7. Psykiske lidelser, rusmiddelproblemer og avhengighet
Dagens smittesituasjon legger til rette for at helse- og omsorgstjenesten kan etablere mer normal drift. Den gradvise opptrappingen må være i tråd med etablerte prioriteringskriterier og virksomhetene må drive smittevernfaglig forsvarlig når de åpner igjen. Kommuner og helseforetak må være godt forberedt på utfordringene som kan komme med nye smittetopper. Samarbeidet mellom sykehusene og kommunene for å håndtere covid-19-epidemien må styrkes, herunder legge til rette for faste møtepunkter. Kommunene har fått en forsterket anmodning om å ivareta utsatte barn og unge under epidemien.
Normalisering av drift innebærer at det legges til rette for fysisk oppmøte ved kontakt. Ved lokale eller regionale smitteutbrudd hvor fysisk oppmøte ikke er forsvarlig, skal det gis tilbud om oppfølging via telefon eller nettbasert kontakt som video eller Skype.
Personer med psykiske lidelser og/eller rusmiddelproblemer vil kunne oppleve forverret tilstand under epidemien og ha økt behov for hjelp og bistand. Personer med alvorlige psykiske lidelser og/eller rusmiddelproblemer har ofte samtidige somatiske sykdommer slik som diabetes, hjerte- og karsykdom, kols m.m., og vil derfor kunne være i risikogruppe ved covid-19. Det kan få store konsekvenser for denne gruppen dersom tilbud og tjenester stenges eller reduseres.
Kjennetegn ved pasientgruppen
- Mange sliter med angst og frykt uavhengig av covid-19-epidemien, og tilstanden kan forverres i dagens situasjon.
- Opplevelse av ekstra sårbarhet, selvmordsproblematikk, voldsproblematikk og psykoseutvikling kan øke i krisetid og med endringer i tjenestetilbud og hverdagsliv.
- Personer med alvorlig psykisk lidelse og/eller rusmiddelproblemer har i utgangspunktet 15–20 års kortere levetid enn den øvrige befolkningen.
- Mange har samtidige somatiske sykdommer som bl.a. kols, hepatitt, hjerte- og karsykdom, diabetes, injeksjonsrelatert sykdom, svekket immunforsvar m.m.
- Mange er avhengig av tilbud fra kommunen for å fungere i hverdagen. Enkle tiltak for å opprettholde hverdagens rutiner kan utgjøre en stor forskjell for opprettholde stabilitet og forhindre forverring av psykiske problemer eller lidelser.
- Mange i målgruppene mangler nettverk og har liten kontakt med familie.
- På grunn av ulik grad av kriseforståelse, nedsatt egenomsorg og ustabil bosituasjon, kan det kan være vanskelig for mange i denne gruppen å etterleve smittevernråd, slik som karantene og håndvask. De som har et rusmiddelproblem vil trenge daglig tilfang av rusmidler og vil derfor kunne ha utfordringer med overholde karanteneregler.
- Det kan være økt overdoserisiko.
Disse anbefalingene er utarbeidet og revidert av relevante fagavdelinger i Helsedirektoratet i samarbeid med fagmiljøer, brukerorganisasjoner og andre myndighetsorgan. De har vært på en avgrenset ekstern og intern høringsrunde.
Spesialisthelsetjenesten må i samarbeid med kommunen ha en tydelig økt oppmerksomhet på risiko og konsekvenser for pasienter med psykiske lidelser og/eller rusmiddelproblemer og deres pårørende dersom:
- pasienter skrives ut
- planlagte innleggelser blir utsatt
- pasienter får redusert tilbud om videre oppfølging på grunn av covid-19-epidemien
Barn som pårørende må særlig ivaretas.
Det må vises ekstra oppmerksomhet på risiko for overdoser, vold, selvskading og selvmord.
Kommunen og spesialisthelsetjenesten må sikre tydelige rutiner for utskrivning av pasienter på bakgrunn av nåværende situasjon.
Utskrivning av pasienter kan for eksempel gjøres etter modellen «trygg utskrivning» fra Pasientsikkerhetsprogrammet.
Senter for rus og avhengighetsforskning (SERAF) har utarbeidet informasjon omkring spesielle tiltak for sårbare grupper under covid-19-epidemien (uio.no).
Det kan bli økt press på de kommunale tjenestene dersom covid-19-epidemien fører til redusert kapasitet ved sykehusavdelinger, øvrige døgninstitusjoner og polikliniske tjenester innen psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB).
Målgruppen kan ha behov for mer omfattende tjenester da risiko for overdose, vold, selvskading eller selvmord kan øke.
For alle som mottar oppfølging ved psykiske lidelser og/eller rusmiddelproblemer, må det gjøres en konkret og individuell vurdering av:
- risiko for forverring av tilstand, for overdoser, vold, selvskading og selvmord
- hvordan de som har behov for oppfølging kan ivaretas på en forsvarlig måte
- hvordan eventuell risiko kan håndteres
Kommunene og spesialisthelsetjenesten må ha oversikt over de pasientene/brukerne som er kjent (de som er i behandling og/eller har vedtak) og vurdere risiko for pasienter og brukere som kan utvikle forverring av sin tilstand under epidemien.
