9.3. Sykehjem
Lokale tiltak
Flere kommuner har innført strengere tiltak som følge av forhøyet smitte lokalt. Se nettsiden til din kommune (helsenorge.no) for informasjon.
Anbefalingen er faglig normerende og et hjelpemiddel for å ta forsvarlige valg som fremmer god praksis, kvalitet og likhet innenfor folkehelsen og for helsetjenesten. Anbefalingen er ikke rettslig bindende
Lokale tiltak
Flere kommuner har innført strengere tiltak som følge av forhøyet smitte lokalt. Se nettsiden til din kommune (helsenorge.no) for informasjon.
Nasjonale tiltak
Grunnet høy alder og komorbiditet har pasienter ved sykehjem økt risiko for alvorlige komplikasjoner om de blir smittet av SARS-CoV-2. Det er derfor viktig at man tilstreber å unngå smitteoverføring, både utenfra og internt på sykehjemmet.
Det har vist seg at eldre og skrøpelige pasienter ofte har et asymptomatisk forløp av covid-19. Det kan gå flere dager før pasienten utvikler observerbare symptomer som feber, hoste eller kortpustethet.
Ved manglende samarbeid med pasient
Pasienter med demens og urolige pasienter som ikke følger anbefalte smitteverntiltak, må forsøkes overtalt. Dersom tillitsskapende tiltak og avledning ikke fører frem, kan nødvendige tiltak for å unngå overføring av smitte gjennomføres basert på nødrett. Slike tiltak må være forholdsmessige og så lite inngripende som mulig. Se veileder om frivillige og tvungne smitteverntiltak.
Når det må gjennomføres tiltak basert på nødrett, skal kommunelege/kommuneoverlege informeres. Hvis det er nødvendig med omfattende tvangsbruk må tiltakene drøftes med kommunelege/kommuneoverlege.
All bruk av nødrett skal journalføres og begrunnes.
Gode smitteverntiltak forebygger smitteoverføring til beboere og personell ved sykehjem.
Anbefalingen er faglig normerende og et hjelpemiddel for å ta forsvarlige valg som fremmer god praksis, kvalitet og likhet innenfor folkehelsen og for helsetjenesten. Anbefalingen er ikke rettslig bindende
Mange alvorlig syke pasienter/beboere vil kunne gi endrede kriterier for bruk av sykehjemmene.
Eldre og multisyke som blir smittet av covid-19 har økt risiko for et alvorlig sykdomsforløp, som kan ha et dødelig utfall. Det er generelt slik at de fleste alvorlig syke og terminale pasientene ved sykehjemmene får god pleie og omsorg ved sykehjemmene uten å bli lagt inn på sykehus. Et kapasitetsproblem ved sykehusene kan føre til at enkelte pasienter, som normalt ville blitt vurdert for innleggelse, ikke blir innlagt. Dette kan bli en belastning for sykehjemmene.
Kommunehelsetjenesten må derfor planlegge for håndtering av en situasjon med flere alvorlig syke beboere på sine sykehjem.
Helsepersonell vil i en slik situasjon måtte gjøre vanskelige prioriteringer se anbefalingen Alle sykehjem bør ha en oppdatert og journalført behandlingsavklaring for hver enkelt pasient.
Dedikerte avdelinger eller hele sykehjem for pasienter med covid-19
Ideelt sett bør man samle smittede sykehjemspasienter på samme avdeling på ett sykehjem, eventuelt dedikere ett eller flere hele sykehjem til dette formålet. Helsepersonell ved disse avdelingene/sykehjemmene vil bli ekstra kjent med gode smitterutiner, og det vil således redusere fare for svikt i rutiner. Ved mangel på smittevernutstyr vil en annen gevinst være at det vil kunne effektivisere og spare bruk av smittevernsutstyr siden alle pasientene allerede er smittet.
De opprinnelige beboerne kan midlertidig flyttes, eksempelvis hjem til pårørende, til andre avdelinger/sykehjem eller til annen institusjon som hotell med mer. Beboerne/pasientene bør ikke flyttes ut av kommunen om det kan unngås.
Vi kan ikke utelukke en situasjon der kommunene må ta seg av mange covid-19-syke pasienter utenfor sykehjem som normalt ville vært innlagt sykehus.
En godt planlagt organisering vil gjøre gjennomføring av strukturelle endringer langt enklere.
