4.1. Differensiert psykologisk behandling

Dette rådet er basert på behandlingsopplegget til «Stand Strong, Walk Tall: Prehabilitation for a Better Future». For mer informasjon om konkrete behandlingsteknikker og intervensjonsmetoder, se «Stand Strong, Walk Tall: Prehabilitation for a Better Future - Clinician's guide».

Både lavterskeltjenesten og den påfølgende behandlingen må tilrettelegge for innsamling av informasjon som gir beslutningsgrunnlag for en individuell vurdering av hvilke behandlingsbehov og risikofaktorer som foreligger.

På bakgrunn av dette tilbys en behandlingsplan basert på kjerneråd og råd som er særlig tilpasset pasientens behov. Det innebærer at behandlingstilbudet kan innbefatte supplerende behandling også fra andre behandlingsmodeller eller behandlingsteder. For eksempel kan behandlingen suppleres med kunnskap fra rus- og avhengighetsbehandling, behandling av tvangstanker eller TF-CBT.

Sexologisk fokus og motiverende intervju-tilnærming (MI) i behandlingsprogrammet er nødvendig. 

Chistofferson et al (2020) omtaler sexologiske aspekter i modulene «Understanding and living with my attractions», «Understanding harmful sexual behaviour» og «Managing my sexual attractions and finding pleasure.» Se deres sammendrag av behandlingstilnærmingen.

Se også dokumentet «Forslag til fokusområder om seksualitet i behandlingsrommet».

RNR-prinsippene

Risikoprinsippet (RNR) bør ivaretas etter tilpasset behandlingsintensitet og risiko. Samtidig bør behandlingen rettes mot behovene pasienten har, deriblant mulig risiko for å handle på sin seksuelle interesse for barn. Pasienter med lav risiko tilbys en lav-intensiv behandling og sluses raskere gjennom behandlingen enn personer med høyere risiko. 

Behandlingsplan

En behandlingsplan utvikles i samarbeid mellom behandler og pasient. Selv om planen kan endres gjennom behandlingen bør den bygge på prinsippene som beskrevet i Good Lives Model og utredningen av pasientens behov og risiko for skadelig seksuelle handlinger.

Se avsnittet om «behandlingsplan» utarbeidet av Helsedirektoratet, for ytterligere informasjon og eksempler om hvordan den kan utarbeides.

Kasusformulering

Formuleringen gir grunnlag for en behandlingsplan, men er også et slags kompass terapeuten kan benytte underveis i samarbeidet med pasienten. Formuleringen tjener som en ramme for å se pasientens problemer i en meningsfull sammenheng.

En kasusformulering kan inneholde følgende punkter:

• En liste over pasientens grunner til å søke hjelp - hvorfor har de oppsøkt tjenesten? Det kan være bekymring for egen seksuelle tiltrekning til barn og/eller uønskede seksuelle lyster (urges), eller at de føler seg frakoblet fra familie og venner og ønsker å åpne seg for dem, eller at de har lastet ned overgrepsmateriale og ønsker hjelp til å slutte, etc.
• Tydeliggjøre kliniske fenomener (mønstre), inkludert diagnose/diagnoser, hvis relevant
• Hypoteser om mulige årsaker til det pasienten søker hjelp for (distale og proksimale, eller disponerende og utløsende)
• Forsterkende eller opprettholdende faktorer – dette kan være tanker/oppfatninger, atferd og/eller sosiale/kontekstuelle faktorer
• Ressurser/beskyttende faktorer som har betydning for grunnene til at pasienten søkte hjelp, og som kan forebygge at pasienten handler på sin seksuelle tiltrekning til barn

Terapeut og pasient drøfter sammenhengen mellom elementene i kasusformuleringen. 

Dette rådet er basert på behandlingsopplegget til «Stand Strong, Walk Tall: Prehabilitation for a Better Future». For mer informasjon om konkrete behandlingsteknikker og intervensjonsmetoder, se «Stand Strong, Walk Tall: Prehabilitation for a Better Future - Clinician's guide».

