10. Psykiske lidelser, rusmiddelproblemer og avhengighet
Helse- og omsorgstjenesten forutsettes å drive smittevernfaglig forsvarlig og i tråd med etablerte prioriteringskriterier. Kommuner og helseforetak må være godt forberedt på utfordringene som kan komme med nye smittetopper og nye varianter. Samarbeidet mellom sykehusene og kommunene bør styrkes for å håndtere situasjonen og konsekvensene dersom tiltak og tjenester reduseres eller stenges, herunder legge til rette for faste møtepunkter for samarbeid.
Prioritering av helsehjelp i Norge under covid-19-pandemien
Personer med psykiske lidelser og/eller rusmiddelproblemer vil kunne oppleve forverret tilstand under og etter pandemien og kan ha økt behov for hjelp og bistand. En del personer med alvorlige psykiske lidelser og/eller rusmiddelproblemer har ofte samtidige somatiske sykdommer slik som diabetes, hjerte- og karsykdom, kols m.m., og vil derfor kunne være i risiko for alvorlig forløp ved smitte av covid-19. Det kan få store konsekvenser for denne gruppen dersom tilbud og tjenester stenges eller reduseres.
Kjennetegn ved pasientgruppen
- Mange sliter med angst og frykt uavhengig av koronapandemien, og tilstanden kan forverres i dagens situasjon.
- Opplevelse av uforutsigbarhet, økt selvmordsproblematikk og voldsproblematikk, og fare for psykoseutvikling kan øke i krisetid og med endringer i tjenestetilbud og hverdagsliv.
- Personer med alvorlig psykisk lidelse og/eller rusmiddelproblemer har i utgangspunktet 15–20 års kortere levetid enn den øvrige befolkningen.
- Mange har samtidige somatiske sykdommer som bl.a. kols, hepatitt, hjerte- og karsykdom, diabetes, injeksjonsrelatert sykdom, svekket immunforsvar mm.
- Mange er avhengig av tilbud og aktiviteter fra kommunen og andre organisasjoner, for å fungere i hverdagen. Enkle tiltak for å opprettholde hverdagens rutiner kan utgjøre en stor forskjell for opprettholde forutsigbarhet, stabilitet og forhindre forverring av tilstanden.
- Mange i målgruppene mangler nettverk og har liten kontakt med familie, mens for andre vil behovet for oppfølging av pårørende øke som følge av reduserte tilbud i tjenesten
- På grunn av ulik grad av kriseforståelse, nedsatt egenomsorg og ustabil bosituasjon, kan det kan være vanskelig for mange i denne gruppen å etterleve smittevernråd og tiltak.
- Det kan være økt overdoserisiko.
Disse anbefalingene er utarbeidet og revidert av relevante fagavdelinger i Helsedirektoratet i samarbeid med fagmiljøer, brukerorganisasjoner og andre myndighetsorgan. Veilederen har vært på en ekstern og intern høringsrunde.
Spesialisthelsetjenesten må i samarbeid med kommunen ha en tydelig økt oppmerksomhet på risiko og konsekvenser for pasienter med psykiske lidelser og/eller rusmiddelproblemer og deres pårørende dersom:
- pasienter skrives ut
- planlagte innleggelser blir utsatt
- pasienter får redusert tilbud om videre oppfølging på grunn av covid-19-epidemien
- pasienter får forverret tilstand som følge av tiltak
Pårørende har i normalsituasjon i mange tilfeller en stor omsorgsbyrde. Under en pandemi vil omsorgsbyrden kunne øke som følge av stengte, eller reduserte tilbud. Helsetjenestene må være oppmerksom på dette og barn som pårørende må særlig ivaretas.
Det må vises ekstra oppmerksomhet på risiko for overdoser, vold, selvskading og selvmord.
Helse- og omsorgspersonell har ansvar for å bruke tolk når pasienter, brukere og pårørende har begrensede norskkunnskaper.
Utskrivning av pasienter kan for eksempel gjøres etter modellen «trygg utskrivning» fra Pasientsikkerhetsprogrammet.
Senter for rus og avhengighetsforskning (SERAF) har utarbeidet informasjon omkring spesielle tiltak for sårbare grupper under covid-19-epidemien (uio.no).
Det kan bli økt belastning under og etter epidemien for tjenestene og for pårørende der covid-19-epidemien fører til redusert kapasitet ved sykehusavdelinger, øvrige døgninstitusjoner og polikliniske tjenester innen psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB).
Målgruppen kan ha behov for mer omfattende tjenester da grunntilstanden kan forverres og risiko for overdose, vold, selvskading eller selvmord kan øke.
For alle som mottar oppfølging ved psykiske lidelser og/eller rusmiddelproblemer, bør det gjøres en konkret og individuell vurdering av:
- risiko for forverring av tilstand, for overdoser, vold, selvskading og selvmord
- hvordan de som har behov for oppfølging kan ivaretas på en forsvarlig måte
- hvordan eventuell risiko kan håndteres
- innhenting av samtykke for samarbeid med pårørende
Kommunene og spesialisthelsetjenesten må ha oversikt over de pasientene/brukerne som er kjent (de som er i behandling og/eller har vedtak) og vurdere risiko for pasienter og brukere som kan utvikle forverring av sin tilstand under pandemien. Tjenestene bør også vurdere om og hvordan dette påvirker pårørende sin rolle og vurdere eventuell støtte.
