10. Psykiske lidelser, rusmiddelproblemer og avhengighet
Helse- og omsorgstjenesten forutsettes å drive smittevernfaglig forsvarlig og i tråd med etablerte prioriteringskriterier. Kommuner og helseforetak må være godt forberedt på utfordringene som kan komme med nye smittetopper. Samarbeidet mellom sykehusene og kommunene bør styrkes for å håndtere covid-19-epidemien og konsekvensene av reduserte eller stengte tiltak og tjenester, herunder legge til rette for faste møtepunkter for samarbeid.
Prioritering av helsehjelp i Norge under covid-19-pandemien
Personer med psykiske lidelser og/eller rusmiddelproblemer vil kunne oppleve forverret tilstand under og etter pandemien og kan ha økt behov for hjelp og bistand. En del personer med alvorlige psykiske lidelser og/eller rusmiddelproblemer har ofte samtidige somatiske sykdommer slik som diabetes, hjerte- og karsykdom, kols m.m., og vil derfor kunne være i risiko for alvorlig forløp ved smitte av covid-19. Det kan få store konsekvenser for denne gruppen dersom tilbud og tjenester stenges eller reduseres.
Kjennetegn ved pasientgruppen
- Mange sliter med angst og frykt uavhengig av koronapandemien, og tilstanden kan forverres i dagens situasjon.
- Opplevelse av uforutsigbarhet, økt selvmordsproblematikk og voldsproblematikk, og fare for psykoseutvikling kan øke i krisetid og med endringer i tjenestetilbud og hverdagsliv.
- Personer med alvorlig psykisk lidelse og/eller rusmiddelproblemer har i utgangspunktet 15–20 års kortere levetid enn den øvrige befolkningen.
- Mange har samtidige somatiske sykdommer som bl.a. kols, hepatitt, hjerte- og karsykdom, diabetes, injeksjonsrelatert sykdom, svekket immunforsvar mm.
- Mange er avhengig av tilbud og aktiviteter fra kommunen og andre organisasjoner, for å fungere i hverdagen. Enkle tiltak for å opprettholde hverdagens rutiner kan utgjøre en stor forskjell for opprettholde forutsigbarhet, stabilitet og forhindre forverring av tilstanden.
- Mange i målgruppene mangler nettverk og har liten kontakt med familie, mens for andre vil behovet for oppfølging av pårørende øke som følge av reduserte tilbud i tjenesten
- På grunn av ulik grad av kriseforståelse, nedsatt egenomsorg og ustabil bosituasjon, kan det kan være vanskelig for mange i denne gruppen å etterleve smittevernråd, slik som karantene og håndvask. De som har et rusmiddelproblem vil trenge daglig tilfang av rusmidler og vil derfor kunne ha utfordringer med overholde karanteneregler.
- Det kan være økt overdoserisiko.
Disse anbefalingene er utarbeidet og revidert av relevante fagavdelinger i Helsedirektoratet i samarbeid med fagmiljøer, brukerorganisasjoner og andre myndighetsorgan. Veilederen har vært på en ekstern og intern høringsrunde.
Anbefalingen er faglig normerende og et hjelpemiddel for å ta forsvarlige valg som fremmer god praksis, kvalitet og likhet innenfor folkehelsen og for helsetjenesten. Anbefalingen er ikke rettslig bindende
Spesialisthelsetjenesten må i samarbeid med kommunen ha en tydelig økt oppmerksomhet på risiko og konsekvenser for pasienter med psykiske lidelser og/eller rusmiddelproblemer og deres pårørende dersom:
- pasienter skrives ut
- planlagte innleggelser blir utsatt
- pasienter får redusert tilbud om videre oppfølging på grunn av covid-19-epidemien
- pasienter får forverret tilstand som følge av tiltakene under epidemien
Pårørende har i normalsituasjon i mange tilfeller en stor omsorgsbyrde. Under en covid-19-epidemi vil omsorgsbyrden kunne øke som følge av stengte, eller reduserte tilbud. Helsetjenestene må være oppmerksom på dette og barn som pårørende må særlig ivaretas.
Det må vises ekstra oppmerksomhet på risiko for overdoser, vold, selvskading og selvmord.
For pasienter med psykiske lidelser og/eller rusmiddelproblemer som blir smittet av covid-19 er det utarbeidet anbefalinger for smitteverntiltak: Frivillige og tvungne smitteverntiltak.
Kommunen og spesialisthelsetjenesten må sikre tydelige rutiner for utskrivning av pasienter på bakgrunn av nåværende situasjon.
Helse- og omsorgspersonell har ansvar for å bruke tolk når pasienter, brukere og pårørende har begrensede norskkunnskaper.
Utskrivning av pasienter kan for eksempel gjøres etter modellen «trygg utskrivning» fra Pasientsikkerhetsprogrammet.
Senter for rus og avhengighetsforskning (SERAF) har utarbeidet informasjon omkring spesielle tiltak for sårbare grupper under covid-19-epidemien (uio.no).
Det kan bli økt belastning under og etter epidemien for tjenestene og for pårørende dersom covid-19-epidemien fører til redusert kapasitet ved sykehusavdelinger, øvrige døgninstitusjoner og polikliniske tjenester innen psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB).
Målgruppen kan ha behov for mer omfattende tjenester da grunntilstanden kan forverres og risiko for overdose, vold, selvskading eller selvmord kan øke.
Anbefalingen er faglig normerende og et hjelpemiddel for å ta forsvarlige valg som fremmer god praksis, kvalitet og likhet innenfor folkehelsen og for helsetjenesten. Anbefalingen er ikke rettslig bindende
For alle som mottar oppfølging ved psykiske lidelser og/eller rusmiddelproblemer, må det gjøres en konkret og individuell vurdering av:
- risiko for forverring av tilstand, for overdoser, vold, selvskading og selvmord
- hvordan de som har behov for oppfølging kan ivaretas på en forsvarlig måte
- hvordan eventuell risiko kan håndteres
- innhenting av samtykke for samarbeid med pårørende
Kommunene og spesialisthelsetjenesten må ha oversikt over de pasientene/brukerne som er kjent (de som er i behandling og/eller har vedtak) og vurdere risiko for pasienter og brukere som kan utvikle forverring av sin tilstand under pandemien. Tjenestene bør også vurdere om og hvordan dette påvirker pårørende sin rolle og vurdere eventuell støtte.
I den utstrekning det lar seg gjøre, bør aktuelle tjenester i kommunen og spesialisthelsetjenesten ta kontakt med personer de er kjent med som kan ha det særlig utfordrende under pandemien. Dette for å prøve å bidra til å redusere forverring av tilstanden og ytterligere belastninger.
Se også anbefaling om at fastlegene kan oppsøke pasienter som ikke selv etterspør fastlegens tjenester, der det anses som nødvendig for å gi forsvarlig helsehjelp.
Kapasitet
Kommunen og spesialisthelsetjenesten bør utarbeide en plan for kapasitetsutfordringer og hvordan de skal ivareta en eventuell økning i antall henvendelser om behov for helsehjelp, samt oppfølging dersom pasienter/brukere uteblir fra planlagte avtaler. Det anbefales at kommunen samarbeider tett med frivillige eller andre sektorer i kommunen som kan bistå.
Kommunen og spesialisthelsetjenesten må fortløpende vurdere og prioritere hvilke tilbud til denne gruppen som fortsatt skal holdes åpne for å unngå forverring av tilstanden og for å redusere behov for innleggelse.
Enkle tiltak for å opprettholde hverdagens rutiner kan utgjøre en stor forskjell for å opprettholde stabilitet og forhindre forverring av psykiske problemer eller lidelser og rusproblemer. Eksempelvis å avtale et fast tidspunkt for en kort telefonsamtale, avtale å møtes ute eller låne andre lokaler hvor smittevern kan ivaretas.
Pårørende
Aktuelle tjenester i kommunen- og spesialisthelsetjenesten må ha økt oppmerksomhet på konsekvenser for pårørende, og særlig barn som pårørende, ved tidlig utskrivelse, på grunn av redusert kapasitet eller at pasienter/brukere selv velger å avslutte tjenesten/oppholdet. Tjenestene bør sørge for at pårørende vet hvor de kan henvende seg ved forverring av tilstanden hos den de er pårørende til. Det anbefales at tjenestene er proaktive til innhenting av samtykke for samhandling og kontakt med pårørende og at pårørende har konkrete kontaktpersoner de kan nå.