Behandler kan benytte seg av CBT-basert psykoedukasjon med eksempler på temaer:

• tanker/impulser er ikke oppførsel
• nåværende forståelse angående pedofile interesser
• utforske stigma (Grady et al. 2018)
• kognitiv reframing for å skape selvaksept

Behandlingstilbudet bør tematisere både kunnskap og spesifikke metoder for å gi bedre forståelse og strategier, for at pasientene skal unngå å handle på sin seksuelle tiltrekning til barn.

Det innebærer at pasientene får opplæring og støtte til å monitorere sine seksuelle fantasier og impulser. Videre at de får kunnskap om at visse typer pornografi og overgrepsmateriale (fremstillinger som seksualiserer barn) virker opprettholdende og forsterker seksuell interesse for barn, samt lærer metoder for hvorledes de kan unngå å handle på seksuelle impulser rettet mot barn. Her kan man med fordel tilegne seg teknikker utviklet for behandling av tvangslidelser eller impulskontroll-lidelser (for eksempel defusjon, mindfulness, stopp-teknikker og lignende).

Pasientene bør få hjelp til å finne og utvikle seksuelle preferanser som ikke er skadelige for barn eller andre.

Se side 21 i «Stand Strong, Walk Tall: Prehabilitation for a Better Future - Clinician's guide» for klinisk veiledning på tematikken.

Dette rådet er basert på behandlingsopplegget til «Stand Strong, Walk Tall: Prehabilitation for a Better Future». For mer informasjon om konkrete behandlingsteknikker og intervensjonsmetoder, se «Stand Strong, Walk Tall: Prehabilitation for a Better Future - Clinician's guide».

Behandlingstilbudet for personer med seksuell interesse for barn bør ha et innhold og en form som tydelig fremhever ulike skadevirkninger seksuell kontakt med voksne kan ha for et barn. Det bør dessuten fremkomme at seksuell kontakt også innebærer mer enn fysisk seksuell kontakt, for eksempel kontakt gjennom internett, telefon og lignende. (Seto 2018)

Informasjon om skadevirkningene må ta hensyn til at personer med seksuell interesse for barn ofte benytter seg av dysfunksjonelle tankeprosesser eller andre psykologiske forsvarsmekanismer. Dette hindrer at de fullt ut tar innover seg hvor skadelig det er for barn å ha seksuell kontakt med voksne.

Behandler bør forsøke å utforske opphavet til pasientens eventuelle negative/overgrepsstøttende holdninger og utfordre dem med annen kunnskap, uten å være konfronterende.

Dette rådet er basert på behandlingsopplegget til «Stand Strong, Walk Tall: Prehabilitation for a Better Future». For mer informasjon om konkrete behandlingsteknikker og intervensjonsmetoder, se «Stand Strong, Walk Tall: Prehabilitation for a Better Future - Clinician's guide».

Behandler kan benytte seg av følgende eksempler på temaer:

• Selvregulering og kontroll
• Følelseshåndtering
• Problemløsing
• Mestringsfølelse

Se side 28 i  «Stand Strong, Walk Tall: Prehabilitation for a Better Future - Clinician's guide» for klinisk veiledning på tematikken. 

Dette rådet er basert på behandlingsopplegget til «Stand Strong, Walk Tall: Prehabilitation for a Better Future». For mer informasjon om konkrete behandlingsteknikker og intervensjonsmetoder, se «Stand Strong, Walk Tall: Prehabilitation for a Better Future - Clinician's guide».

På samme måte som ved andre psykologiske forstyrrelser kan seksuell interesse for barn ha en sammenheng med manglende forståelse eller feilaktig tolkninger. For å motivere til økt seksuell interesse for voksne bør derfor behandlingstilbudet innebære en kartlegging av dysfunksjonelle seksuelle holdninger både generelt og knyttet til seksuell interesse for barn.