I den utstrekning det lar seg gjøre, bør aktuelle tjenester i kommunen og spesialisthelsetjenesten ta kontakt med personer de er kjent med som kan ha det særlig utfordrende. Dette for å prøve å bidra til å redusere forverring av tilstanden og ytterligere belastninger.
Kapasitet
Kommunen og spesialisthelsetjenesten bør utarbeide en plan for kapasitetsutfordringer og hvordan de skal ivareta en eventuell økning i antall henvendelser om behov for helsehjelp, samt oppfølging dersom pasienter/brukere uteblir fra planlagte avtaler. Det anbefales at kommunen samarbeider tett med frivillige eller andre sektorer i kommunen som kan bistå.
Kommunen og spesialisthelsetjenesten må fortløpende vurdere og prioritere hvilke tilbud til denne gruppen som bør unntas strenge smitteverntiltak for å unngå forverring av tilstanden og for å redusere behov for innleggelse.
Enkle tiltak for å opprettholde hverdagens rutiner kan utgjøre en stor forskjell for å opprettholde stabilitet og forhindre forverring av psykiske problemer eller lidelser og rusproblemer. Eksempelvis å avtale et fast tidspunkt for en kort telefonsamtale, avtale å møtes ute eller låne andre lokaler hvor smittevern kan ivaretas.
Pårørende
Aktuelle tjenester i kommunen- og spesialisthelsetjenesten må ha økt oppmerksomhet på konsekvenser for pårørende. Særlig ved barn som pårørende, ved tidlig utskrivelse, på grunn av redusert kapasitet eller at pasienter/brukere selv velger å avslutte tjenesten/oppholdet, bør dette være et fokus. Tjenestene bør sørge for at pårørende vet hvor de kan henvende seg ved forverring av tilstanden hos den de er pårørende til. Det anbefales at tjenestene er proaktive til innhenting av samtykke for samhandling og kontakt med pårørende og at pårørende har konkrete kontaktpersoner de kan nå.
Barn som pårørende (barn av pasienter med psykisk sykdom, rusmiddelavhengighet eller alvorlig sykdom eller skade) kan være særlig utsatt.
Se også Pårørendeveileder.
Oversikt, risikovurdering og utarbeidelse av plan vil føre til at kommune- og spesialisthelsetjenesten har oversikt og kan prioritere pasienter og brukere som kan utvikle forverring av sin tilstand. På denne måten kan de oppfylle kravet om forsvarlig oppfølging og behandling.
Barn og unge som har psykiske vansker/lidelser og/eller rusmiddelproblemer og er i behandling eller oppfølging, har behov for stabilitet og forutsigbarhet i relasjoner til andre. For en del av disse barna er kontakt med lærere, helsesykepleier, behandler eller andre av stor betydning for å klare seg godt gjennom krevende situasjoner.
Barn og unge som har behov for behandling og oppfølging i helse- og omsorgstjenesten, skal sikres et nødvendig og forsvarlig helsetilbud. Det legges til grunn at psykiske helsetjenester i kommunen og psykisk helsevern for barn og unge tilbyr tilstrekkelig og nødvendig oppfølging også ved lokalt smitteutbrudd. Det legges videre til grunn at helsepersonell er oppmerksomme på konsekvenser av tiltak som kan medføre forverret tilstand for barn og unge.
Helse- og omsorgspersonell har ansvar for å bruke tolk når pasienter, brukere og pårørende har begrensede norskkunnskaper.
Individuell vurdering
Det må gjøres en individuell og konkret vurdering av hvert enkelt barn/ungdom for å vurdere omfang og behov for oppfølging. Oppfølging kan også skje via telefon/video. Dersom det er nødvendig for å sikre et forsvarlig tilbud og unngå forverring, bør oppfølgingen skje ved fysisk møte.
Prioritering
Noen barn og unge kan få større behov for akutte tjenester. Mer alvorlige psykiske lidelser og/eller alvorlige symptombilder med stort funksjonstap skal prioriteres ved redusert kapasitet og tilgjengelighet.
Barn og unge som følges opp av kommunale tjenester og hvor det er mistanke om alvorlig psykisk lidelse og/eller rusmiddelproblem skal på vanlig måte henvises til psykisk helsevern for barn og unge og eventuelt barnevernstjenesten.
Ved redusert behov
Der hvor helsetjenesten vurderer at det ikke lenger er behov for videre oppfølging fra helsetjenesten eller barnet/ungdommen ikke ønsker det, er det viktig at barnet/ungdommen og ev. foreldre får god informasjon om andre tjenester som kan være aktuelle og hvor de kan ta kontakt ved behov.
