Kapittel 3. Skjerming, undersøkelse og behandling uten eget samtykke og tvangsmidler

Helsedirektoratets kommentarer

Annet ledd: Tiltak etter dette kapittelet vil kunne innebære en innskrenking i pasientens rett til innflytelse. Bestemmelsen presiserer at pasienten likevel skal gis så stor innflytelse som mulig. Det vises til pasient- og brukerrettighetsloven § 3-1. Om pasienten er uenig i behovet for tiltakene, vil vedkommende likevel kunne mene noe om for eksempel formen for tiltak, og dette bør man så langt det er mulig ta hensyn til. Det skal tas hensyn til hvor og hvordan pasienten ønsker at tiltaket skal gjennomføres. Bestemmelsen understreker at det er pasienten og dennes behov som skal stå i sentrum. Ved valg av tvangsmiddel skal det for eksempel legges vekt på hvilken type tvangsmiddel pasienten opplever som minst inngripende. I den grad det er forsvarlig, bør det også tas hensyn til pasientens ønsker om personalet skal være tilstede eller ikke.

Opplysninger om pasientens syn på ulike tiltak bør nedtegnes i journalen og eventuelt i individuell plan/kriseplan.

Det skal fortløpende forsøkes å etablere frivillig samarbeid med pasienten, både forut for vedtaket og under gjennomføringen.

Helsedirektoratets kommentarer

Første ledd: Skjerming av behandlingsmessige hensyn kan være nødvendig for eksempel for å begrense pasientens sanseinntrykk. Skjerming kan også brukes forebyggende dersom pasienten utviser tiltagende uro eller angst, og tiltaket vurderes å kunne motvirke forverring av pasientens tilstand. Tilfeller hvor pasientens psykiske tilstand kan gjøre skjerming påkrevd kan, i tillegg til sterk uro, blant annet omfatte tilfeller hvor vedkommende er kataton. Det er ikke tilstrekkelig at pasienten lider av en uro som må anses vanlig ved etablering av tvungent psykisk helsevern. Hvorvidt pasienten utviser tilstrekkelig sterk uro må avgjøres etter en konkret faglig vurdering.

Annet ledd: Skjerming av hensyn til andre pasienter kan for eksempel være nødvendig når en svært dårlig pasient utviser ukritisk og støyende atferd. Skjerming av hensyn til andre pasienter kan også ha et fare- eller skadeavvergende formål. Dette kan særlig være tilfelle hvor pasienten utagerer i miljøet ved avdelingen. Utagering kan kun begrunne skjerming dersom denne er av et slikt omfang at den er svært forstyrrende, plagsom eller uheldig for de andre pasientene. Utageringen må være av kvalifisert art, men det kreves ikke at pasienten utgjør en fare. Bruk av skjerming vil i slike situasjoner kunne forhindre at bruk av tvangsmidler blir nødvendig, jf. lovens § 4-8.

Skjerming vil være et mindre inngripende tiltak enn for eksempel isolasjon. Det forutsettes derfor at det skal vurderes om skjerming vil være tilstrekkelig i en konkret situasjon, også i situasjoner med et visst element av fare. Sentrale momenter for om tiltaket anses som skjerming eller isolasjon vil være bakgrunnen for tiltaket og hvilket innhold det har. Som eksempel nevnes at en pasient utviser utagerende og aggressiv oppførsel i fellesarealet, og at en pleier leder pasienten til dennes rom i den hensikt å skjerme andre pasienter og å hindre at situasjonen utarter seg, samt å få roet ned pasienten. Hvis dette tiltaket viser seg tilstrekkelig i den konkrete situasjonen, må det regnes som skjerming. Er pasienten derimot så utagerende at det er behov for å ha stengt dør mellom pasient og helsepersonell må tiltaket regnes som isolasjon, jf. lovens § 4-8, se kommentaren til denne paragrafen vedrørende grenseoppgang mellom skjerming og isolasjon. Dette gjelder også i tilfeller der situasjonen tilspisser seg etter at pasienten er ledet til rommet for skjerming.

