9.3. Sykehjem

Grunnet høy alder og komorbiditet har pasienter ved sykehjem økt risiko for alvorlige komplikasjoner om de blir smittet av SARS-CoV-2. Det er derfor viktig at man tilstreber å unngå smitteoverføring, både utenfra og internt på sykehjemmet.

Imidlertid har nå de fleste av landets sykehjemsbeboere fått 2 vaksinedoser og regnes som optimalt beskyttet 1–2 uker etter andre dose. Vaksinene gir meget god beskyttelse mot covid-19 hos personer under 75 år i minst 6 måneder, og ser også ut til å beskytte personer over 75 år godt mot sykdom. Vaksiner og gjennomgått infeksjon reduserer risiko for både covid-19 og smittespredning, men det vil aldri være nullrisiko for smitte. Uvaksinerte beboere og ansatte i sykehjem, samt de som kun har fått én vaksinedose, må spesielt beskyttes.

I slike tilfeller vil det være aktuelt:

• Å opprettholde smittevernråd for de uvaksinerte beboerne i sykehjemmet og vurdere behov for eventuell skjerming.
• Det bør tilstrebes å kun skjerme de uvaksinerte beboerne. Det kan vurderes å ha samme tiltak for de som har fått kun en vaksinedose som de som er uvaksinert.

Se Folkehelseinstituttets råd om skjerming av uvaksinerte beboere.

Ved bekreftet covid-19-smitte

Dersom det skulle oppstå bekreftet covid-19-smitte i avdelingen er FHIs testregime for ansatte og beboere i berørte enheter anbefalt (fhi.no):

Ansatte (som ikke er i karantene) og beboere (nærkontakter og andre asymptomatiske) i berørte enheter, bør testes jamfør FHIs Tabell 1: Oversikt over ansatte/beboere som skal i karantene og anbefalt testing i berørte enheter. Prøver bør analyseres med PCR. Hvis lang svartid er forventet, kan en i første testrunde (dag 0) benytte antigen hurtigtest i tillegg. Smitteverntiltak og smittesporing bør settes i gang basert på svar fra antigen-hurtigtestene, men endelig PCR-prøvesvar, vil være gjeldende for videre tiltak.

Hvem i den berørte enheten som bør testes, må vurderes lokalt, og en bør gå tilbake 48 timer etter at det første bekreftede tilfellet fikk symptomer.

Nye varianter av SARS-CoV-2

I forbindelse med at det i Norge er bekreftet nye varianter av SARS-CoV-2 som ser ut til å være mer smittsomme, vil det være tilpassete tiltak på sykehjem. Se Folkehelseinstituttets nettsider for mer informasjon om spesifiserte tiltak (fhi.no).

Alle helseinstitusjoner er pålagt å ha et infeksjonsprogram. Ledelsen i sykehjemmet bør sørge for at dette er oppdatert, kjent og etterlevd av ansatte.

For øvrig viser vi til FHIs koronaveileder (fhi.no).

Opplæring

Ledelsen i sykehjemmet bør sikre at alle ansatte (inkl. nyansatte, vikarer, studenter, renholdspersonell m.fl.) får en grundig og god opplæring.

Opplæringen bør sikre at alle ansatte:

• kjenner til symptomer på covid-19, og atypiske infeksjonssymptomer hos eldre
• kjenner til nasjonale og lokale covid-19-råd, inkludert viktigheten av ikke å gå på jobb når en er syk, teste seg ved symptomer på luftveisinfeksjon, holde minst 1 meter avstand til andre både på og utenfor jobb og hyppig håndvask
• som har nær kontakt med beboerne (inkl. renholdspersonell), kjenner til basale smittevernrutiner, inkludert god hoste- og håndhygiene og riktig bruk av personlig beskyttelsesutstyr (og at det øves på bruk av beskyttelsesutstyr).

Smittevernkontakt

Det anbefales at ledelsen ved sykehjemmet har en person som har ansvaret som smittevernkontakt. Det er en fordel hvis denne personen er lært opp av et kommunalt team med god smittevernkompetanse.

Smittevernkontakten i institusjonen bør bistå ledelsen med å:

• organisere opplæring til ansatte om rutiner i lokalt infeksjonskontrollprogram og smittevernrutiner i forbindelse med covid-19. Det er en fordel om opplæringen inkluderer effekt av vaksine og behov for skjerming av uvaksinerte beboere.
• sørge for informasjon til beboere og pårørende om hvordan man kan beskytte seg selv og andre mot covid-19, inkl. effekt av vaksine og gjennomgått covid-19, samt behov for skjerming av uvaksinerte beboere
• bistå med å legge til rette for god håndhygiene blant beboere, inkl. bistand fra ansatte ved behov.
• regelmessig undersøke etterlevelse og gi tilbakemelding til ansatte om hoste- og håndhygiene, bruk av beskyttelsesutstyr, samt at en holder anbefalt avstand til andre
• gi ledelsen informasjon om ev. mangler med hensyn til smittevernressurser og -utstyr, som f.eks. hånddesinfeksjonsmiddel og -såpe
• bidra til at ansatte får tilbud om influensavaksine, og beboere om influensa- og pneumokokkvaksine.

