9.6. Oppfølging hjemme av pasienter med covid-19

Mottakere av tjenestetilbud

Mottakere av dette tjenestetilbudet er pasienter med covid-19, som ikke er innlagt sykehus eller annen institusjon. Dette inkluderer både pasienter som mottar kommunale pleie- og omsorgstjenester og de som til vanlig ikke har behov for en slik tjeneste. Pasientene bør få en individuell vurdering av behov for fast oppfølging/rapportering, eller om kontakt ved behov er tilstrekkelig.

Ansvarlige for tjenestetilbud

Kommunen skal sørge for at personer som bor eller oppholder seg i kommunen tilbys nødvendige helse- og omsorgstjenester. Dette gjelder også under covid-19-pandemien. Det innebærer at kommuneoverlegen skal ha oversikt over personer som er smittet med korona. Det er kommunens ansvar å stille nødvendige ressurser til disposisjon, herunder medisinsk teknisk utstyr, og at personell får nødvendig opplæring og veiledning til å følge opp pasientene. 

Organisering av tjenesten

Hovedprinsippene i beredskapsarbeid bør følges. De som har ansvar for en populasjon eller tjeneste i normaltilstand bør også ha det i krise.

Fastlegen

Fastlegene har ansvar for oppfølging og øyeblikkelig hjelp for innbyggerne på sin liste i fastlegekontorets åpningstid. Gjennom kjennskap til pasient og pårørende kan fastlege ofte vurdere hva slags oppfølging som er hensiktsmessig av hjemmeboende med covid-19. Videre kan fastlegene lettere kjenne igjen en forverring hos egne pasienter. Dette reduserer fare for at en forverring med beskjedne rapporterte plager ikke blir fanget opp.

Legevakt

Som i andre tilfeller bør legevakten (eventuelt medisinsk nødtelefon) kontaktes utenom fastlegekontorets åpningstid også ved oppfølging av hjemmeboende pasienter med covid-19. 

Hjemmetjenesten

For de som har daglig oppfølging fra hjemmetjenesten bør den gjøre daglig vurdering, videreformidle informasjon, og konferere med fastlege, legevakt eller annen instans ved behov. Det kan også være aktuelt med hjemmetjeneste i en tidsbegrenset periode for pasienter som ikke har dette tilbudet fra før.

Egne ordninger

For å avlaste tjenestene og sikre forsvarlig oppfølging, bør den enkelte kommune vurdere om det er hensiktsmessig å etablere egne ordninger knyttet til covid-19-pandemien. Eksempler på dette kan være luftveisklinikker, dedikerte oppfølgingsteam eller ulike former av digital hjemmeoppfølging.

Digital hjemmeoppfølging

Hjemmeboende pasienter med mistenkt eller bekreftet covid-19 vil ha ulikt behov for oppfølging i hjemmet. Der det er vurdert at pasienten bør ha en daglig oppfølging vil denne  kunne skje per telefon eller via andre digitale kanaler (chat, video, e-konsultasjon eller egenrapportering). Å følge opp pasienter på avstand eliminerer risiko for smitteoverføring og er ressursbesparende med tanke på personell og smittevernutstyr. Ved stort volum av pasienter og behov for hyppig kontakt kan digital hjemmeoppfølging være hensiktsmessig. Ved digital hjemmeoppfølging kan smittede personer få tilgang til oppfølgingen via mobil/nettbrett, hvor de svarer på daglige spørsmål om symptomer, evt. kombinert med aktuelle målinger. Ved tegn til forverring følges pasienten opp på egnet vis.

Den enkelte kommune må finne løsninger tilpasset lokale forhold. Uansett organisering må de som står for oppfølgingen ha tilgang til lege som kan vurdere tiltak ved tegn til forverring. Videre må det ikke være tvil om hvem som til enhver tid har det medisinske oppfølgingsansvaret for pasientene. Det er nødvendig med etablering av systemer og rutiner som sikrer at meldinger både blir mottatt og reagert på ved behov. 