Skjerming kan ikke settes i verk av hensyn til personal/bemanningssituasjon.

Helsedirektoratets kommentarer

I lovens § 4-3 annet ledd andre punktum fremgår det at dersom pasienten overføres til skjermet enhet eller liknende som innebærer en betydelig endring av vedkommendes omgivelser eller bevegelsesfrihet, skal det treffes vedtak dersom skjerming opprettholdes ut over 12 timer.

Med «skjermet enhet eller lignende» menes lokale som er atskilt fra fellesarealer og pasientrom i avdelingen. Bestemmelsen gir for øvrig anvisning på vurderingstema her.

Helsedirektoratets kommentarer

Første og annet ledd: Skjerming innebærer at pasienten ikke får ta del i aktivitetene i fellesmiljøet på vanlig måte, og at han eller hun får begrenset bevegelsesfrihet og selvbestemmelsesrett. Tiltaket kan også innebære restriksjoner for eksempel ved begrensning av tilgang til bestemte ting eller utgangsmulighet. Innskrenkning i pasientens forbindelse med omverdenen forutsetter imidlertid at det treffes eget vedtak om dette, jf. fjerde ledd.

Fotfølging - at helsepersonell ved institusjonen til enhver tid har visuell kontakt med pasienten - vil ikke i seg selv anses som skjerming. Fotfølging innebærer normalt ikke at pasienten gis restriksjoner på hvor vedkommende kan oppholde seg. Pasienten kan bevege seg fritt også blant andre pasienter og helsepersonell, og tiltaket faller derfor i utgangspunktet ikke inn under definisjonen av skjerming.

At pasienten ved skjerming kan "henvises til eget rom" skal ikke tolkes slik at det regnes som skjerming dersom helsepersonell ber en pasient om å gå til rommet sitt. Derimot vil det være skjerming dersom pasienten etter anmodningen motsetter seg å gå på rommet, men likevel pålegges å gjøre det.

Det er ikke adgang til å låse døren til rommet der pasienten befinner seg eller på annen måte holde døren fysisk stengt, for eksempel ved fysisk makt eller ved hjelp av en kloss eller lignende. Det er imidlertid anledning for helsepersonell som er inne i rommet med pasienten å hindre pasienten i å ta seg ut av døren, for eksempel ved at helsepersonellet stiller seg slik at de blokkerer/stenger utgangen.

Det er det adgang til fysisk å lede pasienten dit skjermingen skal gjennomføres. En rent språklig forståelse av uttrykket "fysisk ledes" tilsier at helsepersonell for eksempel må kunne snu rundt, leie eller legge armen rundt pasienten for å få vedkommende med til skjermingsrom. Forarbeidene til bestemmelsen (forarbeidene til § 7 i den tidligere forskriften om bruk av skjerming i institusjoner i det psykiske helsevernet (FOR‐2006‐12‐15‐1423)) indikerer at det i noen grad er adgang til å anvende fysisk makt i  ledingen. I mangel av ytterligere utdyping i forskriftstekst, er det etter direktoratets syn naturlig å se hen til forståelsen av begrepet "kortvarig fastholding" i phvl. § 4‐8 og den "nedre grensen" for at holding skal bli å anse som et tvangsmiddel. Det som er mindre enn eller under grensen for kortvarig fastholding som tvangsmiddel, må være lovlig "fysisk leding" til skjermingsrom. Se kommentarene til phvl. § 4‐8 vedrørende hva som anses som kortvarig fastholding som henholdsvis er over og under grensen for hva som anses som tvang. For å anvende tvangsmidler som faller inn under phvl. § 4-8, må vilkårene i  phvl. § 4-8 være oppfylt.

