9.3. Sykehjem

Grunnet høy alder og komorbiditet har pasienter ved sykehjem økt risiko for alvorlige komplikasjoner om de blir smittet av SARS-CoV-2. Det er derfor viktig at man tilstreber å unngå smitteoverføring, både utenfra og internt på sykehjemmet.

Imidlertid har nå de fleste av landets sykehjemsbeboere fått 2 vaksinedoser og regnes som optimalt beskyttet 1-2 uker etter andre dose. Varighet av beskyttelse er foreløpig ikke kjent, men antas å være minst 6 måneder. Beboere som har fått vaksine kan fortsatt være smittebærere og det er derfor viktig at de generelle smitteverntiltakene opprettholdes.

Inntil mer kunnskap om immunitet mot covid-19 inkludert smittespredning foreligger, bør ansatte som er vaksinert eller har gjennomgått covid-19 siste 6 måneder følge de samme rådene som uvaksinerte ansatte, også for bruk av beskyttelsesutstyr. Dette gjelder uavhengig av beboerens vaksinasjonsstatus (fhi.no).  

Ved noen sykehjem vil de fleste, men ikke alle beboerne være vaksinerte. 

De uvaksinerte kan være 

• nye beboere som venter på vaksinasjon.
• beboere som ikke kan vaksineres pga. kontraindikasjoner.
• de som ikke ønsker å la seg vaksinere.

I slike tilfeller vil det være aktuelt:

• Å opprettholde smittevernråd for de uvaksinerte beboerne i sykehjemmet og vurdere behov for eventuell skjerming.
• Det bør tilstrebes å kun skjerme de uvaksinerte beboerne.

Se Folkehelseinstituttets råd om skjerming av uvaksinerte beboere.

Ved bekreftet covid-19-smitte

Dersom det skulle oppstå bekreftet covid-19-smitte i avdelingen er FHIs testregime for ansatte og beboere i berørte enheter anbefalt (fhi.no):

Ansatte (som ikke er i karantene) og beboere (nærkontakter og andre asymptomatiske) i berørte enheter, bør uavhengig av vaksinasjonsstatus testes for SARS-CoV-2 på dag 0, og ved negativ test hver 3. dag i 10 dager etter siste positive funn. Prøver bør analyseres med PCR. Hvis lang svartid er forventet, kan en i første testrunde (dag 0) benytte antigen hurtigtest i tillegg. Smitteverntiltak og smittesporing bør settes i gang basert på svar fra antigen-hurtigtestene, men endelig PCR-prøvesvar, vil være gjeldende for videre tiltak.

Hvem i den berørte enheten som bør testes, må vurderes lokalt. Hvis første tilfelle bekreftes hos en beboer, bør en inkludere alle ansatte som har jobbet siste 10 dager i forkant av bekreftelsen. Hvis første tilfelle bekreftes hos en ansatt, bør en inkludere alle ansatte som har jobbet fra 48 timer før vedkommende fikk symptomer, og beboere fra 48 timer før den ansattes symptomdebut.

Nye varianter av SARS-CoV-2

I forbindelse med at det i Norge er bekreftet nye varianter av SARS-CoV-2 som ser ut til å være mer smittsomme, vil det være tilpassete tiltak på sykehjem. Se Folkehelseinstituttets nettsider for mer informasjon om spesifiserte tiltak (fhi.no).

Mange alvorlig syke pasienter/beboere vil kunne gi endrede kriterier for bruk av sykehjemmene.

Eldre og multisyke som blir smittet av covid-19 har økt risiko for et alvorlig sykdomsforløp, som kan ha et dødelig utfall. Det er generelt slik at de fleste alvorlig syke og terminale pasientene ved sykehjemmene får god pleie og omsorg ved sykehjemmene uten å bli lagt inn på sykehus. Et kapasitetsproblem ved sykehusene kan føre til at enkelte pasienter, som normalt ville blitt vurdert for innleggelse, ikke blir innlagt. Dette kan bli en belastning for sykehjemmene.

Helsepersonell vil i en slik situasjon måtte gjøre vanskelige prioriteringer se anbefalingen Alle sykehjem bør ha en oppdatert og journalført behandlingsavklaring for hver enkelt pasient.

Dedikerte avdelinger eller hele sykehjem for pasienter med covid-19

Dersom det oppstår større smitteutbrudd som er vanskelige å håndtere, kan det være aktuelt å samle smittede sykehjemspasienter på samme avdeling på ett sykehjem, eventuelt dedikere ett eller flere sykehjem til dette formålet. Helsepersonell ved disse avdelingene/sykehjemmene vil bli ekstra kjent med gode smitterutiner, og det vil således redusere fare for svikt i rutiner.​​​​​​​

Ledelsen ved sykehjem og kommunen bør ha en plan for å forebygge og håndtere samtidig fravær blant mange ansatte på sykehjem. Planen bør blant annet omfatte hvordan helse- og omsorgspersonell kan omdisponeres på tvers av virksomheter, og hvordan man ved behov kan supplere med annet personell.

