Bestemmelsen lovfester og avgrenser adgangen til å bruke elektrokonvulsiv behandling (ECT).
Det kreves ikke at det er etablert tvungent psykisk helsevern for at det skal kunne fattes vedtak om ECT.
Dersom vilkårene for bruk av ECT etter § 4-4 b er oppfylt, vil behandlingen kunne gis uavhengig av rettslig grunnlag for innleggelsen, til blant annet pasienter
som er innlagt under tvungent psykisk helsevern etter § 3-3,
som er innlagt etter pasient- og brukerrettighetsloven § 4-6
som hadde beslutningskompetanse i spørsmålet om innleggelse og dermed er innlagt med grunnlag i samtykke.
Det er ikke noen absolutt nedre aldersgrense for bruk av ECT, men nasjonal faglig retningslinje om bruk av ECT gir en sterk anbefaling om å ikke tilby barn under 16 år ECT. Eventuell ECT til personer under 16 år må iverksettes med grunnlag i foreldresamtykke.
Det er et vilkår for å anvende bestemmelsen at pasienten mangler beslutningskompetanse og dermed ikke selv kan samtykke til behandlingen. I tilfeller der pasienten har beslutningskompetanse, baseres ECT på pasientens eget samtykke.
Utgangspunktet er at personer over 16 år har beslutningskompetanse i relasjon til helsehjelp. Pasient- og brukerrettighetsloven § 4-3 andre ledd regulerer bortfall av beslutnings-kompetanse: Beslutningskompetansen kan bortfalle dersom det er overveiende sannsynlig at pasienten ikke er i stand til å forstå hva den aktuelle beslutningen gjelder og konsekvensene av beslutningen. Hvordan beslutningskompetanse vurderes er nærmere omtalt under kommentarene til phvl. § 2-1.
Fram til ikrafttredelsen av § 4-4 b den 1. juni 2026 har det vært praksis for å gi ECT basert på nødrett når pasienten ikke har beslutningskompetanse - både i tilfeller der pasienten ikke har motsatt seg behandlingen og i tilfeller der pasienten har motsatt seg behandlingen.
Praksisen har vært medisinskfaglig omstridt pga. manglende solid forskningsbasert kunnskapsgrunnlag. Erfaringer fra klinisk praksis har likevel vist at tiltaket kan være livreddende, spesielt for alvorlig deprimerte pasienter som har sluttet å ta til seg næring.
Praksisen har også vært rettslig omstridt fordi innholdet i nødrettsnormen er uklart. ECT basert på dette grunnlaget kan derfor være i strid med det menneskerettslige kravet om klar hjemmel for inngripende tiltak som også er nedfelt i Grunnloven. Ulovfestet nødrett gir heller ikke rettssikkerhetsgarantier, som prosessuelle krav og klagerett. Med et vagt rettslig utgangspunkt er det også vanskelig å styre klinisk praksis, og å føre tilsyn med og ha en nasjonal oversikt over bruken av ECT.
På denne bakgrunn har lovgiver ønsket en innstramming av adgangen til å anvende ECT til situasjoner det pasienten ikke gir uttrykk for motstand og der det er alvorlig fare for at pasienten vil dø. Samtidig har tiltaket fått en rettslig innramming med lovhjemmel, saksbehandlingskrav og klagerett.
Bestemmelsen i § 4-4 b er ment som en snever adgang til å bruke ECT som livreddende tiltak. Det skal ikke lenger være adgang til å bruke ECT med grunnlag i ulovfestet nødrett med analogi til straffelovens straffrihetsgrunn.
Paragraf 4-4 b opphever likevel ikke helsepersonells plikt til å gi øyeblikkelig hjelp, jf. helsepersonelloven § 7. Når helsehjelp antas å være påtrengende nødvendig, plikter helsepersonell straks å gi den helsehjelp de evner, selv om pasienten motsetter seg. Formuleringen "påtrengende nødvendig" tilsier at det skal mye til for at øyeblikkelig hjelp-plikten skal inntre. Plikten inntrer når det har oppstått et akutt behov for behandling, for eksempel for å gjenopprette eller vedlikeholde vitale funksjoner. Øyeblikkelig hjelp-plikten er tidsavgrenset og opphører straks hjelpen ikke lenger er påtrengende nødvendig. Det vil svært sjelden være aktuelt å benytte ECT som øyeblikkelig hjelp etter helsepersonelloven § 7. Dersom ECT er eneste tilgjengelige virkemiddel for å opprettholde liv eller vitale funksjoner, kan enkeltstående behandlinger med ECT ikke utelukkes. Det kan ikke planlegges for en behandlingsserie med ECT på grunnlag av øyeblikkelig hjelp-plikten. Helsepersonelloven § 7 er altså ikke en hjemmel som erstatter eller supplerer hjemmelen for planlagt behandling som gis i § 4-4 b, men § 7 gir en mulighet for helt akutt intervensjon der ingen mindre inngripende tiltak er mulige for å redde liv. Dersom ECT gis som øyeblikkelig hjelp etter § 7, skal ansvarlig helsepersonell informere kontrollkommisjonen om dette. Se mer om dette i rundskriv om kontrollkommisjonens saksbehandling kap. 12.
