14.7. Kommunal helse- og omsorgstjeneste

Kommunen har ansvar for organisering og dimensjonering av allmennlegetjenesten i kommunen.

Se beskrivelse av:

• Helsemyndighetenes og helsetjenestens ansvar ved kriser
• Beredskapsfaser
• Prioriteringskriterier og bruk av disse

Fastlegeforskriften om prioritering

• Det fremgår av fastlegeforskriftens § 10 at fastlegens listeansvar dekker alle allmennlegeoppgaver innen somatikk, psykisk helse og rus for innbyggerne på listen dersom ikke annet er presisert i lov eller forskrift.
• Det fremgår av fastlegeforskriftens § 21 at fastlegen skal kunne motta og vurdere alle typer henvendelser i sin åpningstid.
• Fastlegen skal prioritere listeinnbyggerne ut ifra en konkret medisinsk vurdering av haste- og alvorlighetsgrad.
• Ved stor pågang og/eller ved utfordrende kapasitetssituasjon må kommunen prioritere hvilke oppgaver som legetjenesten kan eller skal nedprioritere. Dette må skje i tett dialog med statsforvalter.
• En forutsetning for at slik prioritering skal være mulig uten større helsetap enn strengt nødvendig vil kreve at ordinære krav til fastlegers attestering av ulike velferdstilbud som trygdeordninger, fornyelse av resepter, m.m. kan suspenderes.
• Kommunen har det overordnede virksomhetsansvaret for fastlegetjenesten og kommunen må ta ansvar for å kommunisere hva innbyggerne kan forvente i de ulike fasene med kapasitetsbrist i tjenesten.
• Kommunen bør sammen med fastlegene og ansvarlig for legevakttjenesten legge planer for hvordan øyeblikkelig hjelp-kapasiteten kan økes.
• Se Gjør kloke valg (legeforeningen.no).

Belastningen på allmennlegetjenesten og legevakt vil være dynamisk og kan endre seg raskt som følge av høyt sykefravær i tjenesten og stor pågang. Dette vil sannsynligvis skje til forskjellig tidspunkt og i ulik grad fra kommune til kommune. Bruk av råd og anbefalinger vil derfor kunne variere mellom kommuner.

Generelle råd for helsetjenesten

Se også generelle råd for helsetjenesten i denne veilederen.

Prioriteringsråd i beredskapsfaser

• Fastlegene skal i en normalsituasjon ha ansvar for utredning, diagnostikk, behandling og oppfølging av sine listepasienter, samt å koordinere helsetilbudet til pasientene opp mot andre tjenester i primær- og spesialisthelsetjenesten.

• Kapasiteten er alvorlig begrenset, slik at kommunen ikke kan tilby allmennlege- og legevakttjenester til befolkningen på lik linje som i en normalsituasjon. I en slik situasjon vil driften avvike fra vanlig klinisk praksis.
• Helsepersonellet skal foreta en individuell medisinskfaglig vurdering av om pasienter skal få helsehjelp eller om helsehjelpen kan utsettes. Vurderingen må ses i sammenheng med kapasiteten.
• Legevakten kan måtte prioritere strengere og avvise flere med milde symptomer og/eller løse problemer over telefon.
• Ved alvorlig kapasitetsbrist kan pasienter forvente at følgende oppgaver blir prioritert av fastlegen:
  • diagnostisering og behandling av akutte tilstander
  • vurdering av forverring ved alvorlig kronisk sykdom  
  • lindrende behandling av alvorlige tilstander.
  • vurdering av begynnende funksjonstap etter individuell vurdering
  • vurdering av kroniske sykdommer med akutt forverring.
  • behandling hvor det forventes å ha betydning for pasienten for å forbedre eller opprettholde funksjonsnivå og livskvalitet.
• Ved alvorlig kapasitetsbrist kan pasienter ikke forvente at følgende oppgaver blir prioritert av fastlegen:
  • henvendelser som etter en individuell faglig vurdering kan vente
  • utlevering av helseopplysninger til bank og forsikringsselskap
  • utstedelse av diverse helseattester
  • oppgaver på vegne av Pasientreiser HF
  • Enkelte oppgaver på vegne av spesialisthelsetjenesten
  • møtevirksomhet generelt
  • deltagelse i dialogmøter i regi av NAV med mindre det dreier seg om alvorlig sykdom
  • samhandling med kommunens omsorgstjenester og andre aktører. Denne samhandlingen effektiviseres til det som er nødvendig for å sikre forsvarlig helsehjelp ivaretas.
  • helsekontroller av friske listeinnbyggere og personer med presumert risiko for fremtidig kronisk sykdom, screeningundersøkelse utsettes. Se Gjør kloke valg (legeforeningen.no)
  • årskontroller
  • utredning av mindre alvorlige sykdomstilstander for eksempel allergiutredninger.
  • godartede hudlidelser, fjerning av atheromer og hudlesjoner uten kreftmistanke, hudvorter o.l
  • oppfølging av lett til moderat økt blodtrykk
  • vurdering av lette somatiske og psykiske tilstander
  • informasjonsarbeid rundt ulike regler, omorganisering, og sykemeldingsarbeid som følge av tiltak/regler i forbindelse med pandemi
  • vurdering av tilstander som kan henvises direkte til organspesialist eller avtalespesialist innen øye, øre-nese-hals, urologi, gynekologi, nevrologi, kardiologi, ortopedi, gastroenterologi osv.