Anbefalingen er faglig normerende og et hjelpemiddel for å ta forsvarlige valg som fremmer god praksis, kvalitet og likhet innenfor folkehelsen og for helsetjenesten. Anbefalingen er ikke rettslig bindende
Teamorganisering av personalet
Personalet, både pleiepersonell og annet personell, bør organiseres i team slik at hver enkelt ansatt har kontakt med færrest mulig andre.
Innenfor hvert team bør det legges opp til minst mulig nærkontakt for å redusere en potensiell smitterisiko, eksempelvis ved mer enn 1 meters avstand under rapportering og pauser. Vurder også pauser til ulike tidspunkt. Dette vil forebygge smitte mellom personalet. Det vil også føre til at færrest mulig blir vurdert som nærkontakter dersom det blir påvist smitte, som igjen fører til færre i karantene eller isolasjon.
Ansatte som jobber på flere sykehjem innebærer en økt risiko for smittespredning fra ett sykehjem til et annet og bør derfor unngås.
Se anbefalingene:
Fortsatt drift ved stort fravær blant personalet
Det er en risiko for at mange blant personalet kan bli satt i karantene eller isolasjon samtidig. Dette kan bli en utfordring med tanke på videre drift av sykehjemmet.
Det bør kartlegges om noen av beboerne midlertidig kan bo hos pårørende. Det bør også kartlegges om andre utenfor sykehjemmet kan bidra i drift av sykehjemmet. Eksempler på dette er helsepersonell som ikke er i arbeid, frivillige, og ansatte fra andre avdelinger i kommunen som ikke har ordinær drift.
Ansatte uten helsefaglig kompetanse må gis opplæring om smittevern og sikres kompetanse knyttet til aktuelle oppgaver, se Introduksjon til helse- og omsorgsarbeid (aldringoghelse.no).
Forebygging av stort fravær og plan for tiltak ved stort fravær av ansatte vil redusere sannsynligheten for store negative driftsmessige konsekvenser.
Anbefalingen er faglig normerende og et hjelpemiddel for å ta forsvarlige valg som fremmer god praksis, kvalitet og likhet innenfor folkehelsen og for helsetjenesten. Anbefalingen er ikke rettslig bindende
Det kan være vanskelig å skille covid-19 fra andre luftveisinfeksjoner da sykdommen varierer fra mildt til alvorlig forløp. De hyppigst forekommende symptomene er tørrhoste, feber og tungpustethet. Det kan imidlertid også være sår hals, muskelverk, hodepine med mer.
Selv ved svake symptomer på luftveisinfeksjon bør pasienter på sykehjem behandles som mulig covid-19 smittet og skjermes mest mulig fra andre beboere. Vær videre oppmerksom på at enkelte pasienter med covid-19 ikke har tydelige luftveissymptomer og heller presenterer akutt funksjonssvikt, økt falltendens, nedsatt allmenntilstand og/eller økt forvirring som symptom.
Alle gjeldende smitteverntiltak for covid-19 smittede bør følges inntil resultat av testing foreligger. Ved smittet beboer med kognitiv svikt og vandring bør særskilte tiltak overveies, eksempelvis å leie inn ekstravakt. Det bør også vurderes om personer med symptomer på luftveissykdom bør plasseres i en annen enhet enn personer med kognitiv svikt som ikke er i stand til å følge gjeldende smitteverntiltak.
CRP har ingen rolle i diagnostisering og behandling av covid-19, men kan være en aktuell parameter ved mistanke om bakteriell superinfeksjon, eventuelt i differensialdiagnostisk øyemed. Ved klinisk undersøkelse bør man ha fokus på allmenntilstand og respirasjon og måle puls, oksygenmetning og respirasjonsfrekvens.
Se anbefaling Alle sykehjem skal ha klare retningslinjer rundt behandling av alvorlig syke med covid-19.
Hvem skal testes
Det er avgjørende med god oversikt over en eventuell smitteutbredelse for rask igangsetting av tiltak. Alle beboere/pasienter med symptomer på luftveisinfeksjon, selv lette symptomer, skal så fort som mulig testes og isoleres med et tilpasset smittevernregime til prøvesvar foreligger.
Tidlig intervensjon og testing av beboere med luftveissymptomer er et viktig forebyggende tiltak for å begrense smittespredning i sykehjem.
