2. Utprøvende behandling utenfor kliniske studier
Virksomheten har ansvar for at det er etablert rutiner for hvordan en utprøvende behandlingsmetode til enkeltpasienter skal gis. Det er et ledelsesansvar at alle beslutninger om å tilby utprøvende behandling tas av rette vedkommende og etter en god beslutningsprosess.
De regionale helseforetakene bør utarbeide en rutine for hvordan og på hvilket nivå beslutninger om finansiering av utprøvende behandling hos enkeltpasienter skal tas.
Eksempel på beslutningsprosess før utprøvende behandling igangsettes:
Utprøvende behandling av legemidler, medisinsk utstyr og kirurgiske prosedyrer:
- Diskutere pasientkasus i faglig plenum. Gjennomgang av sykehistorie, behandlingsalternativer og dokumentasjon av effekt/sikkerhet ved de ulike alternativene
- Vurdert for inklusjon i en klinisk studie og funnet uaktuell
- Vurdere behov for personellressurser og kostnader
- Beslutte i helseforetakets linje behandling, finansiering og ressursbruk
- Dokumentere at pasienten har fått informasjon og samtykket til behandlingsmetode
Beslutning og behandling skal dokumenteres. Ansvaret for å vurdere om dokumentasjon er tilstrekkelig eller ikke bør ikke i for stor grad legges på den enkelte lege, men bør ivaretas av fagmiljøene etter diskusjoner og helst konsensus.
OUS har utarbeidet lokale prosedyrer for Utprøvende behandling med legemiddel utenfor indikasjon («off-label») (ehandboken.ous-hf.no)
Den som har det overordnede ansvaret for virksomheten skal sikre at virksomheten har etablert rutiner knyttet til virksomhetens aktiviteter, se forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten og veilederen til denne forskriften.
Behandlende lege har ansvar for å treffe en beslutning om at behandlingen anses som utprøvende. Behandlende lege har også ansvar for å avklare at det ikke er mulig å gjennomføre en klinisk studie, se anbefalingen om at virksomheten bør ha rutiner for beslutning om utprøvende behandling utenfor kliniske studier.
Behandlende lege har også ansvar for å følge de øvrige anbefalingene for utprøvende behandling utenfor kliniske studier. Dette skal sikre at krav til forsvarlighet, informasjon til pasienten, samtykke, oppfølging av pasienten, vurdering av behandlingseffekt og- sikkerhet, samt at krav til dokumentasjon ivaretas.
Regelverket (Helseforskningsloven, Legemiddelloven, Forskrift om klinisk utprøving av legemidler på mennesker, Legemiddelverkets veiledning til forskrift om klinisk utprøving, Lov om medisinsk utstyr § 4, Forskrift om medisinsk utstyr § 4-5) som gjelder for kliniske studier bidrar til å ivareta krav til faglig forsvarlighet, informasjon, samtykke, oppfølging og vitenskapelig dokumentasjon av effekt og sikkerhet. Da effekt og sikkerhet ved utprøvende behandling er usikkert, og generering av kunnskap bør ivaretas, er det også utenfor kliniske studier behov for dokumentasjon av effekt og sikkerhet.
Behandlende helsepersonell skal gjøre en grundig vurdering av tilgjengelig kunnskap og erfaringer om metodens effekt og sikkerhet.
Ved utprøvende behandling utenfor kliniske studier vil forsvarlighetsvurderingen også innbefatte:
- Finnes det relevante kliniske studier?
- Finnes det alternative behandlingsmetoder som er godt dokumentert?
- Sikkerhet ved behandlingen?
- Graden av usikkerhet om effekt?
- Dersom det finnes alternative behandlingsmetoder, er det forhold ved den aktuelle pasienten som tilsier at den utprøvende behandlingen er mer effektiv, mindre belastende eller av andre grunner bedre for pasienten?
- Dersom det ikke finnes alternative behandlingstilbud, hva er konsekvensene av ikke å tilby pasienten den utprøvende behandlingen?
- Hva slags oppfølging og kontroll vil pasienten få?
Kunnskap som grunnlag for forsvarlighetsvurderingen kan for eksempel omfatte kliniske studier, informasjon i elektronisk pasientjournal (EPJ), nasjonale medisinske kvalitetsregistre eller andre beslutningsstøttesystemer.
Beslutning om igangsetting av utprøvende behandling bør tas i linjen i helseforetaket.
