9.3. Sykehjem

Regjeringen har besluttet at Norge går over til en normal hverdag med økt beredskap 25. september 2021. Helse- og omsorgssektoren bør med bakgrunn i dette iverksette nedtrapping av spesifikke covid-19- relaterte smitteverntiltak.

I helse- og omsorgstjenesten vil det fortsatt være behov for tiltak for å forebygge større infeksjonsutbrudd, og beredskap for utbrudd av covid-19, influensa, RS-virus, norovirus og andre virus bør derfor opprettholdes.

Ansatte (som ikke er i karantene) og beboere (nærkontakter og andre asymptomatiske) i berørte enheter, bør testes.

Alle helseinstitusjoner er pålagt å ha et infeksjonsprogram. Ledelsen i sykehjemmet bør sørge for at dette er oppdatert, kjent og etterlevd av ansatte.

For øvrig viser vi til:

• FHIs koronaveileder (fhi.no)
• Basale smittevernrutiner i helsetjenesten – veileder for helsepersonell
• Bruk av personlig beskyttelsesutstyr ved normal hverdag med økt beredskap

Opplæring

Ledelsen i sykehjemmet bør sikre at alle ansatte (inkl. nyansatte, vikarer, studenter, renholdspersonell m.fl.) får en grundig og god opplæring.

Opplæringen bør sikre at alle ansatte:

• kjenner til symptomer på covid-19, og atypiske infeksjonssymptomer hos eldre
• kjenner til nasjonale og lokale covid-19-råd, inkludert viktigheten av ikke å gå på jobb når en er syk, teste seg ved symptomer på luftveisinfeksjon, holde minst 1 meter avstand til andre både på og utenfor jobb og hyppig håndvask
• som har nær kontakt med beboerne (inkl. renholdspersonell), kjenner til basale smittevernrutiner, inkludert god hoste- og håndhygiene og riktig bruk av personlig beskyttelsesutstyr (og at det øves på bruk av beskyttelsesutstyr).

Smittevernkontakt

Det anbefales at ledelsen ved sykehjemmet har en person som har ansvaret som smittevernkontakt. Det er en fordel hvis denne personen er lært opp av et kommunalt team med god smittevernkompetanse.

Smittevernkontakten i institusjonen bør bistå ledelsen med å:

• organisere opplæring til ansatte om rutiner i lokalt infeksjonskontrollprogram og smittevernrutiner i forbindelse med covid-19. Det er en fordel om opplæringen inkluderer effekt av vaksine og behov for skjerming av uvaksinerte beboere.
• sørge for informasjon til beboere og pårørende om hvordan man kan beskytte seg selv og andre mot covid-19, inkl. effekt av vaksine og gjennomgått covid-19, samt behov for skjerming av uvaksinerte beboere
• bistå med å legge til rette for god håndhygiene blant beboere, inkl. bistand fra ansatte ved behov.
• regelmessig undersøke etterlevelse og gi tilbakemelding til ansatte om hoste- og håndhygiene, bruk av beskyttelsesutstyr, samt at en holder anbefalt avstand til andre
• gi ledelsen informasjon om ev. mangler med hensyn til smittevernressurser og -utstyr, som f.eks. hånddesinfeksjonsmiddel og -såpe
• bidra til at ansatte får tilbud om influensavaksine, og beboere om influensa- og pneumokokkvaksine.

Organisering

Ledelsen i sykehjemmet bør:

• ha oversikt og innhente informasjon om status mht. vaksinasjon blant ansatte og beboere, for å skjerme uvaksinerte best mulig. Det er frivillig å oppgi vaksinasjonsstatus. Helsedirektoratet har mer informasjon om innhenting av opplysninger om vaksinasjonsstatus.
• innhente informasjon om eventuell smitteeksponering og symptomer på covid-19 for nye beboere før de kommer til sykehjemmet (se avsnitt om «Årvåkenhet for symptomer på covid-19» under). Pårørende og eventuelt personer fra annen helse- og omsorgstjeneste bør involveres for å sikre riktig informasjon dersom beboeren ikke selv kan redegjøre for dette.
• sørge for at uvaksinerte beboere følges opp av færrest mulige, og gjerne av beskyttede ansatte
• tilrettelegge fellesrom (f.eks. fellesrom for beboere, garderober, spiserom og møterom) slik at det er mulig å holde minst 1 meters avstand til andre. Maksimalt antall personer som kan være til stede i rommet samtidig, bør tydelig fremkomme. Det kan også benyttes avstandsmarkeringer, stoler kan fjernes o.l.
• legge til rette for at beskyttede beboere i samme avdeling/enhet («husstand»), kan ha felles måltider og andre aktiviteter av betydning for deres psykososiale helse. Rådet om minst 1 meters avstand er av mindre betydning for beskyttede, når risikoen for covid-19 er betydelig redusert.
• sørge for at felles berøringspunkter (f.eks. dørhåndtak, armlener, brytere, toalett) rengjøres eller desinfiseres etter gjeldende renholdsplan. Renholdsplanen bør inneholde rutiner for økt renhold når det er mange som bruker oppholdsrom for ansatte og fellesrom for beboere.
• Sørge for at ansatte får tilbud om influensavaksine, og beboere om influensa- og pneumokokkvaksine.