Anbefalingen er faglig normerende og et hjelpemiddel for å ta forsvarlige valg som fremmer god praksis, kvalitet og likhet innenfor folkehelsen og for helsetjenesten. Anbefalingen er ikke rettslig bindende
Behandlingsavklaring bør foreligge for alle beboere/pasienter og oppdateres til omstendighetene i covid-19 pandemien
Gevinst ved sykehusinnleggelse bør vurderes grundig, og for mange pasienter vil overføring til sykehus ikke være indisert eller aktuelt. For mange sykehjemspasienter, spesielt de som har kognitiv svekkelse, vil trygge og kjente omgivelser være viktig. Ofte er det sykehjemmet som best kan ivareta de omsorgsmessige og helsemessige behovene, også ved alvorlig og livstruende sykdomsutvikling. En beslutning om ikke å legge pasienten inn på sykehus, eller ikke gi intensivbehandling, skal ikke frata pasienten tilbud om god lindrende behandling og omsorg.
Sykehjemslegene har ansvar for at det foreligger en behandlingsavklaring, utarbeidet i dialog med pasienten og nærmeste pårørende. Dersom dette ikke foreligger bør dette bli gjort så snart som mulig. Dette er spesielt viktig under pandemien fordi sykdomsutvikling kan skje fort.
Helsepersonell beslutter hvilken behandling som kan tilbys. Pasientens ønsker veier tungt
- Akuttinnleggelse på sykehus?
- Bruk av antibiotika ved en livstruende infeksjon?
- Ønsker i forhold til bruk av lindringsmedisiner?
- Parenteral væske/ernæring mot livets sluttfase?
- HLR status?
Behandlingsavklaringen bør uttrykke tydelig hva behandlerteamet konkluderer med i disse spørsmålene. Dersom det foreligger et livstestamente eller ACP skal det tillegges stor vekt når behandlerteamet må ta vanskelige beslutninger.
Prioriteringer i helsevesenet har blitt aktualisert av covid-19-pandemien. Alder er ikke et selvstendig prioriteringskriterium, men vil sammen med andre forhold ha betydning i den helhetlige prioriteringsvurderingen som må gjøres. Gamle som tilhører den sprekeste undergruppen i sin alder, kan ha like lang forventet levetid som en syk og sårbar yngre person. Det er derfor viktig å vurdere skrøpelighet og komorbiditet hos akutt syke for å avgjøre behandlingsnivå.
- Forhåndssamtale (kompetansebroen.no)
- Forberedende samtale og ACP -Advance Care Plan (helsebiblioteket.no)
Ved moderat til alvorlig demenssykdom eller redusert samtykkekompetanse av annen årsak vil legen vanligvis måtte gjøre vurderingene sammen med de pårørende. Ved lokale smitteutbrudd og regulering av besøk, kan det beste alternativet være å bruke telefon eller videosamtale for å reflektere over en behandlingsavklaring med de pårørende.
Dette vil gi en oversikt over hvilke pårørende som har et særskilt ønske og behov for et møte og en mer omfattende og tillitsskapende kommunikasjon enn det enn telefon/videosamtale kan gi.
- Prioritering av helsehjelp i Norge under covid-19 pandemien
- Prioriteringsråd til sykehjem og hjemmetjenester
Pandemien vil sannsynligvis innebære at vi kan få mange kritisk syke samtidig. I denne situasjonen med vanskelige behandlingsbeslutninger under tidspress, kan informasjonen i en behandlingsavklaring og forberedte pårørende sikre kvaliteten på beslutningene og tilliten rundt terminalforløpet.
Anbefalingen er faglig normerende og et hjelpemiddel for å ta forsvarlige valg som fremmer god praksis, kvalitet og likhet innenfor folkehelsen og for helsetjenesten. Anbefalingen er ikke rettslig bindende
Stort tidspress og fare for alvorlig sykdomsutvikling vil kreve presis kommunikasjon mellom helsefaglige kolleger om viktige funn og sykdomsutvikling. Helsepersonell anbefales å legge frem en laminert utgave og benytte det enkle kommunikasjonsverktøyet ISBAR (kompetansebroen.no) ved konferering med vakthavende sykepleier og lege.
Se også film om verktøyet (kompetansebroen.no).
Symptomer tidlig i forløpet
Typiske symptomer er feber og tørrhoste, eventuelt muskelsmerter, slapphet og varierende grad av påvirket allmenntilstand. Det er også rapportert om hodepine, kvalme, diaré, tap av matlyst og tap av smaks- og luktesans.
