behov for legemiddelgjennomgang og formilde det til fastlegen eller oppfordre pasienten til å gjøre det
Sykehusleger, avtalespesialister, legevaktsleger og leger tilknyttet andre helseinstitusjoner, som helsehus og kommunal akutt døgnenhet (KAD) kan anbefale gjennomføring av legemiddelgjennomgang i epikrisen til fastlegen eller sykehjemslegen
Ansatte i kommunal helse- og omsorgstjeneste, tannleger og apotekfarmasøyter kan varsle fastlegen om et mulig behov for legemiddelgjennomgang eller oppfordre pasienten til å be om legemiddelgjennomgang
Helsepersonell bør gjøre pasienter og pårørende oppmerksom på at de kan be om å få utført legemiddelgjennomgang hos fastlegen og på sykehjemmet

Gjennomføring av legemiddelgjennomgang

Roller, forventninger og oppgaver avklares i forkant av gjennomføring. Som eksempel kan

sykepleier eller vernepleier som kjenner pasienten godt bidra med klinisk kartlegging før legemiddelgjennomgang og observasjon av pasienten i etterkant
farmasøyt bidra med systematisk vurdering av legemiddelbruken på forhånd, og/eller delta sammen med lege og annet helsepersonell i selve legemiddelgjennomgangen

Det er viktig at helsepersonell er bevisste og tydelige på egen fagspesifikk kompetanse samt kjenner på grensene for eget fag opp mot andre profesjoner.

Legemiddelsamstemming og legemiddelgjennomgang er komplekse prosesser som kan involvere flere yrkesgrupper og virksomheter. God organisering med beskrivelse av ansvar og oppgaver, opplæring og praktisk tilrettelegging er derfor viktig. Veileder til forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten beskriver at det er virksomhetens ledelse som har det overordnede ansvaret for å legge til rette for praktisk gjennomføring.

Det følger av forsvarlighetskravet i helsepersonelloven § 4 (lovdata.no) at personell skal samarbeide med annet kvalifisert personell ved behov. Den enkelte fagutøver må være bevisst egen fagkompetanse, og vite når det er nødvendig å koble på andre, herunder å melde behov videre slik at det kan sikres en tverrfaglig og helhetlig tilnærming. I samhandling mellom ulike instanser må det etter helsepersonelloven § 22 (lovdata.no) innhentes samtykke til å dele informasjon fra pasienten eller nærmeste pårørende til ikke samtykkekompetent pasient.

Flere internasjonale studier har vist behov for og fordeler ved tverrfaglig samarbeid om utfordringer knyttet til polyfarmasi, både samarbeid mellom helsepersonell på samme nivå og på tvers av nivåene i helsetjenesten. Verdens helseorganisasjon (2019) anbefaler tverrfaglig samarbeid innen temaet legemiddelbruk som en del av helseutdanningene, i videreutdanning og i klinisk praksis. I Norge er det gjennomført flere studier som viser at tverrfaglige legemiddelgjennomganger bidrar til å identifisere og løse legemiddelrelaterte problemer (Senter for omsorgsforskning, 2019; Lea et al. 2020; Romskaug et al, 2019; Halvorsen et al, 2010).

Tverrfaglig samarbeid og tverrfaglige team er et viktig nasjonalt satsningsområde. Eksempler på dette er utviklingsarbeid for utprøving av primærhelseteam, samt oppfølgingsteam for personer med store og sammensatte behov. Veilederen om oppfølging av personer med store og sammensatte behov angir at tverrfaglig samarbeid er en metodikk for strukturert samarbeid mellom personell med ulik fagbakgrunn. Den faglige merverdien ligger i interaksjonen mellom de ulike faglige perspektivene. Koordinering er et sentralt element i tverrfaglig metodikk. Tverrfaglig samarbeid innebærer ikke at alle til enhver tid skal være samtidig til stede hos pasient og bruker. Men tjenestene må være samordnet og det må sikres konsensus og nødvendig informasjonsdeling slik at alle arbeider mot pasient og brukers mål.

En kunnskapsoppsummering fra Skandinavia viser at multidose kan senke kvaliteten på legemiddelbehandling som en følge av manglende samhandling (Halvorsen & Granås, 2012). Det er derfor viktig å være særlig oppmerksom på hvordan endringer i legemiddelbruken for multidosebrukere følges opp.