• Kapasiteten er kritisk begrenset, slik at enda færre pasienter kan tilbys allmennlege- og legevakttjenester. Det blir også nødvendig å vurdere og prioritere mer systematisk om hvem som skal tilbys allmennlegetjenester i kommunen. I denne situasjonen er det kritisk mangel på ressurser.
• Kommunale akuttposter (KAD/ØHD) er godt egnet som kommunal kohortavdeling som kan settes raskt i aktivitet, med lokaler, utstyr og ikke minst personell.
• Legevakten må prioritere strengere og avvise flere med milde symptomer og/eller løse problemer over telefon. 
• Ved kritisk kapasitetsbrist kan pasienter forvente at følgende oppgaver blir prioritert av fastlegen:
  • akutt og livsnødvendig helsehjelp
  • svært alvorlig syke eller fare for alvorlig sykdom
  • alvorlig sykdom der tiltaket er rettet mot lindrende behandling og pasienter med fare for å utvikle akutt funksjonstap
• Ved kritisk kapasitetsbrist kan pasienter ikke forvente at følgende oppgaver blir prioritert av fastlegen:
  • pasienthenvendelser som etter en individuell faglig vurdering kan vente
  • tilleggsoppgaver (se eksemplene over under fase 1)
  • deltagelse på dialogmøter i regi av NAV
  • attestarbeid eller legeerklæringer, heller ikke lovpålagte
  • oppfølging av kronikere i stabil fase
  • utredninger med mindre det dreier seg om mistanke om alvorlig sykdom

Befolkningen vil ha behov for tilgang til akutt nødvendig tannhelsehjelp. Annen tannbehandling skal utsettes der det er faglig forsvarlig.

Privat og offentlig tannhelsetjeneste må samarbeide om å gi et forsvarlig tilbud om nødvendig tannbehandling til befolkningen. Dette inkludere også etablering av beredskapsklinikker som kan håndtere pasienter som er mistenkt, sannsynlig eller smittet med korona og har behov for akutt tannbehandling.

Regjeringens strategi for covid-19 pandemien prioriterer barn og unge først og at man skal bestrebe å holde tjenestene til barn og unge åpne så langt det er mulig. I en krisesituasjon bør kommunene vurdere tiltak for å redusere konsekvensene av at helsetjenester til barn og unge blir redusert eller borte.

Oppdatert informasjon til befolkningen og samarbeidspartnere om endringer i tilbudene, når og hvordan det er mulighet å få kontakt med de ulike deltjenestene og øvrige hjelpetjenester er avgjørende. Lenke til andre hjelpetilbud bør publiseres på kommunenes nettside.

Se beskrivelse av:

• Helsemyndighetenes og helsetjenestens ansvar ved kriser
• Beredskapsfaser
• Prioriteringskriterier og bruk av disse

Generelle råd for helsetjenesten

Se også generelle råd for helsetjenesten i denne veilederen.

Prioriteringsråd i beredskapsfaser

• Kapasiteten er ikke påvirket, og vurderinger gjøres i tråd med vanlig klinisk praksis.

I en pandemi utgjør helsepersonellet i helsestasjons- og skolehelsetjenesten et sikkerhetsnett for barn, unge, foreldre og gravide:

• Anbefalte konsultasjoner for barn og ungdom 0–20 år i helsestasjons- og skolehelsetjenesten bør prioriteres.
• Vaksinering bør gjennomføres i tråd med barnevaksinasjonsprogrammet.
• Skolehelsetjenesten bør være fysisk til stede på skolen med mulighet for drop-in.
• Barn og ungdom og familier med behov bør følges opp spesielt.