I den utstrekning det lar seg gjøre, bør aktuelle tjenester i kommunen og spesialisthelsetjenesten ta kontakt med personer de er kjent med som kan ha det særlig utfordrende under epidemien. Dette for å prøve å bidra til å redusere forverring av tilstanden og ytterligere belastninger.
Se også anbefaling om at fastlegene kan oppsøke pasienter som ikke selv etterspør fastlegens tjenester, der det anses som nødvendig for å gi forsvarlig helsehjelp.
Kapasitet
Kommunen og spesialisthelsetjenesten bør utarbeide en plan for kapasitetsutfordringer og hvordan de skal ivareta en eventuell økning i antall henvendelser om behov for helsehjelp, samt oppfølging dersom pasienter/brukere uteblir fra planlagte avtaler. Det anbefales at kommunen samarbeider tett med frivillige eller andre sektorer i kommunen som kan bistå.
Kommunen og spesialisthelsetjenesten må fortløpende vurdere hvilke tilbud til denne gruppen som fortsatt bør holdes åpne for å unngå forverring av tilstanden og for å redusere behov for innleggelse.
Enkle tiltak for å opprettholde hverdagens rutiner kan utgjøre en stor forskjell for å opprettholde stabilitet og forhindre forverring av psykiske problemer eller lidelser. Et tiltak kan for eksempel være å avtale et fast tidspunkt for en kort telefonsamtale.
Pårørende
Aktuelle tjenester i kommunen- og spesialisthelsetjenesten må ha økt oppmerksomhet på konsekvenser for pårørende, og særlig barn som pårørende, ved tidlig utskrivelse på grunn av redusert kapasitet eller at pasienter/brukere selv velger å avslutte oppholdet. Tjenestene bør sørge for at pårørende vet hvor de kan henvende seg ved forverring av tilstanden hos den de er pårørende til.
Barn som pårørende (barn av pasienter med psykisk sykdom, rusmiddelavhengighet eller alvorlig sykdom eller skade) kan være utsatt i denne perioden.
Se også Pårørendeveileder.
Oversikt, risikovurdering og utarbeidelse av plan vil føre til at kommune- og spesialisthelsetjenesten har oversikt og kan prioritere pasienter og brukere som kan utvikle forverring av sin tilstand under epidemien. På denne måten kan de oppfylle kravet om forsvarlig oppfølging og behandling.
Barn og unge som har psykiske vansker/lidelser og/eller rusmiddelproblemer og er i behandling eller oppfølging, har behov for stabilitet og forutsigbarhet i relasjoner til andre. For en del av disse barna er kontakt med lærere, helsesykepleier, behandler eller andre av stor betydning for å klare seg godt gjennom krevende situasjoner.
Barn og unge som har behov for behandling og oppfølging i helse- og omsorgstjenesten, skal sikres et helsetilbud, også under covid-19-epidemien. Det legges til grunn at psykiske helsetjenester i kommunen og psykisk helsevern for barn og unge tilbyr nødvendig oppfølging også ved lokalt smitteutbrudd.
Individuell vurdering
Det må gjøres en individuell og konkret vurdering av hvert enkelt barn/ungdom for å vurdere omfang og behov for videre oppfølging. Oppfølging kan skje via telefon/video. Dersom det er nødvendig for å sikre et forsvarlig tilbud bør oppfølgingen skje ved fysisk møte.
Prioritering
Noen barn og unge kan få større behov for akutte tjenester. Mer alvorlige psykiske lidelser og/eller alvorlige symptombilder med stort funksjonstap skal prioriteres ved redusert kapasitet og tilgjengelighet.
Barn og unge som følges opp av kommunale tjenester og hvor det er mistanke om alvorlig psykisk lidelse og/eller rusmiddelproblem skal på vanlig måte henvises til psykisk helsevern for barn og unge og eventuelt barnevernstjenesten.
Ved redusert behov
Der hvor helsetjenesten vurderer at det ikke lenger er behov for videre oppfølging fra helsetjenesten eller barnet/ungdommen ikke ønsker det, er det viktig at barnet/ungdommen og ev. foreldre får god informasjon om andre tjenester som kan være aktuelle og hvor de kan ta kontakt ved behov.
Hvis utredning, behandling og oppfølging av barn og unge med psykiske vansker/lidelser og/eller rusmiddelproblemer ikke blir gjennomført, kan det få store konsekvenser for barnet / den unge.
Kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten må derfor til enhver tid tilstrebe å gjennomføre oppfølgingen av barn og unge som normalt innenfor gjeldende smittevernhensyn.
Lavterskeltilbud i kommunene for brukere med alvorlige psykiske lidelser og/eller rusmiddelproblemer bør opprettholdes for å gi tilbud til de mest sårbare og for å avdekke alvorlig sykdomsutvikling. Stenging av lavterskeltilbud som matutdeling, feltpleie, Rask psykisk helsehjelp, ACT-/FACT-oppfølging og lignende, kan få store konsekvenser for brukerne og gi økt press på den øvrige kommunale helse- og omsorgstjenesten og spesialisthelsetjenesten og for pårørende.
Tilbudet må tilrettelegges slik at smittevernråd kan ivaretas. Se Folkehelseinstituttets smittevernveileder.
Det anbefales at kommuner og frivillige organisasjoner ser på alternative måter og metoder for å fortsatt ivareta målgruppen og opprettholde tilbudene.