Barn som pårørende (barn av pasienter med psykisk sykdom, rusmiddelavhengighet eller alvorlig sykdom eller skade) kan være særlig utsatt under pandemien.
Se også Pårørendeveileder.
Oversikt, risikovurdering og utarbeidelse av plan vil føre til at kommune- og spesialisthelsetjenesten har oversikt og kan prioritere pasienter og brukere som kan utvikle forverring av sin tilstand under pandemien. På denne måten kan de oppfylle kravet om forsvarlig oppfølging og behandling.
Anbefalingen er faglig normerende og et hjelpemiddel for å ta forsvarlige valg som fremmer god praksis, kvalitet og likhet innenfor folkehelsen og for helsetjenesten. Anbefalingen er ikke rettslig bindende
Barn og unge som har psykiske vansker/lidelser og/eller rusmiddelproblemer og er i behandling eller oppfølging, har behov for stabilitet og forutsigbarhet i relasjoner til andre. For en del av disse barna er kontakt med lærere, helsesykepleier, behandler eller andre av stor betydning for å klare seg godt gjennom krevende situasjoner.
Barn og unge som har behov for behandling og oppfølging i helse- og omsorgstjenesten, skal sikres et helsetilbud, også under koronapandemien. Det legges til grunn at psykiske helsetjenester i kommunen og psykisk helsevern for barn og unge tilbyr tilstrekkelig og nødvendig oppfølging også ved lokalt smitteutbrudd av covid-19. Det legges videre til grunn at helsepersonell er oppmerksomme på konsekvenser av tiltakene under covid-19 epidemien, som kan medføre forverret tilstand for barn og unge.
Helse- og omsorgspersonell har ansvar for å bruke tolk når pasienter, brukere og pårørende har begrensede norskkunnskaper.
Individuell vurdering
Det må gjøres en individuell og konkret vurdering av hvert enkelt barn/ungdom for å vurdere omfang og behov for oppfølging. Oppfølging kan skje via telefon/video. Dersom det er nødvendig for å sikre et forsvarlig tilbud bør oppfølgingen skje ved fysisk møte.
Prioritering
Noen barn og unge kan få større behov for akutte tjenester. Mer alvorlige psykiske lidelser og/eller alvorlige symptombilder med stort funksjonstap skal prioriteres ved redusert kapasitet og tilgjengelighet.
Barn og unge som følges opp av kommunale tjenester og hvor det er mistanke om alvorlig psykisk lidelse og/eller rusmiddelproblem skal på vanlig måte henvises til psykisk helsevern for barn og unge og eventuelt barnevernstjenesten.
Ved redusert behov
Der hvor helsetjenesten vurderer at det ikke lenger er behov for videre oppfølging fra helsetjenesten eller barnet/ungdommen ikke ønsker det, er det viktig at barnet/ungdommen og ev. foreldre får god informasjon om andre tjenester som kan være aktuelle og hvor de kan ta kontakt ved behov.
Hvis utredning, behandling og oppfølging av barn og unge med psykiske vansker/lidelser og/eller rusmiddelproblemer ikke blir gjennomført, kan det få store konsekvenser for barnet / den unge.
Kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten må derfor til enhver tid tilstrebe å gjennomføre oppfølgingen av barn og unge som normalt innenfor gjeldende smittevernhensyn.
Anbefalingen er faglig normerende og et hjelpemiddel for å ta forsvarlige valg som fremmer god praksis, kvalitet og likhet innenfor folkehelsen og for helsetjenesten. Anbefalingen er ikke rettslig bindende
Tjenestene bør være kjent med at voldsutsatte, særlig kvinner og barn, er en utsatt gruppe under nedstenging av samfunnet. Ansatte i tjenestene oppfordres til proaktiv oppfølging av barn i utrygge hjem og kjente brukere i egen tjeneste, gjerne i samarbeid med eksempelvis barnevern, krisesentre og politi.
Befolkningsrettet informasjon om hjelp ved vold i nære relasjoner under pandemien (helsenorge.no).
Helse- og omsorgspersonell har ansvar for å bruke tolk når pasienter, brukere og pårørende har begrensede norskkunnskaper.
Ved nedstengning og redusert tjenestetilbud kan det være fare for økt vold i hjemmet og i miljøer hvor vold er noe mer utbredt. Særlig kvinner og barn er en utsatt gruppe, men også miljøer hvor vold skjer noe hyppigere, slik som det åpne rusmiljøet.
Anbefalingen er faglig normerende og et hjelpemiddel for å ta forsvarlige valg som fremmer god praksis, kvalitet og likhet innenfor folkehelsen og for helsetjenesten. Anbefalingen er ikke rettslig bindende
Lavterskeltilbud i kommunene for brukere med alvorlige psykiske lidelser og/eller rusmiddelproblemer bør så langt det er mulig opprettholdes for å gi tilbud til de mest sårbare og for å avdekke alvorlig sykdomsutvikling. Stenging av lavterskeltilbud som matutdeling, væresteder med matservering, feltpleie, Rask psykisk helsehjelp, ACT/FACT oppfølging og lignende, kan få store konsekvenser for brukerne og pårørende og gi økt press på den øvrige kommunale helse- og omsorgstjenesten og spesialisthelsetjenesten.
Tilbudet skal tilrettelegges slik at smittevernråd kan ivaretas. Se Folkehelseinstituttets smittevernveileder.
Ved lokal smitteøkning anbefales det at kommuner og frivillige organisasjoner ser på alternative måter og metoder for å fortsatt ivareta målgruppen og opprettholde tilbudene.
Mange personer med alvorlige psykiske lidelser og/eller rusmiddelproblemer benytter ulike former for lavterskeltilbud. Ved stengning eller redusert tilgang til lavterskeltilbud vil kunne få store konsekvenser for pasientene/brukerne. Dersom pasienter og brukere ikke får nødvendige legemidler, oppfølging og tilsyn og andre nødvendige tjenester, kan det ha store konsekvenser for den enkelte pasient/bruker, pårørende og samfunnet forøvrig.
Anbefalingen er faglig normerende og et hjelpemiddel for å ta forsvarlige valg som fremmer god praksis, kvalitet og likhet innenfor folkehelsen og for helsetjenesten. Anbefalingen er ikke rettslig bindende
Alle landets kommuner skal ha gratis brukerutstyr for injeksjon enkelt tilgjengelig til alle som bor eller midlertidig oppholder seg i kommunen.
Kommunene er pålagt å ha tilgjengelig brukerutstyr, også under koronaepidemien.
Se faglige råd om Overdose - lokalt forebyggende arbeid.
I henhold til § 6-1 i Lov om smittevern, anses smittevernhjelp som en del av retten til nødvendig helse- og omsorgstjenester jf. Pasient og brukerrettighetsloven § 2-1 a første og annet ledd og § 2-1 b første og annet ledd. Personer med rusmiddelproblemer skal ha tilgang på sterilt brukerutstyr for å kunne redusere og unngå smitte. Dersom tilgjengeligheten av slikt utstyr svekkes, vil det være vanskelig for målgruppen å opprettholde smittevernregler.
Anbefalingen er faglig normerende og et hjelpemiddel for å ta forsvarlige valg som fremmer god praksis, kvalitet og likhet innenfor folkehelsen og for helsetjenesten. Anbefalingen er ikke rettslig bindende
Det anbefales at kommunene distribuerer håndsprit som servietter eller i småflasker til personer i gatemiljøer. Distribusjon kan skje blant annet fra de ordinære lavterskeltiltakene på rusmiddelfeltet, som fra før distribuerer sterilt brukerutstyr.
God håndhygiene er en sentral anbefaling fra myndighetene for å redusere smitte av koronavirus.
Rusmiddelbrukere i gatemiljøer i Norge har dårlig tilgang til håndvask med såpe og varmt vann. Fra ulike oppsøkende tjenester rapporteres at brukerne etterspør håndsprit for å kunne beskytte seg mot smitte.