Hvis utredning, behandling og oppfølging av barn og unge med psykiske vansker/lidelser og/eller rusmiddelproblemer ikke blir gjennomført, kan det få store konsekvenser for barnet / den unge, pårørende og samfunnet forøvrig.
Kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten må derfor til enhver tid tilstrebe å gjennomføre oppfølgingen av barn og unge som normalt.
Tjenestene bør være kjent med at voldsutsatte, særlig kvinner og barn, er en utsatt gruppe under perioder med inngripende smitteverntiltak. Ansatte i tjenestene oppfordres til proaktiv oppfølging av barn i utrygge hjem og kjente brukere i egen tjeneste, gjerne i samarbeid med eksempelvis barnevern, krisesentre og politi.
Befolkningsrettet informasjon om hjelp ved vold i nære relasjoner under pandemien (helsenorge.no).
Helse- og omsorgspersonell har ansvar for å bruke tolk når pasienter, brukere og pårørende har begrensede norskkunnskaper.
Ved innføring av inngripende smitteverntiltak og redusert tjenestetilbud kan det være fare for økt vold i hjemmet og i miljøer hvor vold er noe mer utbredt. Særlig kvinner og barn er en utsatt gruppe, men også miljøer hvor vold skjer noe hyppigere, slik som det åpne rusmiljøet.
Lavterskeltilbud i kommunene for brukere med alvorlige psykiske lidelser og/eller rusmiddelproblemer bør så langt det er mulig opprettholde normal drift for å gi tilbud til de mest sårbare og for å avdekke alvorlig sykdomsutvikling. Inngripende tiltak ved lavterskeltilbud som matutdeling, væresteder med matservering, feltpleie, Rask psykisk helsehjelp, ACT/FACT oppfølging og lignende, kan få store konsekvenser for brukerne og pårørende og gi økt press på den øvrige kommunale helse- og omsorgstjenesten og spesialisthelsetjenesten.
Tilbudet skal tilrettelegges slik at smittevernråd kan ivaretas. Se Folkehelseinstituttets smittevernveileder.
Ved lokal smitteøkning anbefales det at kommuner og frivillige organisasjoner ser på alternative måter og metoder for å fortsatt ivareta målgruppen og opprettholde tilbudene.
Mange personer med alvorlige psykiske lidelser og/eller rusmiddelproblemer benytter ulike former for lavterskeltilbud. Ved smitteverntiltak eller redusert tilgang til lavterskeltilbud vil kunne få store konsekvenser for pasientene/brukerne. Dersom pasienter og brukere ikke får nødvendige legemidler, oppfølging og tilsyn og andre nødvendige tjenester, kan det ha store konsekvenser for den enkelte pasient/bruker, pårørende og samfunnet forøvrig.
Alle landets kommuner skal ha gratis brukerutstyr for injeksjon enkelt tilgjengelig til alle som bor eller midlertidig oppholder seg i kommunen.
Kommunene er pålagt å ha tilgjengelig brukerutstyr, også under koronaepidemien.
Se faglige råd om Overdose - lokalt forebyggende arbeid.
I henhold til § 6-1 i Lov om smittevern, anses smittevernhjelp som en del av retten til nødvendig helse- og omsorgstjenester jf. Pasient og brukerrettighetsloven § 2-1 a første og annet ledd og § 2-1 b første og annet ledd. Personer med rusmiddelproblemer skal ha tilgang på sterilt brukerutstyr for å kunne redusere og unngå smitte. Dersom tilgjengeligheten av slikt utstyr svekkes, vil det være vanskelig for målgruppen å opprettholde smittevernregler.
Det anbefales at kommunene distribuerer håndsprit som servietter eller i småflasker til personer i gatemiljøer. Distribusjon kan skje blant annet fra de ordinære lavterskeltiltakene på rusmiddelfeltet, som fra før distribuerer sterilt brukerutstyr.
God håndhygiene er en sentral anbefaling fra myndighetene for å redusere smitte av koronavirus.
Rusmiddelbrukere i gatemiljøer i Norge har dårlig tilgang til håndvask med såpe og varmt vann. Fra ulike oppsøkende tjenester rapporteres at brukerne etterspør håndsprit for å kunne beskytte seg mot smitte.
Det anbefales at ansatte i bofellesskap, akutt døgnovernatting og andre samlokaliserte boliger har ekstra oppmerksomhet på forverring av tilstanden hos beboerne. De ansatte bør også ha ekstra oppmerksomhet på smitteverntiltak, mulighet for testing og vaksinering og tilgjengeligheten av disse for beboerne. Se Folkehelseinstituttets smittevernveileder.
Se anbefalinger for besøk i helse- og omsorgsinstitusjoner og omsorgsboliger.
Se også anbefaling om ansvar for å bruke tolk når pasienter, brukere og pårørende har begrensede norskkunnskaper.
Bostedsløshet eller tettboddhet i lavterskeltilbud, samlokaliserte boliger og i døgnovernatting kan gi reduserte muligheter for å opprettholde smitteverntiltak. Dette øker muligheter for smitte og å smitte andre.