Eksempelvis kan emosjonell kongruens medføre at pasientene opplever en særlig affinitet til barn som medfører at de søker å dekke sine følelsesmessige behov hos barn heller enn hos voksne. Behandling bør videre undersøke hva som reduserer interessen for seksuell kontakt med voksne og hjelpe pasientene i å styrke sosiale ferdigheter. Fokus kan være å hjelpe pasienten til bedre kontakt med voksne, eller utforske seksuelle preferanser som kan øke nytelse i seksuell kontakt med voksne.

Behandler kan benytte seg av:

• atferdsteknikker for å redusere avvikende interesser og/eller styrke ikke-avvikende interesser som for eksempel samtykkende voksne

Se side 35 i «Stand Strong, Walk Tall: Prehabilitation for a Better Future - Clinician's guide» for klinisk veiledning på tematikken.

Erfaringsmessig kan tilstrekkelig kartlegging av seksuelle tenningsmønstre ta lang tid og være mer en del av behandlingen enn utredningen.

Dette rådet er basert på behandlingsopplegget til «Stand Strong, Walk Tall: Prehabilitation for a Better Future». For mer informasjon om konkrete behandlingsteknikker og intervensjonsmetoder, se «Stand Strong, Walk Tall: Prehabilitation for a Better Future - Clinician's guide».

Behandlingstilbudet for personer med seksuell interesse for barn bør inneholde komponenter som direkte tematiserer den seksuelle interessen for barn og hvordan den kan håndteres. Dette bør skje på en systematisk måte både gjennom å tilrettelegge for refleksjon, og ved lære pasienten spesifikke ferdigheter innen selvregulering og sexologiske teknikker for rekonstruksjon. (Beier et al. 2015, Bailey et al. 2016, Grundmann et al. 2016, Konrad et al. 2017)

CBT-basert psykoedukasjon kan benyttes, eksempler på temaer kan være:

• redusere seksualisert mestring
• safe life planning skills/planleggingsferdigheter for et trygt liv

Dette rådet er basert på behandlingsopplegget til «Stand Strong, Walk Tall: Prehabilitation for a Better Future». For mer informasjon om konkrete behandlingsteknikker og intervensjonsmetoder, se «Stand Strong, Walk Tall: Prehabilitation for a Better Future - Clinician's guide».

Noen ganger kan det fremgå fra kartlegging og/eller i samtaler med pasientene at de ikke opplever seksuell lyst knyttet til kontakt med voksne. Dersom dette ikke endres gjennom tematisering av seksuelle holdninger eller opplæring av sexologiske teknikker, må pasientene få hjelp til å akseptere at de aldri vil kunne ha en seksuell praksis.

Videre krever det at de får hjelp til å unngå negative psykologiske reaksjoner som vedvarende grubling, bekymring, eller vedvarende søken etter løsninger som ikke finnes. Med fordel kan pasientene lære seg måter å forholde seg til savn og sorg på, for eksempel gjennom metoder utviklet innen Acceptance Committment Therapy eller lignende. (Harris 2013)

Dette rådet er basert på behandlingsopplegget til «Stand Strong, Walk Tall: Prehabilitation for a Better Future». For mer informasjon om konkrete behandlingsteknikker og intervensjonsmetoder, se «Stand Strong, Walk Tall: Prehabilitation for a Better Future - Clinician's guide».

