9.6. Oppfølging hjemme av pasienter med covid-19
Alle kommuner bør ha en overordnet plan for oppfølging hjemme av personer med covid-19. Med personer med covid-19 menes personer som er sannsynlig eller bekreftet smittet. Planen bør tydelig definere hvem som er mottakere av tjenestetilbudet og hvordan tjenesten skal organiseres. Det bør også fremgå hvem som til enhver tid er ansvarlige for oppfølgingen og hvordan informasjonsflyten skal ivaretas.
Mottakere av tjenestetilbud
Mottakere av tjenestetilbudet er personer med covid-19, som ikke er innlagt sykehus eller annen institusjon. Dette inkluderer både pasienter/brukere som til vanlig mottar kommunale helse- og omsorgstjenester, og personer som til vanlig ikke har behov for slike tjenester.
Ansvarlige for tjenestetilbud
Kommunen skal sørge for at personer som bor eller oppholder seg i kommunen tilbys nødvendige helse- og omsorgstjenester. Dette gjelder også under covid-19-pandemien. Det innebærer at kommuneoverlegen skal ha oversikt over personer som er smittet med korona. Det er kommunens ansvar å stille nødvendige ressurser til disposisjon, herunder medisinsk teknisk utstyr, og at personell får nødvendig opplæring og veiledning til å følge opp pasientene.
Organisering av tjenesten
Hovedprinsippene i beredskapsarbeid bør følges. De som har ansvar for en populasjon eller tjeneste i normaltilstand bør også ha det i krise.
Fastlegen
Fastlegene har ansvar for oppfølging og øyeblikkelig hjelp for innbyggerne på sin liste i fastlegekontorets åpningstid. Gjennom kjennskap til pasient og pårørende kan fastlege ofte vurdere hvilken oppfølging som er hensiktsmessig av hjemmeboende med covid-19. Videre kan fastlegene lettere kjenne igjen en forverring hos egne pasienter. Dette reduserer fare for at en forverring med beskjedne rapporterte plager ikke blir fanget opp.
Legevakt
Som i andre tilfeller bør legevakten (eventuelt medisinsk nødtelefon) kontaktes utenom fastlegekontorets åpningstid, også ved oppfølging av hjemmeboende pasienter med covid-19.
Hjemmetjenesten
For de som har daglig oppfølging fra hjemmetjenesten bør denne gjøre en daglig vurdering og videreformidle informasjon til faglig leder for hjemmesykepleien, og konferere med fastlege, legevakt eller annen instans ved behov. Det kan også være aktuelt med hjemmetjeneste i en tidsbegrenset periode for pasienter som ikke har dette tilbudet fra før.
Egne ordninger
For å avlaste de ordinære tjenestene og sikre forsvarlig oppfølging, bør den enkelte kommune vurdere om det er hensiktsmessig å etablere egne ordninger knyttet til covid-19-pandemien. Eksempler på dette kan være luftveisklinikker, dedikerte oppfølgingsteam eller ulike former for digital hjemmeoppfølging.
Digital hjemmeoppfølging
Hjemmeboende personer med covid-19 vil ha ulikt behov for oppfølging i hjemmet. Der det er vurdert at pasienten bør ha daglig oppfølging, vil denne kunne skje per telefon eller via andre digitale kanaler (chat, video, e-konsultasjon eller egenrapportering). Å følge opp pasienter på avstand eliminerer risiko for smitteoverføring og er ressursbesparende med tanke på personell og smittevernutstyr.
Ved stort volum av pasienter og behov for hyppig kontakt kan digital hjemmeoppfølging være hensiktsmessig. Ved digital hjemmeoppfølging kan smittede personer få tilgang til oppfølgingen via mobil/nettbrett, hvor de svarer på daglige spørsmål om symptomer, evt. kombinert med aktuelle målinger. Ved tegn til forverring følges pasienten opp på egnet vis.
