§ 5 andre ledd: Identifisere folkehelseutfordringer og vurdere årsaksforhold og konsekvenser
I paragrafens andre ledd står det: «Oversikten skal være skriftlig og identifisere folkehelseutfordringene i kommunen, herunder vurdere konsekvenser og årsaksforhold. Kommunen skal særlig være oppmerksom på trekk ved utviklingen som kan skape eller opprettholde sosiale eller helsemessige problemer eller sosiale helseforskjeller.» Folkehelseloven § 5 andre ledd tar utgangspunkt i at kommunen har samlet inn informasjonen som er nødvendig for å vurdere kommunens folkehelseutfordringer samt de faktorer som påvirker befolkningens helse. Grunnlaget for folkehelseoversikten er lagt – hva nå?
Det er flere begrep i avsnittet med behov for presisering av lovgivers intensjon og mening.
Identifisere folkehelseutfordring(er)
Kommunen har identifisert sine folkehelseutfordringer når den har en sammenstilt vurdering av helsetilstanden i befolkningen inkludert de positive og negative faktorer som kan virke inn på denne.
Loven krever at folkehelseoversikten, inkludert vurdering av årsaksforhold og konsekvenser, foreligger skriftlig. Hvordan dokumentet skal bygges opp, er det ingen fasit på og kommuner har valgt ulike måter å synliggjøre dette på. Her kan det være greit å være i kontakt med andre kommuner for å høre hvordan de har gjort det og kanskje det kan gi inspirasjon og diskusjon til eget arbeid.
Identifisering av folkehelseutfordringer er sentralt i oversiktsarbeidet. Prosessen med innsamling, bearbeiding og vurdering av data som skal resultere i at kommunen har identifisert sine folkehelseutfordringer kan sees på som utgangspunktet for kommunens videre prioriteringer i folkehelsearbeidet. Informasjon om hvordan kommunen skal samle inn informasjon står i veilederens avsnitt «§ 5 a-c, kunnskapskilder til bruk i folkehelseoversikten». Hvordan kommunen kan vurdere innsamlet informasjon slik at kommunens folkehelseutfordringer blir identifisert, presenteres under overskriften «Vurdere helsetilstand/folkehelse herunder årsaksforhold og konsekvenser».
Folkehelseutfordringer skal, i henhold til lovens forarbeider, forstås vidt: det kan dreie seg om grunnleggende helsepåvirkningsfaktorer som eksempelvis fattigdom og levekårsutfordringer og mer levevaneorienterte utfordringer som for eksempel tobakksbruk, ernæring og aktivitet.
Arbeidet med å identifisere utfordringer kan omfatte hvem utfordringen rammer, hva utfordringen består i og hvordan utfordringen fordeles i befolkningen. Kommunen skal være spesielt oppmerksom på lokale utviklingstrekk som kan skape eller opprettholde sosiale ulikheter i helse.
Medvirkning og medvirkningsprosesser kan være hensiktsmessig som kunnskapskilde i tillegg til andre datakilder som gir kunnskap om faktorer og utviklingstrekk som kan ha innvirkning på innbyggernes helse. Kommunen må vurdere om ytterligere informasjon er nødvendig gjennom innhenting av mer informasjon. Stord kommune har for eksempel brukt medvirkning som metode for å skaffe mer kunnskap i arbeidet med utvikling av nærmiljøet. Et av deres hovedmål for involvering var å få innspill fra grupper som er vanskelige å nå med tradisjonelle metoder.
Vurdere helsetilstand/folkehelse, herunder årsaksforhold og konsekvenser
Oversiktsmaterialet skal dokumenteres skriftlig. I dokumentet skal en identifisering av folkehelseutfordringer i kommunen fremkomme med bakgrunn i en vurdering av årsaksforhold og konsekvenser. En vurdering kan betegnes som å overveie ulik tilgjengelig informasjon, blant annet ved å bruke informasjon til å diskutere og begrunne ulike sider ved befolkningens helsetilstand. Med tilgjengelig informasjon menes her innsamlet data, forsknings- og annen faglitteratur på temaet og erfaringsbasert kunnskap fra kommunesamfunnet. § 5 a-c angir hvilke informasjonskilder som kan ligge til grunn for informasjonen.