Pasienter med seksuell interesse for barn har ofte vansker med, eller er utrygge, i sosiale relasjoner med andre voksne. Behandlingen bør derfor ha som mål å styrke pasientens interesse og ferdigheter knyttet til sosial og seksuell kontakt med voksne. Behandlingen bør tilrettelegge for at pasienten kan lære å gjenkjenne og endre holdninger som hemmer kontakt med voksne og som derfor fremmer seksuell kontakt med barn. (Marshall et al. 2011)

CBT-basert psykoedukasjon kan benyttes, eksempler på temaer kan være:

• voksne relasjoner og intimitetsferdigheter
• hemmelighold og isolasjon

Dette rådet er basert på behandlingsopplegget til «Stand Strong, Walk Tall: Prehabilitation for a Better Future». For mer informasjon om konkrete behandlingsteknikker og intervensjonsmetoder, se «Stand Strong, Walk Tall: Prehabilitation for a Better Future - Clinician's guide».

Behandler bør informere pasient om muligheten for at pårørende kan delta i behandlingen, spesielt der det er hensiktsmessig. 

I tillegg til at pårørende kan delta i deler av behandlingen, bør behandlingstilbudet også opplyse om detfinneshjelp.no og at instanser som familievernkontor og barneverntjenesten også kan være nyttige ressurser. Andre pårørendeorganisasjoner kan være hensiktsmessige å henvise til. 

Behandlingsenheten bør være oppmerksom på at pårørende har egne behov og bør bidra til å fange opp disse behovene hos pårørende som kan kreve oppfølging. For eksempel kan noe av dette dekkes gjennom pårørendegrupper ledet av behandlere ved enheten.

For mer informasjon om pårørende, se Pårørendeveilederen.

På dette tidspunktet av behandlingen bør pasienten føle seg trygg på at de vil klare å oppnå gode livsmål fordi de har deltatt i behandlingen. 

Her kan behandler, sammen med pasienten, reflektere over pasientens utvikling så langt. Behandler kan dele sine refleksjoner med pasienten og invitere pasienten til felles refleksjon. 

På denne måten blir pasienten forberedt på tiden etter behandling.

Se side 45 i «Stand Strong, Walk Tall: Prehabilitation for a Better Future - Clinician's guide» for klinisk veiledning på temaet.

Evalueringen av behandlingen bør ta utgangspunkt i intervensjonsmålene som ble fastsatt i behandlingsplanen.

Det er viktig å evaluere pasientens motivasjon, psykiske helse og rusrelatert problematikk dersom dette har vært en del av målsetningen. 

Evalueringen bør inneholde:

• Generell trivsel og livskvalitet
• Betraktninger fra Good Lives Model 
• Seksuelle interesser
• Selvaksept
• Kognitive aspekter
• Mestringstro
• Selvregulering
• Stresshåndtering og vanskelige følelser
• Mellommenneskelig funksjon og evne til å ha intime forhold til voksne
• Motivasjon, mental helse, rusmiddelproblemer

Se side 48 i «Stand Strong, Walk Tall: Prehabilitation for a Better Future - Clinician's guide» for ytterligere informasjon. 

Etter at vurderingen av behandlingen er gjort er det viktig å tilby pasienten en oppfølgingstime.

Behandler kan gjøre følgende:

• Oppfølgingstimen bør gjennomføres innen 9 måneder etter fullført behandling.
• Pasienten bør tilbys dato for første oppfølgingstime før behandlingen avsluttes.
• Etterbehandling er et frivillig tilbud, men samtlige deltagere i behandlingstilbudet inviteres, inkludert de som kun har deltatt på den første behandlingssamtalen.

Dersom målene er delvis eller ikke oppnådd bør dette diskuteres i samarbeid med pasienten. Dersom pasienten er motivert kan det være faglig riktig å tilby en ny utredning. Det bør også vurderes andre intervensjoner som ikke er helserelaterte, men kan ha betydning for risiko. 

Ved avsluttet behandling sendes epikrise til fastlege, etter samtykke fra pasienten. Epikrisen bør inneholde informasjon om hvordan pasienten konkret skal følges opp og ivaretas. Elementer av pasientens etablerte livsplan kan inkluderes.

Epikrisen kan legge til rette for samarbeid etter behandlingen, slik at fastlege kan følge opp og for eksempel monitorere risikofaktorer.