Organisering

Ledelsen i sykehjemmet bør:

• ha oversikt og innhente informasjon om status mht. vaksinasjon blant ansatte og beboere, for å skjerme uvaksinerte best mulig. Det er frivillig å oppgi vaksinasjonsstatus. Helsedirektoratet har mer informasjon om innhenting av opplysninger om vaksinasjonsstatus.
• innhente informasjon om eventuell smitteeksponering og symptomer på covid-19 for nye beboere før de kommer til sykehjemmet (se avsnitt om «Årvåkenhet for symptomer på covid-19» under). Pårørende og eventuelt personer fra annen helse- og omsorgstjeneste bør involveres for å sikre riktig informasjon dersom beboeren ikke selv kan redegjøre for dette.
• sørge for at uvaksinerte beboere følges opp av færrest mulige, og gjerne av beskyttede ansatte
• tilrettelegge fellesrom (f.eks. fellesrom for beboere, garderober, spiserom og møterom) slik at det er mulig å holde minst 1 meters avstand til andre. Maksimalt antall personer som kan være til stede i rommet samtidig, bør tydelig fremkomme. Det kan også benyttes avstandsmarkeringer, stoler kan fjernes o.l.
• legge til rette for at beskyttede beboere i samme avdeling/enhet («husstand»), kan ha felles måltider og andre aktiviteter av betydning for deres psykososiale helse. Rådet om minst 1 meters avstand er av mindre betydning etter vaksinasjon eller gjennomgått covid-19 siste 6 måneder, når risikoen for covid-19 er betydelig redusert.
• tilrettelegge for at kurs og møter kan gjennomføres i henhold til smittevernrådene, se FHIs råd for spesialisthelsetjenesten
• sørge for at felles berøringspunkter (f.eks. dørhåndtak, armlener, brytere, toalett) rengjøres eller desinfiseres etter gjeldende renholdsplan. Renholdsplanen bør inneholde rutiner for økt renhold når det er mange som bruker oppholdsrom for ansatte og fellesrom for beboere.
• Sørge for at ansatte får tilbud om influensavaksine, og beboere om influensa- og pneumokokkvaksine.

Besøk og gaver

• Det bør legges til rette for besøk hvor smittevernråd ved besøk i kommunale helse- og omsorgsinstitusjoner følges.
• Beboere kan ta imot gaver, blomster og lignende. Det er ikke behov for spesielle forholdsregler, men viktig å følge generelle råd for håndhygiene, da dette vil forebygge indirekte kontaktsmitte.

Anbefalingene finner du i kapitlene «Besøk – pasienter og beboere» og «Tiltak for å motvirke sosial isolering i sykehjem og hjemmetjenester».

For øvrig henviser vi til FHIs råd for sykehjem.

Ledelsen ved sykehjem og kommunen bør ha en plan for å forebygge og håndtere samtidig fravær blant mange ansatte på sykehjem. Planen bør blant annet omfatte hvordan helse- og omsorgspersonell kan omdisponeres på tvers av virksomheter, og hvordan man ved behov kan supplere med annet personell.

Teamorganisering av personalet

Personalet, både sykepleierne, helsefagarbeiderne, pleiepersonell og annet personell, bør organiseres i team slik at hver enkelt ansatt har kontakt med færrest mulig andre.

Innenfor hvert team bør det legges opp til minst mulig nærkontakt for å redusere en potensiell smitterisiko, eksempelvis ved mer enn 1 meters avstand under rapportering og pauser. Vurder også pauser til ulike tidspunkt. Dette vil forebygge smitte mellom personalet. Det vil også føre til at færrest mulig blir vurdert som nærkontakter dersom det blir påvist smitte, som igjen fører til færre i karantene eller isolasjon.

Ansatte som jobber på flere sykehjem innebærer en økt risiko for smittespredning fra ett sykehjem til et annet og bør derfor unngås.

Se anbefalingene:

• Arbeidsgivere bør skjerme ansatte i helse- og omsorgstjenesten som er gravide eller i risikogrupper

• Alle sykehjem bør ha strenge smitteverntiltak i tråd med de til enhver tid gjeldende nasjonale føringer

Fortsatt drift ved stort fravær blant personalet

Til tross for at sykehjemsbeboere er vaksinerte er det fortsatt risiko for at personalet kan bli smittet og bli satt i karantene eller isolasjon samtidig.  