Ved skjerming på egen enhet er det adgang til å holde døren ut mot øvrige lokaler stengt. Dette må imidlertid praktiseres slik at pasienter under frivillig psykisk helsevern opplever at de har mulighet til å be seg utskrevet og forlate institusjonen.

Tredje ledd: Hvorvidt og i hvilken grad helsepersonell skal være tilstede avgjøres etter en faglig vurdering. Dersom pasienten ikke ønsker tilstedeværelse, skal dette respekteres i den grad det er forsvarlig og tilstedeværelse ikke er nødvendig av behandlingsmessige hensyn. 

Helsedirektoratets kommentarer

Det vises til forskriften § 15 og kommentarene til denne. Pasienten skal så langt mulig tas med på råd og gis innflytelse over innholdet i behandlingen. Så langt det er forsvarlig må pasientens ønske om å avstå fra eller avslutte medikamentell behandling respekteres. Pasienten må gis mulighet til å treffe et selvstendig og informert valg om behandling, basert på god og tilpasset informasjon om ulike behandlingsalternativer.

Helsedirektoratets kommentarer

Første ledd oppstiller krav til undersøkelse ved behandling med legemiddel. For det første kreves det at faglig ansvarlig selv har undersøkt pasienten i løpet av de siste 48 timer.

Annet ledd gjelder også behandling med legemidler og oppstiller krav om at undersøkelsestiden skal være minimum fem døgn. Bestemmelsen er identisk med lovens § 4-4 femte ledd, og det vises til kommentarene til denne bestemmelsen.

Tredje ledd: Bestemmelsen presiserer kravet om legeundersøkelse ved vedtak om tvangsernæring. Legeundersøkelsen må foretas i direkte tilknytning til at slikt vedtak treffes. I tilfeller hvor faglig ansvarlig er lege, kan vedkommende selv forestå undersøkelsen.

Fjerde ledd: Det kreves at institusjonen gjennom hele undersøkelsesperioden søker å oppnå pasientens tillit og få pasientens samtykke slik at vedtak blir unødvendig. Det vises for øvrig til forskriften § 15 og kommentaren til denne.

Femte ledd første punktum: Undersøkelsen skal alltid foregå i institusjon som er godkjent for tvungent psykisk helsevern. Tvungent psykisk helsevern kan gis ved midlertidig døgnopphold i institusjon som ikke er godkjent for dette formålet dersom det er nødvendig for å sikre at pasienten kan få forsvarlig helsehjelp, jf. loven § 3-5 annet ledd. Dette vil typisk være aktuelt ved ernæringstilførsel uten eget samtykke. Forutgående undersøkelse kan da utføres i institusjon som ikke er godkjent for tvungent psykisk helsevern.

Femte ledd annet punktum: Fra kravet om at undersøkelse må skje ved døgnopphold før legemiddelbehandling gjør bestemmelsen unntak dersom institusjonen har inngående kjennskap til og erfaring med pasienten og pasientens situasjon, og til pasientens tidligere erfaringer med tilsvarende eller liknende medikasjon og virkningen av denne for den aktuelle pasienten. Dette er aktuelt dersom pasienten har hatt opphold på institusjonen tidligere eller vært behandlet med medisiner, men så sluttet å ta disse. Hovedkravet om tilstrekkelig undersøkelse gjelder like fullt. Unntaket gjelder ikke dersom pasienten har liten tidligere erfaring med legemidler.

Helsedirektoratets kommentarer

Bestemmelsen inneholder krav til vedtak om tvungen behandling, og supplerer bestemmelsen om krav til vedtaket i lovens § 4-4 a.

Første ledd: Vedtak om behandling uten eget samtykke kan omfatte flere behandlingsformer. Det gjøres imidlertid unntak for behandling med legemidler, som alltid skal fattes som separat vedtak.

Annet ledd første punktum: Vedtaket skal være tidsbegrenset. Behandling uten eget samtykke kan kun vedtas for inntil tre uker om gangen, så fremt det ikke gjelder behandling med legemidler. Ved behandling med legemidler kan varigheten settes til inntil tre måneder. Varigheten regnes fra det tidspunktet vedtaket ble fattet.