Anbefalingen er faglig normerende og et hjelpemiddel for å ta forsvarlige valg som fremmer god praksis, kvalitet og likhet innenfor folkehelsen og for helsetjenesten. Anbefalingen er ikke rettslig bindende
Det anbefales at ansatte i bofellesskap, akutt døgnovernatting og andre samlokaliserte boliger har ekstra oppmerksomhet på forverring av tilstanden hos beboerne. De ansatte bør også ha ekstra oppmerksomhet på smitteverntiltak og tilgjengeligheten av disse for beboerne. Se Folkehelseinstituttets smittevernveileder.
Se anbefalinger for besøk i helse- og omsorgsinstitusjoner og omsorgsboliger.
Se også anbefaling om ansvar for å bruke tolk når pasienter, brukere og pårørende har begrensede norskkunnskaper.
Bostedsløshet eller tettboddhet i lavterskeltilbud, samlokaliserte boliger og i døgnovernatting kan gi reduserte muligheter for å opprettholde smitteverntiltak. Dette øker muligheter for smitte og å smitte andre.
Anbefalingen er faglig normerende og et hjelpemiddel for å ta forsvarlige valg som fremmer god praksis, kvalitet og likhet innenfor folkehelsen og for helsetjenesten. Anbefalingen er ikke rettslig bindende
ACT- og FACT-team skal følge opp brukere og pasienter på en forsvarlig måte slik at risikoen for forverring i tilstanden reduseres og slik at belastningen for både bruker og pårørende minimeres. Teamene skal sørge for forsvarlige helse- og omsorgstjenester og sørge for at de får nødvendig hjelp ut fra nåværende situasjon.
ACT- og FACT-teamene gir behandling til teamets brukere innenfor de anbefalingene som Helsedirektoratet gir om prioritering i helsetjenesten og generelle smitteverntiltak.
Teamet skal prioritere fortløpende status på brukere, ut fra kategoriene ansikt-til-ansikt-kontakt, telefon/video-kontakt og «lavfrekvens oppfølging». Teamet må ha god oversikt over situasjonen til hver enkelt bruker/pasient og avklarer hvilken oppfølging den enkelte bør ha for å hindre alvorlig sykdomsforverring, og hvem i teamet som følger opp.
Teamene følger med på smitterisiko, gir nyttig og tilpasset informasjon om smittefare, og hvordan en beskytter seg selv og andre. Benytt råd fra Folkehelseinstituttet.
Teamene har ansvar for nødvendige smitteverntiltak i møte med brukere.
Helse- og omsorgspersonell har ansvar for å bruke tolk når pasienten har begrensede norskkunnskaper.
Kontakt med brukerne
Kontakt med brukerne gjennomføres alltid ansikt-til-ansikt-kontakt når det er mulig innenfor smittevernrådene.
- Kartlegg smittestatus før fysisk oppmøte.
- Innhent samtykke til samarbeid med pårørende for å opprettholde brukernes kontakt med hjelpeapparatet.
- Ved fysisk oppmøte må brukerne informeres om anbefalte smittevernregler for fysisk kontakt.
- Dersom helsehjelp skal gis ved fysisk oppmøte med bruker med mistenkt eller bekreftet covid-19, må det benyttes beskyttelsesutstyr som beskrevet under råd til helsetjenesten. Det anbefales at det gis opplæring i bruk av utstyr. Se Folkehelseinstituttets smittevernråd.
- Ved lokale smitteutbrudd hvor fysisk oppmøte ikke er forsvarlig, skal brukerne følges opp via telefon, video, Skype.
- Tilstreb å komme i kontakt med brukere som er vanskelig å nå på telefon/SMS eller lyd/bilde-løsninger. Teamene må avklare form og hyppighet på kontakt med brukere.
- Vær klar over at tilgangen på «krisepenger», gratis mat- og overnattingsplasser kan være redusert – teamene bør bistå opp mot andre tjenester, slik at brukerne får dekket basale behov.
- Det anbefales å bruke større biler (9-seter) med god plass og mulighet for nødvendig avstand ved bistand til transport.
Legemidler
Ved reduksjon i tilgangen på illegale rusmidler, kan dette føre til mer bruk av utblandede rusmidler og eventuell fare for overdoser.
- Informer om og sikre tilgang på Naloxone.
- Planlegg administrering av medikamentell behandling, også depotinjeksjoner.
- Kontinuerlig behandling med substitusjonslegemidler i LAR skal sikres.
- Samarbeid med aktuelle tjenester om løsninger for utdeling av substitusjonslegemidler for dem som ikke klarer å håndtere dette selv.
Forslag til generelle tiltak for å strukturere teamets oppfølging av brukere/pasienter under covid-19-epidemien
Teamet må samarbeide med brukere og ev. deres pårørende om planlegging av oppfølging og behandling. Målet er, så langt det er mulig, å opprettholde livskvalitet og funksjonsnivå, og hindre forverring av sykdom samtidig som smittevernråd overholdes.
- Lag oversikt over brukerne som er mest sårbare for å bli smittet, med tanke på somatisk og psykisk helse og evt. rusutfordringer. Vurder om bruker bør opp på tavla.
- Oppdater journal, behandlings- og kriseplan, for eksempel med hensyn til evt. testing av covid-19, medisinendring, kontaktinformasjon, samarbeidspartnere m.v. Dette bidrar til at alle ansatte i teamet får et raskt overblikk over den enkeltes situasjon og status.
- Teamet må vurdere fortløpende om oppfølgingen som gis er tilstrekkelig for å hindre alvorlig forverring av helsetilstanden. Hold tilstrekkelig kontakt med pasientene/brukerne, eventuelt pårørende og samarbeidsparter, for å vurdere om grunnleggende behov er ivaretatt.
- Informer aktuelle brukere/pasienter om vurdert risiko, og aktuelle tiltak for å forebygge smitte ved symptomer eller påvist covid-19.
- Lag rutiner for hvordan teamet møter brukere som er i risiko for ikke klare å samarbeide omkring smittevernregimer.
Samarbeid med andre helsetjenester og NAV
Teamene må ivareta og styrke samarbeidet med døgnavdelingen(e) rundt den aktuelle pasient/bruker når det gjelder inn- og utskrivninger. Det anbefales også styrket samarbeid med pårørende der det foreligger samtykke til dette.
Det anbefales hyppig kontakt/møter (telefon/video) med samarbeidsparter om prioritering og oppfølging av pasientene i teamet.
Det kan også være behov for å styrke ambulante tjenester, som følge av utsatte eller avbrutte innleggelser og eventuelt reduserte lavterskeltilbud.
Konkrete eksempler på samarbeid
- Det bør lages faste avtaler om statusoppdateringer mellom FACT-teamet og døgnavdeling, evt. andre samarbeidsparter
- Det skal utveksles telefonnummer for «direkte linje inn» til viktige samarbeidsparter som NAV, hjemmetjeneste og døgnavdeling.
- Teamet skal lage avtaler med aktuell(e) enhet(er) om bruk av kontor/senger som gjør samtaler og medisinering med depot mulig, innenfor gjeldende reglene om nødvendig avstand, hygiene, smittevask og tilgang til smittevernutstyr.
Samarbeid med frivillige organisasjoner
Det anbefales å søke informasjon om og diskutere hva frivillige organisasjonene kan bidrar med under epidemien. Eksempler er utdeling av mat og handlekort som erstatning for dagtilbud. Noen frivillige organisasjoner tilbyr telefonkontakt eller annen form for personlig oppfølging innenfor smittevernreglene.
Nyttige ressurser
Tiltak i primærhelsetjenesten ved mistenkt eller bekreftet smitte med nytt korona virus (fhi.no)
Ambulant oppfølging og lavterskeltilbud til ACT- og FACT-målgruppen er anbefalt opprettholdt av myndighetene, som et tilbud til de mest sårbare personene for å avdekke alvorlig sykdomsutvikling. Forekomst av selvmordsproblematikk, psykoseutvikling og akutte stressreaksjoner kan øke i krisetider, jf prioritering av helsehjelp i Norge under covid-19-pandemien.