Som en del av kommunens plan for å kunne håndtere stort fravær, bør det kartlegges om andre utenfor sykehjemmet kan bidra i drift av sykehjemmet. Eksempler på dette er helsepersonell som ikke er i arbeid, frivillige, og ansatte fra andre avdelinger i kommunen som ikke har ordinær drift.

Ansatte uten helsefaglig kompetanse må gis opplæring om smittevern og sikres kompetanse knyttet til aktuelle oppgaver, se Introduksjon til helse- og omsorgsarbeid (aldringoghelse.no).

Det kan være vanskelig å skille covid-19 fra andre luftveisinfeksjoner da sykdommen varierer fra mildt til alvorlig forløp. De hyppigst forekommende symptomene er tørrhoste, feber og tungpustethet. Det kan imidlertid også være sår hals, muskelverk, hodepine med mer.

Alle gjeldende smitteverntiltak for covid-19 smittede bør følges inntil resultat av testing foreligger. Ved smittet beboer med kognitiv svikt og vandring bør særskilte tiltak overveies, eksempelvis å leie inn ekstravakt. Det bør også vurderes om personer med symptomer på luftveissykdom bør plasseres i en annen enhet enn personer med kognitiv svikt som ikke er i stand til å følge gjeldende smitteverntiltak.

CRP har ingen rolle i diagnostisering og behandling av covid-19, men kan være en aktuell parameter ved mistanke om bakteriell superinfeksjon, eventuelt i differensialdiagnostisk øyemed.

Årvåkenhet for symptomer på covid-19 (fhi.no) hos beboere og ansatte og rask testing, er viktig for å begrense smitte blant uvaksinerte.

Oppfølging av beboere med symptomer på covid-19 (mistenkte tilfeller)

Ansatte bør som alltid følge basale smittevernrutiner. Bruk av personlig beskyttelsesutstyr hos ansatte som skal stelle, undersøke, behandle eller ha annen kontakt nærmere enn 2 meter  med mistenkt tilfelle, må vurderes ut fra aktivitet og hvor sannsynlig det er at beboeren har vært eksponert for SARS-CoV-2 (inkl. smitterisiko i kommunen). Som et minimum bør medisinsk munnbind og øyebeskyttelse benyttes frem til prøvesvar foreligger.

Oppfølging

• Beboeren bør plasseres på enerom, helst med eget bad og toalett. For beboere som ikke er i stand til å holde seg på rommet, f.eks. demente som vandrer, bør det vurderes om kontinuerlig tilsyn (fastvakt) i rommet er mulig.
• Beboeren bør unngå fellesarealer.
• Beboeren bør få informasjon om viktigheten av god hoste- og håndhygiene, og personalet legge til rette for etterlevelse.
• Beboeren bør testes for SARS-CoV-2.
• Ved positiv prøve bør rådene for bekreftet tilfelle med covid-19 følges.
• Ved negativ prøve bør beboeren holdes på rommet til feberfri og ved god allmenntilstand, eller lege vurderer annen årsak til symptomer.

Se informasjon om praktisk gjennomføring av prøvetaking for SARS-CoV-2 (fhi.no).

Forebygging – råd til ansatte

Alle ansatte (inkl. nyansatte, vikarer, studenter, renholdspersonell m.fl.), også de som er beskyttet mot covid-19:

• bør vurdere om de har symptomer på akutt luftveisinfeksjon eller andre symptomer forenelige med covid-19 før de går på jobb. Ved symptomer (selv milde) bør de holde seg hjemme og testes snarest mulig. 
• som får symptomer på jobb, bør straks forlate arbeidsstedet. Hvis de før avreise eller på vei hjem, er nærmere andre enn 2 meter, bør de ha på munnbind.
• bør på jobb holde minst 1 meters avstand til kolleger, beboere og besøkende. Fysisk kontakt bør unngås så langt det er mulig, spesielt nær ansikt-til-ansikt-kontakt. Vær oppmerksom på å holde avstand til kolleger også i garderober, spisepauser o.l.
• bør på jobb alltid følge basale smittevernrutiner, som inkluderer god hoste- og håndhygiene (håndvask med såpe og vann eller hånddesinfeksjon) og riktig bruk av personlig beskyttelsesutstyr
• som i løpet av siste 10 dager har vært på utenlandsreise i "røde områder", eller er definert som nærkontakt, skal følge rådene beskrevet i kapittelet Oppfølging av nærkontakter, karantene og hjemmeisolering.
• i risikogrupper bør forholde seg til de råd som finnes i kapittelet Helsepersonell som selv er i risikogruppe for alvorlig forløp av covid-19.

Se for øvrig råd fra Folkehelseinstituttet til ulike helsetjenester.