Halvorsen, K. H., & Granås, A. G. (2012). Multidosepakkede legemidler i Skandinavia – en systematisk oversikt over muligheter og begrensninger. Norsk Farmaceutisk Tidsskrift, 120(4), 22–27

Halvorsen, K. H., Ruths, S., Granas, A. G., & Viktil, K. K. (2010). Multidisciplinary intervention to identify and resolve drug-related problems in Norwegian nursing homes. Scand J Prim Health Care, 28(2), 82-8.

Lea, M., Mowé, M., Molden, E., Kvernrød, K., Skovlund, E., & Mathiesen, L. (2020). Effect of medicines management versus standard care on readmissions in multimorbid patients: a randomised controlled trial. BMJ Open, 10(12), e041558.

Olsen, R. M., Devik, S. A. (2016). Legemiddelbruk og pasientsikkerhet – En oppsummering av kunnskap. (Oppsummering; nr. 1) Senter for omsorgsforskning. Hentet fra https://omsorgsforskning.brage.unit.no/omsorgsforskning-xmlui/handle/11250/2415062

Romskaug, R., Skovlund, E., Straand, J., Molden, E., Kersten, H., Pitkala, K. H., ... Wyller, T. B. (2020). Effect of Clinical Geriatric Assessments and Collaborative Medication Reviews by Geriatrician and Family Physician for Improving Health-Related Quality of Life in Home-Dwelling Older Patients Receiving Polypharmacy: A Cluster Randomized Clinical Trial. JAMA Intern Med, 180(2), 181-189.

World Health Organization (2019). Medication safety in polypharmacy: technical report Geneve: World Health Organization. Hentet fra https://www.who.int/publications/i/item/medication-safety-in-polypharmacy-technical-report

Nasjonale faglige råd blir gitt på områder med lite faglig uenighet, men der det likevel er behov for å gi nasjonale råd og praktiske eksempler. Uttrykk som brukes er "bør" eller "kan", og "anbefaler" eller "foreslår". Dersom rådet er så klart faglig forankret at det sjelden er forsvarlig ikke å følge det, brukes uttrykkene "skal" og "må".

Veiledning som utgangspunkt for virksomhetens rutiner

Generelt

Legemiddelsamstemming

Bør gjennomføres

når lege eller institusjon overtar behandlingsansvar for en pasient
ved oppstart av vedtak om hjelp til legemiddelhåndtering fra kommunen
før legemiddelgjennomgang
ved mistanke om manglende etterlevelse eller andre utfordringer med legemiddelbehandlingen
før opprettelse av Pasientens legemiddelliste (PLL)

Legemiddelgjennomgang

Bør gjennomføres

regelmessig for alle med risiko for legemiddelrelaterte problemer
når legemiddelsamstemming eller samtale med pasient avdekker at faktisk legemiddelbruk avviker fra rekvirert behandling

Pasienten selv eller pårørende kan ta initiativ til å be om legemiddelgjennomgang hos den legen eller institusjonen som har behandlingsansvar.

Fastlege

Legemiddelsamstemming

Fastlege bør gjennomføre legemiddelsamstemming

hos ny pasient som bruker legemidler
før oppstart med multidose

Fastlege bør i tillegg vurdere behov for legemiddelsamstemming hvis det er lenge siden siste kontakt med pasienten (>1 år) eller hvis pasienten har vært behandlet annet sted i helsetjenesten, for eksempel etter behandling hos legevakt eller etter sykehusinnleggelse.

Legemiddelgjennomgang

Fastlege

skal gjennomføre legemiddelgjennomgang for egne listepasienter som bruker fire eller flere legemidler når det anses medisinsk nødvendig
bør vurdere medisinsk behov og eventuelt sørge for legemiddelgjennomgang også hos pasienter som bruker færre enn fire legemidler
bør gjennomføre legemiddelgjennomgang før oppstart av multidose
bør ha som mål å gjennomføre årlig legemiddelgjennomgang for hjemmeboende pasienter som mottar kommunale pleie- og omsorgstjenester