Målet med anbefalingen er at personer med opioidavhengighet opplever at vurdering for legemiddelassistert rehabilitering (LAR) er lett tilgjengelig og kan skje raskt under pandemien, og at oppstarten er gjennomførbar og kan skje uten unødig opphold etter at beslutning om LAR er tatt.
Diagnose på opioidavhengighetssyndrom i henhold til diagnosekriteriene i ICD-10 skal være stilt av lege i spesialisthelsetjenesten før behandling i LAR tilbys.
Lavterskel-LAR
Lavterskel-LAR er modeller/ordninger for vurdering og inntak som sikrer høy tilgjengelighet og rask vurdering for LAR, som er særlig aktualisert under pandemien. Helseforetaket bør i samarbeid med fastleger og kommunen etablere/opprettholde slike ordninger som sikrer vurdering for substitusjonsbehandling i LAR innen få dager fra tidspunkt for pasientens henvendelse til helsevesenet (fastlege, kommune, spesialisthelsetjeneste). Lavterskel-LAR supplerer det ordinære systemet for henvisning og vurdering/inntak.
Valg av substitusjonslegemiddel under pandemien
Beslutning om hvilket av substitusjonslegemidlene buprenorfin, buprenorfin-nalokson og metadon som tilbys den enkelte pasient ved oppstart skal tas av lege i spesialisthelsetjenesten i samarbeid med pasienten etter en helhetlig kartlegging og vurdering av pasientens situasjon og behov, se «Veiledning» og «Begrunnelse». Pasienten skal ha den informasjon som er nødvendig for å få innsikt i sin helsetilstand og innholdet i helsehjelpen.
Oppstart med substitusjonslegemiddel under pandemien
Oppstart av behandling bør under pandemien tilbys innen få dager etter at beslutning om LAR er tatt, enten den er tatt som del av det ordinære systemet for henvisning og vurdering eller gjennom lavterskel-LAR.
Før oppstart må behandlingsansvarlig lege i spesialisthelsetjenesten samarbeide med pasienten om en helhetlig kartlegging og vurdering av pasientens ønsker og behov, samt foreta en helhetlig forsvarlighetsvurdering, som grunnlag for beslutning om hvorvidt opptrapping bør gjøres poliklinisk eller under innleggelse i enhet for avrusning/stabilisering. Se «Veiledning» og «Begrunnelse.»
Oppstart med buprenorfin/buprenorfin-nalokson kan skje poliklinisk eller under innleggelse i enhet for avrusning/stabilisering. Pasientens ønsker og vurderinger må vektlegges. Se «Veiledning.»
Ved oppstart med metadon bør opptrapping skje under innleggelse i enhet for avrusning/stabilisering, individuelt tilrettelagt for at den enkelte pasient kan lykkes med opptrappingen.
Pasienter som vurderes å ha behov for og som ønsker poliklinisk opptrapping med metadon kan tilbys dette, forutsatt at den individuelle vurderingen tilsier at det kan skje forsvarlig. Dette krever at nødvendig informasjon og veiledning om økt risiko er gitt til pasienten og at nødvendige strukturer og sikkerhetsrutiner er etablert i tjenesten. Se «Veiledning».
I større byer/områder med et betydelig antall personer med opioidavhengighet utenfor LAR, hvor det ikke er etablert nødvendige strukturer og rutiner for poliklinisk oppstart med metadon, bør det lokale helseforetaket vurdere å etablere dette.
Dersom denne anbefalingen kommer i strid med anbefalinger i pakkeforløpene, skal rask vurdering for og oppstart i LAR slik det beskrives her, gis forrang.
Valg av substitusjonslegemiddel under pandemien
Målet med valg av substitusjonslegemiddel er at:
- pasienten starter og blir værende i substitusjonsbehandling uten frafall
- pasienten opplever at legemiddelet fjerner behovet for andre opioider, har færrest mulig bivirkninger og skaper et godt medikamentelt grunnlag for habilitering/rehabilitering
- legemiddelet er forsvarlig i bruk for pasienten og har lav risiko for tredjepart
Sentrale punkter i den individuelle kartleggingen og vurderingen av valg av substitusjonslegemiddel (buprenorfin, buprenorfin-nalokson eller metadon) og administrasjonsform:
- Pasientens erfaring med effekt og bivirkninger ved bruk av de ulike substitusjonslegemidlene under substitusjonsbehandling
- Pasientens erfaring med effekt og bivirkninger ved bruk av de ulike substitusjonslegemidlene ervervet illegalt
- Pasientens erfaring med/risiko for feilbruk (injeksjon, annen dose enn avtalt)
- Pasientens eventuelle bruk og grad av påvirkning av rusmidler (rusmestring)
- Risiko for overdose
- Risiko for alvorlige bivirkninger (som forlenget QTc/risiko for alvorlig hjerterytmeforstyrrelse)
- Pasientens eventuelle bruk av andre legemidler som gir interaksjon med substitusjonslegemiddelet. Interaksjonssøk kan utføres på Statens legemiddelverks nettsider.
- Legemidlenes innvirkning på samtidig somatisk og/eller psykisk sykdom
- Pasientens ønsker og behov for rehabiliteringen (jobb, familieliv, utdanning etc)
- Risiko for tredjepart (lekkasje, sikker oppbevaring)
- Om pasienten er gravid eller kvinne i fertil alder
Bruk av buprenorfin og buprenorfin-nalokson gir lavere risiko enn metadon for overdose hos pasienten, og for forgiftning/overdose hos tredjepart.
Vurdering av omfang av ta-med-hjem doser (henteordning) bør ta hensyn til denne forskjellen mellom metadon og buprenorfin/buprenorfin-nalokson, se anbefaling om behandling under covid-19-epidemien.
Buprenorfin depotinjeksjon bør tilbys pasienter som ønsker det, basert på informert samtykke. Bruk av legemiddelet krever færre oppmøter (kun ukentlig/månedlig), er forbundet med lav risiko for lekkasje og reduserer risiko for smitte/smittespredning.
Pasienter som startes opp i henhold til denne anbefalingen bør få fortsette med samme substitusjonslegemiddel også når pandemien er over.
Oppstart med substitusjonslegemiddel under pandemien
Klinisk erfaring, brukererfaring og oppsummert forskning (Sordo 2017) viser at oppstart med buprenorfin/buprenorfin-nalokson er forbundet med lav risiko for overdose/død, hos personer med opioidavhengighet.
Momenter ved vurdering av om poliklinisk oppstart på buprenorfin/buprenorfin-nalokson er forsvarlig:
- Om pasienten vil kunne klare å gjennomføre poliklinisk opptrapping (grad av ordnete versus kaotiske livsforhold, grad av påvirkning av rusmidler, kognitiv tilstand etc)
- Om pasienten vil kunne klare å avslutte bruk av andre opioider tilstrekkelig lenge i forkant av oppstart slik at ikke abstinens utløses ved første dose buprenorfin/buprenorfin-nalokson
Den praktiske gjennomføringen av poliklinisk oppstart med buprenorfin/buprenorfin-nalokson kan skje i spesialisthelsetjenesten eller i primærhelsetjenesten. Beslutningen om oppfølgingsnivå bør tas etter en forsvarlighetsvurdering som tar hensyn til pasientens ønsker og tilstand, samt lokal organisering og nødvendig kompetanse.
For veiledende opptrappingsrutine, se anbefaling om opptrapping på buprenorfin i nasjonal faglig retningslinje for LAR.
Før poliklinisk opptrapping med metadon skal pasienten informeres grundig, muntlig og skriftlig om den noe økte risikoen for død, og om sikkerhetsrutinene for opptrappingsperioden (se kulepunktene under). Det bør gjøres en vurdering av pasientens evne (kognitivt, psykisk lidelse, bruk og påvirkning av rusmidler) til å etterleve rutinene.
Ved tilbud om poliklinisk oppstart skal det innhentes skriftlig samtykke fra pasienten til behandlingen og om etterlevelse av nødvendige sikkerhetsrutiner.