Når henholdsvis tre uker/tre måneder har gått, opphører vedtaket. Behandlingen kan da kun fortsette dersom pasienten samtykker til dette eller dersom det treffes nytt vedtak. Dette betyr for eksempel at et vedtak om tvungen behandling med legemidler som er fattet 1. januar 2022, varer til og med 31. mars 2022.

I enkelte tilfeller ser man at institusjonen fatter nytt vedtak om behandling uten eget samtykke før vedtaksperioden for forrige vedtak er utløpt. Når det treffes nytt vedtak anses det forrige vedtaket som bortfalt, og det nye vedtaket trer inn i stedet.

Annet ledd annet punktum: Det skal fremgå av vedtaket at den personlige undersøkelsen av pasienten, er gjort i henhold til kravene i forskriften § 20.

Tredje ledd: Begrunnelsen for at det skal gå 48 timer fra pasienten er underrettet om vedtaket til behandling starter, er at pasienten skal ha anledning til å vurdere om han eller hun vil klage på vedtaket. Klage i løpet av disse 48 timene har oppsettende virkning, jf. forskriften § 28 tredje ledd.

Annet punktum gjør unntak fra kravet om 48 timers ventetid dersom tungtveiende behandlingsmessige grunner tilsier at behandling må starte tidligere. Dette kan for eksempel være tilfelle dersom man ved utsettelse risikerer at pasientens tilstand blir vesentlig forverret eller det er overhengende fare for at sjansen til vellykket behandling forspilles. Det er faglig ansvarlig som vurderer om det er uforsvarlig å vente med å iverksette behandlingen.

48 timers-regelen i tredje ledd gjelder også i tilfeller der det fattes nytt vedtak som følger umiddelbart etter tidligere vedtak.

Gitt følgende forutsetninger bortfaller imidlertid hensikten med 48 timers fristen, og behandlingen kan fortsette/iverksettes uten et 48 timers opphold:

• Vedtaket er et påfølgende vedtak om behandling uten eget samtykke, med samme legemiddel og dose ("kant i kant" med det forrige vedtaket)
• Pasienten behandles daglig med antipsykotika i tablettform
• Et opphold fra behandlingen på to døgn vurderes som medisinskfaglig uheldig
• Pasienten er allerede godt kjent med legemiddelet og dets virkning
• Klageberettigede har gitt klart uttrykk for at vedtaket ikke vil bli påklaget. Dette må framgå av vedtaket.

Dersom et vedtak unntaksvis omfatter behandling med både depotinjeksjoner og tabletter, kan det  på ovennevnte forutsetninger gis unntak fra den delen av vedtaket som omfatter tabletter, men ikke den delen som omfatter depotinjeksjoner.

Når det treffes et slikt påfølgende vedtak om behandling uten eget samtykke, anses det tidligere vedtaket som bortfalt. Pasienten kan derfor ikke behandles på grunnlag av det forrige vedtaket i det nye vedtakets ventetid på 48 timer, eller når klage på det nye vedtaket gis oppsettende virkning, jf. Helsedirektoratets rundskriv om statsforvalternes behandling av klager over vedtak etter psykisk helsevernloven § 4-4.

Helsedirektoratets kommentarer

Første ledd: Med uttrykket «ikke er mulig» menes blant annet det ikke er mulig å få pasienten til å forstå behovet for medisinering.