Den enkelte kommune må finne løsninger tilpasset lokale forhold. Uansett organisering må de som står for oppfølgingen ha tilgang til lege som kan vurdere tiltak ved tegn til forverring. Videre må det ikke være tvil om hvem som til enhver tid har det medisinske oppfølgingsansvaret for pasientene. Det er nødvendig med etablering av systemer og rutiner som sikrer at meldinger både blir mottatt og reagert på ved behov.
Dersom det etableres oppfølgingstjenester utenom den ordinære fastlegetjenesten, bør henvisning dit inkludere bakgrunnsinformasjon som kan ha betydning for oppfølgingen. Funksjonsnivå, grunnsykdommer og sosiale forhold inklusive bosituasjon kan være eksempler på dette. Om pasienten har mottatt koronavaksine vil også være av betydning. Dersom det velges en delt løsning med tanke på hvem som til et gitt tidspunkt skal motta rapportering og følge opp pasienter er det viktig å sikre god informasjonsflyt (eksempelvis PLO-meldinger).
Etter helse- og omsorgstjenesteloven §3-1 (lovdata.no) skal kommunen sørge for at personer som oppholder seg i kommunen tilbys nødvendige helse- og omsorgstjenester. Fordi oppmøte hos fastlege, legevakt eller i helseinstitusjon medfører risiko for smitteoverføring, kan vurdering og oppfølging uten fysisk pasientkontakt i større grad enn tidligere være hensiktsmessig.
Kommunen bør derfor ha en overordnet, gjennomarbeidet og lokalt tilpasset plan rundt oppfølgingen av hjemmeboende pasienter med sannsynlig eller bekreftet covid-19. Planen bør ta hensyn til risiko for betydelig økning i antall smittede.
Det skal for hver kommune foreligge en konkret plan rundt oppfølging av hjemmeboende pasienter med covid-19. For enkeltpersoner vil reglene i covid-19-forskriften om isolasjon gjelde. De fleste vil oppholde seg i hjemmet i isolasjonsperioden, dersom de ikke er så syke at de trenger behandling på sykehus (fhi.no).
Hvis en kommune mener at boforholdene, familiesituasjonen eller andre forhold medfører at det ikke gir forsvarlig smittevern å isolere den smittede i hjemmet, skal kommunen tilby opphold på hotell eller et annet egnet sted, ref. § 8. i covid-19 forskriften (lovdata.no).
Kommunen kan i det enkelte tilfellet bestemme at de som den smittede bor sammen med, isteden kan bo på hotell eller annet egnet oppholdssted som kommunen tilbyr.
Kommunen skal i begge tilfeller dekke kostnadene ved å bo utenfor hjemmet.
Helsepersonell skal vurdere hvem som trenger oppfølging og hva denne skal innebære. Den enkeltes helsetilstand, bosituasjon og sosiale forhold har betydning for hvordan behovet for oppfølging er. Lokale forhold og kommunens overordnede plan kan spille inn på valg av løsninger for den enkelte pasient. Kommuner vil kunne ha tilrettelagt for utvidet hjemmetjeneste, dedikerte oppfølgingsteam eller ulike former for digital hjemmeoppfølging.
Helse- og omsorgspersonell har ansvar for å bruke tolk når pasienter, brukere og pårørende har begrensede norskkunnskaper.
Hvem som bør følges opp
Det bør være den enkelte behandlende lege, i samarbeid med ansvarlig sykepleier om dette er etablert, som vurderer hva som er nødvendig oppfølging av den enkelte pasient.
Faktorer som bør inngå i vurderingen av oppfølgingsbehov bør være:
- Aktuelle symptomer på covid-19
- Underliggende sykdom som kan øke risiko for et mer alvorlig forløp
- Pasientens alder (over 65 år)
- Pasientens evne til egenomsorg og å ta ansvar for seg selv, eventuelt om andre i samme husstand kan ta dette ansvaret
- Om personen er aleneboende eller ikke
- Hvilken dag pasienten er i forløpet (spesielt utsatt dag 5-12)
Pasienter som klarer å ta ansvar for seg selv, eller som bor sammen med noen som kan ivareta dem, bør få klare råd og retningslinjer om hva de selv skal være på vakt for og når de selv bør ta kontakt med helsetjenestene for hjelp eller vurdering. Nødvendige kontaktpunkter bør avklares.