Mange personer med alvorlige psykiske lidelser og/eller rusmiddelproblemer benytter ulike former for lavterskeltilbud. Stenging av eller redusert tilgang til lavterskeltilbud vil kunne få store konsekvenser for pasientene/brukerne. Dersom pasienter og brukere ikke får nødvendige legemidler, oppfølging og tilsyn og andre nødvendige tjenester, kan det ha store konsekvenser for den enkelte pasient/bruker, pårørende og samfunnet forøvrig.
Alle landets kommuner skal ha gratis brukerutstyr for injeksjon enkelt tilgjengelig til alle som bor eller midlertidig oppholder seg i kommunen.
Kommunene er pålagt å ha tilgjengelig brukerutstyr, også under covid-19-epidemien.
Se faglige råd om Overdose - lokalt forebyggende arbeid.
I henhold til § 6-1 i Lov om smittevern, anses smittevernhjelp som en del av retten til nødvendig helse- og omsorgstjenester jf. Pasient og brukerrettighetsloven § 2-1 a første og annet ledd og § 2-1 b første og annet ledd. Personer med rusmiddelproblemer skal ha tilgang på sterilt brukerutstyr for å kunne redusere og unngå smitte. Dersom tilgjengeligheten av slikt utstyr svekkes, vil det være vanskelig for målgruppen å opprettholde smittevernregler.
Det anbefales at kommunene distribuerer håndsprit som servietter eller i småflasker til personer i gatemiljøer. Distribusjon kan skje blant annet fra de ordinære lavterskeltiltakene på rusmiddelfeltet, som fra før distribuerer sterilt brukerutstyr.
God håndhygiene er en sentral anbefaling fra myndighetene for å redusere smitte av koronavirus.
Rusmiddelbrukere i gatemiljøer i Norge har dårlig tilgang til håndvask med såpe og varmt vann. Fra ulike oppsøkende tjenester rapporteres at brukerne etterspør håndsprit for å kunne beskytte seg mot smitte.
Det anbefales at ansatte i bofellesskap, akutt døgnovernatting og andre samlokaliserte boliger har ekstra oppmerksomhet på forverring av tilstanden hos beboerne. De ansatte bør også ha ekstra oppmerksomhet på smitteverntiltak og tilgjengeligheten av disse for beboerne.
Se Folkehelseinstituttets smittevernveileder.
Bostedsløshet eller tettboddhet i lavterskeltilbud, samlokaliserte boliger og i døgnovernatting kan gi reduserte muligheter for å opprettholde smitteverntiltak. Dette øker muligheter for smitte og å smitte andre.
ACT- og FACT-team skal følge opp brukere og pasienter på en forsvarlig måte slik at risikoen for forverring i helsen reduseres. Teamene skal sørge for forsvarlige helse- og omsorgstjenester og sørge for at de får nødvendig hjelp ut fra nåværende situasjon.
ACT- og FACT-teamene gir behandling til teamets brukere innenfor de anbefalingene som Helsedirektoratet gir om prioritering i helsetjenesten og generelle smitteverntiltak.
Teamet prioriterer fortløpende status på brukere, ut fra kategoriene ansikt-til-ansikt-kontakt, telefon-/video-kontakt og «lavfrekvens-oppfølging». Teamet må ha god oversikt over situasjonen til hver enkelt bruker/pasient og avklarer hvilken oppfølging den enkelte bør ha for å hindre alvorlig sykdomsforverring, og hvem i teamet som følger opp.
Teamene følger med på smitterisiko, gir nyttig og tilpasset informasjon om smittefare, og hvordan en beskytter seg selv og andre. Benytt råd fra Folkehelseinstituttet.
Teamene har ansvar for nødvendige smitteverntiltak i møte med brukere.
Kontakt med brukerne
I kontakt med brukerne gjennomføres ansikt-til-ansikt-kontakt når det er mulig innenfor smittevernrådene.
- Kartlegg smittestatus før fysisk oppmøte.
- Ved fysisk oppmøte må brukerne informeres om anbefalte smittevernregler for fysisk kontakt.
- Dersom helsehjelp skal gis ved fysisk oppmøte med bruker med mistenkt eller bekreftet covid-19, må det benyttes beskyttelsesutstyr som beskrevet under råd til helsetjenesten. Det anbefales at det gis opplæring i bruk av utstyr. Se Folkehelseinstituttets smittevernveileder.
- Vær i aktivitet, som tur eller andre fysiske tiltak, innenfor grensene av angitt avstand.
- Ved lokale smitteutbrudd hvor fysisk oppmøte ikke er forsvarlig, skal brukerne følges opp via telefon, video, Skype.
- Tilstreb å komme i kontakt med brukere som er vanskelig å nå på telefon/SMS eller lyd/bilde-løsninger. Teamene må avklare form og hyppighet på kontakt med brukere.
- Vær klar over at tilgangen på «krisepenger», gratis mat- og overnattingsplasser kan være redusert – teamene bør bistå opp mot andre tjenester, slik at brukerne får dekket basale behov.
- Det anbefales å bruke større biler (9-seter) med god plass og mulighet for nødvendig avstand ved bistand til transport.
Legemidler
Ved reduksjon i tilgangen på illegale rusmidler, kan dette føre til mer bruk av utblandede rusmidler og eventuell fare for overdoser.
- Informer om og sikre tilgang på Naloxone.