Dersom det etableres oppfølgingstjenester utenom den ordinære fastlegetjenesten, bør henvisning dit inkludere bakgrunnsinformasjon som kan ha betydning for oppfølgingen. Funksjonsnivå, grunnsykdommer og sosiale forhold inklusive bosituasjon kan være eksempler på dette. Dersom det velges en delt løsning med tanke på hvem som til et gitt tidspunkt skal motta rapportering og følge opp pasienter er det viktig å sikre god informasjonsflyt (eksempelvis PLO-meldinger).

Hvem som bør følges opp

Det bør være den enkelte behandlende lege, i samarbeid med ansvarlig sykepleier om dette er etablert, som vurderer hva som er nødvendig oppfølging av den enkelte pasient.

Faktorer som bør inngå i vurderingen av oppfølgingsbehov bør være:

• Aktuelle symptomer på covid-19
• Underliggende sykdom som kan øke risiko for et mer alvorlig forløp
• Pasientens alder (over 65 år)
• Pasientens evne til egenomsorg og å ta ansvar for seg selv, eventuelt om andre i samme husstand kan ta dette ansvaret
• Om personen er aleneboende eller ikke
• Hvilken dag pasienten er i forløpet (spesielt utsatt dag 5-12)

Pasienter som klarer å ta ansvar for seg selv, eller som bor sammen med noen som kan ivareta dem, bør få klare råd og retningslinjer om hva de selv skal være på vakt for og når de selv bør ta kontakt med helsetjenestene for hjelp eller vurdering. Nødvendige kontaktpunkter bør avklares.

For pasienter som ikke klarer å ta vare på seg selv, og som heller ikke har noen som kan ivareta dem, bør det vanlige hjelpeapparatet brukes.

Der det er stor risiko for alvorlig forløp, enten ved moderate symptomer eller annen kronisk sykdom med lite reservekapasitet, må og skal helsetjenesten ta et større ansvar og følge tettere opp.

Hva som bør følges opp

Kunnskapsgrunnlaget for hjemmeoppfølging av pasienter med covid-19 i Norge er foreløpig begrenset. Erfaring med covid-19 tilsier at noen pasienter kan få en rask forverring av klinisk tilstand grunnet utvikling av subklinisk (stille) hypoksi. Dette innebærer lav oksygenmetning uten at pasient er særlig plaget av dette.

Der hjemmesykepleien følger opp og der erfaring med å bruke skjema som NEWS-2 (National Early Warning Score), kan det være hensiktsmessig. Ved digital hjemmeoppfølging er det en utfordring å velge  parametere som skal inngå for å fange opp tegn til forverring av Covid-19, samtidig som man ønsker å unngå at kartleggingen blir for kompleks.

Det er også en utfordring å angi grenseverdier for parametere på en slik måte at kliniske faresignaler blir oppdaget (sensitivitet) samtidig som man ønsker å unngå for mange akutte tiltak der dette ikke er påkrevet (spesifisitet). Få eksisterende skjema er utviklet eller validert for digital hjemmeoppfølging med egenrapportering av symptomer og heller ikke spesifikt for covid-19. Det er viktig å påpeke at digital hjemmeoppfølging aldri fullt ut kan erstatte direkte pasientkontakt med klinisk undersøkelse.

For hyppig forekommende symptomer ved covid-19, se:

• Telefonråd (Norsk Indeks)
• Legevakthåndboka

På dette tidspunktet anser vi følgende parametere som relevante ved hjemmeoppfølging av  pasienter med covid-19:

• Tungpust i hvile og aktivitet
• Respirasjonsfrekvens
• Oksygenmetning dersom tilgang til pulsoksymeter
• Allmenntilstand/fall i funksjonsnivå
• Delirium (akutt forvirring)
• Hvilepuls
• Temperatur
• Blodsukker, dersom diabetes

Eventuelt i tillegg:

• Stemningsleie
• Symptomer fra mage/tarm
• Muskelverk
• Nedsatt lukt/smak

Det bemerkes at noen pasienter, spesielt eldre, kan presentere akutt funksjonssvikt, økt falltendens, nedsatt allmenntilstand og/eller økt forvirring uten spesifikke symptomer fra luftveiene. Videre må man være oppmerksom på andre akuttmedisinske tilstander som hjerteinfarkt, blodpropp og sepsis.