Besøk og gaver

• Det bør legges til rette for besøk hvor smittevernråd ved besøk i kommunale helse- og omsorgsinstitusjoner følges.
• Beboere kan ta imot gaver, blomster og lignende. Det er ikke behov for spesielle forholdsregler, men viktig å følge generelle råd for håndhygiene, da dette vil forebygge indirekte kontaktsmitte.

For øvrig henviser vi til FHIs råd til kommunale helse- og omsorgsinstitusjoner ved normal hverdag med økt beredskap

• Ansatte følger lokale smittevernrutiner som er beskrevet i infeksjonskontrollprogrammet eller i skriftlige smittevernrutiner.
• Ansatte uavhengig av vaksinasjonsstatus, skal ikke gå på jobb ved nyoppståtte infeksjonssymptomer, men holde seg hjemme og eventuelt testes.
• Ansatte med lette luftveissymptomer og god allmenntilstand, som har testet negativt for covid-19, kan gå på jobb etter avklaring med arbeidsgiver og bør da benytte munnbind ved tett pasientkontakt. 

Testing av ansatte:

• Alle med nyoppståtte luftveissymptomer eller andre symptomer på covid-19, uavhengig av vaksinasjonsstatus bør testes. Det anbefales som hovedregel ikke testing av ansatte som er symptomfrie, unntak er ansatte som er definert som nærkontakt og som ikke er fullvaksinert eller beskyttet.
• Delvaksinerte ansatte som er definerte som nærkontakter, testes en gang mellom dag 3 og 5.
• Rutinemessig testing av asymptomatiske ansatte anbefales ikke.

Ansatte i helse- og omsorgstjenesten følger råd for befolkningen, men med tillegg av noen forsterkede smitteverntiltak:

• Ansatte uavhengig av vaksinasjonsstatus, som har smitte i husstanden eller er definert som «øvrige nærkontakter», bør benytte munnbind fram til 5 dager etter siste eksponering når de har nær kontakt med pasient/beboer. Ansatte bør tilstrebe å holde avstand til kolleger.
• Uvaksinerte ansatte som har smitte i husstanden bør bruke munnbind ved kontakt med pasienter/beboere og holde avstand til andre. I tillegg bør de testes daglig i 7 dager jf. råd til befolkningen dersom de ikke avstår fra kontakt med andre i 7 dager.

Dersom uvaksinerte og delvaksinerte ansatte defineres som «øvrige nærkontakter», anbefales testing som for resten av befolkningen.

Ansatte uten helsefaglig kompetanse må gis opplæring om smittevern og sikres kompetanse knyttet til aktuelle oppgaver, se Introduksjon til helse- og omsorgsarbeid (aldringoghelse.no).

For å redusere risikoen for smitte inn og spredning i kommunale helse- og omsorgstjenester/-institusjoner, bør det fortsatt være økt årvåkenhet for symptomer på covid-19. Ansatte og beboere/tjenestemottaker bør alltid testes ved symptomer, og etter eksponering bør det alltid være lav terskel for testing uavhengig av vaksinasjonsstatus.

• Beboere i sykehjem med symptomer bør, uavhengig av vaksinasjonsstatus, testes og isoleres i påvente av negativ test. Det bør testes for alle relevante luftveisagens.
• Rutinemessig testing av asymptomatiske pasienter og beboere i helseinstitusjoner anbefales ikke.

Ansatte bør som alltid følge basale smittevernrutiner. Helsepersonell skal ha opplæring i korrekt bruk av personlig beskyttelsesutstyr. Dette omfatter hvordan utstyret tas på og av, samt kritiske punkter under bruk.

• Det benyttes beskyttelsesutstyr i henhold til: Bruk av personlig beskyttelsesutstyr ved normal hverdag med økt beredskap (fhi.no)

Beredskap

Helse- og omsorgstjenesten følger lokalt og regionalt planverk for beredskap og planlegge for håndtering av SARS-CoV-2, influensa- og andre luftveisagens, samt norovirus.

