For å sørge for at det blir gjort behandlingsavklaringer hos pasienter med begrenset forventet levetid, bør den kommunale helse- og omsorgstjenesten, inkludert fastlegen, ha system og rutiner for at:
- Pasienter med begrenset forventet levetid blir identifisert og fulgt opp.
- Behandlingsavklaringer er, så langt det er mulig, tverrfaglige og inkluderer leger, sykepleiere og andre relevante fagpersoner avhengig av pasientens tilstand og behov.
- Pasienter og eventuelt deres pårørende involveres i behandlingsavklaringene.
- Behandlingsavklaringer utarbeidet hos fastlege eller i sykehjem kan benyttes av hjemmetjenesten, sykehjem, AMK og legevakt.
Behandlingsavklaringer hos fastlegen
Fastlegen har hovedansvar for behandlingsavklaringer for hjemmeboende pasienter, inkludert personer i omsorgsboliger tilrettelagt for heldøgns tjenester.
Samarbeid mellom fastlegen og spesialisthelsetjenesten skal sikre at pasienten får et helhetlig og samordnet tilbud når pasienten får eller har fått behandling i spesialisthelsetjenesten. Fastlegen mottar epikrisen, hvor eventuelle behandlingsbegrensninger skal være dokumentert. Epikrisen kan også inneholde faglige råd om videre oppfølging av pasienten. Ved behov for ytterligere opplysninger bør fastlegen vurdere å kontakte sykehuset.
Når pasienten mottar hjemmetjenester, skal samarbeidet mellom fastlegen, hjemmetjenesten og sykehuset sikre at behandlingsavklaringer er godt koordinert og tilpasset pasientens behov.
Hjemmetjenestens rolle
Leder for hjemmetjenesten har ansvar for å tilrettelegge for at fastlegen får gjort behandlingsavklaringer for personer som mottar hjemmetjenester. Dette innebærer å informere fastlegen om behov for behandlingsavklaringer og å koordinere møter mellom fastlegen, pasienten og den pårørende, samt bidra til at nødvendig informasjon er tilgjengelig i kjernejournalen.
Helsepersonell i hjemmetjenesten som kjenner pasienten godt, bør bidra med relevante opplysninger til behandlingsavklaringer. Dette innebærer å observere pasientens tilstand og rapportere eventuelle endringer til fastlegen, etter samtykke fra pasienten, eller nærmeste pårørende hvis pasienten mangler samtykkekompetanse. Leder for hjemmetjenesten bør sikre at det er rutiner for å følge opp og revidere behandlingsavklaringer ved behov, spesielt ved endringer i pasientens helsetilstand.
Behandlingsavklaringer i sykehjem
Når pasienter innlegges i sykehjem vil det, uavhengig av type opphold (fast plass eller korttidsplass), være behov for behandlingsavklaringer. Sykehjemslegen har ansvar for disse avklaringene, i samarbeid med øvrig helse- og omsorgspersonell som kjenner pasienten. Tidlig i sykehjemsoppholdet bør pasienten og eventuelt nærmeste pårørende få mulighet til å diskutere mål og ønsker for behandlingen gjennom forhåndssamtaler og pårørendesamtaler.
Sykehjemmet bør bygge videre på eventuelle forhåndssamtaler som fastlege og hjemmetjenesten tidligere har hatt med pasient og pårørende. For pasienter som er inne til kortvarig opphold, bør sykehjemslegen involvere fastlege i behandlingsavklaringene. Pasienten bør få tilbud om ny forhåndssamtale ved endringer i tilstanden.
Revurdering
Pågående behandling og behandlingsavklaringer bør revurderes og oppdateres ved rutinemessige kontroller og etter forverring eller andre endringer av pasientens tilstand, for å sikre at behandlingen fortsatt er i tråd med pasientens ønsker og behov.
Forholdet mellom behandlingsavklaringen og andre planer
Behandlingsavklaringene bør inngå i en behandlingsplan og eventuelt i en bredere plan for det palliative forløpet. Mange i pasientgruppen har rett til en individuell plan og koordinator, jf. pasient- og brukerrettighetsloven §§ 2-5 og 2-5 b (lovdata.no).
Se overordnet om behandlingsavklaringer ved begrenset forventet levetid og behandlingsavklaringer i spesialisthelsetjenesten.