Mangel på felles retningslinjer for dokumentasjon og praktisk fremgangsmåte har ført til at flere fagmiljøer har utarbeidet egne retningslinjer (spesielt ved bruk av legemidler utenfor godkjent bruksområde) for å konkretisere minimumskrav til vitenskapelig dokumentasjon.
Nasjonalt organ for rådgiving ved alvorlig livskortende sykdom (Ekspertpanelet) vil kunne gi råd om utprøvende behandling til enkeltpasienter. Det er imidlertid ansvarlig helseforetak og lege som i samråd med pasienten tar beslutning om rådet skal følges eller ikke. Formålet til Ekspertpanelet er å gi alvorlig syke pasienter med kort tid igjen å leve mulighet til å få en ny medisinsk vurdering. Ekspertpanelet er kun rådgivende, og ordningen erstatter ikke etablert praksis i helsetjenesten om å be kolleger og fagfeller på tvers av sykehus, regioner og land om råd.
For legemidler til bruk utenfor godkjent bruksområde eller uten markedsføringstillatelse kan andre instanser, som Helsedirektoratet, allerede ha vurdert dokumentasjonsgrunnlaget for bruk av metodene i sine nasjonale faglige retningslinjer. Forsvarlighetsvurderingen vil avhenge av den kunnskapen som er tilgjengelig fra tilsvarende praksis med bruk av legemiddelet.
Hva slags oppfølgning og kontroll som pasienten vil få vil også ha betydning for vurderingen av om den utprøvende behandlingen er faglig forsvarlig.
Ved igangsetting av utprøvende behandling kan det foreligge noe dokumentasjon av nytte for pasienter, men ikke i et omfang som danner grunnlag for metodevurderinger på gruppenivå.
Videre er faglig forsvarlighet hjemlet i Helsepersonelloven § 4 og Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.
Hvis helseforetaket beslutter å tilby utprøvende behandling, påtar helseforetaket seg samtidig finansieringsansvaret for behandlingen. Se informasjon om finansiering av kliniske studier i kapittel 1. Det er viktig at finansieringsansvaret er avklart før utprøvende behandling tilbys når pasienten ikke inngår i en klinisk studie. Finansieringsansvaret vil følge behandlingsansvaret også når det gjelder utprøvende behandling med legemidler. Se anbefaling om rutiner for beslutninger om utprøvende behandling utenfor kliniske studier. I tillegg finansierer legemiddelfirmaer i noen tilfeller behandling med nye legemidler i form av Compassionate Use Programmes (CUP) til pasienter som faller utenfor kliniske studier, se Nye metoder for retningslinjer om hvordan avtale om dette kan gjøres.
Stortinget vedtok i 2018 at finansieringsansvar for et legemiddel i hovedsak skal følge behandlingsansvaret, uavhengig av om legemiddelet benyttes i eller utenfor sykehus. Dette gjelder også bruk av legemidler uten norsk markedsføringstillatelse og legemidler brukt utenfor godkjent bruksområde.
Utprøvende behandling er utenfor Folketrygdens finansieringsformål.
Dagens finansieringsordning har som viktigste formål å understøtte sørge-for-ansvaret til de regionale helseforetakene. Finansieringsordningen er i hovedsak todelt og består av basisbevilgning (rammefinansiering) og aktivitetsbasert finansiering (ISF-refusjon).
Når den offentlige spesialisthelsetjenesten tilbyr utprøvende behandling utenfor kliniske studier skal dette finansieres innenfor de samlede rammene til RHF-ene. Først når en behandlingsmetode er godkjent for å inngå i det ordinære behandlingstilbudet kan den inkluderes i den aktivitetsbaserte finansieringen (ISF).
For legemidler som ikke er i h-reseptordningen, er kravene til effektdokumentasjon for individuell stønad over blåreseptordningen for legemidler økt (med endringen i Blåreseptforskriften 1.1.2018). Kasuistikker og kasuistikkserier kan ikke lenger godtas som vitenskapelig dokumentasjon for effekt. Det kan kun ytes stønad etter blåreseptforskriften hvis det foreligger vitenskapelig godt dokumentert klinisk relevant virkning på gruppenivå for legemiddelet brukt for den aktuelle sykdommen. Krav til randomiserte studier er hovedregelen, men observasjonsstudier kan unntaksvis godtas for mindre pasientpopulasjoner. Se også rundskriv til folketrygdloven § 5-14 om legemidler næringsmidler og medisinsk forbruksmateriell § 3 punkt 7 om Tilleggsvilkår for stønad til markedsførte og ikke-markedsførte legemidler brukt utenfor godkjent bruksområde.