Med begrepet "akutte sinnslidelser" sikter vanligvis til et spekter av akutte og forbigående psykosetilstandene som er utløst av en skadelig påvirkning av hjernen, for eksempel på grunn av en alvorlig infeksjonssykdom, et rusmiddel eller alkoholabstinens, eller av sterke ytre påkjenninger. Dette er tilstander som gjerne oppstår plutselig og går raskt over når effekten av den skadelige påvirkningen avtar. Det er vanskelig å gi et nærmere estimat for hvor lenge en psykosetilstand må vare før den ikke lenger kan anses som akutt. Det bør imidlertid ses hen til at pasienter som hovedregel skal observeres og forsøkes hjulpet i minst fem døgn fra etablering av tvungent psykisk helsevern etter phvl. § 3-3 (observasjonstid etter phvl. § 3-2 regnes ikke med, se kommentarene til phvl. § 4-4 femte ledd), før det ev. fattes vedtak om behandling med legemidler uten eget samtykke, jf. phvl. § 4-4 femte ledd. I denne tiden skal man gjøre observasjoner og utredninger for å vurdere om det foreligger en forbigående psykosetilstand eller en psykoselidelse. En del akutte tilstander vil også vedvare ut over observasjonstiden.

Der det er foretatt en utredning og hvor man har vurdert at det foreligger en psykoselidelse, er det ikke snakke om en akutt sinnslidelse hvis det oppstår en akutt psykoseepisode. En lidelse med hyppige tilbakefall vil altså normalt ikke regnes som en akutt sinnslidelse etter forskriften. Dette innebærer at tradisjonelle funksjonelle psykoser som schizofreni og psykoser utløst av maniske-depressiv sinnslidelser ikke omfattes.

Forbudet mot depotinjeksjoner ved akutte lidelser antas ikke å ramme medikamenter med relativt begrenset depoteffekt (opp til to-tre dager).

Annet ledd: Behandling skal skje ved institusjon som er godkjent for tvungent psykisk helsevern. Dette gjelder også pasienter som er under tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold.

Imidlertid åpner annet ledd for behandling med legemidler utenfor institusjon, for eksempel i pasientens hjem ved at kommunens hjemmesykepleie sørger for at pasienten tar medisiner eller ved at pasienten møter hos fastlege for injeksjon av depotmedisiner. Det stilles tre vilkår for en slik ordning: Pasienten må ønske dette, det må være inngått avtale mellom institusjonen og helsetjenesten som sørger for den praktiske gjennomføringen, og gjennomføringen må skje under forsvarlig tilsyn og veiledning av institusjonen. De regionale helseforetakene skal dekke utgifter til behandling som utføres av andre tjenesteytere etter avtale med det regionale helseforetaket i pasientens bostedsregion, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 5-2 jf. § 5-1. Pasienter som mottar legemiddelbehandling med hjemmel i loven § 4-4 fra kommunal hjemmesykepleier, fastlege ol. etter avtale med spesialisthelsetjenesten, skal derfor ikke betale egenandel for dette.

Tredje ledd: Pasienten har rett til informasjon om faktisk dosering og mulige bivirkninger, jf. pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 3. Informasjonen skal være tilpasset pasientens individuelle forutsetninger, og helsepersonell skal så langt mulig sikre seg at pasienten har forstått innholdet og betydningen av informasjonen. God informasjon om mulige gjennomføringsmåter vil være en viktig forutsetning for at pasienten skal kunne benytte sin rett til medvirkning.

Helsedirektoratets kommentarer

Første ledd: Pasienten kan ha opphold utenfor institusjon som er godkjent for bruk av tvang, jf. lovens § 3-5 annet ledd. Unntaket er utformet generelt, men vil særlig være aktuelt for pasienter med alvorlige spiseforstyrrelse. Dersom ernæringstilførselen gis ved midlertidig døgnopphold i annen institusjon er den godkjente institusjonen ansvarlig for det tvungne vernet. Institusjonene må etablere samarbeid som gjør det mulig å ivareta dette ansvaret.