Symptomer lenger ut i forløpet
Mer alvorlige symptomer med tung pust opptrer gjerne etter omtrent en uke (4 - 10 dager), og man kan da se alvorlig utvikling med akutt respirasjonssvikt og multiorgansvikt. Vær spesielt oppmerksom ved symptomer og funn som:
- Rask forverring av dyspne eller allmenntilstand
- Respirasjonsfrekvens ≥22
- Hypoksi
- Nyoppstått forvirring
- Redusert allmenntilstand
Observasjonsplan med parametere som bør foreligge ved konferering med ansvarshavende sykepleier eller lege
- Temperatur
- Blodtrykk
- Puls
- Respirasjonsfrekvens
- Oksygenmetning (SpO2)
Behandlingsplan
Erfaringer fra covid-19 syke i andre land og ved norske sykehus har vist at de som starter med respirator har behov for dette i flere uker.
Våkne pasienter med lav surstoffmetning og åndenød bør tilbys O2 (lavt/moderat dosert, forsøk1-2 l/min). Tidspunkt for oppstart tilførsel oksygen kan være en vanskelig vurdering. Målet med behandlingen er lindring og ikke optimal surstoffmetning. Hos døende eller bevisstløse pasienter er oksygentilførsel lite aktuelt.
Enkelte sykehjemspasienter kan profitere på antibiotikabehandling ved en bakteriell sekundærinfeksjon, men for de fleste skrøpelige sykehjemspasienter vil en godt gjennomført lindrende behandling på sykehjemmet være en mer verdig behandling.
Forsiktig intravenøs væskebehandling kan overveies men er ikke forsvarlig om faren for hjertesvikt er tilstede.
God lindrende behandling er noe alle sykehjem må kunne tilby.
Ernæring
Covid-19 kan gi tap av matlyst, kvalme, oppkast, smaksendring, diaré og magesmerter. Noen slutter helt å spise. Dette øker risiko for underernæring som kan gi behov for mer avansert behandling og sykehusinnleggelse. Tidlig identifisering og intervensjon er avgjørende.
- Spør pasient om de har spist mindre enn normalt siste uke. Hvis ja, innfør hyppige måltider, energi- og næringstett mat og næringsdrikker (1–3 per dag).
- Ved matinntak under ¼ av normalt inntak den siste uken kan det være risiko for å utvikle reernæringssyndrom. Følg lokal prosedyre for reernæringssyndrom eller retningslinje for dette fra OUS under "faglige råd".
Palliasjon og terminal behandling under pandemien
Palliasjon ved covid-19 skiller seg ikke vesentlig fra palliasjon ved andre tilstander, og man gjør ikke feil ved å følge etablerte rutiner og behandlingsalgoritmer.
Viruset angriper lungene og det er derfor spesielt viktig å forberede seg på å lindre hoste, dyspne og hypoksi. Alle pasienter bør sikres at adekvat palliasjon blir iverksatt til rett tid, uavhengig av tidspunkt på døgnet og hvem som er på vakt. Dette fordrer gode rutiner og opplæring blant personalet slik at de har tilstrekkelig kunnskap om de viktigste pleietiltakene og legemidlene ved palliasjon for å kunne observere og rapportere om effekt og eventuelle bivirkninger.
Personalet bør til enhver tid ha mulighet til å konferere med en med høyere kompetanse på området. Ved behov kan også palliativt team i spesialisthelsetjenesten kontaktes.
Tidspunkt for oppstart av medikamentell palliasjon
Dersom noen i personalet har reist bekymring om lindringen er god nok, er sannsynligvis tiden allerede inne for oppstart av systematisk medikamentell palliasjon, i det minste at legen fører opp aktuelle lindringsmedisiner på behovslisten.
Igangsettelse av lindring bør som hovedregel kommuniseres og reflekteres over med nærmeste pårørende, men dette skal ikke forsinke igangsettelse av palliasjonen.
Palliativ legemiddelbehandling
Ved lette til moderate symptomer:
- Paracetamol ved feber og kroppsverk.
- Noskapin ved tørrhoste, ved manglende effekt eventuelt overgang til opioider, eksempelvis Cosylan.
- O2 1-2 l/min ved dyspne og/eller redusert SpO2 (oksygenmetning). Dette avsluttes dersom ikke ønsket palliativ effekt.