Teamorganisering av personalet

Personalet, både sykepleierne, helsefagarbeiderne, pleiepersonell og annet personell, bør organiseres i team slik at hver enkelt ansatt har kontakt med færrest mulig andre.

Innenfor hvert team bør det legges opp til minst mulig nærkontakt for å redusere en potensiell smitterisiko, eksempelvis ved mer enn 1 meters avstand under rapportering og pauser. Vurder også pauser til ulike tidspunkt. Dette vil forebygge smitte mellom personalet. Det vil også føre til at færrest mulig blir vurdert som nærkontakter dersom det blir påvist smitte, som igjen fører til færre i karantene eller isolasjon.

Ansatte som jobber på flere sykehjem innebærer en økt risiko for smittespredning fra ett sykehjem til et annet og bør derfor unngås.

Se anbefalingene:

• Arbeidsgivere bør skjerme ansatte i helse- og omsorgstjenesten som er gravide eller i risikogrupper

• Alle sykehjem bør ha strenge smitteverntiltak i tråd med de til enhver tid gjeldende nasjonale føringer

Fortsatt drift ved stort fravær blant personalet

Til tross for at sykehjemsbeboere er vaksinerte er det fortsatt risiko for at personalet kan bli smittet og bli satt i karantene eller isolasjon samtidig.  

Som en del av kommunens plan for å kunne håndtere stort fravær, bør det kartlegges om andre utenfor sykehjemmet kan bidra i drift av sykehjemmet. Eksempler på dette er helsepersonell som ikke er i arbeid, frivillige, og ansatte fra andre avdelinger i kommunen som ikke har ordinær drift.

Ansatte uten helsefaglig kompetanse må gis opplæring om smittevern og sikres kompetanse knyttet til aktuelle oppgaver, se Introduksjon til helse- og omsorgsarbeid (aldringoghelse.no).

Det kan være vanskelig å skille covid-19 fra andre luftveisinfeksjoner da sykdommen varierer fra mildt til alvorlig forløp. De hyppigst forekommende symptomene er tørrhoste, feber og tungpustethet. Det kan imidlertid også være sår hals, muskelverk, hodepine med mer.

Beboere som har fått vaksine kan fortsatt være smittebærere og det er derfor viktig at de blir testet selv ved lette symptomer, og behandles som mulig covid-19-smittet og skjermes mest mulig fra andre beboere. Vær videre oppmerksom på at enkelte pasienter med covid-19 ikke har tydelige luftveissymptomer og heller presenterer akutt funksjonssvikt, økt falltendens, nedsatt allmenntilstand og/eller økt forvirring som symptom.

Alle gjeldende smitteverntiltak for covid-19 smittede bør følges inntil resultat av testing foreligger. Ved smittet beboer med kognitiv svikt og vandring bør særskilte tiltak overveies, eksempelvis å leie inn ekstravakt. Det bør også vurderes om personer med symptomer på luftveissykdom bør plasseres i en annen enhet enn personer med kognitiv svikt som ikke er i stand til å følge gjeldende smitteverntiltak.

CRP har ingen rolle i diagnostisering og behandling av covid-19, men kan være en aktuell parameter ved mistanke om bakteriell superinfeksjon, eventuelt i differensialdiagnostisk øyemed.

Årvåkenhet for symptomer på covid-19 (fhi.no) hos beboere og ansatte og rask testing, er viktig for å begrense smitte blant uvaksinerte. Det er også viktig å være oppmerksom på symptomer på covid-19 hos vaksinerte, selv om symptomene kan ha andre årsaker.

• Se informasjon om praktisk gjennomføring av prøvetaking for SARS-CoV-2 (fhi.no)
• Se anbefalingen Alle sykehjem skal ha klare retningslinjer rundt behandling av alvorlig syke med covid-19.​​​​​​​

Behandlingsavklaring bør foreligge for alle beboere og oppdateres til omstendighetene i covid-19 pandemien

Gevinst ved sykehusinnleggelse bør vurderes grundig, og for mange pasienter vil overføring til sykehus ikke være indisert eller aktuelt. For mange sykehjemspasienter, spesielt de som har kognitiv svekkelse, vil trygge og kjente omgivelser være viktig. Ofte er det sykehjemmet som best kan ivareta de omsorgsmessige og helsemessige behovene, også ved alvorlig og livstruende sykdomsutvikling. En beslutning om ikke å legge pasienten inn på sykehus, eller ikke gi intensivbehandling, skal ikke frata pasienten tilbud om god lindrende behandling og omsorg.