- Planlegg administrering av medikamentell behandling, også depotinjeksjoner.
- Kontinuerlig behandling med substitusjonslegemidler i LAR skal sikres.
- Samarbeid med aktuelle tjenester om løsninger for utdeling av substitusjonslegemidler for dem som ikke klarer å håndtere dette selv.
Forslag til generelle tiltak for å strukturere teamets oppfølging av brukere/pasienter under covid-19-epidemien
Teamet må samarbeide med brukere og ev. deres pårørende om planlegging av oppfølging og behandling. Målet er, så langt det er mulig, å opprettholde livskvalitet og funksjonsnivå, og hindre forverring av sykdom samtidig som smittevernråd overholdes.
- Lag oversikt over brukerne som er mest sårbare for å bli smittet, med tanke på somatisk og psykisk helse og evt. rusutfordringer. Vurder om bruker bør opp på tavla.
- Oppdater journal, behandlings- og kriseplan, for eksempel med hensyn til evt. testing av covid-19, medisinendring, kontaktinformasjon, samarbeidspartnere m.v. Dette bidrar til at alle ansatte i teamet får et raskt overblikk over den enkeltes situasjon og status.
- Teamet må vurdere fortløpende om oppfølgingen som gis er tilstrekkelig for å hindre alvorlig forverring av helsetilstanden. Hold tilstrekkelig kontakt med pasientene/brukerne, eventuelt pårørende og samarbeidsparter, for å vurdere om grunnleggende behov er ivaretatt.
- Informer aktuelle brukere/pasienter om vurdert risiko, og aktuelle tiltak for å forebygge smitte ved symptomer eller påvist covid-19.
- Lag rutiner for hvordan teamet møter brukere som er i risiko for ikke klare å samarbeide omkring smittevernregimer.
Samarbeid med andre helsetjenester og NAV
Teamene må ivareta og styrke samarbeidet med døgnavdelingen(e) rundt den aktuelle pasient/bruker når det gjelder inn- og utskrivninger.
Det anbefales hyppig kontakt/møter (telefon/video) med samarbeidsparter om prioritering og oppfølging av pasientene i teamet.
Det kan også være behov for å styrke ambulante tjenester, som følge av utsatte eller avbrutte innleggelser og eventuelt reduserte lavterskeltilbud.
Konkrete eksempler på samarbeid
- Det bør lages faste avtaler om statusoppdateringer mellom FACT-teamet og døgnavdeling, evt. andre samarbeidsparter
- Det skal utveksles telefonnummer for «direkte linje inn» til viktige samarbeidsparter som NAV, hjemmetjeneste og døgnavdeling.
- Teamet skal lage avtaler med aktuell(e) enhet(er) om bruk av kontor/senger som gjør samtaler og medisinering med depot mulig, innenfor gjeldende reglene om nødvendig avstand, hygiene, smittevask og tilgang til smittevernutstyr.
Samarbeid med frivillige organisasjoner
Det anbefales å søke informasjon om, og diskutere hva frivillige organisasjonene kan bidrar med under epidemien. Eksempler er utdeling av mat og handlekort som erstatning for dagtilbud. Noen frivillige organisasjoner tilbyr telefonkontakt eller annen form for personlig oppfølging innenfor smittevernreglene.
Nyttige ressurser
Tiltak i primærhelsetjenesten ved mistenkt eller bekreftet smitte med nytt korona virus (fhi.no)
Brosjyre og video med generell informasjon om korona virus på flere språk (fhi.no)
Ambulant oppfølging og lavterskeltilbud til ACT- og FACT-målgruppen er anbefalt opprettholdt av myndighetene, som et tilbud til de mest sårbare personene for å avdekke alvorlig sykdomsutvikling. Forekomst av selvmordsproblematikk, psykoseutvikling og akutte stressreaksjoner kan øke i krisetider, jf prioritering av helsehjelp i Norge under covid-19-pandemien.
Målet med anbefalingen er at personer med opioidavhengighet opplever at vurdering for legemiddelassistert rehabilitering (LAR) er lett tilgjengelig og kan skje raskt under pandemien, og at oppstarten er gjennomførbar og kan skje uten unødig opphold etter at beslutning om LAR er tatt.
Diagnose på opioidavhengighetssyndrom i henhold til diagnosekriteriene i ICD-10 skal være stilt av lege i spesialisthelsetjenesten før behandling i LAR tilbys.
Lavterskel-LAR
Lavterskel-LAR er modeller/ordninger for vurdering og inntak som sikrer høy tilgjengelighet og rask vurdering for LAR, som er særlig aktualisert under pandemien. Helseforetaket bør i samarbeid med fastleger og kommunen etablere/opprettholde slike ordninger som sikrer vurdering for substitusjonsbehandling i LAR innen få dager fra tidspunkt for pasientens henvendelse til helsevesenet (fastlege, kommune, spesialisthelsetjeneste). Lavterskel-LAR supplerer det ordinære systemet for henvisning og vurdering/inntak.
Valg av substitusjonslegemiddel under pandemien
Beslutning om hvilket av substitusjonslegemidlene buprenorfin, buprenorfin-nalokson og metadon som tilbys den enkelte pasient ved oppstart skal tas av lege i spesialisthelsetjenesten i samarbeid med pasienten etter en helhetlig kartlegging og vurdering av pasientens situasjon og behov, se «Veiledning» og «Begrunnelse». Pasienten skal ha den informasjon som er nødvendig for å få innsikt i sin helsetilstand og innholdet i helsehjelpen.