ACT- og FACT-team skal følge opp brukere og pasienter på en forsvarlig måte slik at risikoen for forverring i tilstanden reduseres og slik at belastningen for både bruker og pårørende minimeres. Teamene skal sørge for forsvarlige helse- og omsorgstjenester og sørge for at de får nødvendig hjelp ut fra nåværende situasjon.
ACT- og FACT-teamene gir behandling til teamets brukere innenfor de anbefalingene som Helsedirektoratet gir om prioritering i helsetjenesten og generelle smitteverntiltak.
Teamet skal prioritere fortløpende status på brukere, ut fra kategoriene ansikt-til-ansikt-kontakt, telefon/video-kontakt og «lavfrekvens oppfølging». Teamet må ha god oversikt over situasjonen til hver enkelt bruker/pasient og avklarer hvilken oppfølging den enkelte bør ha for å hindre alvorlig sykdomsforverring, og hvem i teamet som følger opp.
Teamene følger med på smitterisiko, gir nyttig og tilpasset informasjon om smittefare, muligheten for testing og vaksinering, samt hvordan en beskytter seg selv og andre. Benytt råd fra Folkehelseinstituttet.
Teamene har ansvar for nødvendige smitteverntiltak i møte med brukere.
Helse- og omsorgspersonell har ansvar for å bruke tolk når pasienten har begrensede norskkunnskaper.
Kontakt med brukerne
Kontakt med brukerne gjennomføres alltid ansikt-til-ansikt-kontakt når det er mulig innenfor smittevernrådene.
- Smittestatus kan kartlegges før fysisk oppmøte.
- Innhent samtykke til samarbeid med pårørende for å opprettholde brukernes kontakt med hjelpeapparatet.
- Ved fysisk oppmøte må brukerne informeres om anbefalte smittevernregler for fysisk kontakt.
- Ved påvist smitte hvor fysisk oppmøte ikke er anbefalt, skal brukerne følges opp via telefon, video, Skype.
- Tilstreb å komme i kontakt med brukere som er vanskelig å nå på telefon/SMS eller lyd/bilde-løsninger. Teamene må avklare form og hyppighet på kontakt med brukere.
- Vær klar over at tilgangen på «krisepenger», gratis mat- og overnattingsplasser kan være redusert – teamene bør bistå opp mot andre tjenester, slik at brukerne får dekket basale behov.
- Det anbefales å bruke større biler (9-seter) med god plass og mulighet for nødvendig avstand ved bistand til transport.
Legemidler
Ved reduksjon i tilgangen på illegale rusmidler, kan dette føre til mer bruk av utblandede rusmidler og eventuell fare for overdoser.
- Informer om og sikre tilgang på Naloxone.
- Planlegg administrering av medikamentell behandling, også depotinjeksjoner.
- Kontinuerlig behandling med substitusjonslegemidler i LAR skal sikres.
- Samarbeid med aktuelle tjenester om løsninger for utdeling av substitusjonslegemidler for dem som ikke klarer å håndtere dette selv.
Forslag til generelle tiltak for å strukturere teamets oppfølging av brukere/pasienter under covid-19-epidemien
Teamet må samarbeide med brukere og ev. deres pårørende om planlegging av oppfølging og behandling. Målet er, så langt det er mulig, å opprettholde livskvalitet og funksjonsnivå, og hindre forverring av sykdom samtidig som eventuelle smittevernråd overholdes.
- Lag oversikt over brukerne som er mest sårbare for å bli smittet, med tanke på somatisk og psykisk helse og evt. rusutfordringer. Vurder om bruker bør opp på tavla.
- Oppdater journal, behandlings- og kriseplan, for eksempel med hensyn til evt. testing av covid-19, medisinendring, kontaktinformasjon, samarbeidspartnere m.v. Dette bidrar til at alle ansatte i teamet får et raskt overblikk over den enkeltes situasjon og status.
- Teamet må vurdere fortløpende om oppfølgingen som gis er tilstrekkelig for å hindre alvorlig forverring av helsetilstanden. Hold tilstrekkelig kontakt med pasientene/brukerne, eventuelt pårørende og samarbeidsparter, for å vurdere om grunnleggende behov er ivaretatt.
- Informer aktuelle brukere/pasienter om vurdert risiko, og aktuelle tiltak for å forebygge smitte ved symptomer eller påvist covid-19.
- Lag rutiner for hvordan teamet møter brukere som er i risiko for ikke klare å samarbeide omkring smitteverntiltak.
Samarbeid med andre helsetjenester og NAV
Teamene må ivareta og styrke samarbeidet med døgnavdelingen(e) rundt den aktuelle pasient/bruker når det gjelder inn- og utskrivninger. Det anbefales også styrket samarbeid med pårørende der det foreligger samtykke til dette.
Det anbefales hyppig kontakt/møter (telefon/video) med samarbeidsparter om prioritering og oppfølging av pasientene i teamet.