Dersom kravet til dokumentasjon ikke er oppfylt, anses utgiften ikke å være nødvendig utgift etter folketrygdloven § 5-1 og vil i de fleste tilfellene anses som utprøvende behandling.
Informasjon
Kravet til informasjon skjerpes ved utprøvende behandling. For enkeltpasienter som får tilbud om utprøvende behandlingsmetoder vil det være stor usikkerhet knyttet til effekt og sikkerhet. Samtykke og tilstrekkelig informasjon er vesentlig for at pasienten skal kunne ta et informert valg.
Ved utprøvende behandling til enkeltpasienter gjelder kravene til informasjon og samtykke i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 3.
Pasienten eller brukeren skal som minimum få følgende informasjon:
- At behandlingen er utprøvende og at det derfor er usikkerhet knyttet til behandlingen
- Nødvendig informasjon for å forstå innholdet i den utprøvende behandlingen
- Informasjon om mulig effekt og sikkerhet.
- Alternative behandlingsmåter
Informasjonen skal være tilstrekkelig til at pasienten kan ta stilling til behandlingen, og gi pasienten en mulighet til eventuelt å velge andre tilgjengelige undersøkelses- og behandlingsmetoder.
Informasjonen skal tilpasses den enkelte. Skriftlig informasjon bør suppleres med muntlig informasjon, og pasienten skal gis mulighet til å få en utdypende forklaring.
Pasienten skal under behandlingen også få informasjon om eventuelle endringer eller andre forhold som kan ha betydning for pasientens ønske om å motta den utprøvende behandlingen. Pasienten skal i slike tilfeller bli spurt på nytt.
Det skal i journalen komme tydelig frem at pasienten har fått god og tilstrekkelig informasjon om den utprøvende behandlingen, om endringer under behandlingen og at pasienten har samtykket til endringene.
Pasienten har rett til å medvirke
Pasientens rett til å medvirke øker kravene til informasjon fra behandlende helsepersonell. Pasientens rett til å medvirke vil ikke frita helsepersonell fra å treffe avgjørelser som sikrer forsvarlig behandling av pasienten.
Samtykke til behandlingen
Pasienten skal gi et informert samtykke til den utprøvende behandlingen, se pasient- og brukerrettighetsloven § 4-1. Pasientens samtykke skal fremgå av journalen, se forskrift om pasientjournal §§ 6 og 7. Det skal tydelig fremgå at pasienten er blitt grundig informert om behandlingen og hva han/hun har samtykket til. Dersom pasientens helseopplysninger skal benyttes til et annet formål enn helsehjelp til pasienten, må pasienten samtykke eksplisitt til dette.
Pasienten kan via helsenorge.no få informasjon om den utprøvende behandlingen før pasienten eventuelt samtykker til behandlingen og til at helseopplysningene brukes til kunnskapsgenerering.
Tilstrekkelig informasjon er en forutsetning for at pasienten eller brukeren kan medvirke ved valg av tilgjengelig og forsvarlig behandling. Med tilstrekkelig informasjon menes blant annet at pasienten skal kunne ta stilling til behandlingen og gis en mulighet til å velge andre tilgjengelige tilbud. Pasienten skal også få informasjon om endringer eller andre forhold som kan ha betydning for pasientens ønske om å motta behandlingen.
Tilstrekkelig informasjon er også en forutsetning for at pasienten eller brukeren skal kunne gi et gyldig samtykke til den utprøvende behandlingen. Tilstrekkelig informasjon er også en forutsetning for kunnskapsgenerering.
Hvis den samlede vurderingen er at den utprøvende behandlingen skal gis og pasienten har samtykket til behandlingen, skal det foreligge en behandlingsplan ved oppstart. Planen bør beskrive formål, behandlingsmål, rammer for behandlingen (hyppighet, varighet), monitorering (det vil si gjennomføring, registrering og rapportering i overensstemmelse med fastsatte krav), ansvarlig for tiltakene, ansvar for å følge opp behandlingen, kriterier for avslutning og plan for evaluering av tiltakene. En behandlingsplan omfatter også rutiner for oppfølging, overvåkning og dokumentasjon av resultater for den enkelte pasient. Videre bør planen omfatte en risikoanalyse og tiltak ved uønskede hendelser. Eventuelle bivirkninger må registreres fortløpende og eventuelt følges opp med tiltak. Effekt av behandlingen og eventuelle behov for å endre behandlingsmetode skal vurderes forløpende, også etter at den er avsluttet.