Oppstart med substitusjonslegemiddel under pandemien
Oppstart av behandling bør under pandemien tilbys innen få dager etter at beslutning om LAR er tatt, enten den er tatt som del av det ordinære systemet for henvisning og vurdering eller gjennom lavterskel-LAR.
Før oppstart må behandlingsansvarlig lege i spesialisthelsetjenesten samarbeide med pasienten om en helhetlig kartlegging og vurdering av pasientens ønsker og behov, samt foreta en helhetlig forsvarlighetsvurdering, som grunnlag for beslutning om hvorvidt opptrapping bør gjøres poliklinisk eller under innleggelse i enhet for avrusning/stabilisering. Se «Veiledning» og «Begrunnelse.»
Oppstart med buprenorfin/buprenorfin-nalokson kan skje poliklinisk eller under innleggelse i enhet for avrusning/stabilisering. Pasientens ønsker og vurderinger må vektlegges. Se «Veiledning.»
Ved oppstart med metadon bør opptrapping skje under innleggelse i enhet for avrusning/stabilisering, individuelt tilrettelagt for at den enkelte pasient kan lykkes med opptrappingen.
Pasienter som vurderes å ha behov for og som ønsker poliklinisk opptrapping med metadon kan tilbys dette, forutsatt at den individuelle vurderingen tilsier at det kan skje forsvarlig. Dette krever at nødvendig informasjon og veiledning om økt risiko er gitt til pasienten og at nødvendige strukturer og sikkerhetsrutiner er etablert i tjenesten. Se «Veiledning».
I større byer/områder med et betydelig antall personer med opioidavhengighet utenfor LAR, hvor det ikke er etablert nødvendige strukturer og rutiner for poliklinisk oppstart med metadon, bør det lokale helseforetaket vurdere å etablere dette.
Dersom denne anbefalingen kommer i strid med anbefalinger i pakkeforløpene, skal rask vurdering for og oppstart i LAR slik det beskrives her, gis forrang.
Valg av substitusjonslegemiddel under pandemien
Målet med valg av substitusjonslegemiddel er at:
- pasienten starter og blir værende i substitusjonsbehandling uten frafall
- pasienten opplever at legemiddelet fjerner behovet for andre opioider, har færrest mulig bivirkninger og skaper et godt medikamentelt grunnlag for habilitering/rehabilitering
- legemiddelet er forsvarlig i bruk for pasienten og har lav risiko for tredjepart
Sentrale punkter i den individuelle kartleggingen og vurderingen av valg av substitusjonslegemiddel (buprenorfin, buprenorfin-nalokson eller metadon) og administrasjonsform:
- Pasientens erfaring med effekt og bivirkninger ved bruk av de ulike substitusjonslegemidlene under substitusjonsbehandling
- Pasientens erfaring med effekt og bivirkninger ved bruk av de ulike substitusjonslegemidlene ervervet illegalt
- Pasientens erfaring med/risiko for feilbruk (injeksjon, annen dose enn avtalt)
- Pasientens eventuelle bruk og grad av påvirkning av rusmidler (rusmestring)
- Risiko for overdose
- Risiko for alvorlige bivirkninger (som forlenget QTc/risiko for alvorlig hjerterytmeforstyrrelse)
- Pasientens eventuelle bruk av andre legemidler som gir interaksjon med substitusjonslegemiddelet. Interaksjonssøk kan utføres på Statens legemiddelverks nettsider.
- Legemidlenes innvirkning på samtidig somatisk og/eller psykisk sykdom
- Pasientens ønsker og behov for rehabiliteringen (jobb, familieliv, utdanning etc)
- Risiko for tredjepart (lekkasje, sikker oppbevaring)
- Om pasienten er gravid eller kvinne i fertil alder
Bruk av buprenorfin og buprenorfin-nalokson gir lavere risiko enn metadon for overdose hos pasienten, og for forgiftning/overdose hos tredjepart.
Vurdering av omfang av ta-med-hjem doser (henteordning) bør ta hensyn til denne forskjellen mellom metadon og buprenorfin/buprenorfin-nalokson, se anbefaling om behandling under covid-19-epidemien.
Buprenorfin depotinjeksjon bør tilbys pasienter som ønsker det, basert på informert samtykke. Bruk av legemiddelet krever færre oppmøter (kun ukentlig/månedlig), er forbundet med lav risiko for lekkasje og reduserer risiko for smitte/smittespredning.
Pasienter som startes opp i henhold til denne anbefalingen bør få fortsette med samme substitusjonslegemiddel også når pandemien er over.
Oppstart med substitusjonslegemiddel under pandemien
Klinisk erfaring, brukererfaring og oppsummert forskning (Sordo 2017) viser at oppstart med buprenorfin/buprenorfin-nalokson er forbundet med lav risiko for overdose/død, hos personer med opioidavhengighet.