Sykehjem

Legemiddelsamstemming

For beboere og pasienter i sykehjem bør legemiddelsamstemming gjøres så snart som mulig etter innkomst. Behov for legemiddelsamstemming bør vurderes hvis beboer/pasient har vært behandlet annet sted i helsetjenesten, for eksempel etter behandling hos legevakt eller etter sykehusinnleggelse

Legemiddelgjennomgang

Sykehjem

skal sørge for en legemiddelgjennomgang for beboere med langtidsopphold ved innkomst og minst en gang årlig
- første legemiddelgjennomgang bør gjennomføres i løpet av de fire første uker etter innkomst
bør i tillegg sørge for en kontinuerlig medisinskfaglig vurdering av behov for legemiddelgjennomgang hos pasienter med lang- og korttidsopphold

Legevakt

Legemiddelsamstemming

Legevaktslege bør gjøre oppslag i Kjernejournal, Reseptformidler eller Pasientens legemiddelliste (PLL) for å få oversikt over pasientens legemiddelbruk. Oversikt over legemidler er også viktig for å vurdere om pasientens symptomer kan skyldes bivirkninger eller andre legemiddelrelaterte problemer. Ved endring i pasientens legemiddelbehandling skal lege alltid ta stilling til pasientens legemidler for å forebygge legemiddelrelaterte problemer. Det er likevel ikke forventet at det skal gjøres legemiddelsamstemming i forbindelse med konsultasjon på legevakt.

Legemiddelgjennomgang

Det er ikke forventet at det gjøres legemiddelgjennomgang ved legevakt.

Sykehus

Legemiddelsamstemming

I sykehus bør legemiddelsamstemming gjøres så snart som mulig etter innleggelse og senest innen 24 timer. Manglende tilgang til legemiddelinformasjon ved for eksempel akutte medisinske tilstander kan være årsak til at legemiddelsamstemmingen må videreføres og avsluttes på sengeavdelingen.

Det kan ved poliklinisk dagbehandling være behov for legemiddelsamstemming. Ved ordinære polikliniske konsultasjoner bør lege gjøre oppslag i Kjernejournal, Reseptformidler eller Pasientens legemiddelliste (PLL) for oversikt over pasientens legemiddelbruk. Oversikt over legemidler er også viktig for å vurdere om pasientens symptomer kan skyldes bivirkninger eller andre legemiddelrelaterte problemer. Ved endring i pasientens legemiddelbehandling skal lege alltid ta stilling til pasientens legemidler for å forebygge legemiddelrelaterte problemer. Det er likevel ikke forventet at det skal gjøres legemiddelsamstemming i forbindelse med poliklinisk konsultasjon.

Legemiddelgjennomgang

Legemiddelgjennomgang er ikke forskriftsfestet i sykehus, men bør gjøres ut fra en medisinsk faglig vurdering og ved mistanke om legemiddelrelaterte problemer. Det er særlig aktuelt å gjennomføre legemiddelgjennomgang i sykehus ved

kompliserte legemiddelbehandlinger og legemiddelbehandling som krever tett oppfølging
akutt funksjonssvikt eller fallskader hos eldre
multisykdom og skrøpelighet
utredning av uavklarte kliniske tilstander

Se råd om kompetanse samt ansvarfordeling og tverrfaglig samarbeid for beskrivelse av helsepersonells mulige ansvarsområder innen legemiddelsamstemming og legemiddelgjennomgang.

Se kapiteler om gjennomføring av legemiddelsamstemming og legemiddelgjennomgang for mer om metodene.

OECD (oecd.org) anslår at pasientskader er den 14. største årsaken til den globale sykdomsbyrden og at feilmedisinering er en av de fem mest hyppige årsaker til pasientskade. Forskning har vist at hver femte innleggelse i akuttmottaket kunne knyttes til legemiddelbruk (Nymoen, L.D., Björk, M., Flatebø, T.E. et al).

Legemiddelhåndteringsforskriften stiller særlige krav til virksomhetens styring utover Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring. I henhold til forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp §4(lovdata.no) er det virksomhetsleder som har det overordnede ansvaret for legemiddelhåndteringen i virksomheten. Herunder at skriftlige prosedyrer for legemiddelhåndtering etableres og oppdateres. Rundskrivet til legemiddelhåndteringsforskriften utdyper videre at krav til faglig forsvarlighet som rettes mot virksomheter, omfatter flere forhold som er nært beslektet med kravet til internkontroll, jf. forskrift om kvalitet og ledelse.