Det er derfor viktig at pasient eller pårørende får oppgitt et kontaktpunkt og informeres om at de må ta kontakt utenom avtalt rapporteringstidspunkt dersom pasienten opplever klar forverring. Om pasientene ikke oppnår kontakt bør de kjenne til at legevakt kontaktes, eventuelt 113 ved livstruende situasjon.

Se nederst i dokumentet for nærmere beskrivelse av klinisk tilnærming, parametere og verdier.

Kontaktform

Kontakt mellom pasient og helsepersonell må tilpasses pasientens situasjon og lokale forhold. Enkelte kommuner tilbyr allerede i dag digital hjemmeoppfølging av kronisk syke og personer med psykiske lidelser, med kartleggingsverktøy og skjema for oppfølging for å bidra til trygghet, mestring og fange opp tegn til forverring. Der kommunen har tatt i bruk dette vil pasientene kunne rapportere selv ut fra avtalt frekvens, og lege/sykepleier tar kontakt der det er tegn til forverring. Der slike løsninger ikke er i bruk kan telefon eller andre digitale kanaler benyttes (video, chat, e-konsultasjon etc). Ved tegn til forverring bør det være lav terskel for nærmere kartlegging, eventuelt sykebesøk.

For noen vil oppmøte hos lege/institusjon eller hjemmebesøk uansett være det mest hensiktsmessige.

Hyppighet på oppfølging

Behovet for oppfølging vil variere. For pasienter med lite symptomer uten risikofaktorer som bor sammen med andre, kan kontakt initiert av pasient eller pårørende ved forverring være tilstrekkelig. Dette forutsetter at pasienten og pårørende har fått klar instruks om hva som skal utløse kontakt. For andre er det aktuelt med daglig oppfølging, eventuelt flere ganger daglig. Ved behov for oppfølging mange ganger daglig bør indikasjon for innleggelse i KAD, sykehjem eller sykehus vurderes.

Regelmessig oppfølging vil kunne gi økt trygghet og gjøre at en forverring raskere vil bli fanget opp, slik at eventuelle tiltak kan iverksettes. Erfaring tilsier at pasienter med covid-19 kan ha et svingende forløp med bedring før ny forverring. Med dette tatt i betraktning kan rapportering noen dager etter symptomfrihet redusere risiko for uoppdaget ny forverring.

Det er viktig å tydeliggjøre for pasient/pårørende at de selv må ta ansvar for å ta kontakt ved behov utover avtalt oppfølging. Slike behov kan være bekymring eller akutt forverring.

*En enkel test kan være å be pasient i baklengs rekkefølge ramse opp årets måneder. Spørsmålet er hentet fra screeningsverktøyet 4AT (legeforeningen.no), som er en enkel screening for delirium og kognitiv svikt,

Ved digital hjemmeoppfølging brukes trafikklysmodellen, da denne har vist seg å være et godt pedagogisk hjelpemiddel for pasient og bidrar til rask prioritering for helsepersonell som følger opp.

Lenker til relevant kunnskap om klinisk vurdering av covid-19:

• Telefonråd (Norsk Indeks)
• Legevakthåndboka (lvh.no)
• Norsk elektronisk legehåndbok (legehandboka.no)
• BMJ Best Practice (bmj.com) (tilgang via Helsebiblioteket.no)
• UpToDate (uptodate.com) (tilgang via Helsebiblioteket.no)