Nødvendige sikkerhetsrutiner for poliklinisk opptrapping med metadon bør blant annet inneholde:
- Informasjon og veiledning til pasienten om økt fare for overdose under opptrapping ved samtidig bruk av dempende rusmidler (opioider, alkohol, benzodiazepiner, pregabalin, GHB) og om forsvarlig etterlevelse av behandlingsopplegget
- Oppmøte for inntak under påsyn av helsepersonell 6-7 dager per uke
- I samarbeid med pasienten daglig kartlegge eventuell bruk og påvirkning av rusmidler i tiden fra sist inntak av metadon
- Daglig observasjon av pasienten og vurdering av eventuell påvirkning av rusmidler før inntak av dagsdosen med metadon
- Observasjon av pasienten etter inntak tilstrekkelig lenge til å kunne vurdere utvikling av tegn til overdose
- Oppstartsdosen med metadon bør være lav (30mg eller mindre, avhengig av toleranse) og pasienten bør ha toleranse for dosen, før økning i dose.
- Grad av etterlevelse av rutine for daglig oppmøte, bruk og påvirkning av rusmidler, grad av opioidabstinens før nytt inntak, tegn til overdose etter inntak og andre eventuelle uheldige/alvorlige hendelser, bør være del av vurderingen av doseøkning for den enkelte pasient.
- Veiledende opptrappingsplan for pasienter som har brukt opioider frem til tidspunkt for oppstart:
| Dag | Dose | Observasjonstid etter inntak |
|---|---|---|
| 1–3 | 30 mg | 2 timer |
| 4–6 | 40 mg | 2 timer |
| 7–9 | 50 mg | 2 timer |
| 10–12 | 60 mg | 2 timer |
| 13–15 | 70 mg | 1 time |
- Dersom pasienten opplever tilstrekkelig effekt ved lavere dose enn 70 mg bør stabiliseringsdosen være denne lavere dosen
- Ved alvorlige bivirkninger (herunder tegn til sedasjon/overdose) ved lavere dosering enn 70 mg bør opptrappingen stanse på lavere dosenivå før eventuell videre doseøkning vurderes nøye
- Eventuell videre opptrapping over 70 mg etter individuell vurdering av behov og eventuelle bivirkninger
- Pasienter som ikke har brukt opioider i tiden før oppstart bør vurderes for oppstart på buprenorfin, eller starte på lavere dose metadon enn 30 mg
- Pasienter som fremstår påvirket av rusmidler ved oppmøte under opptrapping bør få halv eller ingen dose. Det bør gjøres vurdering av om forsterkede behandlingstiltak er nødvendig.
Personer med opioidavhengighet utenfor behandling erverver i hovedsak opioider på det illegale markedet/i rusmiljø. Mange personer med opioidavhengighet har underliggende sykdom som kan gi risiko for alvorlig forløp ved covid-19-sykdom.
Risikoen for å bli smittet eller smitte andre med covid-19 øker når man oppholder seg i store grupper og/eller har en omgangsform som ikke hensyntar smitterisiko. Det er derfor et mål å sikre at færrest mulig oppsøker rusmiljøene.
Behandling med substitusjonslegemiddel hos opioidavhengige reduserer eller fjerner behovet for illegale opioider og reduserer dermed behovet for kontakt med det illegale rusmarkedet. Hensynet til å redusere risiko for smitte/smittespredning peker derfor på betydningen av å gjøre substitusjonsbehandling i LAR tilgjengelig under covid-19-pandemien.
Tilgangen til heroin og andre opioider på det illegale markedet vil potensielt også kunne bli redusert som følge av situasjonen med Covid-19, som vil kunne aktualisere anbefalingen ytterligere.
Lavterskel-LAR
Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) ga i 2013 oppdrag til de regionale helseforetakene om å etablere tilbud om lavterskel-LAR for den mest hjelpetrengende gruppen opiatavhengige med sammensatte sykdommer i samarbeid med kommunen. I 2019 utarbeidet Senter for rus- og avhengighetsforskning (SERAF) kartleggingen Lavterskel LAR i Norge (uio.no, PDF). Den viste at det i noen større byer var etablert egne enheter for lavterskel LAR, men at det andre steder ikke var vurdert å være behov for egne enheter siden formålet allerede var ivaretatt gjennom etablert samarbeid med kommunene.
Pandemien aktualiserer betydningen av enheter/ordninger for lavterskel-LAR. Vurderinger av inntak skal gjøres forsvarlig, derfor er betydningen av diagnostisering understreket.
Valg av substitusjonslegemiddel under pandemien
Klinisk erfaring og brukererfaring tilsier at effekter og bivirkninger av substitusjonslegemidlene oppleves ulikt, med vesentlig individuell variasjon. Erfaringen er også at individuell vurdering og tilbud om et substitusjonslegemiddel som oppleves å være tilpasset den enkelte pasient sine behov er av betydning for om personer med opioidavhengighet søker seg til og starter i LAR.
En systematisk oversiktsartikkel (Ma 2018) finner at absolutt risiko for død av alle årsaker er noe høyere ved bruk av metadon sammenliknet med buprenorfin under, men også etter avsluttet substitusjonsbehandling. Dette kan tyde på systematiske forskjeller mellom de som bruker metadon og de som bruker buprenorfin i LAR (kohortfenomen).
Bruk av metadon er forbundet med høyere grad av retensjon (mindre grad av frafall fra behandling) enn buprenorfin når dosen fastsettes etter individuell vurdering av pasientens ønske og behov (Mattick 2014). De første to ukene etter avsluttet behandling er særlig assosiert med økt risiko for død (Ma 2018). Redusert risiko for frafall (høy retensjon) er således assosiert med redusert risiko for død.
I en norsk artikkel (Bech 2019) er dødsårsakene hos alle pasienter som døde under behandling i LAR i 2014 og 2015 undersøkt. Av totalt 200 dødsfall, ble det funnet 31 metadoninduserte dødsfall, 17 heroininduserte og 15 indusert av andre opioider, deriblant buprenorfin.
Oppstart med substitusjonslegemiddel under pandemien
Sammenliknet med buprenorfin er de første fire ukene av behandlingen med metadon forbundet med noe økt risiko for overdose og død (Sordo 2017). Derfor anbefales det at oppstart skjer under innleggelse i enhet for avrusning/stabilisering.
Behandlingsenheter som tilbyr poliklinisk oppstart på metadon har erfart at det er av betydning å kunne tilby metadon ved poliklinisk oppstart, også ved samtidig bruk av rusmidler, for å lykkes med å inkludere en større andel personer i målgruppen for LAR. Brukererfaringer peker på det samme.
Poliklinisk opptrapping på metadon krever imidlertid etablering og etterlevelse av særskilte rutiner og strukturer for at opptrappingen er forsvarlig, se veiledning. Etterlevelse forutsetter nødvendig kompetanse og ressurser, og er mer kostnadskrevende enn opptrapping på buprenorfin. I større byer/områder med en betydelig andel personer med opioidavhengighet utenfor substitusjonsbehandling vil det kunne være mulig å etablere slike tilbud på en forsvarlig måte, og i noen byer er det allerede etablert.
LAR er kostnadseffektiv behandling (Connock 2007). Etablering av tilbud om poliklinisk opptrapping på metadon vil være kostnadskrevende (personalressurser til daglige vurderinger og observasjonstid), men vurderes å være kostnadseffektivt i områder med en målgruppe av en viss størrelse.
Effekter av LAR som behandling ved opioidavhengighet
Substitusjonsbehandling i legemiddelassistert rehabilitering (LAR) er anbefalt behandling ved diagnostisert avhengighet av heroin og/eller andre opioider.
Oppsummert forskning viser at substitusjonsbehandling og kontinuitet i LAR bidrar til redusert dødelighet (Ma 2018, Sordo 2017), redusert bruk av illegale opioider (Amato 2005), redusert risiko for å få Hepatitt C (Platt 2017) og HIV (MacArthur 2012). Norske studier finner at behandlingen gir redusert risiko for innleggelser for rusrelatert somatisk sykdom (Skeie 2011), redusert omfang av kriminalitet (Bukten 2012), samt redusert bruk av illegale opioider, redusert risiko omfang av injeksjon og redusert forekomst av overdose også hos pasienter i LAR som injiserer rusmidler (Gjersing 2013). Statusrapporten (SERAF, 2018) finner at kun 9,1 % av pasientene i LAR i Norge har brukt opioider "siste fire uker". Klinisk erfaring og brukererfaring tilsier at kontinuerlig behandling med substitusjonslegemidler i LAR er svært viktig for habilitering/rehabilitering.