Det er viktig å involvere fagmiljøet i diskusjonen for å sikre gode behandlingsforløp som igjen kan sikre kunnskapsgenerering og gjenbruk av behandlingsplaner.
Det er også viktig å etablere rutiner for oppfølging av utprøvende behandling.
Legemidler uten markedsføringstillatelse kan skaffes via Statens legemiddelverks ordning for godkjenningsfritak.
I Meld. St. 10 (2012–2013) God kvalitet – trygge tjenester— Kvalitet og pasientsikkerhet i helse- og omsorgstjenesten pkt. 8.2.5 om utprøvende behandling til enkeltpasienter framgår at når utprøvende behandling gis til enkeltpasienter, bør det på samme måte som ved kliniske studier, utformes protokoller som sikrer standardiserte behandlingsforløp og rutiner. Protokoller er spesielt viktig ved utprøving av medisinsk utstyr i kirurgi og annen invasiv behandling. Utprøvende behandling til enkeltpasienter er ikke omfattet av de kravene som stilles i helseforskningsloven eller i forskrift om klinisk utprøving av legemidler, men er omfattet av krav til informasjon og samtykke i pasient- og brukerrettighetsloven.
Det vil derfor være i tråd med god og forsvarlig praksis å sikre tilsvarende systematikk med planlegging, gjennomføring, overvåkning og evaluering som for utprøvende behandling i kliniske studier. En behandlingsplan eller protokoll vil kunne sikre at også utprøvende behandling utenfor kliniske studier tilbys, gjennomføres og følges opp på samme måte som behandling i kliniske studier. Dette vil også sikre brukermedvirkning og gjennomtenkte behandlingsløp.
Den som har det overordnede ansvaret for virksomheten bør ha systemer for å samle, analysere og tilgjengeliggjøre nytte/risiko av utprøvende behandling for enkeltpasienter. De regionale helseforetakene bør ha en oversikt over antall pasienter som får utprøvende behandling utenfor kliniske studier og hvilken type behandling det er.
Taushetsplikten setter grenser for bruk av informasjon om enkeltpasienter til andre formål enn helsehjelp. Det er unntak dersom pasienten samtykker. Samtykket må gjelde bruk av helseopplysningene til konkrete formål.
Ved tilbud om utprøvende behandling til enkeltpasienter bør følgende dokumenteres for kunnskapsgenerering:
- Type behandling og indikasjon
- Formål, behandlingsplan, herunder monitorering, oppfølging og evaluering av pasienten
- Opplysninger om kliniske effekter (sykdom, død, varighet av implantater) pasienterfaringer (livskvalitet, smerte) og kostnader
- Risikoanalyse, tiltak og plan ved uønskede hendelser
- Plan for håndtering, rapportering og sammenstilling av effekter og uønskede hendelser (spesielt viktig ved utprøving av medisinsk utstyr i kirurgi og annen invasiv behandling)
For å sammenstille informasjon fra enkeltpasienter om den utprøvende behandlingens effekt og sikkerhet kan for eksempel lokale, regionale eller nasjonale kvalitetsregistre brukes.
Ved innføring av ny teknologi og elektroniske, strukturerte dokumentasjonssystemer er virksomhetene viktige pådrivere og bidragsytere. Et samlet fagmiljø bør bidra til å standardisere den aktuelle dokumentasjonsplikten. Dette vil legge til rette for gjenbruk og deling av informasjon som grunnlag for beslutningsstøtte og forskning, samt være grunnlag for sammenstilling av relevante analyser.
Interregionale rutiner og prosedyrer for beslutninger om og gjennomføring av utprøvende behandling utenfor kliniske studier bør vurderes.
Helseanalyseplattformen skal etablere nasjonal infrastruktur for tilgjengeliggjøring og analyse av helsedata. Det er viktig at utvikling og etablering av nye registre ses i sammenheng med dette arbeidet.
Eksempler på eksisterende registre
- Norsk MS-register og biobank
- KREMT (Kreftregisterets meldetjeneste for legemiddelbruk)
- MEDUB (lokalt register ved OUS for medisinsk utprøvende behandling i reumatologi).
Formålet er å ha en systematisk oversikt over alle pasienter som behandles eller er blitt behandlet med legemidler utenfor godkjent bruksområde.