Loven peker på at kommunen skal gjøre en vurdering av helsetilstand og herunder vurdering av årsaksforhold og konsekvenser. Loven krever at kommunen har «nødvendig samfunnsmedisinsk kompetanse for å ivareta oppgaver etter loven» blant annet «samfunnsmedisinsk rådgivning i kommunens folkehelsearbeid, jf. §§ 4 til 7, herunder epidemiologiske analyser, jf. § 5 annet ledd». Kompetanse i arbeidet blir behandlet under delen om «Krav til kompetanse i oversiktsarbeidet».
Som en start på vurderingsarbeidet er det nødvendig å bearbeide innsamlet data. Det vil si «å bli bedre kjent med» innhentet materiale. Under er spørsmål en kan stille seg i denne delen av arbeidet:
- Hva er hovedtrekkene i det innsamlede materialet?
- Er det noen indikatorer som skiller seg ut i positiv eller negativ retning?
- Er det variasjoner i kommunen avhengig av hvor du bor eller hvor gammel du er?
- Er det områder i kommunen hvor forekomsten av livskvalitet eller sykdomsutfordringer er høyere enn i andre deler?
- Er det grupper i befolkningen som skiller seg negativt eller positivt ut?
- Hvordan har folkehelsen utviklet seg over tid?
I prosessen med å systematisere og vurdere anbefales det at personer med ulik fagbakgrunn deltar i arbeidet. Kravet i loven er samfunnsmedisinsk kompetanse, men ettersom dataene skal tolkes ut ifra en lokal kontekst anser Helsedirektoratet det som formålstjenlig å inkludere personer fra andre deler av kommunen og med andre fagbakgrunner. Asker kommune bruker en gruppe bestående av samfunnsmedisiner, samfunnsgeograf og sosiologer til å ivareta denne delen av arbeidet. Kommunens tverrfaglige folkehelsegruppe utgjør en referansegruppe.
Når systematiseringen er gjennomført og folkehelseutfordringene er identifisert, skal kommunen vurdere hva som kan være årsakene til utfordringene og videre hva konsekvensene kan bli i et lengre perspektiv.
Lovgiver definerer vurdering av årsaksforhold som å redegjøre for den kunnskap som finnes om sammenhengene mellom påvirkningsfaktorer og helse og som kan relateres til de utfordringer som er identifisert i den enkelte kommune.
Hvordan vurdering kan gjennomføres – fra data til informasjon til kunnskap
R. Bergem forklarer forholdet mellom data, informasjon og kunnskap på følgende måte i et foredrag 28.03.2019:
- Data er uten mening, dersom de ikke settes inn i en sammenheng og tolket.
- Ved å bruke erfaringer, gir vi data mening – som blir informasjon.
- Når vi bruker informasjonen blir det kunnskap.
For at data skal kunne nyttiggjøres som kunnskap, må de tolkes og settes inn i en sammenheng. Dette gjelder for både kvantitative og kvalitative data.
Vurdering av årsaksforhold og konsekvenser innebærer å sette innsamlet informasjon inn i en sammenheng/lokal kontekst for å forstå hvorfor det er slik og hva konsekvensene kan bli dersom tiltak ikke iverksettes. Her brukes faglig kunnskap og kompetanse, for eksempel fra tjenesteleddet i kommunen, lokale forhold så som kunnskap om geografiske støyvariasjoner i kommunen eller demografiske variasjoner i ulike områder.
Vurdering av årsaksforhold og konsekvenser oppleves som utfordrende tema for mange kommuner. Under er det utarbeidet et eksempel på hvordan kommuner kan bruke indikatorer til å vurdere årsaksforhold, årsakssammenhenger og mulige konsekvenser som kan si noe om forventet levealder. Dette er ingen fasit, men kun en illustrasjon på hvordan kommuner kan jobbe systematisk med vurdering av informasjon som er hentet inn til oversiktsarbeidet.
Eksempelet er hentet fra en seminarrekke Helsedirektoratet og Folkehelseinstituttet samarbeidet med fylkeskommuner om høsten 2016 og våren 2017
Sammenhenger mellom ulik indikatorinformasjon kan forstås gjennom en illustrering av årsakskjeden:
.jpg)
Ofte er det slik at mye av det vi har data på ligger til høyre i årsakskjeden og gir informasjon om sykdom/død/helseutfall, altså individers sykdom og helse. Lenger til venstre i årsakskjeden er det mer bakenforliggende faktorer, altså faktorer som er mer strukturelle. For å kunne gi en vurdering av årsakssammenhengene mellom de faktorene til venstre og høyre i figuren, er det nødvendig å nøste seg bakover i årsakskjeden slik at en i større grad får frem de bakenforliggende faktorene. Det er også her kommunens/statens virkemidler i større grad kan benyttes –blant annet gjennom utdanning, arbeid og oppvekst.
