9.3. Sykehjem

I forbindelse med økende forekomst av ulike luftveisagens inkludert SARS-CoV-2 i befolkningen, bør kommunale helse- og omsorgsinstitusjoner ha et særskilt fokus på beredskap for å forebygge smitte inn i institusjonene og i helsetjenesten.

Kommunale helse- og omsorgsinstitusjoner bør vektlegge generelle smittevernråd som beskrevet i basale smittevernrutiner.

Alle helseinstitusjoner er pålagt å ha et infeksjonsprogram. Ledelsen i sykehjemmet bør sørge for at dette er oppdatert, kjent og etterlevd av alle ansatte.

Organisering

Ledelsen i sykehjemmet bør:

• ha oversikt og innhente informasjon om status mht. vaksinasjon blant ansatte og beboere, for å skjerme uvaksinerte best mulig. Det er frivillig å oppgi vaksinasjonsstatus. Helsedirektoratet har mer informasjon om innhenting av opplysninger om vaksinasjonsstatus.
• innhente informasjon om eventuell smitteeksponering og symptomer på covid-19 for nye beboere før de kommer. Pårørende og eventuelt personer fra annen helse- og omsorgstjeneste bør involveres for å sikre riktig informasjon dersom beboeren ikke selv kan redegjøre for dette.
• sørge for at uvaksinerte beboere følges opp av færrest mulige, og gjerne av beskyttede ansatte
• tilrettelegge fellesrom (f.eks. fellesrom for beboere, garderober, spiserom og møterom) slik at det er mulig å holde minst 1 meters avstand til andre. Maksimalt antall personer som kan være til stede i rommet samtidig, bør tydelig fremkomme. Det kan også benyttes avstandsmarkeringer, stoler kan fjernes o.l.
• legge til rette for at vaksinerte beboere er i samme avdeling/enhet
• sørge for at felles berøringspunkter (f.eks. dørhåndtak, armlener, brytere, toalett) rengjøres eller desinfiseres etter gjeldende smittevernregler og renholdsplan. Renholdsplanen bør inneholde rutiner for økt renhold når det er mange som bruker oppholdsrom for ansatte og fellesrom for beboere.
• Sørge for at ansatte får tilbud om influensavaksine, og beboere om influensa- og pneumokokkvaksine.

For øvrig viser vi til:

• FHIs koronaveileder (fhi.no)
• Råd til kommunale helse- og omsorgsinstitusjoner (fhi.no)
• Basale smittevernrutiner i helsetjenesten – veileder for helsepersonell
• Bruk av personlig beskyttelsesutstyr ved normal hverdag med økt beredskap

Opplæring

Ledelsen i sykehjemmet bør sikre at alle ansatte (inkl. nyansatte, vikarer, studenter, renholdspersonell m.fl.) får en grundig og god opplæring generelt og i gjeldende smittevernregler spesielt.

Opplæringen bør sikre at alle ansatte:

• kjenner til symptomer på covid-19, og atypiske infeksjonssymptomer hos eldre
• kjenner til nasjonale og lokale covid-19-råd, inkludert viktigheten av ikke å gå på jobb når en har luftveissykdommer eller er syk, teste seg ved symptomer på luftveisinfeksjon, holde minst 1 meter avstand til andre både på og utenfor jobb, bruke munnbind på offentlige steder og hyppig håndvask
• som har nær kontakt med beboerne (inkl. renholdspersonell), kjenner til basale smittevernrutiner, inkludert god hoste- og håndhygiene og riktig bruk av personlig beskyttelsesutstyr (og at det øves på bruk av beskyttelsesutstyr).

Smittevernkontakt

Det anbefales at ledelsen ved sykehjemmet har en person som har ansvaret som smittevernkontakt. Det er en fordel hvis denne personen er lært opp av et kommunalt team med god smittevernkompetanse.

Smittevernkontakten i institusjonen bør bistå ledelsen med å:

• organisere opplæring til ansatte om rutiner i lokalt infeksjonskontrollprogram og smittevernrutiner i forbindelse med covid-19. Det er en fordel om opplæringen inkluderer effekt av vaksine og behov for skjerming av uvaksinerte beboere.
• sørge for informasjon til beboere og pårørende
• bistå med å legge til rette for god håndhygiene blant beboere
• regelmessig undersøke etterlevelse og gi tilbakemelding til ansatte om hoste- og håndhygiene, bruk av beskyttelsesutstyr
• gi ledelsen informasjon om ev. mangler med hensyn til smittevernressurser og -utstyr, som f.eks. hånddesinfeksjonsmiddel og -såpe
• bidra til at ansatte får tilbud om influensavaksine, og beboere om influensa- og pneumokokkvaksine.

Besøk og gaver

• Det bør legges til rette for besøk hvor smittevernråd ved besøk i kommunale helse- og omsorgsinstitusjoner følges.
• Beboere kan ta imot gaver, blomster og lignende. Det er ikke behov for spesielle forholdsregler, men viktig å følge generelle råd for håndhygiene, da dette vil forebygge indirekte kontaktsmitte.

For øvrig henviser vi til FHIs råd til kommunale helse- og omsorgsinstitusjoner (fhi.no).

Testing av ansatte

For å redusere risikoen for smitte inn og spredning i kommunale helse- og omsorgstjenester/-institusjoner, bør det fortsatt være økt årvåkenhet for symptomer på covid-19. Ansatte og beboere/tjenestemottaker bør alltid testes ved symptomer, og etter eksponering bør det alltid være lav terskel for testing uavhengig av vaksinasjonsstatus.

• Beboere i sykehjem med symptomer bør, uavhengig av vaksinasjonsstatus, testes og isoleres i påvente av negativ test. Det bør testes for alle relevante luftveisagens.
• Rutinemessig testing av asymptomatiske pasienter og beboere i helseinstitusjoner anbefales ikke.