Ved alvorlige symptomer og ved kort forventet levetid
Igangsett palliasjonsprosedyre, se lenker til aktuelle behandlingsalgoritmer og faglige råd under:
- Palliativ omsorg, tilstedeværelse av nærmeste pårørende eller helsepersonell. Målet er at ingen skal dø alene.
- Palliasjonsmedikasjon og tilganger: Enten som behovsmedisin eller helst som fast subkutan injeksjon hver 4. time. Bruk gjerne subkutan kanyle som butterfly, neoflon eller lignende for å forenkle multiinjeksjon. En liten dose morfin (1- 2,5 mg subkutant hver 4. time) og liten dose midazolam (1-2,5 mg subkutant hver 4. time) er effektivt og bortsatt fra noe sedasjon så er alvorligere bivirkninger sjeldne.
Sett frem medikamentskrin på beboers rom for å effektivisere, sikre rask administrering og redusere smittespredning.
Innhold i medikamentskrin: subkutan kanyle, Morfin, Midazolam, Haloperidol og Glycopyrron (eller Skopolamin).
Aktuelle behandlingsalgoritmer og faglige råd:
For at sykehjemmene skal kunne håndtere en mulig situasjon med mange syke pasienter er det viktig med klare planer og rutiner om observasjon og behandling.
Anbefalingen er faglig normerende og et hjelpemiddel for å ta forsvarlige valg som fremmer god praksis, kvalitet og likhet innenfor folkehelsen og for helsetjenesten. Anbefalingen er ikke rettslig bindende
Det bør være klare rutiner for oversikt over legemidler og utstyr i henhold til lagerbeholdning, anskaffelse og tilstrekkelige mengder.
Nødvendige forberedelser av medikamenter og utstyr
Dette bør inkludere tilstrekkelig mulighet for å gi mange pasienter oksygentilførsel til samme tid (oksygenkolber, oksygenekstraktorer/konsentratorer, nesekatetere mm). Det bør også være tilstrekkelig tilgang til pulsoksymetre, helst slik at hver pasient kan ha hvert sitt pulsoksymeter for å unngå desinfisering mellom hver gangs bruk.
Videre trengs det tilstrekkelige mengder av subkutane kanyler som butterfly, neoflon med mer, de fire viktigste lindringsmedisinene til subkutan injeksjon (Morfin, Haloperidol, Midazolam, Glycopyrron), annet injeksjonsutstyr og medikamentskrin.
Nødvendig hurtigopplæring av leger, sykepleiere og helsefagarbeidere
Hele det helsefaglige personalet bør ha tilstrekkelig kunnskap, også om de fire viktigste medikamentene, slik at de kan involveres i målrettet observasjon av effekt og eventuelle bivirkninger. Dette vil lette kommunikasjonen med vakthavende sykepleier og redusere risiko for svikt.
Sykehjemmene bør være godt forberedt til å behandle mange alvorlig syke til samme tid.
Anbefalingen er faglig normerende og et hjelpemiddel for å ta forsvarlige valg som fremmer god praksis, kvalitet og likhet innenfor folkehelsen og for helsetjenesten. Anbefalingen er ikke rettslig bindende
Beboere ved et sykehjem er ekstra utsatt for alvorlige sykdomsutvikling dersom de blir smittet av covid-19. Dette gir økt risiko for et stort antall døde. Det er viktig at sykehjemmene i samråd med kommunen klarerer hvordan dette skal håndteres.
Manglende planlegging kan medføre økt smitterisiko og store logistiske utfordringer.
For stell av døde følges sykehjemmets ordinære rutiner. Alt personell som steller og/eller forflytter den døde skal ha på beskyttelsesutstyr og være oppmerksomme på lekkasje fra kroppsåpninger og om det er behov for forsterkede tiltak som bruk av morsposer (likposer). Det må tilrettelegges for at pårørende kan ta farvel med den som døde.
Se råd til sykehjemmets håndtering av døde med covid-19-smitte (fhi.no)
Grunnet smittefaren vil håndtering av døde av covid-19 i sykehjem måtte følge nasjonale faglige råd. Sykehjemmene og kommunene bør forberede seg på et betydelig økt antall døde under pandemien.
Anbefalingene finner du i kapittelet «Besøk – pasienter og beboere».
Sist faglig oppdatert: 14. desember 2020