Det kan også være behov for å styrke ambulante tjenester, som følge av utsatte eller avbrutte innleggelser og eventuelt reduserte lavterskeltilbud.
Konkrete eksempler på samarbeid
- Det bør lages faste avtaler om statusoppdateringer mellom FACT-teamet og døgnavdeling, evt. andre samarbeidsparter
- Det skal utveksles telefonnummer for «direkte linje inn» til viktige samarbeidsparter som NAV, hjemmetjeneste og døgnavdeling.
- Teamet skal lage avtaler med aktuell(e) enhet(er) om bruk av kontor/senger som gjør samtaler og medisinering med depot mulig, innenfor gjeldende reglene om nødvendig avstand, hygiene, smittevask og tilgang til smittevernutstyr.
Samarbeid med frivillige organisasjoner
Det anbefales å søke informasjon om og diskutere hva frivillige organisasjonene kan bidra med. Eksempler er utdeling av mat og handlekort som erstatning for dagtilbud. Noen frivillige organisasjoner tilbyr telefonkontakt eller annen form for personlig oppfølging innenfor smittevernreglene.
Nyttige ressurser
Ambulant oppfølging og lavterskeltilbud til ACT- og FACT-målgruppen er anbefalt opprettholdt av myndighetene, som et tilbud til de mest sårbare personene for å avdekke alvorlig sykdomsutvikling. Forekomst av selvmordsproblematikk, psykoseutvikling og akutte stressreaksjoner kan øke i krisetider, jf prioritering av helsehjelp i Norge under covid-19-pandemien.
For pasienter under isolering må substitusjonslegemiddel leveres til pasienten i sin bolig/oppholdssted, og inntak under påsyn bør reduseres til det som vurderes nødvendig for å sikre faglig forsvarlig behandling.
Den enkelte pasient sitt behov for psykososial oppfølging under pandemien bør kartlegges og ivaretas på en smittevernfaglig trygg måte.
Ved isolering av person med kjent eller mulig avhengighet til rusmidler bør legen kartlegge pasientens:
- Bruk av rusmidler, med fokus på diagnosekriteriene for avhengighetssyndrom (ehelse.no)
- Behov for og ønske om avrusning fra bruk av rusmidler
- Behov for og ønske om utprøvende behandling med vanedannende legemiddel for å redusere abstinenser og craving/sug
- Somatisk og psykisk sykdom, kognitiv funksjon
- Bruk av legemidler
- Boforhold og livssituasjon for øvrig
- Erfaring med effekt og bivirkninger ved bruk av vanedannende legemidler, rekvirert av lege eller ervervet illegalt
- Erfaring med og risiko for feilbruk av vanedannende legemidler (injeksjon, annen dose enn avtalt), rekvirert av lege eller ervervet illegalt
Momenter ved vurdering av å tilby pasienten midlertidig substitusjonsbehandling med et vanedannende legemiddel (punktlisten er ikke uttømmende):
- Kunnskapsgrunnlaget for sikkerhet og effekt ved behandling med aktuelle legemidler til bruk som midlertidig substitusjon ved avhengighet til de ulike typene rusmidler (se begrunnelse)
- Pasientens ønske om behandlingsmetode (avrusning eller midlertidig, stabiliserende substitusjonsbehandling)
- Pasientens kognitive tilstand og samarbeidsevne til å kunne klare å gjennomføre substitusjonsbehandlingen
- Vurdering av nytte og risiko av behandlingen, inklusive tiltak for å redusere risiko
Før oppstart av midlertidig substitusjonsbehandling med et vanedannende legemiddel skal:
- Legen ha gitt pasienten informasjon om kunnskapsgrunnlaget for effekt og sikkerhet ved bruk av legemidlene
- Pasienten ha avgitt informert, skriftlig samtykke til behandlingen
- Lege ha gjort en helhetlig og samlet avveining av nytte og risiko ved behandling med narkotiske legemidler, mot nytte og risiko ved avrusning
- Primærhelsetjenesten og lege ved tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) i spesialisthelsetjenesten, i samarbeid og i dialog med pasienten, ha utarbeidet plan for oppstart, gjennomføring og oppfølging av substitusjonsbehandlingen
Lege i tverrfaglig spesialisert behandling (TSB) tar beslutning om valg av behandlingsmetode.
Effekter og bivirkninger av den enkelte pasients behandling skal evalueres systematisk og nedtegnes på en slik måte at dataene kan bidra til systematisk kunnskapsutvikling.
Behandlingen skal ta utgangspunkt i prinsippene i veileder om utprøvende behandling.
Utprøvende behandling er i Meld St. 10 (2012-2013) definert som all behandling der effekt, risiko og bivirkninger ikke er tilstrekkelig dokumentert til at behandlingen kan inngå i det ordinære behandlingstilbudet (Veileder om utprøvende behandling).
Dersom lege i tverrfaglig spesialisert behandling (TSB) beslutter at midlertidig substitusjon med vanedannende legemidler tilbys som utprøvende behandling under isolering, vurderes også hvilke alternative legemidler som kan tilbys ved ulike avhengighetstilstander.