Ansatte bør som alltid følge basale smittevernrutiner. Helsepersonell skal ha opplæring i korrekt bruk av personlig beskyttelsesutstyr. Dette omfatter hvordan utstyret tas på og av, samt kritiske punkter under bruk.

• Det benyttes beskyttelsesutstyr i henhold til: Bruk av personlig beskyttelsesutstyr (fhi.no)

Beredskap

Helse- og omsorgstjenesten følger lokalt og regionalt planverk for beredskap og planlegge for håndtering av SARS-CoV-2, influensa- og andre luftveisagens, samt norovirus.

Behandlingsavklaring bør foreligge for alle beboere og oppdateres til omstendighetene i covid-19 pandemien

Gevinst ved sykehusinnleggelse bør vurderes grundig, og for mange pasienter vil overføring til sykehus ikke være indisert eller aktuelt. For mange sykehjemspasienter, spesielt de som har kognitiv svekkelse, vil trygge og kjente omgivelser være viktig. Ofte er det sykehjemmet som best kan ivareta de omsorgsmessige og helsemessige behovene, også ved alvorlig og livstruende sykdomsutvikling. En beslutning om ikke å legge pasienten inn på sykehus, eller ikke gi intensivbehandling, skal ikke frata pasienten tilbud om god lindrende behandling og omsorg.

Sykehjemslegene har ansvar for at det foreligger en behandlingsavklaring, utarbeidet i dialog med beboeren og nærmeste pårørende. Dersom dette ikke foreligger bør dette bli gjort så snart som mulig. Dette er spesielt viktig under pandemien fordi sykdomsutvikling kan skje fort.

Helsepersonell beslutter hvilken behandling som kan tilbys. Pasientens ønsker veier tungt. 

• Akuttinnleggelse på sykehus?
• Bruk av antibiotika ved en livstruende infeksjon?
• Ønsker i forhold til bruk av lindringsmedisiner?
• Parenteral væske/ernæring mot livets sluttfase?
• HLR-status?

Behandlingsavklaringen bør uttrykke tydelig hva behandlerteamet konkluderer med i disse spørsmålene. Dersom det foreligger et livstestamente eller ACP skal det tillegges stor vekt når behandlerteamet må ta vanskelige beslutninger.

Prioriteringer i helsevesenet har blitt aktualisert av covid-19-pandemien. Alder er ikke et selvstendig prioriteringskriterium, men vil sammen med andre forhold ha betydning i den helhetlige prioriteringsvurderingen som må gjøres. Gamle som tilhører den sprekeste undergruppen i sin alder, kan ha like lang forventet levetid som en syk og sårbar yngre person. Det er derfor viktig å vurdere skrøpelighet og komorbiditet hos akutt syke for å avgjøre behandlingsnivå.

• Forhåndssamtale (kompetansebroen.no)
• Forberedende samtale og ACP -Advance Care Plan (helsebiblioteket.no)

Ved moderat til alvorlig demenssykdom eller redusert samtykkekompetanse av annen årsak vil legen vanligvis måtte gjøre vurderingene sammen med de pårørende. Ved lokale smitteutbrudd og regulering av besøk, kan det beste alternativet være å bruke telefon eller videosamtale for å reflektere over en behandlingsavklaring med de pårørende.

• Prioritering i helsetjenesten i Norge under covid-19 pandemien

Covid-19 kan gi alvorlig sykdom. Presis kommunikasjon om endring i symptomer og funn, er viktig for raskt fange opp forverring hos pasienten. Helsepersonell anbefales å benytte det enkle kommunikasjonsverktøyet kommunikasjonsverktøyet ISBAR og NEWS skår (kompetansebroen.no) ved konferering.

Se også film om verktøyet (kompetansebroen.no).

Symptomer tidlig i forløpet

Typiske symptomer på covid-19 er feber, utmattelse og tørrhoste, eventuelt muskelsmerter og pustebesvær. Det er også rapportert om hodepine, kvalme, diaré, tap av matlyst og tap av smaks- og luktesans. 

Se Folkehelseinstituttets råd til kommunale helse- og omsorgsinstitusjoner (fhi.no)

Symptomer lenger ut i forløpet

Mer alvorlige symptomer med tung pust opptrer gjerne etter omtrent en uke (4 - 10 dager), og man kan da se alvorlig utvikling med akutt respirasjonssvikt og multiorgansvikt. Vær spesielt oppmerksom ved symptomer og funn som:

• Rask forverring av dyspne eller allmenntilstand
• Respirasjonsfrekvens ≥22
• Hypoksi SaO2 < 95%
• Nyoppstått forvirring

Tiltak

Det kan være nødvendig å iverksette forsterkede smitteverntiltak for å redusere spredning av utbruddet. Se råd fra FHI:

• Forsterkede smitteverntiltak ved økt smitterisiko
• Utbrudd i kommunale helse- og omsorgsinstitusjoner

I en uavklart startfase av utbruddet der ansatte som avventer prøvesvar fra berørte enheter har oppholdt seg i andre avdelinger, anbefales én enkelt test av alle beboere og ansatte (unntatt ansatte som er fullvaksinerte eller har gjennomgått covid-19 siste 12 måneder) i disse avdelingene. Ansatte bør benytte munnbind og øyebeskyttelse inntil prøvesvar foreligger. Hvis alle prøvesvarene i denne kartleggingen er negative avsluttes tiltakene i disse avdelingene.

Midlertidig begrensninger eller stans av besøk i berørte enheter anbefales inntil situasjonen er under kontroll Det kan gjøres lokale vurderinger av besøk hvis både beboer og besøkende er beskyttede.