Helsetilsynet har i en av sine rapporter fra tilsyn av legemiddelhåndtering (helsetilsynet.no) utdypet hvilke krav som gjelder for styring og kontroll av legemiddelhåndteringen i en kommune.

Legemiddelsamstemming

Krav til gjennomføring av legemiddelsamstemming er gitt i legemiddelhåndteringsforskriftens § 5 (lovdata.no) og forskrift om fastlegeordning i kommunene § 25 (lovdata.no).

Legemiddelrelaterte pasientskader er mer sannsynlig når legemiddelsamstemming skjer mer enn 24 timer etter akutt innleggelse. Ved å gjennomføre legemiddelsamstemming innen 24 timer etter innleggelse er det mulig å iverksette tiltak ved eventuelle avvik i legemiddellisten (NICE, 2016). WHO anbefaler sine medlemsland å ha rutiner som ivaretar legemiddelsamstemming innen 24 timer etter innleggelse (WHO, 2007) .

Legemiddelgjennomgang

Krav til gjennomføring av legemiddelgjennomgang er gitt i legemiddelhåndteringsforskriftens § 5 (lovdata.no) og forskrift om fastlegeordning i kommunene § 25 (lovdata.no). Utover dette bør legemiddelgjennomgang utføres når det er nødvendig av hensyn til forsvarlig behandling, ref. helsepersonelloven § 4 (lovdata.no).

Rundskrivet til legemiddelhåndteringsforskriften angir ikke krav til legemiddelgjennomgang for pasienter som er på korttids- og avlastningsopphold i sykehjem, men fastlegen skal følge opp pasienten i samsvar med forskrift om fastlegeordning i kommunene § 25 (lovdata.no). Det vil også for pasienter med korttidsopphold være behov for å utføre legemiddelgjennomgang når det er nødvendig av hensyn til forsvarlig behandling.

National Institute for Health and Care Excellence (2015). Medicines Optimisation: The Safe and Effective Use of Medicines to Enable the Best Possible Outcomes Manchester: National Institute for Health and Care Excellence (NICE) Copyright © National Institute for Health and Care Excellence. Hentet fra https://www.nice.org.uk/guidance/ng5

Nymoen, L. D., Björk, M., Flatebø, T. E., Nilsen, M., Godø, A., Øie, E., & Viktil, K. K. (2022). Drug-related emergency department visits: prevalence and risk factors. Intern Emerg Med, 17(5), 1453-1462.

Slawomirski, L., Auraaen, A., Klazinga, N. (2017). The Economics of Patient Safety-Strengthening a value-based approach to reducing harm at national level OECD. Hentet fra https://www.oecd.org/els/health-systems/The-economics-of-patient-safety-March-2017.pdf

World Health Organization (2007). Assuring Medication Accuracy at Transitions in Care. Patient Safety Solutions, volume 1, solution 6 Geneve: World Health Organization. Hentet fra https://www.who.int/publications/m/item/patient-safety-solution-assuring-medication-accuracy-at-transitions-in-care

1. Virksomhetsleders ansvar for rutiner

Virksomhetsleder bør sørge for rutiner som beskriver ansvarsfordeling og tverrfaglig samarbeid ved gjennomføring av legemiddelsamstemming og legemiddelgjennomgang

Praktisk informasjon

Begrunnelse

Referanser

Virksomhetsleder skal sørge for at helsepersonell som utfører legemiddelsamstemming og legemiddelgjennomgang har tilstrekkelig kompetanse

Praktisk informasjon

Begrunnelse

Virksomhetsleder bør sørge for rutiner som beskriver brukermedvirkning ved gjennomføring av legemiddelsamstemming og gjennomgang

Praktisk informasjon

Begrunnelse

Virksomhetsleder bør sørge for rutiner som sikrer at legemiddelsamstemming og legemiddelgjennomgang gjennomføres når det anses medisinsk nødvendig og i henhold til krav i lovverk

Veiledning som utgangspunkt for virksomhetens rutiner

Generelt

Fastlege

Sykehjem

Legevakt

Sykehus

Begrunnelse

Legemiddelsamstemming

Legemiddelgjennomgang

Referanser