Kunnskapsgrunnlag og klinisk praksis varierer når det gjelder substitusjonsbehandling med ulike vanedannende legemidler, og er i hovedsak bedre kjent og etablert ved opioidavhengighet innenfor legemiddelassistert rehabilitering (LAR). For substitusjonsbehandling med benzodiazepiner og særlig sentralstimulerende legemidler foreligger det derimot ikke en etablert klinisk praksis grunnet mangelfullt kunnskapsgrunnlag. Valg av substitusjonslegemiddel og dosering av dette som utprøvende behandling under isolering baseres derfor på individuelle vurderinger av indikasjon og forsvarlighet. Forslagene under er dermed kun veiledende og ikke normerende.
Ved avhengighet til opioider
Det kan tilbys midlertidig behandling med buprenorfin sublingvale tabletter under isolering til personer med opioidavhengighet eller høyere grad av toleranseutvikling til opioider som ikke er i legemiddelassistert rehabilitering (LAR) og som ikke ønsker LAR. Dosen innstilles individuelt og vil normalt være fra 8 til 16 mg daglig.
Pasienter med opioidavhengighet som ønsker LAR vurderes for det under isolering. Ved tilbud om LAR tilstrebes oppstart raskest mulig under eller ved avsluttet karantene- og isolasjonstid.
Nasjonal faglig retningslinje for behandling ved opioidavhengighet (LAR-retningslinjen) kan være nyttig ved utforming av behandlingsplan ved midlertidig substitusjonsbehandling med opioider utenfor LAR.
Ved avhengighet til benzodiazepiner
Det kan tilbys midlertidig behandling med oksazepam tabletter under isolering til personer med avhengighet til benzodiazepiner eller høyere grad av toleranseutvikling til benzodiazepiner. Dosen innstilles individuelt og vil normalt være fra 25 til 75 mg daglig. Oksazepam foretrekkes ved respirasjonsproblemer. Alternativt kan diazepam tabletter i doser er fra 10 til 30 mg daglig brukes etter individuelle vurderinger.
Ved avhengighet til sentralstimulerende rusmidler (amfetamin, kokain)
Det kan unntaksvis tilbys midlertidig behandling med lisdeksamfetamin tabletter under isolering til personer med avhengighet til sentralstimulerende rusmidler. Dosen innstilles etter individuell vurdering og vil normalt være fra 30 til 70 mg daglig.
Lege i tverrfaglig spesialisert behandling (TSB) vurderer, i samråd med behandlingsansvarlige i primærhelsetjenesten og med pasient, hvorvidt valg av type legemiddel, legemiddelform og døgndose er tilpasset den enkelte pasientens tilstand og om det er behov for å gjøre endringer i legemiddelbehandlingen etter individuell vurdering av indikasjon og forsvarlighet.
Utvidet momentliste ved vurdering av behandling med vanedannende legemidler (punktlisten er ikke uttømmende):
- Vurdering av kunnskapsgrunnlaget for effekt og sikkerhet ved behandlingen: Se begrunnelse
- Er det forhold ved den aktuelle pasienten som tilsier at midlertidig substitusjonsbehandling med et vanedannende legemiddel er mer effektiv, mindre belastende eller av andre grunner bedre for pasienten enn avrusning? Hva er konsekvensene av ikke å tilby pasienten den utprøvende behandlingen?
- Risiko for overdose. Overdosefaren vil særlig gjelde kombinasjon av opioider og benzodiazepiner, eventuelt kombinert med legalt kjøpt alkohol eller underliggende somatisk tilstand som f.eks. lungesykdom.