Momenter ved vurdering av om poliklinisk oppstart på buprenorfin/buprenorfin-nalokson er forsvarlig:
- Om pasienten vil kunne klare å gjennomføre poliklinisk opptrapping (grad av ordnete versus kaotiske livsforhold, grad av påvirkning av rusmidler, kognitiv tilstand etc)
- Om pasienten vil kunne klare å avslutte bruk av andre opioider tilstrekkelig lenge i forkant av oppstart slik at ikke abstinens utløses ved første dose buprenorfin/buprenorfin-nalokson
Den praktiske gjennomføringen av poliklinisk oppstart med buprenorfin/buprenorfin-nalokson kan skje i spesialisthelsetjenesten eller i primærhelsetjenesten. Beslutningen om oppfølgingsnivå bør tas etter en forsvarlighetsvurdering som tar hensyn til pasientens ønsker og tilstand, samt lokal organisering og nødvendig kompetanse.
For veiledende opptrappingsrutine, se anbefaling om opptrapping på buprenorfin i nasjonal faglig retningslinje for LAR.
Før poliklinisk opptrapping med metadon skal pasienten informeres grundig, muntlig og skriftlig om den noe økte risikoen for død, og om sikkerhetsrutinene for opptrappingsperioden (se kulepunktene under). Det bør gjøres en vurdering av pasientens evne (kognitivt, psykisk lidelse, bruk og påvirkning av rusmidler) til å etterleve rutinene.
Ved tilbud om poliklinisk oppstart skal det innhentes skriftlig samtykke fra pasienten til behandlingen og om etterlevelse av nødvendige sikkerhetsrutiner.
Nødvendige sikkerhetsrutiner for poliklinisk opptrapping med metadon bør blant annet inneholde:
- Informasjon og veiledning til pasienten om økt fare for overdose under opptrapping ved samtidig bruk av dempende rusmidler (opioider, alkohol, benzodiazepiner, pregabalin, GHB) og om forsvarlig etterlevelse av behandlingsopplegget
- Oppmøte for inntak under påsyn av helsepersonell 6-7 dager per uke
- I samarbeid med pasienten daglig kartlegge eventuell bruk og påvirkning av rusmidler i tiden fra sist inntak av metadon
- Daglig observasjon av pasienten og vurdering av eventuell påvirkning av rusmidler før inntak av dagsdosen med metadon
- Observasjon av pasienten etter inntak tilstrekkelig lenge til å kunne vurdere utvikling av tegn til overdose
- Oppstartsdosen med metadon bør være lav (30mg eller mindre, avhengig av toleranse) og pasienten bør ha toleranse for dosen, før økning i dose.
- Grad av etterlevelse av rutine for daglig oppmøte, bruk og påvirkning av rusmidler, grad av opioidabstinens før nytt inntak, tegn til overdose etter inntak og andre eventuelle uheldige/alvorlige hendelser, bør være del av vurderingen av doseøkning for den enkelte pasient.
- Veiledende opptrappingsplan for pasienter som har brukt opioider frem til tidspunkt for oppstart:
| Dag | Dose | Observasjonstid etter inntak |
|---|---|---|
| 1–3 | 30 mg | 2 timer |
| 4–6 | 40 mg | 2 timer |
| 7–9 | 50 mg | 2 timer |
| 10–12 | 60 mg | 2 timer |
| 13–15 | 70 mg | 1 time |
- Dersom pasienten opplever tilstrekkelig effekt ved lavere dose enn 70 mg bør stabiliseringsdosen være denne lavere dosen
- Ved alvorlige bivirkninger (herunder tegn til sedasjon/overdose) ved lavere dosering enn 70 mg bør opptrappingen stanse på lavere dosenivå før eventuell videre doseøkning vurderes nøye
- Eventuell videre opptrapping over 70 mg etter individuell vurdering av behov og eventuelle bivirkninger
- Pasienter som ikke har brukt opioider i tiden før oppstart bør vurderes for oppstart på buprenorfin, eller starte på lavere dose metadon enn 30 mg
- Pasienter som fremstår påvirket av rusmidler ved oppmøte under opptrapping bør få halv eller ingen dose. Det bør gjøres vurdering av om forsterkede behandlingstiltak er nødvendig.
Personer med opioidavhengighet utenfor behandling erverver i hovedsak opioider på det illegale markedet/i rusmiljø. Mange personer med opioidavhengighet har underliggende sykdom som kan gi risiko for alvorlig forløp ved covid-19-sykdom.
Risikoen for å bli smittet eller smitte andre med covid-19 øker når man oppholder seg i store grupper og/eller har en omgangsform som ikke hensyntar smitterisiko. Det er derfor et mål å sikre at færrest mulig oppsøker rusmiljøene.
Behandling med substitusjonslegemiddel hos opioidavhengige reduserer eller fjerner behovet for illegale opioider og reduserer dermed behovet for kontakt med det illegale rusmarkedet. Hensynet til å redusere risiko for smitte/smittespredning peker derfor på betydningen av å gjøre substitusjonsbehandling i LAR tilgjengelig under covid-19-pandemien.
Tilgangen til heroin og andre opioider på det illegale markedet vil potensielt også kunne bli redusert som følge av situasjonen med Covid-19, som vil kunne aktualisere anbefalingen ytterligere.