For pasienter som ikke klarer å ta vare på seg selv, og som heller ikke har noen som kan ivareta dem, bør det vanlige hjelpeapparatet brukes.
Der det er stor risiko for alvorlig forløp, enten ved moderate symptomer eller annen kronisk sykdom med lite reservekapasitet, bør helsetjenesten ta et større ansvar og følge tettere opp.
Hva som bør følges opp
Kunnskapsgrunnlaget for hjemmeoppfølging av pasienter med covid-19 i Norge er fortsatt begrenset. Erfaring med covid-19 tilsier at noen pasienter kan få en rask forverring av klinisk tilstand grunnet utvikling av subklinisk (stille) hypoksi. Dette innebærer lav oksygenmetning uten at pasient er særlig plaget av dette.
Der hjemmesykepleien følger opp og det er erfaring med å bruke skjema som NEWS-2 (National Early Warning Score), kan det være hensiktsmessig å benytte dette. Ved digital hjemmeoppfølging er det en utfordring å velge parametere som skal inngå for å fange opp tegn til forverring av covid-19, samtidig som man ønsker å unngå at kartleggingen blir for kompleks.
Det er også en utfordring å angi grenseverdier for parametere på en slik måte at kliniske faresignaler blir oppdaget (sensitivitet) samtidig som man ønsker å unngå for mange akutte tiltak der dette ikke er påkrevet (spesifisitet). Få eksisterende skjema er utviklet og validert for digital hjemmeoppfølging med egenrapportering av symptomer, også spesifikt for covid-19. Det er viktig å påpeke at digital hjemmeoppfølging aldri fullt ut kan erstatte direkte pasientkontakt med klinisk undersøkelse.
For hyppig forekommende symptomer ved covid-19, se:
- Telefonråd koronavirus (Norsk Indeks)
- Legevakthåndboka
- Norsk elektronisk legehåndbok (legehandboka.no)
Følgende parametere er relevante ved hjemmeoppfølging av pasienter med covid-19:
- Tungpust i hvile og aktivitet
- Respirasjonsfrekvens
- Oksygenmetning dersom tilgang til pulsoksymeter
- Allmenntilstand/fall i funksjonsnivå
- Delirium (akutt forvirring)
- Hvilepuls
- Temperatur
- Blodsukker, dersom diabetes
Eventuelt i tillegg:
- Stemningsleie
- Symptomer fra mage/tarm
- Muskelverk
- Nedsatt lukt/smak
Listen er ikke uttømmende. Det bemerkes at noen pasienter, spesielt eldre, kan presentere akutt funksjonssvikt, økt falltendens, nedsatt allmenntilstand og/eller økt forvirring uten spesifikke symptomer fra luftveiene. Videre må man være oppmerksom på andre akuttmedisinske tilstander som hjerteinfarkt, blodpropp og sepsis.
Det er derfor viktig at pasient eller pårørende får oppgitt et kontaktpunkt og informeres om at de må ta kontakt utenom avtalt rapporteringstidspunkt dersom pasienten opplever forverring. Om pasientene ikke oppnår kontakt bør de kjenne til at legevakt kan kontaktes, eventuelt 113 ved livstruende situasjon.
Kontaktform
Kontakt mellom pasient og helsepersonell må tilpasses pasientens situasjon og lokale forhold. Enkelte kommuner tilbyr allerede i dag digital hjemmeoppfølging av kronisk syke og personer med psykiske lidelser, med kartleggingsverktøy og skjema for oppfølging for å bidra til trygghet og mestring, og fange opp tegn til forverring. Der kommunen har tatt i bruk dette vil pasientene kunne rapportere selv ut fra avtalt frekvens, og lege/sykepleier tar kontakt der det er tegn til forverring. Der slike løsninger ikke er i bruk kan telefon eller andre digitale kanaler benyttes (video, chat, e-konsultasjon etc). Ved tegn til forverring bør det være lav terskel for nærmere kartlegging, eventuelt sykebesøk.