- Risiko for alvorlige bivirkninger (som forlenget QTc/risiko for alvorlig hjerterytmeforstyrrelse og evt. andre hjerte-lungebivirkninger)
- Legemidlenes innvirkning og sikkerhet ift den aktuelle helsetilstanden ved påvist Covid-19 smitte (som respirasjonsstatus og risiko for respirasjonssvikt/pustestopp)
- Pasientens eventuelle bruk av andre legemidler som gir interaksjon med substitusjonslegemidlene: gjør interaksjonssøk (legemiddelsok.no)
- Legemidlenes innvirkning på samtidig somatisk og/eller psykisk sykdom
- Omstendighetene under substitusjonsbehandling (f.eks. kaotisk livsforhold og ikke fast bosted)
- Mulighet for observasjon og hyppige tilsyn av helsepersonell (evt. annen sertifisert personell)
- Risiko for tredjepart (lekkasje, sikker oppbevaring)
- Risiko for fosteret om pasienten er gravid eller evt. risiko for kvinner i fertil alder
Vurdering av tiltak for å redusere mulige risikoer for uønskede effekter ved substitusjonsbehandling og sikre faglig forsvarlighet
Samtykke og informasjon
- Ved tilbud om substitusjonsbehandling skal det innhentes skriftlig samtykke fra pasienten til behandlingen og etterlevelse av nødvendige sikkerhetsrutiner
- Informasjon og veiledning til pasienten om økt fare for overdose under substitusjonsbehandling ved samtidig bruk av dempende rusmidler (opioider, alkohol, benzodiazepiner, pregabalin, gammahydrokybutyrat (GHB)) og om forsvarlig etterlevelse av behandlingsopplegget
Observasjon
- Pasienten samarbeider om inntak under påsyn og observasjon av helsepersonell ved en hyppighet som er vurdert for den enkelte pasient
- Hyppigere eller helst daglig kartlegging av eventuell bruk og påvirkning av rusmidler i tiden fra sist inntak av substitusjonslegemidlene
- Hyppigere eller helst daglig observasjon av pasienten og vurdering av eventuell påvirkning av rusmidler før inntak av dagsdosen med substitusjonslegemidlene
- Observasjon av pasienten etter inntak tilstrekkelig lenge til å kunne vurdere utvikling av tegn til overdose
Legemiddel og dosering
- Vurdere pasientens toleranse for dosen, før oppstart medisinering og ved evt. økning i dose
- Grad av etterlevelse av rutine for hyppigere eller helst daglig vurdering, bruk og påvirkning av rusmidler, grad av abstinenssymptomer før nytt inntak, tegn til overdose etter inntak og andre eventuelle uheldige/alvorlige hendelser, er en del av vurderingen av evt. doseøkning for den enkelte pasient
- Buprenorfin/buprenorfin-nalokson foretrekkes for opioidsubstitusjon grunnet lavere risiko for overdose/død sammenlignet med metadon (unntakstilfeller kan vurderes basert på individuelle grunnlag og informert samtykke hos pasienten ift evt. økt risiko)
- Oksazepam foretrekkes fremfor diazepam hos pasienter med nedsatt respirasjonsfrekvens og lavere oksygenmetning (unntakstilfeller kan vurderes basert på individuelle grunnlag og bør være basert på informert samtykke hos pasienten ift evt. økt risiko)
Innleggelse
- Innleggelse i institusjon vurderes ved kliniske symptomer som kan øke usikkerheten med substitusjonsbehandling uten døgnkontinuerlig påsyn av pasienten (som pustevansker og nedsatt allmenntilstand mm).
- Innleggelse i institusjon vurderes ved underliggende somatisk og/eller psykisk sykdom som kan komplisere behandling med substitusjonslegemidlene ved påfølgende økt risiko for uheldige konsekvenser for pasientens helse
Samarbeid innad og mellom tjenestene
Ambulante tjenester
Ambulante tjenester tilbys på lik linje med stedfaste tjenester (dag, døgn og poliklinikk).
Ambulante tjenester kan gis til pasient og bruker enten i egen bolig eller på andre steder hvor vedkommende oppholder seg og har behov for bistand. Ofte skjer dette i samarbeid mellom spesialisthelsetjeneste og kommunal helse- og omsorgstjeneste.
Sammenhengende pasientforløp
Bruk av gjensidige og forpliktende avtaler vil kunne sikre kontinuitet og forutsigbarhet både mellom kommune og spesialisthelsetjeneste og innad i det enkelte tjenestenivået. Enhver pasient/bruker bør ha en koordinator som har som oppgave å sikre kontinuiteten i pasientforløpet.
Pasienter som ikke møter til polikliniske avtaler som følge av isolering
I enkelte tilfeller vil det av ulike grunner være vanskelig eller lite hensiktsmessig for pasienten å komme til poliklinisk avtale, dag eller døgnbehandling. Isolasjon forårsaket av Covid-19 er et slikt tilfelle. Dersom opprinnelig avtale utgår skal pasienten få tilbud om ny avtale eller tilbud om å bli oppsøkt hjemme eller der de befinner seg.
Formålet er å sikre stabiliserende medisinsk behandling med midlertidig substitusjonsbehandling under isolering.
Bestemmelsen som gir adgang til rekvirering av vanedannende legemidler er hjemlet i forskrift om rekvirering og utlevering av legemidler fra apotek § 2-1, tredje ledd bokstav d, punkt 3 (lovdata.no).
Anvendelse av regelen forutsetter at vilkårene som følger av regelen er oppfylt. Plan for oppstart, gjennomføring og oppfølging av substitusjonsbehandlingen i samarbeid mellom primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten er et vilkår.
Personer med rusmiddelavhengighet som blir utsatt for smitte av SARS-CoV2 kan ha en særlig risiko for alvorlig sykdomsforløp og død og må behandles med verdighet på lik linje med andre. Det innebærer å kartlegge individuelle behov og hva som er viktig for personen i situasjonen som har oppstått. Samtykke og kartlegging av personens helhetlige situasjon, inkludert rusmiddelbruk, helsetilstand, behov for legemiddelbehandling og andre tiltak, er nødvendig. Etterstrebelsen av felles forståelse for situasjonen er grunnleggende for en god kommunikasjon og en forsvarlig og verdig ivaretakelse av den enkeltes situasjon samt smittevernhensynet i samfunnet.