Vedtak om ernæringstilførsel uten eget samtykke treffes av faglig ansvarlig, jf. lovens § 1-4. Denne vil være ansvarlig for vedtaket også der behandlingen gjennomføres på somatisk avdeling. Dette innebærer blant annet at det er faglig ansvarlig som må foreta den løpende vurderingen av om lovens vilkår for bruk av tvang er oppfylt. Faglig ansvarlig har også ansvar for at pasienten får nødvendig psykiatrisk behandling og oppfølgning mens han eller hun er innlagt på somatisk avdeling. Behandlingsansvaret for selve den medisinske gjennomføringen av næringstilførselen og somatiske komplikasjoner vil på vanlig måte ligge hos den somatiske avdelingen der pasienten er innlagt. Den somatiske avdelingens ansvar vil omfatte de somatiske sidene ved behandlingen (det vil si ernæringstilførselen) som for eksempel plassering av sonde, veneflon, bruk av intravenøs væsketilførsel, overvåkning, blodprøvetaking og så videre.

Den somatiske avdelingen er ikke underlagt faglig ansvarliges instruksjonsmyndighet. Pasienten må henvises til somatisk avdeling på vanlig måte, og den somatiske avdelingen må foreta en selvstendig vurdering av om gjennomføring av behandlingen som faglig ansvarlig tar initiativ til kan skje i overensstemmelse med lovverkets krav til forsvarlighet, jf. helsepersonelloven §§ 4 og 16 og spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.

Opphold på somatisk avdeling i forbindelse med tvangsernæring forutsetter et nært samarbeid med den psykiatriske avdelingen. Avdelingene bør derfor ligge i geografisk nærhet til hverandre, og aller helst innenfor samme sykehusområde. Videre må den nærmere gjennomføringen av samarbeidet tilpasses den enkelte pasients tilstand og behov, og det må settes klare rammer for samarbeidet i forhold til den enkelte pasient.

Når det gjelder forholdet mellom klinisk psykolog som faglig ansvarlig for vedtaket og legen som foretar den forutgående legeundersøkelsen (forskriften § 20 annet ledd) bemerkes det at begge har et selvstendig ansvar for å sikre at deres vurdering foretas i samsvar med kravet til faglig forsvarlighet, jf. helsepersonelloven § 4. Dette innebærer at de selv må vurdere om de har tilstrekkelige kvalifikasjoner til henholdsvis å foreta undersøkelse og treffe avgjørelse om tvangsbruk. Den kliniske psykologens ansvar omfatter også at de somatiske sidene ved avgjørelsen er vurdert. En faglig ansvarlig psykolog må derfor overlate vurderingen til en faglig ansvarlig psykiater i de tilfeller der vedkommende ikke finner det forsvarlig å gjøre vurderingen selv.

Annet ledd: Pasienten har rett til informasjon, både om at ernæring tilføres og faktisk dosering, jf. pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 3. Informasjonen skal være tilpasset pasientens individuelle forutsetninger, og helsepersonell skal så langt mulig sikre seg at pasienten har forstått innholdet og betydningen av informasjonen. God informasjon om mulige gjennomføringsmåter vil være en viktig forutsetning for at pasienten skal kunne benytte sin rett til medvirkning.

Informasjon til pasienten kan unnlates dersom dette er påtrengende nødvendig for å hindre fare for liv eller alvorlig helseskade for pasienten, jf. pasient- og brukerrettighetsloven 3-2 tredje ledd. 

Se også Nasjonal faglig retningslinje for tidlig oppdagelse, utredning og behandling av spiseforstyrrelser.

Helsedirektoratets kommentarer

Første ledd: Tvangsmidler kan kun anvendes i institusjon som er godkjent for tvungent psykisk helsevern med døgnopphold. Det vises til forskriften kapittel 1 §§ 2 - 4.

Annet ledd: Unntaksvis kan det forekomme situasjoner hvor det er nødvendig å bruke tvangsmidler overfor pasienter i andre typer institusjoner, og i annet ledd åpnes det for dette. Det kan for eksempel være aktuelt ved en avdeling som kun har frivillige innleggelser.

Bruk av tvangsmidler utenfor godkjent institusjon skal meldes til kontrollkommisjonen, jf. § 30 fjerde ledd.