For noen vil oppmøte hos lege/institusjon eller hjemmebesøk uansett være det mest hensiktsmessige.
Hyppighet på oppfølging
Behovet for oppfølging vil variere. For pasienter med lite symptomer uten risikofaktorer som bor sammen med andre, kan kontakt initiert av pasient eller pårørende ved forverring være tilstrekkelig. Dette forutsetter at pasienten og pårørende har fått klar instruks om hva som skal utløse kontakt. For andre er det aktuelt med daglig oppfølging, eventuelt flere ganger daglig. Ved behov for oppfølging mange ganger daglig bør indikasjon for innleggelse i KAD, sykehjem eller sykehus vurderes.
Regelmessig oppfølging vil kunne gi økt trygghet og gjøre at en forverring raskere vil bli fanget opp, slik at eventuelle tiltak kan iverksettes. Erfaring tilsier at pasienter med covid-19 kan ha et svingende forløp med bedring før ny forverring. Med dette tatt i betraktning kan rapportering noen dager etter symptomfrihet redusere risiko for uoppdaget ny forverring.
Det er viktig å tydeliggjøre for pasient/pårørende at de selv må ta ansvar for å ta kontakt ved behov utover avtalt oppfølging. Slike behov kan være bekymring eller akutt forverring.
Ved digital hjemmeoppfølging brukes trafikklysmodellen, da denne har vist seg å være et godt pedagogisk hjelpemiddel for pasient og bidrar til rask prioritering for helsepersonell som følger opp.
Lenker til relevant kunnskap om klinisk vurdering av covid-19:
- Telefonråd (Norsk Indeks)
- Legevakthåndboka (lvh.no)
- Norsk elektronisk legehåndbok (legehandboka.no)
- BMJ Best Practice (bmj.com) (tilgang via Helsebiblioteket.no)
- UpToDate (uptodate.com) (tilgang via Helsebiblioteket.no)
- Digital hjemmeoppfølging ved covid-19. Erfaring fra kommuner som tilbyr digital hjemmeoppfølging ved covid-19 (rapport)
- Digital hjemmeoppfølging ved covid-19 (ks.no)
Helsepersonell med ansvar for oppfølging av pasienter med sannsynlig eller bekreftet covid-19 bør ha klare føringer rundt sitt arbeid. Det er viktig med god beslutningsstøtte for mest hensiktsmessig kontaktform, hvilke parametere som skal følges, og hvilke tiltak som skal iverksettes i hvert enkelt tilfelle.
Digital kommunikasjon er ofte hensiktsmessig for pasienter som slipper å reise ut til legen, og tidsbesparende for helsepersonell som i mange tilfeller kan unngå transporttid for hjemmebesøk. Det vil være ressursbesparende med tanke på smittevernutstyr og personell, muliggjøre hyppigere kontakt og eliminere risiko for smitteoverføring mellom pasient og helsepersonell. Digital kommunikasjon kan imidlertid aldri fullt ut erstatte direkte pasientkontakt som ved oppmøte på fastlegekontor, legevakt eller sykebesøk. Disse faktorer må avveies for å finne den foretrukne kontaktform for hver enkelt pasient.
Erfaringer så langt viser at digital hjemmeoppfølging fanger opp tegn til forverring og oppleves som trygghetsskapende og støttende særlig for de som bor alene og har en kronisk sykdom, slik erfaringsdeling via KS viser (ks.no).
Det er utfordrende å fastsette parametere med tilhørende grenser for iverksetting av bestemte tiltak. Oppfølging med etablerte skjema er en mulighet, men få av disse er utviklet og validert for digital hjemmeoppfølging og samtidige spesifikke for covid-19. Det er derfor valgt å lage en veiledning for kommunehelsetjenesten i oppfølgingen av hjemmeboende pasienter med covid-19.
Et bredt sammensatt fagmiljø har vært involvert i arbeidet med forslag til parametere og grenseverdier. Etter hvert som vi får mer kunnskap om covid-19 må vi påregne endringer, både med tanke på hvilke parametere og hvilke terskelverdier som bør benyttes.
Sist faglig oppdatert: 19. oktober 2021