Lokalt smittepress og hvilken fase pandemien er i, har betydning for den til enhver tid foreliggende risiko for smitte/smittespredning og bør tas hensyn til i vurderingene i denne anbefalingen.
Utlevering/inntak av substitusjonslegemiddel under påsyn av helsepersonell
Ambulant oppfølging for utlevering og inntak av substitusjonslegemiddelet under påsyn bør vurderes.
Reduksjon i hyppighet av utlevering og inntak av substitusjonslegemiddel under påsyn (henteordning) bør vurderes. Vurderingen skal gjøres på individuelt grunnlag og henteordningen skal alltid være forsvarlig. Se under «Veiledning».
For pasienter i karantene bør utlevering og inntak av substitusjonslegemiddel under påsyn skje ambulant slik at pasienten mottar legemiddelet i sin bolig/oppholdssted.
For pasienter under isolering må substitusjonslegemiddel leveres til pasienten i sin bolig/oppholdssted, og inntak under påsyn bør reduseres til det som vurderes nødvendig for å sikre faglig forsvarlig behandling.
Urinprøver
Urinprøver bør kun avkreves dersom det er nødvendig for å sikre forsvarlig behandling av pasienten. Ved graviditet skal omfang av urinprøver samsvare med forsvarlig oppfølging av svangerskapet.
Avleggelse av urinprøver etter pasientens eget ønske kan gjøres dersom det er faglig begrunnet.
Avleggelse av urinprøver må skje på en smittevernfaglig trygg måte.
Psykososial oppfølging/behandling
Den enkelte pasient sitt behov for psykososial oppfølging under pandemien bør kartlegges og ivaretas på en smittevernfaglig trygg måte.
Se anbefaling om at kommunen og spesialisthelsetjenesten må ha oversikt over pasienter og brukere for å vurdere risiko og behov for oppfølging.
Pasientens kriseplan bør oppdateres ved behov.
Oppfølging over telefon eller ved videokonsultasjon bør vurderes, se Helsepersonell bør tilby e-konsultasjon eller videokonsultasjon.
Ved oppmøte av pasient, bør anbefalingene i basale smittevernrutiner i helsetjenesten – veileder for helsepersonell følges (fhi.no).
Rehabiliteringstiltak bør opprettholdes/gjenetableres så langt mulig innenfor og i henhold til nasjonale smittevernfaglige råd.
Smitteoppsporing, testing, karantene og isolering
Ved smitte/mistenkt smitte med Covid-19 hos pasient, se anbefaling om smitteoppsporing, testing, karantene og isolering
Ansvar og beredskap for å sikre kontinuerlig behandling med substitusjonslegemidler
Ledelsen av LAR i helseforetakene, apotek og kommune bør samordne beredskapsplaner for å sikre kontinuerlig utlevering av substitusjonslegemidler til pasientene under pandemien.
Utlevering og inntak av substitusjonslegemidler under påsyn er en del av de regionale helseforetakenes sørge-for ansvar. Apotek og kommuner besørger disse oppgavene etter avtale med de regionale helseforetakene.
Samarbeidsavtalen mellom de regionale helseforetakene og Apotekerforeningen er supplert med en rutine som bidrar å sikre utlevering til berørte pasienter i tilfelle redusert kapasitet/stengning av apotek.
Buprenorfin er forbundet med lavere risiko enn metadon for overdose for pasienten. Buprenorfin er også forbundet med lavere risiko for forgiftning/overdose for tredjepart.
Vurderingen av redusert omfang av oppmøter for inntak under påsyn/utlevering av substitusjonslegemidler bør ta hensyn til denne forskjellen i risiko, men pasienter bør ikke skifte substitusjonslegemiddel av den grunn.
Pasientens evne (kognitivt, psykisk lidelse, grad av ruspåvirkning) og muligheter til å oppbevare legemidlene på en trygg måte og innta dem i henhold til avtale bør også være del av vurderingen.
Mange pasienter i LAR, og personer i rusmiljø, har underliggende sykdom som kan gi risiko for alvorlig forløp ved Covid-19 sykdom.
Risiko for smitte og smittespredning kan øke ved økende omfang av pasientens:
- Kontakt med illegalt rusmarked/rusmiljø
- Bruk av offentlig transport til og fra behandlings- og utleveringssteder
- Kontakt med andre pasienter i LAR ved utlevering av substitusjonslegemidler i kommunale utleveringssteder eller LAR-poliklinikker i spesialisthelsetjenesten, og med andre kunder/pasienter ved utlevering i apotek
Ambulant oppfølging for utlevering og inntak under påsyn kan bidra til å redusere risiko for smitte, kontinuitet i substitusjonsbehandlingen og til fortsatt psykososial oppfølging.
Vurdering av den enkelte pasient sin henteordning/inntak under påsyn av helsepersonell gjøres på bakgrunn av en vurdering av forsvarlighet i behandlingen av pasienten og risiko for tredjepart (risiko for lekkasje). Risiko for smitte med Covid-19 er i den aktuelle situasjonen et tungtveiende hensyn, både for pasienten (pasienten kan selv bli syk) og for tredjepart (pasienten kan smitte andre). Hensynet peker mot redusert hyppighet av oppmøte for utlevering/inntak under påsyn, men alltid innenfor rammene av forsvarlig behandling og oppfølging av den enkelte pasient.
Ved karantene, og særlig ved isolering, er målet om redusert risiko for smittespredning særlig tungtveiende.
Klinisk erfaring og brukererfaring under Covid-19 pandemien tilsier at opprettholdelse av psykososial oppfølging er av betydning for mange pasienter.
Ved å følge anbefalingen om smittesporing, testing, karantene og isolering reduseres risiko for smittespredning.
Anbefalingen er faglig normerende og et hjelpemiddel for å ta forsvarlige valg som fremmer god praksis, kvalitet og likhet innenfor folkehelsen og for helsetjenesten. Anbefalingen er ikke rettslig bindende
Ved karantene eller isolering av person med kjent eller mulig avhengighet til rusmidler bør legen kartlegge pasientens:
- Bruk av rusmidler, med fokus på diagnosekriteriene for avhengighetssyndrom (ehelse.no)
- Behov for og ønske om avrusning fra bruk av rusmidler
- Behov for og ønske om utprøvende behandling med vanedannende legemiddel for å redusere abstinenser og craving/sug
- Somatisk og psykisk sykdom, kognitiv funksjon
- Bruk av legemidler
- Boforhold og livssituasjon for øvrig
- Erfaring med effekt og bivirkninger ved bruk av vanedannende legemidler, rekvirert av lege eller ervervet illegalt
- Erfaring med og risiko for feilbruk av vanedannende legemidler (injeksjon, annen dose enn avtalt), rekvirert av lege eller ervervet illegalt
Momenter ved vurdering av å tilby pasienten midlertidig substitusjonsbehandling med et vanedannende legemiddel (punktlisten er ikke uttømmende):
- Kunnskapsgrunnlaget for sikkerhet og effekt ved behandling med aktuelle legemidler til bruk som midlertidig substitusjon ved avhengighet til de ulike typene rusmidler (se begrunnelse)
- Pasientens ønske om behandlingsmetode (avrusning eller midlertidig, stabiliserende substitusjonsbehandling)
- Pasientens kognitive tilstand og samarbeidsevne til å kunne klare å gjennomføre substitusjonsbehandlingen
- Vurdering av nytte og risiko av behandlingen, inklusive tiltak for å redusere risiko
Før oppstart av midlertidig substitusjonsbehandling med et vanedannende legemiddel skal:
- Legen ha gitt pasienten informasjon om kunnskapsgrunnlaget for effekt og sikkerhet ved bruk av legemidlene
- Pasienten ha avgitt informert, skriftlig samtykke til behandlingen
- Lege ha gjort en helhetlig og samlet avveining av nytte og risiko ved behandling med narkotiske legemidler, mot nytte og risiko ved avrusning
- Primærhelsetjenesten og lege ved tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) i spesialisthelsetjenesten, i samarbeid og i dialog med pasienten, ha utarbeidet plan for oppstart, gjennomføring og oppfølging av substitusjonsbehandlingen
Lege i tverrfaglig spesialisert behandling (TSB) tar beslutning om valg av behandlingsmetode.