Utgangspunktet for vårt eksempel er Friskvik kommune som i sin folkehelseprofil skårer dårligere enn landsgjennomsnittet på forventet levealder. Hva er årsakene til det?
Hvordan jobbe med forventet levealder
Folkehelseinstituttet har på sine nettsider beskrivelser av alle indikatorer i statistikkbanken. I beskrivelsen av indikatoren står det at forventet levealder og død er to sider av samme sak. Forventet levealder beregnes ut ifra dødelighet i alle aldersgrupper.
Bruk av dødsårsaksstatistikken
Neste steg på veien kan være å gå til dødsårsaksstatistikken – hvilke(n) dødsårsak skiller seg mest negativt ut i forhold til landsgjennomsnittet? For Friskvisks vedkommende er det hjerte- og karsykdommer. Videre arbeid kan derfor være å se å statistikken for hjerte- og karsykdom over tid for Friskvik og landet for øvrig for å se utviklingen og få et bilde av situasjonen.

Figuren overviser blant annet:
- Utviklingen har vært gunstig
- Utviklingen har ikke vært like gunstig som landet forøvrig
For å styrke antagelsen om hjerte- kar som mest negativ dødsårsak, er det nødvendig sjekke relaterte indikatorer for å kunne bekrefte eller avkrefte antagelsen. Det vil også være nødvendig å konsultere kommuneoverlegen for å få hans/hennes vurdering. I eksempelet har Friskvik hjerte og karutfordringer i befolkingen. Dette dokumenteres gjennom tall fra kommunens folkehelseprofil og flere indikatorer derfra. Videre er det i samsvar med kommuneoverlegens vurderinger.
Vurdering av konsekvenser og årsaker i Friskvik
Vurdering av konsekvenser og årsaker inngår i oversiktsarbeidet og til dette finnes det nyttige kilder til etablert kunnskap: folkehelserapporten, sykdomsbyrderapporten, veivisere i lokale folkehelsetiltak. I dette eksempelet vil bruk av folkehelserapportens kapittel om hjerte- og karsykdommer i tillegg til sykdomsbyrderapporten være gunstig å bruke.
Kildene gir informasjon om at hjerte- og karsykdommer er en folkehelseutfordring og bidrar til sykdomsbyrden i Norge ved å være en viktig dødsårsak.
Videre fremkommer det at det er store sosiale forskjeller i forekomsten av hjerte- karsykdommer noe som er nyttig informasjon i den videre vurderingen.
Oppsummert
- Kommunen har lavere forventet levealder enn landet og en grunn til dette er høy andel hjerte- og karsykdommer i kommunen.
- Dette har konsekvenser for folkehelsen.
- Det er store sosiale forskjeller i forekomsten av hjerte- og karlidelser.
Hva kan kommunen gjøre med dette?
Svaret blir å finne ut av hvilke faktorer som har bidratt til den høye forekomsten av hjerte- karsykdom i Friskvik.
For å kunne finne mer ut om årsaker og vurdere disse må en hvite hva som er risikofaktorer for hjerte- og karlidelser. For å vurdere årsaker, bruker vi samme kilder som for å vurdere konsekvenser: folkehelserapporten og sykdomsbyrderapporten. Kildene oppgir at de viktigste risikofaktorene for hjerte- og karlidelser er røyking, ugunstig kosthold og lite fysisk aktivitet. Disse faktorene er sosialt skjevfordelt.
Hvilke faktorer har trolig størst betydning for Friskviks folkehelse?
Røyking
Tall på røyking i kommunen finnes i folkehelseprofilen og i Ungdata. Bruker vi årsakskjede-perspektivet, kan relaterte indikatorer for røyking være lungekreft og KOLS. Disse indikatorene kan være konsekvenser av røyking over tid.
I Friskvik finnes det ikke tall fra folkehelseprofilen på røyking, men tall på KOLS og lungekreft indikerer at det har vært/er en utfordring blant eldre i kommunen. Ungdata, derimot, viser at få ungdom røyker overhodet.
For å få bekreftet at svært få unge røyker, men at røyking er eller har vært en utfordring i den eldre generasjonen, kan man for eksempel spørre helsesykepleier eller kommuneoverlege, som har lokal kunnskap.