Lavterskel-LAR
Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) ga i 2013 oppdrag til de regionale helseforetakene om å etablere tilbud om lavterskel-LAR for den mest hjelpetrengende gruppen opiatavhengige med sammensatte sykdommer i samarbeid med kommunen. I 2019 utarbeidet Senter for rus- og avhengighetsforskning (SERAF) kartleggingen Lavterskel LAR i Norge (uio.no, PDF). Den viste at det i noen større byer var etablert egne enheter for lavterskel LAR, men at det andre steder ikke var vurdert å være behov for egne enheter siden formålet allerede var ivaretatt gjennom etablert samarbeid med kommunene.
Pandemien aktualiserer betydningen av enheter/ordninger for lavterskel-LAR. Vurderinger av inntak skal gjøres forsvarlig, derfor er betydningen av diagnostisering understreket.
Valg av substitusjonslegemiddel under pandemien
Klinisk erfaring og brukererfaring tilsier at effekter og bivirkninger av substitusjonslegemidlene oppleves ulikt, med vesentlig individuell variasjon. Erfaringen er også at individuell vurdering og tilbud om et substitusjonslegemiddel som oppleves å være tilpasset den enkelte pasient sine behov er av betydning for om personer med opioidavhengighet søker seg til og starter i LAR.
En systematisk oversiktsartikkel (Ma 2018) finner at absolutt risiko for død av alle årsaker er noe høyere ved bruk av metadon sammenliknet med buprenorfin under, men også etter avsluttet substitusjonsbehandling. Dette kan tyde på systematiske forskjeller mellom de som bruker metadon og de som bruker buprenorfin i LAR (kohortfenomen).
Bruk av metadon er forbundet med høyere grad av retensjon (mindre grad av frafall fra behandling) enn buprenorfin når dosen fastsettes etter individuell vurdering av pasientens ønske og behov (Mattick 2014). De første to ukene etter avsluttet behandling er særlig assosiert med økt risiko for død (Ma 2018). Redusert risiko for frafall (høy retensjon) er således assosiert med redusert risiko for død.
I en norsk artikkel (Bech 2019) er dødsårsakene hos alle pasienter som døde under behandling i LAR i 2014 og 2015 undersøkt. Av totalt 200 dødsfall, ble det funnet 31 metadoninduserte dødsfall, 17 heroininduserte og 15 indusert av andre opioider, deriblant buprenorfin.
Oppstart med substitusjonslegemiddel under pandemien
Sammenliknet med buprenorfin er de første fire ukene av behandlingen med metadon forbundet med noe økt risiko for overdose og død (Sordo 2017). Derfor anbefales det at oppstart skjer under innleggelse i enhet for avrusning/stabilisering.
Behandlingsenheter som tilbyr poliklinisk oppstart på metadon har erfart at det er av betydning å kunne tilby metadon ved poliklinisk oppstart, også ved samtidig bruk av rusmidler, for å lykkes med å inkludere en større andel personer i målgruppen for LAR. Brukererfaringer peker på det samme.
Poliklinisk opptrapping på metadon krever imidlertid etablering og etterlevelse av særskilte rutiner og strukturer for at opptrappingen er forsvarlig, se veiledning. Etterlevelse forutsetter nødvendig kompetanse og ressurser, og er mer kostnadskrevende enn opptrapping på buprenorfin. I større byer/områder med en betydelig andel personer med opioidavhengighet utenfor substitusjonsbehandling vil det kunne være mulig å etablere slike tilbud på en forsvarlig måte, og i noen byer er det allerede etablert.
LAR er kostnadseffektiv behandling (Connock 2007). Etablering av tilbud om poliklinisk opptrapping på metadon vil være kostnadskrevende (personalressurser til daglige vurderinger og observasjonstid), men vurderes å være kostnadseffektivt i områder med en målgruppe av en viss størrelse.
Effekter av LAR som behandling ved opioidavhengighet
Substitusjonsbehandling i legemiddelassistert rehabilitering (LAR) er anbefalt behandling ved diagnostisert avhengighet av heroin og/eller andre opioider.
Oppsummert forskning viser at substitusjonsbehandling og kontinuitet i LAR bidrar til redusert dødelighet (Ma 2018, Sordo 2017), redusert bruk av illegale opioider (Amato 2005), redusert risiko for å få Hepatitt C (Platt 2017) og HIV (MacArthur 2012). Norske studier finner at behandlingen gir redusert risiko for innleggelser for rusrelatert somatisk sykdom (Skeie 2011), redusert omfang av kriminalitet (Bukten 2012), samt redusert bruk av illegale opioider, redusert risiko omfang av injeksjon og redusert forekomst av overdose også hos pasienter i LAR som injiserer rusmidler (Gjersing 2013). Statusrapporten (SERAF, 2018) finner at kun 9,1 % av pasientene i LAR i Norge har brukt opioider "siste fire uker". Klinisk erfaring og brukererfaring tilsier at kontinuerlig behandling med substitusjonslegemidler i LAR er svært viktig for habilitering/rehabilitering.
Lokalt smittepress og hvilken fase pandemien er i, har betydning for den til enhver tid foreliggende risiko for smitte/smittespredning og bør tas hensyn til i vurderingene i denne anbefalingen.
Utlevering/inntak av substitusjonslegemiddel under påsyn av helsepersonell
Ambulant oppfølging for utlevering og inntak av substitusjonslegemiddelet under påsyn bør vurderes.
Reduksjon i hyppighet av utlevering og inntak av substitusjonslegemiddel under påsyn (henteordning) bør vurderes. Vurderingen skal gjøres på individuelt grunnlag og henteordningen skal alltid være forsvarlig. Se under «Veiledning».
