Forebyggende hjemmebesøk anses som helsehjelp og skal journalføres.
Journalføringen skal ikke omfatte mer informasjon enn det som er nødvendig for å dokumentere helsehjelpen. Utdypende bestemmelser er gitt i forskrift om pasientjournal. Det er kun relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen som skal journalføres. Helseopplysninger skal behandles i samsvar med pasientjournalloven.
Den som yter helsehjelp, skal i henhold til Helsepersonelloven § 3, nedtegne, registrere og oppbevare opplysninger i en journal for den enkelte pasient. Siden helsepersonelloven gjelder for alle som yter tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven, gjelder journalføringsplikten uavhengig av om det er autorisert helsepersonell eller ikke som utfører dette. Det avgjørende er om det ytes helsehjelp etter loven.
Gruppemøter omfattes ikke av lovverket om å journalføre siden det ikke blir ansett som individuell veiledning og helsehjelp.
Taushetsplikt
Tilbudet omfattes av taushetsplikt.
Helsepersonell og annet personell som yter helsetjenester plikter å hindre at andre får adgang eller kjennskap til pasientopplysninger. Pasient- og brukerrettighetsloven (60) § 3-6 gir brukeren tilsvarende rett til vern mot spredning av opplysninger. Personer som yter tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven er omfattet av helsepersonellovens bestemmelser, herunder reglene om taushetsplikt, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 2-1.
Dersom det forebyggende hjemmebesøket avdekker et behov for tjenester fra kommunens helse- og omsorgstjeneste, må det innhentes samtykke for å dele opplysninger om tjenestebehovet med kommunens tildelingsenhet. Det er ingen formkrav til samtykket, og det vil være tilstrekkelig å spørre vedkommende om det er greit at opplysningene videreformidles.
Taushetsplikten er imidlertid ikke absolutt selv om det ikke foreligger et samtykke til å dele informasjon. I en rekke tilfeller kan det være andre interesser som tilsier at informasjon kan deles. Det følger av helsepersonelloven § 23 at helsepersonell kan ha en rett til å dele opplysninger der:
- den som mottar opplysningene er kjent med opplysningene fra før
- det foreligger ingen berettiget interesse som tilsier hemmelighold
- opplysningene er anonymiserte
- når tungtveiende private eller offentlige interesser tilsier det
- dersom man har grunn til å tro at dyr blir utsatt for mishandling eller alvorlig svikt
- det er fastsatt regler i lov at taushetsreglene ikke skal gjelde
Så lenge pasienten ikke motsetter seg det kan også taushetsbelagte opplysninger etter helsepersonelloven § 25 gis videre til samarbeidende personell. Bestemmelsen innebærer at det er tilstrekkelig å orientere om at man kommer til å dele informasjon med samarbeidende personell. Unntaket kan derfor være praktisk ved behov for å kontakte vedkommendes fastlege. Bestemmelsen gjelder bare samarbeid om helsehjelp. Det innebærer at dersom man ønsker å dele informasjon med tildelingsenhet eller annen forvaltningsenhet i kommunen må man ha et gyldig samtykke.
Se også Helsepersonelloven med kommentarer.