Tilbudet i helsestasjon for ungdom bør opprettholdes for å ivareta ungdommers seksuelle og psykiske helse i og utenfor skole.

Ressurskapasiteten er alvorlig begrenset pga. ansattes og deres barns sykdom og karantene. I en slik situasjon kan det bli nødvendig å vurdere og prioritere mer systematisk hvem som skal tilbys tjenester i kommunen:

• Fysisk tilstedeværelse og tilgjengelig telefon og drop-in bør prioriteres på helsestasjon og i skolehelsetjenesten.
• Konsultasjoner på helsestasjon og tilgjengelighet i skolehelsetjenesten reduseres midlertidig.
• Det bør gjøres en individuell vurdering av hvilke konsultasjoner som eventuelt kan nedprioriteres for det enkelte barn og ungdom.

Ved kritisk kapasitetsbrist kan pasienter/brukere forvente at følgende oppgaver blir prioritert:

• Det sikres at barn, unge, foreldre og gravide med behov eller de det er bekymring for, følges opp.
• Nyfødte barn og mødre følges opp med hjemmebesøk av jordmor og helsesykepleier. Oppfølging av nye gravide og 6 ukers konsultasjoner av barn med lege og helsesykepleier gjennomføres i tråd med Nasjonal faglig retningslinje for helsestasjons- og skolehelsetjenesten.
• Alle vaksiner prioriteres i tråd med barnevaksinasjonsprogrammet.
• Det bør tilstrebes 1. trinnsundersøkelse på skolen. Helsesykepleier vurderer barnets behov for legeundersøkelse.
• 8. trinnsundersøkelse i skolehelsetjenesten bør prioriteres. Hvis undersøkelsen ikke lar seg gjennomføre, bør elever minimum få informasjon i gruppe- eller klassesammenheng.
• Åpen tilgjengelig tjeneste på helsestasjon, skolehelsetjenesten og helsestasjon for ungdom bør prioriteres, slik at barn, unge og foreldre med behov, selv kan oppsøke tjenesten. Eksempelvis for å sikre best mulig tilgjengelighet til skolehelsetjenesten for elever på alle skoler kan samarbeid mellom de ulike skolen i kommunene være en løsning, alternativt et interkommunalt samarbeid.

• Anbefalte svangerskapskonsultasjoner for gravide skal prioriteres.
• Gravide Rh-negative kvinner må få profylakse og nødvendig oppfølging.
• Det skal gis prioritet til gravide som har påvist sykdom eller er i risiko for å utvikle sykdom eller skade for seg selv og fosteret eller barnet på sikt. Gravide hvor det er usikkerhet om fosterets trivsel og vekst skal prioriteres.
• Konsultasjoner som sikrer at barselkvinner og nyfødte får forsvarlig oppfølging etter fødsel skal prioriteres.

Psykisk helse og rus er et prioritert område for regjeringen, og det er viktig å sikre mest mulig kontinuitet i tjenestetilbudet til de mest sårbare, også dersom situasjonen ytterligere eskaleres. Samvirke mellom tjenestenivåene vil være spesielt viktig når ressursene i den enkelte tjenesten settes under press.

Se beskrivelse av:

• Helsemyndighetenes og helsetjenestens ansvar ved kriser
• Beredskapsfaser
• Prioriteringskriterier og bruk av disse

Generelle råd for helsetjenesten

Se også generelle råd for helsetjenesten i denne veilederen.

Prioriteringsråd i beredskapsfaser

• Kapasiteten er ikke påvirket, og vurderinger gjøres i tråd med vanlig klinisk praksis.