I tillegg til at pasienten må mangle beslutningskompetanse, må vilkårene i både første ledd bokstav a og i første ledd bokstav b være oppfylt. Begge vilkår må altså være oppfylt:
Etter første ledd bokstav a må unnlatelse av å gjennomføre behandlingen i løpet av få uker medføre alvorlig fare for pasientens liv. Det er ikke nok at pasienten har et sterkt behov for behandlingen. Behandlingen vil bare være aktuell overfor personer som er i ferd med å dø som (en indirekte) følge av sin psykiske tilstand. Det vil typisk gjelde personer som har sluttet å ta til seg næring og væske. Det må altså være sannsynlig at behandlingen vil være livreddende.
Tidsperspektivet er “få uker”. Dette indikerer at man snakker om et tidsperspektiv på mindre enn en måned, men det er ikke en forutsetning at døden er umiddelbart forestående.
Etter første ledd bokstav b kan vedtak om bruk av ECT bare treffes hvis pasienten ikke motsetter seg. Motstanden kan komme til uttrykk fysisk og verbalt, men også i form av tidligere uttrykt negativ holdning. Motstand skal forstås på samme måte som i pasient- og brukerrettighetsloven § 4-6.
Å avgjøre om pasienten motsetter seg blir i mange tilfeller et spørsmål om å tolke reaksjonene til pasienten. Tilgjengelig informasjon om pasienten blir derfor av stor betydning når en skal vurdere om pasienten reaksjon på tilbud om ECT er å forstå som motstand.
Utgangspunktet er at pasienten i størst mulig grad skal få den hjelpen vedkommende antas å ville ha takket ja til dersom vedkommende hadde hatt beslutningskompetanse. Det vises til biomedisinkonvensjonen artikkel 9 som uttrykker at det skal tas hensyn til de ønsker om medisinsk inngrep som på forhånd er uttrykt av en pasient. Dersom en pasient, som har erfaring med ECT og som er beslutningskompetent, har gitt uttrykk for at hun/han ønsker livreddende ECT om dette skulle bli aktuelt igjen, må vurderingen av om pasienten yter reell motstand på et senere tidspunkt ses i lys av dette.
Der pasienten etter hvert oppgir eventuell motstand - verbal eller fysisk, kan det som utgangspunkt gis ECT. Dette gjelder likevel ikke der en pasient på et tidspunkt da vedkommende fortsatt var beslutningskompetent, har gitt uttrykk for at han eller hun ikke ønsker å motta ECT selv om vedkommende skulle komme i en situasjon der helsepersonell mener at det kan være livreddende. Dette må i tilfelle respekteres. Dersom pasienten uttrykker sin motstand overfor helsepersonell, må pasientens synspunkter journalføres. Dette gir langt på vei pasienten en reservasjonsrett.
En døende pasient har også rett til å motsette seg livsforlengende behandling, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 4-9. Det må gjøres en konkret vurdering av om en pasient vegrer seg for å ta til seg væske og næring fordi han eller hun er «trett av dage» eller som følge av en alvorlig depresjon som vil kunne behandles.
Vedtak om ECT treffes av den faglig ansvarlige. Faglig ansvarlig må være spesialist i psykiatri eller barne- og ungdomspsykiatri. Psykolog kan ikke ha det faglige ansvaret for vedtak om bruk av ECT etter psykisk helsevernloven, jf. [ny] psykisk helsevernforskriften § 4.
Tiltakets inngripende karakter tilsier at det gjøres ekstra grundige vurderinger før det treffes vedtak om ECT. Vedtaket skal derfor treffes i samråd med annet kvalifisert helsepersonell og vedtaket skal opplyse om oppfatningen til dette personellet.
Andre ledd stiller krav til vedtaket. Vedtaket skal straks nedtegnes. Det skal opplyse om hvordan vilkårene etter første ledd er vurdert, og om oppfatningen til annet kvalifisert helsepersonell. Det er laget mal for vedtak , se Standard for vedtak etter psykisk helsevernloven kap. 7.7.
Etter tredje ledd er den maksimale varigheten for vedtak etter bestemmelsen to uker innenfor den samme behandlingsserien.
To uker gir en rimelig avveining av hensynet til pasientens integritetsvern og hensynet til å gi pasienten nødvendig helsehjelp. To uker kan være kort tid for noen pasienter. Lovgiver har likevel lagt til grunn at ECT for langt de fleste, og spesielt de som er veldig dårlige, vil ha stor effekt i løpet av kort tid. To uker er derfor en rimelig avveining av hensynet til pasientens integritet og hensynet til å gi pasienten nødvendig helsehjelp.
Eventuell ytterligere bruk av ECT i en planlagt behandlingsserie må baseres på et gyldig samtykke fra pasienten selv.
Dersom pasienten ikke har gjenvunnet kompetansen, må serien avsluttes etter to uker. Eventuelt nytt vedtak om ytterligere behandlinger/ny serie må baseres på en vurdering av effekten av behandlingen de første 2 ukene og av pasientens tilstand etter avsluttet behandling, der det avgjørende vil være om unnlatelse av å gjennomføre ny behandling/behandlingsserie fortsatt “vil medføre alvorlig fare i løpet av få uker“.
Fjerde ledd gir pasienten og nærmeste pårørende klageadgang på vedtak etter bestemmelsen til kontrollkommisjonen.