KAPITTEL 5
Når henvisninger vurderes

5.1 Maksimal vurderingstid

Henvisningen skal være vurdert i løpet av maksimalt 10 virkedager[1] fra den er mottatt første gang i spesialisthelsetjenesten (ansiennitetsdato). Dersom henvisningen videresendes før den er vurdert, er det ansiennitetsdato[2] og ikke mottaksdatoen i den nye enheten, som er utgangspunkt for vurderingstiden.

Vurderingstiden må alltid være forsvarlig. Ved mistanke om alvorlig eller livstruende sykdom, har pasienten rett til raskere vurdering[3].

Vurderingen skal skje på grunnlag av henvisningen, og det er viktig at den inneholder de opplysningene som er sentrale for å vurdere pasientens behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten[4]. Henvisninger som er mangelfulle kan ikke returneres til henvisende instans uten vurdering. Kravet til faglig forsvarlig virksomhet kan tilsi at den som vurderer henvisningen bør ta kontakt med pasient eller henviser for tilleggsopplysninger. Hvis dette ikke er mulig, må henvisningen uansett vurderes. Usikkerhet om pasienten har rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten vil kunne bety at pasienten gis rett for å unngå at pasienten blir den skadelidende part. I etterkant bør spesialisthelsetjenesten ta kontakt med henviser for veiledning. Se også kapittel 4.1.

Siden vurderingen skal skje på grunnlag av henvisningen, er det viktig at henvisningen inneholder opplysninger som legen trenger for å vurdere om pasienten har rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten og hvor mye det eventuelt haster. Det er utarbeidet en henvisningsveileder som ligger på Helsedirektoratets nettsider. 

5.2 Ny elektiv kategori «haster»

Henvisningsveilederen innfører en ny elektiv kategori «haster». Når henviser har merket henvisningen med «haster», er det gjort som informasjon til spesialisthelsetjenesten om at det gjelder en svært alvorlig tilstand som må vurderes tidlig (snarest) i vurderingsperioden[5].

5.3 Rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten

Alle henviste pasienter skal vurderes i samsvar med prioriteringsforskriften. Forskriften ble endret 1. februar 2019 for blant annet å gjøre innholdet i vurderingen av rett til helsehjelp tydeligere for helsepersonell i den kliniske hverdagen. Prioriteringsforskriften krever at to vilkår må være oppfylt for at det skal gis rett til nødvendig helsehjelp: a) Vilkåret om forventet nytte av helsehjelpen og b) Vilkåret om et rimelig forhold mellom forventet ressursbruk og forventet nytte.

Prioriteringsforskriften

§ 2 Rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten

"Pasienten har rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten etter pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1 b andre ledd, når:

a) pasienten kan ha forventet nytte av helsehjelpen og

b) den forventede ressursbruken står i et rimelig forhold til den forventede nytten av helsehjelpen.

Forventet nytte av helsehjelpen vurderes ut fra om kunnskapsbasert praksis tilsier at helsehjelpen kan øke pasientens livslengde og/eller livskvalitet gjennom å gi økt sannsynlighet for

a) overlevelse eller redusert funksjonstap

b) fysisk eller psykisk funksjonsforbedring

c) reduksjon av smerter, fysisk eller psykisk ubehag."

Både kravet om nytte og kravet om forholdsmessig ressursbruk må være oppfylt for at pasienten har rett til nødvendig helsehjelp. 

Ved vurdering av om pasienten skal få rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten skal det ikke tas hensyn til kapasiteten til å få gjort utredning, behandling eller andre tiltak verken i det foretaket hvor henvisningen vurderes eller for øvrig i spesialisthelsetjenesten. Se forøvrig unntaket som er omtalt i kapittel i 4.2.

5.4 Helsehjelp, utredning og behandling

Helsehjelp er definert som handlinger som har forebyggende, diagnostisk, behandlende, helsebevarende, rehabiliterende eller pleie- og omsorgsformål og som utføres av helsepersonell[6].

Retten til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten kan gis enten til utredning eller til behandling. Ved rettighetsvurderingen, må en ta stilling til om det med stor grad av sannsynlighet kan fastslås hva slags behandlingsforløp pasienten bør ha. Hvis dette er mulig, anses tilstanden å være avklart, og fristen skal settes til siste forsvarlige tidspunkt for oppstart av behandling. Dersom henvisningen ikke gir grunnlag for å ta stilling til hva slags behandlingsforløp pasienten bør ha, anses tilstanden å være uavklart, og fristen skal settes til siste forsvarlige tidspunkt for oppstart av utredning.

Når henvisninger til spesialisthelsetjenesten rettighetsvurderes, skal hele spekteret av det som er definert som helsehjelp tas i betraktning. For pasienter som har en avklart tilstand, vil det være mulig å planlegge mer konkret hva slags behandlingsforløp som skal tilbys. Dette er som regel ikke mulig hvis pasientens tilstand er uavklart. Dette er nærmere omtalt i kapittel 5.9 og kapittel 5.10.