• Innbyggere med alvorlige rusmiddelproblemer og/eller psykiske lidelser bør prioriteres for oppfølging for å avdekke alvorlig sykdomsutvikling. Forekomst av selvmordsproblematikk, psykoseutvikling og akutte stressreaksjoner kan øke i krisetider.
• Personer med alvorlige rus- og/eller psykiske helseproblemer bør tilbys ambulant oppfølging i  samarbeid mellom kommune og spesialisthelsetjenesten. Man må være oppmerksom på å ivareta grunnleggende behov som mat og brukerutstyr. Prøvetaking og vaksinering bør gjøres ved hjemmebesøk.
• Det er viktig med en god samhandling med fastlegen og kommunens akutt-tjenester ved kapasitetsutfordring.
• For brukere i LAR er det viktig å sikre at samhandlingen mellom sykehus og kommune ivaretas. Det bør prioriteres å opprettholde eksisterende utleveringsordninger, endringer kan bare gjøres etter individuelle vurderinger.
• Ved behov for smittevern anbefales individuell oppfølging via telefon eller ved å gjennomføre samtaler utendørs, og å holde tilbud åpne ved å organisere i mindre grupper/kohorter.
• Det bør raskt inngås dialog med brukere, pårørende og ev. organisasjoner for å etablere nødvendig tilbud.
• Pårørendes situasjon, evne og egne behov må vurderes.
• Det er utviklet egne råd for personer med rusmiddelavhengighet som er i karantene/isolering.
• For flere råd om ivaretakelse av målgruppen, se koronaveilederens kapittel om psykiske lidelser, rusmiddelproblemer og avhengighet.

•  Akutt psykisk helsehjelp og akutt helsehjelp til pasienter med alvorlig rusproblematikk.
• Tilstander der behandling vurderes å ha særlig stor betydning for pasientens funksjonsnivå, livskvalitet eller lindring, dvs. tilstander der det er størst fare for liv og helse, alvorlig forverring eller tap av funksjon.
• Ambulant oppfølging med brukerutstyr og annet grunnleggende bør prioriteres der dette er påkrevd.

Den overordnede anbefalingen er at de kommunale helse- og omsorgstjenestene benytter de samme prioriteringskriteriene som spesialisthelsetjenestene, det vil si nyttekriteriet, ressurskriteriet og alvorlighetskriteriet. Mestring bør vektlegges når kriteriene skal operasjonaliseres i kommunene. For mange pasient- og brukergrupper i de kommunale helse- og omsorgstjenestene, vil dekking av grunnleggende behov stå sentralt i vurderingen av hva som – også i en krisesituasjon – vil være nødvendige helse- og omsorgstjenester.

Dersom redusert tjenestetilbud forutsetter økt hjelp fra pårørende, må dette avtales med pårørende, og pårørendes situasjon og evne og kapasitet til å bidra må vurderes.

Se beskrivelse av:

• Helsemyndighetenes og helsetjenestens ansvar ved kriser
• Beredskapsfaser
• Prioriteringskriterier og bruk av disse

Generelle råd for helsetjenesten

Se også generelle råd for helsetjenesten i denne veilederen.

Hjemmebaserte tjenester, herunder i omsorgsboliger

Kommunen må ha en plan for hjemmeboende tjenestemottakere og deres pårørende i ulike faser av covid-19-epidemien, slik at det sikres at den enkelte under ulike omstendigheter får grunnleggende hjelp og oppfølging. Personer med nedsatt evne til å etterspørre hjelp, kan være særlig sårbare.

Kommunen må sikre nødvendig faglig dialog, samarbeid og veiledning mellom fastleger og den fagansvarlige i hjemmetjenestene, samt evt. spesialisthelsetjenesten, om felles pasienter og brukere, slik at det treffes forsvarlige avgjørelser om oppfølgingen av den enkelte, herunder forsvarlig tidsramme.

Prioriteringsråd i beredskapsfaser
 

• Kapasiteten er ikke påvirket, og vurderinger gjøres i tråd med vanlig klinisk praksis.

• Dersom situasjonen gjør det nødvendig å redusere tjenestetilbudet for en periode, må helsehjelp knyttet til ivaretagelse av liv og helse, samt dekking av grunnleggende behov, prioriteres i tråd med prioriteringskriteriene.
• Dagaktivitetstilbud kan være en effektiv måte å gi hjelp til flere med begrensede ressurser, forutsatt at smittesituasjonen tillater det. Dagaktivitetstilbud bør derfor så langt som mulig opprettholdes.
• I mange tilfeller vil reduksjon av praktisk bistand, opplæring og aktivitetstilbud kunne ha minst alvorlige konsekvenser for den enkelte. Ved reduksjon av tjenester må det foretas individuelle vurderinger av behov og konsekvensene for den enkelte tjenestemottaker. Smittevernhensyn og grunnleggende behov må ivaretas, og ulike tjenestemottakere kan ha svært ulike behov for rengjøring og lignende. Det må også vurderes hva som er forsvarlig tidsramme for reduserte tjenester for den enkelte.
• Kommunen må sikre at pårørende med særlig tyngende omsorgsoppgaver ikke får for store belastninger.