For pasienter i karantene bør utlevering og inntak av substitusjonslegemiddel under påsyn skje ambulant slik at pasienten mottar legemiddelet i sin bolig/oppholdssted.
For pasienter under isolering må substitusjonslegemiddel leveres til pasienten i sin bolig/oppholdssted, og inntak under påsyn bør reduseres til det som vurderes nødvendig for å sikre faglig forsvarlig behandling.
Urinprøver
Urinprøver bør kun avkreves dersom det er nødvendig for å sikre forsvarlig behandling av pasienten. Ved graviditet skal omfang av urinprøver samsvare med forsvarlig oppfølging av svangerskapet.
Avleggelse av urinprøver etter pasientens eget ønske kan gjøres dersom det er faglig begrunnet.
Avleggelse av urinprøver må skje på en smittevernfaglig trygg måte.
Psykososial oppfølging/behandling
Den enkelte pasient sitt behov for psykososial oppfølging under pandemien bør kartlegges og ivaretas på en smittevernfaglig trygg måte.
Se anbefaling om at kommunen og spesialisthelsetjenesten må ha oversikt over pasienter og brukere for å vurdere risiko og behov for oppfølging.
Pasientens kriseplan bør oppdateres ved behov.
Oppfølging over telefon eller ved videokonsultasjon bør vurderes, se Helsepersonell bør tilby e-konsultasjon eller videokonsultasjon.
Ved oppmøte av pasient, bør anbefalingene i basale smittevernrutiner i helsetjenesten – veileder for helsepersonell følges (fhi.no).
Rehabiliteringstiltak bør opprettholdes/gjenetableres så langt mulig innenfor og i henhold til nasjonale smittevernfaglige råd.
Smitteoppsporing, testing, karantene og isolering
Ved smitte/mistenkt smitte med Covid-19 hos pasient, se anbefaling om smitteoppsporing, testing, karantene og isolering
Ansvar og beredskap for å sikre kontinuerlig behandling med substitusjonslegemidler
Ledelsen av LAR i helseforetakene, apotek og kommune bør samordne beredskapsplaner for å sikre kontinuerlig utlevering av substitusjonslegemidler til pasientene under pandemien.
Utlevering og inntak av substitusjonslegemidler under påsyn er en del av de regionale helseforetakenes sørge-for ansvar. Apotek og kommuner besørger disse oppgavene etter avtale med de regionale helseforetakene.
Samarbeidsavtalen mellom de regionale helseforetakene og Apotekerforeningen er supplert med en rutine som bidrar å sikre utlevering til berørte pasienter i tilfelle redusert kapasitet/stengning av apotek.
Buprenorfin er forbundet med lavere risiko enn metadon for overdose for pasienten. Buprenorfin er også forbundet med lavere risiko for forgiftning/overdose for tredjepart.
Vurderingen av redusert omfang av oppmøter for inntak under påsyn/utlevering av substitusjonslegemidler bør ta hensyn til denne forskjellen i risiko, men pasienter bør ikke skifte substitusjonslegemiddel av den grunn.
Pasientens evne (kognitivt, psykisk lidelse, grad av ruspåvirkning) og muligheter til å oppbevare legemidlene på en trygg måte og innta dem i henhold til avtale bør også være del av vurderingen.
Mange pasienter i LAR, og personer i rusmiljø, har underliggende sykdom som kan gi risiko for alvorlig forløp ved Covid-19 sykdom.
Risiko for smitte og smittespredning kan øke ved økende omfang av pasientens:
- Kontakt med illegalt rusmarked/rusmiljø
- Bruk av offentlig transport til og fra behandlings- og utleveringssteder
- Kontakt med andre pasienter i LAR ved utlevering av substitusjonslegemidler i kommunale utleveringssteder eller LAR-poliklinikker i spesialisthelsetjenesten, og med andre kunder/pasienter ved utlevering i apotek
Ambulant oppfølging for utlevering og inntak under påsyn kan bidra til å redusere risiko for smitte, kontinuitet i substitusjonsbehandlingen og til fortsatt psykososial oppfølging.
Vurdering av den enkelte pasient sin henteordning/inntak under påsyn av helsepersonell gjøres på bakgrunn av en vurdering av forsvarlighet i behandlingen av pasienten og risiko for tredjepart (risiko for lekkasje). Risiko for smitte med Covid-19 er i den aktuelle situasjonen et tungtveiende hensyn, både for pasienten (pasienten kan selv bli syk) og for tredjepart (pasienten kan smitte andre). Hensynet peker mot redusert hyppighet av oppmøte for utlevering/inntak under påsyn, men alltid innenfor rammene av forsvarlig behandling og oppfølging av den enkelte pasient.
Ved karantene, og særlig ved isolering, er målet om redusert risiko for smittespredning særlig tungtveiende.
Klinisk erfaring og brukererfaring under Covid-19 pandemien tilsier at opprettholdelse av psykososial oppfølging er av betydning for mange pasienter.
Ved å følge anbefalingen om smittesporing, testing, karantene og isolering reduseres risiko for smittespredning.
Anbefalingene finner du i kapittelet besøk i helse- og omsorgsinstitusjoner og tiltak mot sosial isolering.
Sist faglig oppdatert: 19. juni 2020