Spesialisten som vurderer henvisningen må ta stilling til om fristen settes til start behandling eller start utredning.

5.5 Vilkåret om forventet nytte

Vilkåret om forventet nytte krever vurdering av om helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten vil påvirke pasientens tilstand (livslengde og/eller livskvalitet) til det bedre, eller om den vil hindre forverring, sammenliknet med den helsehjelpen som kan tilbys i primærhelsetjenesten. Helsehjelpen må også forventes å gi nytte dersom behandlingsmulighetene blir forspilt hvis helsehjelpen i spesialisthelsetjenesten utsettes. Vurderingene må være basert på kunnskapsbasert praksis.

Dette er beskrevet slik i forskriften: Forventet nytte av helsehjelpen vurderes ut fra om kunnskapsbasert praksis tilsier at helsehjelpen kan øke pasientens livslengde og/eller livskvalitet gjennom å gi økt sannsynlighet for:

a) overlevelse eller redusert funksjonstap

b) fysisk eller psykisk funksjonsforbedring

c) reduksjon av smerter, fysisk eller psykisk ubehag.

Under vilkåret om forventet nytte må det vurderes hva som er et aktuelt behandlingsforløp for den enkelte pasient. Hvis det foreligger tilstrekkelige opplysninger til å planlegge hvilken behandling som vil kreves, skal en vurdere forventet nytte av hele behandlingsforløpet.

I enkelte tilfeller er det i løpet av vurderingsperioden umulig å framskaffe tilstrekkelig informasjon til å kunne fastslå en foreløpig diagnose med tilhørende behandlingsforløp. I slike tilfeller skal en vurdere forventet nytte av den helsehjelpen som vil være relevant for en svært alvorlig sykdom blant dem det er en realistisk sannsynlighet for at pasienten kan ha, og som det finnes behandlingstiltak for, jf. kapittel 5.10.

5.6 Vilkåret om ressursbruk og forventet nytte

Vilkåret innebærer at det skal være et rimelig forhold mellom den forventede ressursbruken ved helsehjelpen og den forventede nytten av helsehjelpen. Det er forholdet mellom ressursbruk på den ene siden og nytten av helsehjelpen på den andre siden som skal vurderes. Ressursbruken isolert sett skal ikke være avgjørende. En skal se bort fra eventuell ressursbruk knyttet til tidligere behandling av samme pasient.

Yrkesaktivitet i seg selv er ikke et vurderingskriterium. Det betyr at en i ressursvurderingene ikke skal inkludere verdien av det arbeidet som vil utføres ved at pasienten kommer tilbake i jobb. En skal heller ikke inkludere eventuelle besparelser i trygdeutbetalinger. Derimot kan en i nyttevurderingen inkludere eventuelle livskvalitetsaspekter ved det å være i arbeid.

5.7 Individuelle forhold

I prioriteringsveilederne gis det anbefalinger om rettigheter på gruppenivå. For en konkret henvisning skal spesialisten vurdere om noen av de individuelle forholdene som er nevnt i prioriteringsveilederne er tilstede. Det skal også vurderes om det er andre forhold ved den aktuelle pasienten som skulle tilsi en annen rettighetsvurdering og eventuell frist enn det som er anbefalingen for tilstandsgruppen som pasienten tilhører. Listen over individuelle forhold er ikke uttømmende. Se også kapittel 5.11 om hva som ikke skal tillegges vekt.

5.8 Samlet vurdering av vilkårene

Når vilkårene om forventet nytte og rimelig forhold mellom forventet ressursbruk og forventet nytte er vurdert hver for seg, skal de vurderes samlet. Begge vilkårene må være oppfylt for at pasienten skal ha rett til nødvendig helsehjelp. En må være oppmerksom på at pasientens diagnose i seg selv ikke er avgjørende for retten til nødvendig helsehjelp. Innenfor samme diagnose vil noen pasienter kunne ha rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, og andre ikke.

Den samlede vurderingen kan gi ett av følgende utfall:

  • Pasienten har behov for helsehjelp i spesialisthelsetjenesten og får rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten.
  • Pasienten har ikke behov for helsehjelp i spesialisthelsetjenesten og følgelig ikke rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten.

Dersom (henvisningen tilsier at) de to vilkårene for nødvendig helsehjelp er oppfylt, skal pasienten gis rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, og det skal settes en individuell frist for når helsehjelpen senest skal starte, jf. kapittel 6.

5.9 Rettighet knyttet til behandling (rettighetsvurderinger ved avklart tilstand)

Dersom opplysningene i henvisningen (pluss eventuell innhentet tilleggsinformasjon) sannsynliggjør hva som er pasientens tilstand og hva slags behandlingsforløp pasienten bør ha, betegnes tilstanden som avklart. Pasienten får i dette tilfellet rett til helsehjelp i form av behandling.