Det ser altså ut til at Friskvik ikke har noen spesielle utfordringer med at unge begynner å røyke, men at det kan være et mer relevant fokus å få eldre til å slutte å røyke. Forebyggingspotensialet er størst blant unge og her ser jo da ikke ut til å være noen stor utfordring i kommunen.
Kosthold og fysisk aktivitet
Folkehelseprofilen viser at en høy andel yngre er fysisk inaktive (tall fra Ungdata). Det finnes begrenset informasjon om kosthold for Friskvik, men vi ser likevel at kommunen ligger høyere enn landsgjennomsnittet når det gjelder overvekt og fedme hos 17-åringer.
Dette kan indikere at det er en sammenheng mellom kosthold og fysisk aktivitet i Friskvik kommune. En relatert indikator her kan være andel med type 2-diabetes.
Oppsummert så langt: Vi har kommet frem til tre risikofaktorer for hjerte- og karsykdom. Røyking ser vi er en viktig utfordring i den eldre generasjonen, og at det antakelig har bidratt mye til hjerte- og karlidelser og den lave forventete levealderen. Samtidig ser vi at den yngre generasjonen ikke har samme utfordring med røyking. Forebyggingspotensialet til å redusere tobakksbruken blant ungdom er dermed ikke stort i kommunen.
Kosthold og fysisk aktivitet er fremdeles store folkehelseutfordringer i Friskvik. Vi vet at det er store sosiale forskjeller når det gjelder disse levevanene.
Neste skritt er å se om vi kan finne ut hva som bidrar til disse ugunstige levevanene i kommunen. Hvorfor er det slik?
Prosessen vil være mye den samme som da vi nøstet fra hjerte- og karsykdom, men nå skal vi enda lenger bak i årsakskjeden.
Hva påvirker kosthold og fysisk aktivitet?
Det kan være vanskelig å finne gode kilder på hva som påvirker levevaner, men i Veivisere til lokale folkehelsetiltak, for eksempel under ernæring, angis forslag til tiltak og arenaer vi kan jobbe på. Teksten gir Friskvik informasjon om mulige påvirkningsfaktorer for utfordringer med kosthold og fysisk aktivitet i kommunen.
Én påvirkningsfaktor kan være tilgjengelighet – på den ene siden tilgjengelighet til grøntområder eller steder innbyggerne kan være aktive, og på den andre siden tilgjengelighet til usunn eller sunn mat. Hvordan nærmiljøet er tilrettelagt kan også være en påvirkningsfaktor. Barnehager og skoler er en viktig arena i så henseende.
De sosiale forskjellene vi ser i levevanene er et utrykk for at menneskers ressurser og/eller sosiale forhold også påvirker kosthold og fysisk aktivitet. Det er viktig å ta hensyn til det i det videre arbeidet med iverksetting av tiltak på området.
Det er utfordrende å komme til bunns i akkurat hva som er årsakssammenhengene i kommunen, men å aktivt gå inn i relaterte indikatorer og snakke med personer som har kjennskap til lokalsamfunnet, kan være nyttig.
Faktorer i lokalmiljøet har også en påvirkning og bør vurderes:
- Folkehelseprofilen viser at få i Friskvik er fornøyd med lokalmiljøet, blant annet er få personer med i en fritidsorganisasjon.
- I samtaler med skolesjefen sier hun at mange barn og unge kjøres til skolen.
- Observasjon av barn i ungdomsskolealder tyder på at det er mangel på attraktive fritidstilbud for denne aldersgruppen.
- Det er liten tilrettelegging fra kommunen for uorganisert aktivitet (det har kommet inn klager på dårlig vedlikehold av lekeplasser og belysning på turstien).
- Helsesøster oppgir at ungdomsskolen ikke har egen kantine og elevene jevnlig bruker kiosken over gata.
Konklusjon
Gjennom eksempelet om forventet levealder i Friskvik, har vi nøstet oss bakover i årsakskjeden fra sykdom/helse til faktorene i lokalmiljøet som påvirker helsetilstanden. Vi har sett at nærmiljøet og tilgjengelighet kan ha betydning for kommunens utfordringer. Videre har vi sett at alle leddene i årsakskjeden har hatt en komponent av sosial ulikhet (i sykdom og levevaner) i seg. Folkehelseinstituttet har på sine nettsider relevante analyser og vurderinger av for eksempel sammenhengen mellom levevaneutfordringer, utdanning og sosial ulikhet. Dette er tilgjengelig kunnskap og den enkelte kommune skal derfor ikke trenge å gi en «eksakt identifisering av årsaker til sykdommer eller for eksempel sammenhenger mellom levekår og levevaner basert på lokale i den enkelte kommune» (Rundskriv fra HOD til landets kommuner, fylkeskommuner og fylkesmenn, 2011). Det er tilstrekkelig i egen vurdering å referere til Folkehelseinstituttets arbeid.