• Prioriteringskriteriene må benyttes for å vurdere nødvendig omfang av helsefaglige prosedyrer og annen helsehjelp.
• Alvorlig syke, samt lindrende behandling og omsorg for døende, må prioriteres.

For medisinsk oppfølging viser vi til kapittelet Allmennlegetjeneste og legevakt.

Sykehjem

Sykehjemslegen har ansvaret for den medisinske oppfølgingen av sykehjemmets beboere. Kravet i loven er at oppfølging skal være helsefaglig forsvarlig. Kommunen skal sørge for at kravet blir oppfylt. Helse- og omsorgspersonell må ha nødvendig kompetanse til å vurdere beboerens fysiske og psykiske helse.

Prioriteringsråd i beredskapsfaser
 

• Kapasiteten er ikke påvirket, og vurderinger gjøres i tråd med vanlig klinisk praksis.

• I mange tilfeller vil reduksjon av aktivitetstilbud i sykehjemmet kunne ha minst alvorlige konsekvenser, men her må det tas individuelle hensyn med vurdering av behov og konsekvensene for den enkelte. Da flertallet av pasienter i sykehjem har demenssykdom – og mange også har alvorlig grad av demens - kan opprettholdelse av miljøtiltak og aktiviteter være vesentlig for å forebygge atferdsmessige og psykologiske symptomer ved demens (APSD), som kan være svært ressurskrevende å behandle.
• Dersom smittesituasjonen gir behov for reduksjon av tjenestetilbud for en periode, må helsehjelp knyttet til ivaretagelse av liv og helse, samt dekking av grunnleggende behov, prioriteres i tråd med prioriteringskriteriene.
• For personer med demens/kognitiv svikt, vil også tilsyn være en prioritert oppgave.
• Personer med alvorlig sykdom i livets sluttfase må sikres god lindrende behandling og omsorg som ivaretar verdigheten til pasienten og de pårørende. Les mer om lindrende behandling og omsorg ved livets slutt.
• Pasienter som allerede er innlagt i sykehjem, vil i de fleste tilfeller være best tjent med å bli i sykehjemmet dersom det oppstår forverringer i helsetilstanden. Disse pasientene bør i de fleste situasjoner kunne få tilnærmet den samme behandlingen i sykehjemmet som de ville fått på sykehus. Pasient, og vanligvis også pårørende, skal så langt som mulig involveres i beslutninger om behandling i spesialisthelsetjenesten.
• Gå i dialog med pårørende for å avklarer om de kan bidra.

• I sykehjem vil ofte de fleste tiltak som ikke er grunnleggende for pasientene allerede være redusert ved alvorlig kapasitetsbrist (fase 1).

Prioriter:

• ivaretagelse av liv og helse, samt dekking av grunnleggende behov
• lindrende behandling og omsorg for døende

For øvrig må prioriteringskriteriene benyttes for å vurdere nødvendig omfang av helsefaglige prosedyrer og annen helsehjelp.

For en kortere periode vil det kunne bli nødvendig å prioritere legetilsyn til:

• øyeblikkelig hjelp-tilstander
• svært alvorlig sykdom
• lindrende behandling og døende

Sårbare grupper, for eksempel barn, psykisk syke, rusavhengige, bostedsløse, personer med kognitiv svikt, eldre på sykehjem, aleneboende, personer med omfattende behov og pårørende med særlig tyngende omsorgsoppgaver, kan være spesielt utsatt for negative konsekvenser av redusert kapasitet i helse- og omsorgstjenestene i kommunene.  Enkelte brukergrupper kan også ha varierende grad av utfordringer med å følge anbefalinger om smittevern, blant annet pga. språkbarrierer.

Kommunen bør legge planer for hvilke tjenester som må opprettholdes for sårbare hjemmeboende i alle faser av epidemien, og hva som ved behov kan avsluttes eller reduseres for en periode. Planer for den enkelte bør legges i dialog med tjenestemottakere og eventuelt pårørende, og bør ha vurdering av forsvarlig tidsramme.

Kommunene må sikre at foreldre til barn med store og sammensatte behov får forsvarlig hjelp og avlastning i de ulike fasene av epidemien. Det samme gjelder andre pårørende med særlig tyngende omsorgsoppgaver. Det må også planlegges for evt sykdom hos pårørende.