Sykehjemslegene har ansvar for at det foreligger en behandlingsavklaring, utarbeidet i dialog med beboeren og nærmeste pårørende. Dersom dette ikke foreligger bør dette bli gjort så snart som mulig. Dette er spesielt viktig under pandemien fordi sykdomsutvikling kan skje fort.

Helsepersonell beslutter hvilken behandling som kan tilbys. Pasientens ønsker veier tungt. 

• Akuttinnleggelse på sykehus?
• Bruk av antibiotika ved en livstruende infeksjon?
• Ønsker i forhold til bruk av lindringsmedisiner?
• Parenteral væske/ernæring mot livets sluttfase?
• HLR-status?

Behandlingsavklaringen bør uttrykke tydelig hva behandlerteamet konkluderer med i disse spørsmålene. Dersom det foreligger et livstestamente eller ACP skal det tillegges stor vekt når behandlerteamet må ta vanskelige beslutninger.

Prioriteringer i helsevesenet har blitt aktualisert av covid-19-pandemien. Alder er ikke et selvstendig prioriteringskriterium, men vil sammen med andre forhold ha betydning i den helhetlige prioriteringsvurderingen som må gjøres. Gamle som tilhører den sprekeste undergruppen i sin alder, kan ha like lang forventet levetid som en syk og sårbar yngre person. Det er derfor viktig å vurdere skrøpelighet og komorbiditet hos akutt syke for å avgjøre behandlingsnivå.

• Forhåndssamtale (kompetansebroen.no)
• Forberedende samtale og ACP -Advance Care Plan (helsebiblioteket.no)

Ved moderat til alvorlig demenssykdom eller redusert samtykkekompetanse av annen årsak vil legen vanligvis måtte gjøre vurderingene sammen med de pårørende. Ved lokale smitteutbrudd og regulering av besøk, kan det beste alternativet være å bruke telefon eller videosamtale for å reflektere over en behandlingsavklaring med de pårørende.

• Prioritering av helsehjelp i Norge under covid-19 pandemien
• Prioriteringsråd til sykehjem og hjemmetjenester

Covid-19 kan gi alvorlig sykdom. Presis kommunikasjon om endring i symptomer og funn, er viktig for raskt fange opp forverring hos pasienten. Helsepersonell anbefales å benytte det enkle kommunikasjonsverktøyet kommunikasjonsverktøyet ISBAR og NEWS skår (kompetansebroen.no) ved konferering.

Se også film om verktøyet (kompetansebroen.no).

Symptomer tidlig i forløpet

Typiske symptomer på covid-19 er feber, utmattelse og tørrhoste, eventuelt muskelsmerter og pustebesvær. Det er også rapportert om hodepine, kvalme, diaré, tap av matlyst og tap av smaks- og luktesans. 

Se råd fra Folkehelseinstituttet om skjerming av uvaksinerte beboere (fhi.no)

Symptomer lenger ut i forløpet

Mer alvorlige symptomer med tung pust opptrer gjerne etter omtrent en uke (4 - 10 dager), og man kan da se alvorlig utvikling med akutt respirasjonssvikt og multiorgansvikt. Vær spesielt oppmerksom ved symptomer og funn som:

• Rask forverring av dyspne eller allmenntilstand
• Respirasjonsfrekvens ≥22
• Hypoksi SaO2 < 95%
• Nyoppstått forvirring

Beboere ved et sykehjem er ekstra utsatt for alvorlig sykdomsutvikling dersom de blir smittet av covid-19. Dette gir økt risiko for et stort antall døde. Det er viktig at sykehjemmene i samråd med kommunen klarerer hvordan dette skal håndteres.

Manglende planlegging kan medføre økt smitterisiko og store logistiske utfordringer.

For stell av døde følges sykehjemmets ordinære rutiner. Alt personell som steller og/eller forflytter den døde skal ha på beskyttelsesutstyr og være oppmerksomme på lekkasje fra kroppsåpninger og om det er behov for forsterkede tiltak som bruk av morsposer (likposer). Det må tilrettelegges for at pårørende kan ta farvel med den som døde.

Se råd til sykehjemmets håndtering av døde med covid-19-smitte (fhi.no)

Anbefalingene finner du i kapitlene «Besøk – pasienter og beboere» og «Tiltak for å motvirke sosial isolering i sykehjem og hjemmetjenester».