Vurderingene som gjøres, danner grunnlaget for de folkehelsemål kommunen setter seg og hvilke tiltak som iverksettes for å nå målene. Se tiltakskart under overskriften «Oversikt over helsetilstanden og påvirkningsfaktorer i kommunen»
Prioritering av hovedutfordringer
Etter å ha identifisert kommunens folkehelseutfordringer, herunder vurdert konsekvenser og årsaksforhold, må kommunen vurdere hva de anser som viktigst å ta tak i. Det innebærer at kommunene må prioritere mellom de ulike utfordringene om hva de foreslår skal ha høyest prioritet. Dette skal gjøres uavhengig av politiske føringer og kommunens økonomiske situasjon (Prop. 90 L). Det vil si at selv om kommunen er i en utfordrende økonomisk situasjon, så skal de likevel rangere utfordringene de anser som mest kritiske og fastsette hvor det bør iverksettes tiltak først. Beslutningen om hva som skal prioriteres først og sist vedtas gjennom politiske vedtak.
Lovgiver har ikke definert hvilke eller hvor mye data kommunene skal samle inn, men gjennom lovens forskrift om oversikt over folkehelsen er det angitt hvilke påvirkningsfaktorer for helsetilstanden oversikten minimum skal inneholde (jf. forskrift om oversikt over folkehelsen):
a) befolkningssammensetning
b) oppvekst- og levekårsforhold
c) fysisk, biologisk, kjemisk og sosialt miljø
d) skader og ulykker
e) helserelatert atferd
f) helsetilstand
Listen med påvirkningsfaktorene er tenkt som et hjelpemiddel for kommunene for lettere å kunne identifisere og komme frem til hva som er kommunens folkehelseutfordringer. Kommunen trenger informasjon fra alle de ovennevnte områdene, men konklusjoner om hva som er kommunens hovedutfordringer og hva som er mulighetsområder skal ikke tilknyttes til hvert område. Vurderingene må oftest gjøres på tvers av disse områdene. I denne delen av arbeidet er kommunens egne erfaringer en sentral ressurs i vurderingene.
Forslag til spørsmål som kan stilles i arbeidet med vurdering av årsaker og konsekvenser
- Har kommunen informasjonen de trenger for å gjøre tilfredsstillende vurderinger av årsaker til og konsekvenser for folkehelseutfordringene? Hva er nødvendig oversikt? Se eksempel om forventet levealder i Friskvik kommune
- Har kommunen vurdert behov for støtte i form av kompetanse fra andre deler av kommunen eller diskusjoner på tvers av sektorer for å gjøre vurderinger av innsamlet materiale?
- Hva slags folkehelsekonsekvenser kan inntreffe dersom tiltak ikke iverksettes?
- Er det enkelte av påvirkningsfaktorene (§ 3 a-f i forskriften) som fører til flere utfordringer?
- Kan dette bidra til å avklare hva som er kommunens viktigste folkehelseutfordringer?
- Er det enkelte deler av kommunen eller befolkningen som skiller seg ut positivt eller negativt?
- Hva slags konsekvenser har dette for kommunesamfunnet dersom tiltak ikke iverksettes?
- Har kommunen vurdert konsekvenser frem i tid?
- Er oversiktsdokumentet egnet som grunnlag for planstrategien?
Ingen av disse spørsmålene har faste svar og listen er ikke uttømmende. Men, den kan være med på å utvikle en forståelse for og vurdering av kommunens utfordringer på folkehelseområdet.
Sist faglig oppdatert: 12. september 2019 Se tidligere versjoner
Helsedirektoratet (2019). § 5 andre ledd: Identifisere folkehelseutfordringer og vurdere årsaksforhold og konsekvenser [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (sist faglig oppdatert 12. september 2019, lest 03. oktober 2023). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/veiledere/systematisk-folkehelsearbeid/oversikt-over-helsetilstanden-og-pavirkningsfaktorer-i-kommunen/5-andre-ledd-identifisere-folkehelseutfordringer-og-vurdere-arsaksforhold-og-konsekvenser