Dersom personer som har omfattende og kontinuerlig bruk av rusmidler som opioider (f.eks. heroin), sentralstimulerende midler (f.eks. amfetamin) eller benzodiazepiner (f.eks. sterke beroligende og sovetabletter) brått slutter å bruke disse midlene (f.eks. under isolering), kan det oppstå plagsomme og skadelige abstinenssymptomer. Dette fordi tilgangen til illegale midler er redusert.
Ubehandlet kan disse ha alvorlige og livstruende konsekvenser. Behandlingstiltak baseres på omfanget av bruk og grad av avhengighetstilstand. Ved utvikling av avhengighetstilstand kan midlertidig behandling med legemidler i samme stoffgrupper dempe abstinenssymptomer og craving og redusere fare for alvorlige komplikasjoner.
Klinisk erfaring og brukererfaring tilsier at rekvirering av benzodiazepiner til pasienter med avhengighet til benzodiazepiner kan redusere behovet for benzodiazepiner ervervet illegalt.
Forskningsgrunnlaget er sparsomt og det er lite klinisk erfaring og brukererfaring med bruk av sentralstimulerende legemidler som substitusjonsbehandling ved avhengighet til sentralstimulerende rusmidler. Effekt og sikkerhet ved bruk av slike legemidler (f.eks. lisdeksamfetamin) er undersøkt for andre indikasjoner (f.eks. ADD/ADHD). Bruk av legemidlene som midlertidig substitusjonsbehandling under karantene eller isolering vil være utenom godkjent indikasjon ('off label').
Personer med opioidavhengighet kan ha rett til LAR-behandling, dvs. substitusjon med opioider. De bør, etter individuell vurdering, tilbys en rask inkludering i LAR og oppstart med opioidsubstitusjon under Covid-19 pandemien.
Personer som har andre avhengighetstilstander enn opioidavhengighet eller i tillegg til denne, kan like fullt ha et behov for substitusjonsbehandling for sine avhengighetstilstander under isolering pga manglende tilgang på illegale rusmidler. For noen vil stabilisering kunne være første etappe i noe som kan bli en ønsket nedtrapping. For andre kan det være at stabilisering vil være hovedformålet i den situasjonen de befinner seg i. I alle disse tilfellene vil en viktig målsetning være å dempe, redusere og eventuelt fjerne russug som er en betydelig psykisk påkjenning i tillegg til de fysiske abstinenssymptomene.
Substitusjonsbehandlingen kan bidra til at personer med rusmiddelavhengighet lettere vil klare å være i isolering uten tilgang til illegale rusmidler. Dette vil øke mulighetene for å tilby frivillige og relevante hjelpetiltak og kunne forebygge tvang etter smittevernloven kapittel 5, og være i samsvar med prinsippene om frivillighet først og verdig oppfølging av personer med rusmiddelavhengighet.
Les mer om bakgrunnen i høringsnotat fra Helse- og omsorgsdepartementet (PDF, regjeringen.no).
De nasjonale prinsippene for utprøvende behandling skal legges til grunn, sammen med felles kriterier utarbeidet av RHF-ene i 2020 for utprøvende behandling som kan tilbys enkeltpasienter etter en individuell vurdering.
Forskningsgrunnlag
Substitusjonsbehandling med opioider
Se nasjonal faglig retningslinje for legemiddelassistert rehabilitering ved opioidavhengighet for forskningsgrunnlag for substitusjonsbehandling med opioider.
Substitusjonsbehandling med andre vanedannende legemidler
På oppdrag fra Helsedirektoratet utarbeidet Senter for rus- og avhengighetsforskning (SERAF), UiO, en rapport som oppsummerte forskningsgrunnlaget for substitusjonsbehandling ved avhengighet til sentralstimulerende legemidler, benzodiazepiner og cannabis (Waal og Clausen, 2020).
Midlertidig forskrift om endring i forskrift om rekvirering og utlevering av legemidler fra apotek
Fastsatt av Helse- og omsorgsdepartementet 13. desember 2021 med hjemmel i lov 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven) § 11 og lov 4. desember 1992 nr. 132 om legemidler m.v. (legemiddelloven) § 10, jf. delegeringsvedtak 8. juni 1995 nr. 521.
I
I forskrift 27. april 1998 nr. 455 om rekvirering og utlevering av legemidler fra apotek gjøres følgende endring:
§ 2-1 tredje ledd bokstav d punkt 3, skal lyde:
3. når vedkommende er i karantene eller isolering etter forskrift eller vedtak med hjemmel i smittevernloven som har til formål å hindre eller motvirke overføring av SARS-CoV-2, og det er utarbeidet en plan for oppstart, gjennomføring og oppfølging av substitusjonsbehandlingen i samarbeid mellom primærhelsetjenesten og lege ved tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) i spesialisthelsetjenesten.
II
Forskriften trer i kraft 1. januar 2022 og opphører 1. juli 2022.
(Kilde: Lovdata.no)
Anbefalingene finner du i kapitlene:
Sist faglig oppdatert: 01. mars 2022