Andre registre/kilder
- Bivirkningsregister for legemidler. Statens legemiddelverk
- Svikt i medisinsk utstyr. Statens legemiddelverk
- Datavarehus
Flere helseforetak, for eksempel Oslo universitetssykehus HF, er i ferd med å etablere kliniske datavarehus. Kliniske datavarehus er en samling av strukturerte data for analyse/rapporter til kvalitetsarbeid (registre) og forskning, og kan betraktes som et virksomhetsinternt permanent kvalitetsregister. Planen er automatisk datafangst fra dokumentasjonssystemer. Eksempel er elektroniske legemiddelkurver som kan gi informasjon om inneliggende pasienters legemiddelbehandling herunder bruksområde og deltagelse i kliniske studier.
Systematisk rapportering og dokumentasjon om sikkerhet og effekt av behandlingen er nødvendig for å styrke kunnskapsgrunnlaget og gjøre kunnskapen tilgjengelig for hele helsetjenesten og beslutningstakere. Dokumentasjon av relevante kliniske og administrative opplysninger er viktig for å ivareta krav til kvalitet og pasientsikkerhet for den enkelte pasient og fremtidige vurderinger av om metoden skal tilbys som en del av det ordinære behandlingstilbudet. Viktig informasjon om effekt, bivirkninger og kostnadseffektivitet går tapt når det gis utprøvende behandling uten at det samles inn dokumentasjon på en systematisk måte.
Fra behandlernes perspektiv er det som beslutningsstøtte behov for å ha tilgang til sammenstilt kunnskap om hva som er gjort for pasienter med tilsvarende helsetilstand.
Helseanalyseplattformen er et prosjekt som skal sikre nasjonal infrastruktur for tilgjengeliggjøring og analyse av helsedata.
Pasienter skal ikke betale for utprøvende behandling tilbudt av det offentlige helsevesenet. Når pasienten ikke inngår i en klinisk studie må finansiering derfor være avklart før utprøvende behandling tilbys/startes. Det er ikke innenfor Folketrygdens formål å dekke utprøvende behandling.
Pasienter som ikke har fått tilbud om utprøvende behandling i den offentlige helsetjenesten, men velger å sette i gang slik behandling privat, enten ved privat sykehus i Norge eller ved å motta behandling i utlandet, må dekke behandlingen selv. Unntak gjelder når pasienter får dekket utgifter til utprøvende behandling i utlandet etter prioriteringsforskriften § 3.
En del utprøvende legemiddelbehandling som tilbys utenfor kliniske studier kan rekvireres på resept til den enkelte pasient. Det er viktig at de regionale helseforetakene finner et godt og pasientvennlig system for hvordan utgifter for pasientadministrerte legemidler skal belastes det enkelte helseforetak. I dag finnes ikke gode digitale løsninger når legemiddelet ikke er del av h-reseptordningen (legemiddelbehandling utenfor sykehus). Følgende metode kan imidlertid brukes:
- Legemiddelet rekvireres på resept og merkes med "HF-finansiering". Apoteket utleverer legemiddelet til pasienten og fakturerer deretter det aktuelle helseforetaket.
Dette er i dag den mest pasientvennlige løsningen, men det krever at en slik rutine innarbeides i helseforetakene. Det må også inngås avtale med apotekene.
Pasienten har ikke et rettslig krav på bistand fra den offentlige spesialisthelsetjenesten til oppfølging av utprøvende behandling som pasienten selv har finansiert. Dette gjelder selv om pasienten selv betaler for oppfølgingen.
Et eksempel på dette er når pasienter med multippel sklerose har fått stamcellebehandling i utlandet og hvor det i henhold til aktuelle behandlingsprotokoll skal gis immunmodulerende legemidler i etterkant av stamcellebehandlingen. Imidlertid vil ikke slik tilleggsbehandling med legemidler være en del av en behandlingsprotokoll i Norge, og dermed vil ikke behandlingen gis eller dekkes av aktuelt helseforetak.
Blåreseptforskriften § 1 b annet ledd gir kriterier for når finansieringsansvaret ligger hos de regionale helseforetakene.
H-reseptforskriften viser hvilke legemidler som skal finansieres av de regionale helseforetakene, se forskriften § 3 og listen over legemidler i forskriften.
Helse- og omsorgsdepartementets brev 2. oktober 2015 (PDF) til de regionale helseforetakene vedrørende spørsmål om plikt til å bistå pasienter med administrering av legemidler som pasientene selv har finansiert.
Rundskriv til folketrygdloven § 5-14 - Legemidler, næringsmidler og medisinsk forbruksmateriell.
Sist faglig oppdatert: 29. november 2021