Behandlingsavklaring bør foreligge for alle beboere og oppdateres til omstendighetene i covid-19 pandemien

Gevinst ved sykehusinnleggelse bør vurderes grundig, og for mange pasienter vil overføring til sykehus ikke være indisert eller aktuelt. For mange sykehjemspasienter, spesielt de som har kognitiv svekkelse, vil trygge og kjente omgivelser være viktig. Ofte er det sykehjemmet som best kan ivareta de omsorgsmessige og helsemessige behovene, også ved alvorlig og livstruende sykdomsutvikling. En beslutning om ikke å legge pasienten inn på sykehus, eller ikke gi intensivbehandling, skal ikke frata pasienten tilbud om god lindrende behandling og omsorg.

Sykehjemslegene har ansvar for at det foreligger en behandlingsavklaring, utarbeidet i dialog med beboeren og nærmeste pårørende. Dersom dette ikke foreligger bør dette bli gjort så snart som mulig. Dette er spesielt viktig under pandemien fordi sykdomsutvikling kan skje fort.

Helsepersonell beslutter hvilken behandling som kan tilbys. Pasientens ønsker veier tungt. 

• Akuttinnleggelse på sykehus?
• Bruk av antibiotika ved en livstruende infeksjon?
• Ønsker i forhold til bruk av lindringsmedisiner?
• Parenteral væske/ernæring mot livets sluttfase?
• HLR-status?

Behandlingsavklaringen bør uttrykke tydelig hva behandlerteamet konkluderer med i disse spørsmålene. Dersom det foreligger et livstestamente eller ACP skal det tillegges stor vekt når behandlerteamet må ta vanskelige beslutninger.

Prioriteringer i helsevesenet har blitt aktualisert av covid-19-pandemien. Alder er ikke et selvstendig prioriteringskriterium, men vil sammen med andre forhold ha betydning i den helhetlige prioriteringsvurderingen som må gjøres. Gamle som tilhører den sprekeste undergruppen i sin alder, kan ha like lang forventet levetid som en syk og sårbar yngre person. Det er derfor viktig å vurdere skrøpelighet og komorbiditet hos akutt syke for å avgjøre behandlingsnivå.

• Forhåndssamtale (kompetansebroen.no)
• Forberedende samtale og ACP -Advance Care Plan (helsebiblioteket.no)

Ved moderat til alvorlig demenssykdom eller redusert samtykkekompetanse av annen årsak vil legen vanligvis måtte gjøre vurderingene sammen med de pårørende. Ved lokale smitteutbrudd og regulering av besøk, kan det beste alternativet være å bruke telefon eller videosamtale for å reflektere over en behandlingsavklaring med de pårørende.

• Prioritering av helsehjelp i Norge under covid-19 pandemien
• Prioriteringsråd til sykehjem og hjemmetjenester

Covid-19 kan gi alvorlig sykdom. Presis kommunikasjon om endring i symptomer og funn, er viktig for raskt fange opp forverring hos pasienten. Helsepersonell anbefales å benytte det enkle kommunikasjonsverktøyet kommunikasjonsverktøyet ISBAR og NEWS skår (kompetansebroen.no) ved konferering.

Se også film om verktøyet (kompetansebroen.no).

Symptomer tidlig i forløpet

Typiske symptomer på covid-19 er feber, utmattelse og tørrhoste, eventuelt muskelsmerter og pustebesvær. Det er også rapportert om hodepine, kvalme, diaré, tap av matlyst og tap av smaks- og luktesans. 

Se råd fra Folkehelseinstituttet om skjerming av uvaksinerte beboere (fhi.no)

Symptomer lenger ut i forløpet

Mer alvorlige symptomer med tung pust opptrer gjerne etter omtrent en uke (4 - 10 dager), og man kan da se alvorlig utvikling med akutt respirasjonssvikt og multiorgansvikt. Vær spesielt oppmerksom ved symptomer og funn som:

• Rask forverring av dyspne eller allmenntilstand
• Respirasjonsfrekvens ≥22
• Hypoksi SaO2 < 95%
• Nyoppstått forvirring

Beboere ved et sykehjem er ekstra utsatt for alvorlig sykdomsutvikling dersom de blir smittet av covid-19. Dette gir økt risiko for dødsfall. Det er viktig at sykehjemmene i samråd med kommunen klarerer hvordan dette skal håndteres.

Manglende planlegging kan medføre økt smitterisiko og store logistiske utfordringer.

For stell av døde følges sykehjemmets ordinære rutiner. Alt personell som steller og/eller forflytter den døde skal ha på beskyttelsesutstyr og være oppmerksomme på lekkasje fra kroppsåpninger og om det er behov for forsterkede tiltak som bruk av morsposer (likposer). Det må tilrettelegges for at pårørende kan ta farvel med den som døde.

Se råd til sykehjemmets håndtering av døde med covid-19-smitte (fhi.no)

Anbefalingene finner du i kapitlene «Besøk – pasienter og beboere» og «Tiltak for å motvirke sosial isolering i sykehjem og hjemmetjenester».