Effekter og bivirkninger av den enkelte pasients behandling skal evalueres systematisk og nedtegnes på en slik måte at dataene kan bidra til systematisk kunnskapsutvikling.
Behandlingen skal ta utgangspunkt i prinsippene i veileder om utprøvende behandling.
Utprøvende behandling er i Meld St. 10 (2012-2013) definert som all behandling der effekt, risiko og bivirkninger ikke er tilstrekkelig dokumentert til at behandlingen kan inngå i det ordinære behandlingstilbudet (Veileder om utprøvende behandling).
Dersom lege i tverrfaglig spesialisert behandling (TSB) beslutter at midlertidig substitusjon med vanedannende legemidler tilbys som utprøvende behandling under karantene eller isolering, vurderes også hvilke alternative legemidler som kan tilbys ved ulike avhengighetstilstander.
Kunnskapsgrunnlag og klinisk praksis varierer når det gjelder substitusjonsbehandling med ulike vanedannende legemidler, og er i hovedsak bedre kjent og etablert ved opioidavhengighet innenfor legemiddelassistert rehabilitering (LAR). For substitusjonsbehandling med benzodiazepiner og særlig sentralstimulerende legemidler foreligger det derimot ikke en etablert klinisk praksis grunnet mangelfullt kunnskapsgrunnlag. Valg av substitusjonslegemiddel og dosering av dette som utprøvende behandling under karantene eller isolering baseres derfor på individuelle vurderinger av indikasjon og forsvarlighet. Forslagene under er dermed kun veiledende og ikke normerende.
Ved avhengighet til opioider
Det kan tilbys midlertidig behandling med buprenorfin sublingvale tabletter under karantene og isolering til personer med opioidavhengighet eller høyere grad av toleranseutvikling til opioider som ikke er i legemiddelassistert rehabilitering (LAR) og som ikke ønsker LAR. Dosen innstilles individuelt og vil normalt være fra 8 til 16 mg daglig.
Pasienter med opioidavhengighet som ønsker LAR vurderes for det under karantene eller isolering. Ved tilbud om LAR tilstrebes oppstart raskest mulig under eller ved avsluttet karantene- og isolasjonstid.
Nasjonal faglig retningslinje for behandling ved opioidavhengighet (LAR-retningslinjen) kan være nyttig ved utforming av behandlingsplan ved midlertidig substitusjonsbehandling med opioider utenfor LAR.
Ved avhengighet til benzodiazepiner
Det kan tilbys midlertidig behandling med oksazepam tabletter under karantene og isolering til personer med avhengighet til benzodiazepiner eller høyere grad av toleranseutvikling til benzodiazepiner. Dosen innstilles individuelt og vil normalt være fra 25 til 75 mg daglig. Oksazepam foretrekkes ved respirasjonsproblemer. Alternativt kan diazepam tabletter i doser er fra 10 til 30 mg daglig brukes etter individuelle vurderinger.
Ved avhengighet til sentralstimulerende rusmidler (amfetamin, kokain)
Det kan unntaksvis tilbys midlertidig behandling med lisdeksamfetamin tabletter under karantene eller isolering til personer med avhengighet til sentralstimulerende rusmidler. Dosen innstilles etter individuell vurdering og vil normalt være fra 30 til 70 mg daglig.
Lege i tverrfaglig spesialisert behandling (TSB) vurderer, i samråd med behandlingsansvarlige i primærhelsetjenesten og med pasient, hvorvidt valg av type legemiddel, legemiddelform og døgndose er tilpasset den enkelte pasientens tilstand og om det er behov for å gjøre endringer i legemiddelbehandlingen etter individuell vurdering av indikasjon og forsvarlighet.
Utvidet momentliste ved vurdering av behandling med vanedannende legemidler (punktlisten er ikke uttømmende):
- Vurdering av kunnskapsgrunnlaget for effekt og sikkerhet ved behandlingen: Se begrunnelse
- Er det forhold ved den aktuelle pasienten som tilsier at midlertidig substitusjonsbehandling med et vanedannende legemiddel er mer effektiv, mindre belastende eller av andre grunner bedre for pasienten enn avrusning? Hva er konsekvensene av ikke å tilby pasienten den utprøvende behandlingen?
- Risiko for overdose. Overdosefaren vil særlig gjelde kombinasjon av opioider og benzodiazepiner, eventuelt kombinert med legalt kjøpt alkohol eller underliggende somatisk tilstand som f.eks. lungesykdom.
- Risiko for alvorlige bivirkninger (som forlenget QTc/risiko for alvorlig hjerterytmeforstyrrelse og evt. andre hjerte-lungebivirkninger)
- Legemidlenes innvirkning og sikkerhet ift den aktuelle helsetilstanden ved påvist Covid-19 smitte (som respirasjonsstatus og risiko for respirasjonssvikt/pustestopp)
- Pasientens eventuelle bruk av andre legemidler som gir interaksjon med substitusjonslegemidlene: gjør interaksjonssøk (legemiddelsok.no)
- Legemidlenes innvirkning på samtidig somatisk og/eller psykisk sykdom
- Omstendighetene under substitusjonsbehandling (f.eks. kaotisk livsforhold og ikke fast bosted)
- Mulighet for observasjon og hyppige tilsyn av helsepersonell (evt. annen sertifisert personell)
- Risiko for tredjepart (lekkasje, sikker oppbevaring)
- Risiko for fosteret om pasienten er gravid eller evt. risiko for kvinner i fertil alder
Vurdering av tiltak for å redusere mulige risikoer for uønskede effekter ved substitusjonsbehandling og sikre faglig forsvarlighet
Samtykke og informasjon
- Ved tilbud om substitusjonsbehandling skal det innhentes skriftlig samtykke fra pasienten til behandlingen og etterlevelse av nødvendige sikkerhetsrutiner
- Informasjon og veiledning til pasienten om økt fare for overdose under substitusjonsbehandling ved samtidig bruk av dempende rusmidler (opioider, alkohol, benzodiazepiner, pregabalin, gammahydrokybutyrat (GHB)) og om forsvarlig etterlevelse av behandlingsopplegget
Observasjon
- Pasienten samarbeider om inntak under påsyn og observasjon av helsepersonell ved en hyppighet som er vurdert for den enkelte pasient
- Hyppigere eller helst daglig kartlegging av eventuell bruk og påvirkning av rusmidler i tiden fra sist inntak av substitusjonslegemidlene
- Hyppigere eller helst daglig observasjon av pasienten og vurdering av eventuell påvirkning av rusmidler før inntak av dagsdosen med substitusjonslegemidlene
- Observasjon av pasienten etter inntak tilstrekkelig lenge til å kunne vurdere utvikling av tegn til overdose
Legemiddel og dosering
- Vurdere pasientens toleranse for dosen, før oppstart medisinering og ved evt. økning i dose
- Grad av etterlevelse av rutine for hyppigere eller helst daglig vurdering, bruk og påvirkning av rusmidler, grad av abstinenssymptomer før nytt inntak, tegn til overdose etter inntak og andre eventuelle uheldige/alvorlige hendelser, er en del av vurderingen av evt. doseøkning for den enkelte pasient
- Buprenorfin/buprenorfin-nalokson foretrekkes for opioidsubstitusjon grunnet lavere risiko for overdose/død sammenlignet med metadon (unntakstilfeller kan vurderes basert på individuelle grunnlag og informert samtykke hos pasienten ift evt. økt risiko)
- Oksazepam foretrekkes fremfor diazepam hos pasienter med nedsatt respirasjonsfrekvens og lavere oksygenmetning (unntakstilfeller kan vurderes basert på individuelle grunnlag og bør være basert på informert samtykke hos pasienten ift evt. økt risiko)
Innleggelse
- Innleggelse i institusjon vurderes ved kliniske symptomer som kan øke usikkerheten med substitusjonsbehandling uten døgnkontinuerlig påsyn av pasienten (som pustevansker og nedsatt allmenntilstand mm).