Behandlingsavklaring bør foreligge for alle beboere og oppdateres til omstendighetene i covid-19 pandemien

Gevinst ved sykehusinnleggelse bør vurderes grundig, og for mange pasienter vil overføring til sykehus ikke være indisert eller aktuelt. For mange sykehjemspasienter, spesielt de som har kognitiv svekkelse, vil trygge og kjente omgivelser være viktig. Ofte er det sykehjemmet som best kan ivareta de omsorgsmessige og helsemessige behovene, også ved alvorlig og livstruende sykdomsutvikling. En beslutning om ikke å legge pasienten inn på sykehus, eller ikke gi intensivbehandling, skal ikke frata pasienten tilbud om god lindrende behandling og omsorg.

Sykehjemslegene har ansvar for at det foreligger en behandlingsavklaring, utarbeidet i dialog med beboeren og nærmeste pårørende. Dersom dette ikke foreligger bør dette bli gjort så snart som mulig. Dette er spesielt viktig under pandemien fordi sykdomsutvikling kan skje fort.

Helsepersonell beslutter hvilken behandling som kan tilbys. Pasientens ønsker veier tungt. 

• Akuttinnleggelse på sykehus?
• Bruk av antibiotika ved en livstruende infeksjon?
• Ønsker i forhold til bruk av lindringsmedisiner?
• Parenteral væske/ernæring mot livets sluttfase?
• HLR-status?

Behandlingsavklaringen bør uttrykke tydelig hva behandlerteamet konkluderer med i disse spørsmålene. Dersom det foreligger et livstestamente eller ACP skal det tillegges stor vekt når behandlerteamet må ta vanskelige beslutninger.

Prioriteringer i helsevesenet har blitt aktualisert av covid-19-pandemien. Alder er ikke et selvstendig prioriteringskriterium, men vil sammen med andre forhold ha betydning i den helhetlige prioriteringsvurderingen som må gjøres. Gamle som tilhører den sprekeste undergruppen i sin alder, kan ha like lang forventet levetid som en syk og sårbar yngre person. Det er derfor viktig å vurdere skrøpelighet og komorbiditet hos akutt syke for å avgjøre behandlingsnivå.

• Forhåndssamtale (kompetansebroen.no)
• Forberedende samtale og ACP -Advance Care Plan (helsebiblioteket.no)

Ved moderat til alvorlig demenssykdom eller redusert samtykkekompetanse av annen årsak vil legen vanligvis måtte gjøre vurderingene sammen med de pårørende. Ved lokale smitteutbrudd og regulering av besøk, kan det beste alternativet være å bruke telefon eller videosamtale for å reflektere over en behandlingsavklaring med de pårørende.

• Prioritering av helsehjelp i Norge under covid-19 pandemien
• Prioriteringsråd til sykehjem og hjemmetjenester

Covid-19 kan gi alvorlig sykdom. Presis kommunikasjon om endring i symptomer og funn, er viktig for raskt fange opp forverring hos pasienten. Helsepersonell anbefales å benytte det enkle kommunikasjonsverktøyet kommunikasjonsverktøyet ISBAR og NEWS skår (kompetansebroen.no) ved konferering.

Se også film om verktøyet (kompetansebroen.no).

Symptomer tidlig i forløpet

Typiske symptomer på covid-19 er feber, utmattelse og tørrhoste, eventuelt muskelsmerter og pustebesvær. Det er også rapportert om hodepine, kvalme, diaré, tap av matlyst og tap av smaks- og luktesans. 

Se Folkehelseinstituttets råd til kommunale helse- og omsorgsinstitusjoner ved normal hverdag med økt beredskap (fhi.no)

Symptomer lenger ut i forløpet

Mer alvorlige symptomer med tung pust opptrer gjerne etter omtrent en uke (4 - 10 dager), og man kan da se alvorlig utvikling med akutt respirasjonssvikt og multiorgansvikt. Vær spesielt oppmerksom ved symptomer og funn som:

• Rask forverring av dyspne eller allmenntilstand
• Respirasjonsfrekvens ≥22
• Hypoksi SaO2 < 95%
• Nyoppstått forvirring

Tiltak

Det kan være nødvendig å iverksette forsterkede smitteverntiltak for å redusere spredning av utbruddet. 

Se råd fra FHI: Utbrudd i kommunale helse- og omsorgsinstitusjoner

I en uavklart startfase av utbruddet der ansatte som avventer prøvesvar fra berørte enheter har oppholdt seg i andre avdelinger, anbefales én enkelt test av alle beboere og ansatte (unntatt ansatte som er fullvaksinerte eller har gjennomgått covid-19 siste 12 måneder) i disse avdelingene. Ansatte bør benytte munnbind og øyebeskyttelse inntil prøvesvar foreligger. Hvis alle prøvesvarene i denne kartleggingen er negative avsluttes tiltakene i disse avdelingene.

Midlertidig begrensninger eller stans av besøk i berørte enheter anbefales inntil situasjonen er under kontroll Det kan gjøres lokale vurderinger av besøk hvis både beboer og besøkende er beskyttede.