Dersom pasienten er utredet av for eksempel privat spesialist eller avtalespesialist slik at tilstanden er avklart når det henvises til spesialisthelsetjenesten (sykehus), vil første besøk på poliklinikken være behandling dersom det er ledd i et behandlingsforløp. Hvis første besøk på poliklinikken er en forundersøkelse eller kun en samtale med pasienten om innholdet i behandlingsforløpet, er pasientens rettighet ikke oppfylt.

5.10 Rettighet knyttet til utreding (vurderinger ved uavklart tilstand)

Dersom opplysningene i henvisningen (pluss eventuell innhentet tilleggsinformasjon) ikke gir tilstrekkelige opplysninger til å sannsynliggjøre hva slags behandlingsforløp pasienten bør ha, betegnes pasientens tilstand som uavklart. Pasienten får i dette tilfellet rett til helsehjelp i form av utredning.

For noen symptombilder / kliniske bilder kan det være en viss sannsynlighet for at pasienten kan ha en svært alvorlig sykdom. Ved rettighetsvurderingen av uavklarte tilstander skal en ta utgangspunkt i forventet nytte og forholdet mellom forventet ressursbruk og forventet nytte av behandling for den alvorlige sykdommen som det er en realistisk sannsynlighet for at pasienten kan ha.

Ved uavklart tilstand vil første konsultasjon på poliklinikken som hovedregel være utredning. Da er pasientens rettighet oppfylt. Dersom første møte på poliklinikken er en samtale om utredningsforløpet, er rettigheten ikke oppfylt.

At en pasient har fått rett til utredning, gir ikke nødvendigvis vedkommende rett til videre behandling. Dersom det viser seg at pasienten ikke har en tilstand som krever behandling i spesialisthelsetjenesten, vil retten til helsehjelp i spesialisthelsetjenesten være innfridd gjennom utredningen. Dersom utredningen viser at pasienten har behov for behandling, skal pasienten i det videre forløpet, i likhet med alle pasienter, behandles i samsvar med faglig forsvarlighet.

For enkelte tilstander vil det være glidende overganger mellom hva som anses som utredning og hva som anses å være behandling. Typiske eksempler er fagområdene psykisk helsevern og habilitering. Her kan utredning og behandling være vanskelig å skille fra hverandre. Det vil likevel være slik at rettighetsvurderingen munner ut i et planlagt tiltak, og det er iverksetting av dette tiltaket som eventuelt innfrir en frist som er satt.

5.11 Pasientkjennetegn som ikke kan legges til grunn ved rettighetsvurdering

Pasientens kjønn, etniske tilhørighet, tidligere helseskadelig atferd, arbeidsevne (produktivitet), livssyn, seksuelle orientering og sosiale status er ikke relevant som del av rettighetsvurderingen[7]. Det betyr at disse kriteriene ikke kan tillegges vekt i vurderingen av om pasienten har rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten.

Alder i seg selv er ikke et relevant kriterium ved vurderingen av om en pasient skal få rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten. Alder kan imidlertid være relevant hvis den har betydning for risikoen ved den medisinske behandlingen (bivirkninger/komplikasjoner). Videre kan alder også indikere hvor stor helsegevinst som kan forventes av vellykket behandling. Alder kan også si noe om risikoen for ulike tilstander og om hvor alvorlig en sykdom kan forventes å bli. I flere av prioriteringsveilederne er alder inkludert under individuelle forhold som må vurderes før rettighet og maksimumfrist fastsettes for den enkelte pasient. Der alder er nevnt i individuelle forhold, er det forståelsen som er gitt i dette kapittelet, som ligger til grunn.

Yrkesaktivitet er ikke i seg selv et prioriteringskriterium. Det kan imidlertid være relevant for tilstander der helsehjelp er avgjørende for å unngå fare, som for eksempel ved epilepsi hos yrkessjåfører. Det kan også være relevant å inkludere eventuelle livskvalitetsaspekter ved å være i arbeid, i vurderingen av forventet nytte av helsehjelpen, se også kapittel 5.6.

[1] Med virkedager menes mandag til fredag, unntatt eventuelle helligdager.

[2] Med ansiennitetsdato menes den datoen henvisningen først ble mottatt i spesialisthelsetjenesten.

[3] jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 2-2 første ledd.

[4] Henvisningen bør inneholde tydelig beskrivelse av pasientens problem, god anamnese som redegjør for aktuelle problem/lidelser, resultat av relevante utredninger og undersøkelser, hva som er prøvd av behandling tidligere, uttalelse fra andre relevante instanser, status om individuell plan, forslag til og/eller ønske om type tiltak. Se henvisningsveilederen.

[5] jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 2-2 første ledd.

[6] jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 1-3 bokstav c og helsepersonelloven § 3 tredje ledd. For nærmere omtale av hva som ligger i dette, se rundskriv IS -8/2012 Helsepersonelloven med kommentarer.

[7] jf. blant annet NOU 1997:18 Prioritering på ny (Lønning II) side 95.

Sist faglig oppdatert: 20. september 2019