- Innleggelse i institusjon vurderes ved underliggende somatisk og/eller psykisk sykdom som kan komplisere behandling med substitusjonslegemidlene ved påfølgende økt risiko for uheldige konsekvenser for pasientens helse
Samarbeid innad og mellom tjenestene
Ambulante tjenester
Ambulante tjenester tilbys på lik linje med stedfaste tjenester (dag, døgn og poliklinikk).
Ambulante tjenester kan gis til pasient og bruker enten i egen bolig eller på andre steder hvor vedkommende oppholder seg og har behov for bistand. Ofte skjer dette i samarbeid mellom spesialisthelsetjeneste og kommunal helse- og omsorgstjeneste.
Sammenhengende pasientforløp
Bruk av gjensidige og forpliktende avtaler vil kunne sikre kontinuitet og forutsigbarhet både mellom kommune og spesialisthelsetjeneste og innad i det enkelte tjenestenivået. Enhver pasient/bruker bør ha en koordinator som har som oppgave å sikre kontinuiteten i pasientforløpet.
Pasienter som ikke møter til polikliniske avtaler som følge av karantene eller isolering
I enkelte tilfeller vil det av ulike grunner være vanskelig eller lite hensiktsmessig for pasienten å komme til poliklinisk avtale, dag eller døgnbehandling. Karantene eller isolasjon forårsaket av Covid-19 er et slikt tilfelle. Dersom opprinnelig avtale utgår skal pasienten få tilbud om ny avtale eller tilbud om å bli oppsøkt hjemme eller der de befinner seg.
Formålet er å sikre stabiliserende medisinsk behandling med midlertidig substitusjonsbehandling under karantene eller isolering.
Bestemmelsen som gir adgang til rekvirering av vanedannende legemidler er hjemlet i forskrift om rekvirering og utlevering av legemidler fra apotek § 2-1, tredje ledd bokstav d, punkt 3 (lovdata.no).
Anvendelse av regelen forutsetter at vilkårene som følger av regelen er oppfylt. Plan for oppstart, gjennomføring og oppfølging av substitusjonsbehandlingen i samarbeid mellom primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten er et vilkår.
Personer med rusmiddelavhengighet som blir utsatt for smitte av SARS-CoV2 kan ha en særlig risiko for alvorlig sykdomsforløp og død og må behandles med verdighet på lik linje med andre. Det innebærer å kartlegge individuelle behov og hva som er viktig for personen i situasjonen som har oppstått. Samtykke og kartlegging av personens helhetlige situasjon, inkludert rusmiddelbruk, helsetilstand, behov for legemiddelbehandling og andre tiltak, er nødvendig. Etterstrebelsen av felles forståelse for situasjonen er grunnleggende for en god kommunikasjon og en forsvarlig og verdig ivaretakelse av den enkeltes situasjon samt smittevernhensynet i samfunnet.
Dersom personer som har omfattende og kontinuerlig bruk av rusmidler som opioider (f.eks. heroin), sentralstimulerende midler (f.eks. amfetamin) eller benzodiazepiner (f.eks. sterke beroligende og sovetabletter) brått slutter å bruke disse midlene (f.eks. under karantene eller isolering), kan det oppstå plagsomme og skadelige abstinenssymptomer. Dette fordi tilgangen til illegale midler er redusert.
Ubehandlet kan disse ha alvorlige og livstruende konsekvenser. Behandlingstiltak baseres på omfanget av bruk og grad av avhengighetstilstand. Ved utvikling av avhengighetstilstand kan midlertidig behandling med legemidler i samme stoffgrupper dempe abstinenssymptomer og craving og redusere fare for alvorlige komplikasjoner.
Klinisk erfaring og brukererfaring tilsier at rekvirering av benzodiazepiner til pasienter med avhengighet til benzodiazepiner kan redusere behovet for benzodiazepiner ervervet illegalt.
Forskningsgrunnlaget er sparsomt og det er lite klinisk erfaring og brukererfaring med bruk av sentralstimulerende legemidler som substitusjonsbehandling ved avhengighet til sentralstimulerende rusmidler. Effekt og sikkerhet ved bruk av slike legemidler (f.eks. lisdeksamfetamin) er undersøkt for andre indikasjoner (f.eks. ADD/ADHD). Bruk av legemidlene som midlertidig substitusjonsbehandling under karantene eller isolering vil være utenom godkjent indikasjon ('off label').
Personer med opioidavhengighet kan ha rett til LAR-behandling, dvs. substitusjon med opioider. De bør, etter individuell vurdering, tilbys en rask inkludering i LAR og oppstart med opioidsubstitusjon under Covid-19 pandemien.
Personer som har andre avhengighetstilstander enn opioidavhengighet eller i tillegg til denne, kan like fullt ha et behov for substitusjonsbehandling for sine avhengighetstilstander under karantene eller isolering pga manglende tilgang på illegale rusmidler. For noen vil stabilisering kunne være første etappe i noe som kan bli en ønsket nedtrapping. For andre kan det være at stabilisering vil være hovedformålet i den situasjonen de befinner seg i. I alle disse tilfellene vil en viktig målsetning være å dempe, redusere og eventuelt fjerne russug som er en betydelig psykisk påkjenning i tillegg til de fysiske abstinenssymptomene.
Substitusjonsbehandlingen kan bidra til at personer med rusmiddelavhengighet lettere vil klare å være i karantene og isolering uten tilgang til illegale rusmidler. Dette vil øke mulighetene for å tilby frivillige og relevante hjelpetiltak og kunne forebygge tvang etter smittevernloven kapittel 5, og være i samsvar med prinsippene om frivillighet først og verdig oppfølging av personer med rusmiddelavhengighet.
Les mer om bakgrunnen i høringsnotat fra Helse- og omsorgsdepartementet (PDF, regjeringen.no).
De nasjonale prinsippene for utprøvende behandling skal legges til grunn, sammen med felles kriterier utarbeidet av RHF-ene i 2020 for utprøvende behandling som kan tilbys enkeltpasienter etter en individuell vurdering.
Forskningsgrunnlag
Substitusjonsbehandling med opioider
Se nasjonal faglig retningslinje for legemiddelassistert rehabilitering ved opioidavhengighet for forskningsgrunnlag for substitusjonsbehandling med opioider.
Substitusjonsbehandling med andre vanedannende legemidler
På oppdrag fra Helsedirektoratet utarbeidet Senter for rus- og avhengighetsforskning (SERAF), UiO, en rapport som oppsummerte forskningsgrunnlaget for substitusjonsbehandling ved avhengighet til sentralstimulerende legemidler, benzodiazepiner og cannabis (Waal og Clausen, 2020).
Midlertidig forskrift om endring i forskrift om rekvirering og utlevering av legemidler fra apotek
Fastsatt av Helse- og omsorgsdepartementet 26. mai 2021 med hjemmel i lov 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven) § 11 og lov 4. desember 1992 nr. 132 om legemidler m.v. (legemiddelloven) § 10, jf. delegeringsvedtak 8. juni 1995 nr. 521.
I
I forskrift 27. april 1998 nr. 455 om rekvirering og utlevering av legemidler fra apotek gjøres følgende endring:
§ 2-1 tredje ledd bokstav d nytt punkt 3, skal lyde:
3. når vedkommende er i karantene eller isolering, jf. forskrift 27. mars 2020 nr. 470 om smitteverntiltak mv. ved koronautbruddet §§ 4 og 7, og det er utarbeidet en plan for oppstart, gjennomføring og oppfølging av substitusjonsbehandlingen i samarbeid mellom primærhelsetjenesten og lege ved tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) i spesialisthelsetjenesten.
II
Forskriften trer i kraft straks (26.5.2021) og opphører 1. januar 2022.
(Kilde: Lovdata.no)
Anbefalingen er faglig normerende og et hjelpemiddel for å ta forsvarlige valg som fremmer god praksis, kvalitet og likhet innenfor folkehelsen og for helsetjenesten. Anbefalingen er ikke rettslig bindende
Anbefalingene finner du i kapitlene:
Sist faglig oppdatert: 07. juni 2021