Helsedirektoratets kommentarer

Første ledd: Tvangsmidler skal ikke brukes i behandlingsøyemed eller som straff.

Annet ledd: Faglig ansvarlig, jf. psykisk helsevernloven § 1-4 og forskriften § 27, treffer vedtak om bruk av tvangsmidler. Det vil imidlertid kunne oppstå situasjoner hvor faglig ansvarlig ikke er i umiddelbar nærhet. I slike unntakstilfeller vil det tilstedeværende personalet som er ansvarshavende, for eksempel lege, avdelingssykepleier eller psykolog, kunne vedta bruk av mekaniske tvangsmidler, isolering eller kortvarig fastholding. Dersom tiltak i en akutt situasjon iverksettes og avsluttes av miljøpersonell før faglig ansvarlig eller ansvarshavende kommer til stedet, skal faglig ansvarlig, eventuelt ansvarshavende, fatte etterfølgende vedtak. Dette gjøres av hensyn til registrering, slik at institusjonen får et korrekt bilde av omfanget av tvangstiltak, og for at pasientens klagerett skal ivaretas. Dersom faglig ansvarlig/ansvarshavende kommer til at tvangsmiddelbruken var ulovlig og at det derfor ikke kan fattes vedtak, må hendelsen likevel dokumenters i journal og forevises kontrollkommisjonen. Ved eventuelle gjentatte ulovlig tvangsmiddelbruk må avdelingens rutiner gjennomgås, og kontrollkommisjonen må vurdere om forholdet bør rapporteres til statsforvalteren.

Hvis vedtak er truffet av en annen enn faglig ansvarlig, skal faglig ansvarlig underrettes snarest. Faglig ansvarlig skal da vurdere om bruk av tvangsmidler skal opprettholdes. Hvorvidt faglig ansvarlig må kontaktes umiddelbart eller underretningen kan vente til faglig ansvarlig er tilstede ved avdelingen, må avgjøres etter en konkret vurdering i det enkelte tilfelle. Ved denne vurderingen vil sentrale momenter være hvilken type personell som er tilstede (formelle og reelle kvalifikasjoner), hvor godt disse kjenner pasienten, hvordan situasjonen utarter seg (herunder hvor lenge det er nødvendig å opprettholde tvangsmiddelbruken), hvor lenge det er til faglig ansvarlig vil være tilstede, tidligere tvangsmiddelbruk overfor pasienten osv.

Vedtak om bruk av korttidsvirkende legemidler treffes av lege. Dersom faglig ansvarlig er lege, vil det være naturlig at det er vedkommende som treffer vedtak om også denne type tvangsmidler. Dersom det er behov for å bruke legemidler som tvangsmiddel når legen ikke er tilstede, kan legen muntlig treffe vedtak og meddele dette over telefon dersom dette er forsvarlig. Vedtaket må nedtegnes så snart som mulig. 

Helsedirektoratets kommentarer

Første ledd: Mindre inngripende tiltak bør forsøkes i den grad det er mulig. Før et tvangsmiddel tas i bruk skal pasienten i den grad det er mulig informeres om at tiltaket vil bli iverksatt og hvorfor dette blir gjort. Tiltaket skal gjennomføres på en så lite inngripende måte som mulig. Hva som er minst inngripende gjennomføringsmåte må vurderes konkret for den enkelte pasient. For enkelte pasienter bør fastholding for eksempel bare gjennomføres av personale av samme kjønn som pasienten. Tilsvarende kan det tenkes at fastholding bør unngås overfor pasient som har vært utsatt for seksuelt misbruk.

Tvangsmidler skal ikke brukes lenger enn det som er ytterst nødvendig. Det vises også til bestemmelsens siste ledd om at bruk av tvangsmidler skal vurderes fortløpende.

Anbringelse av pasienten bak låst dør uten personale til stede kan maksimalt anvendes i inntil to timer om gangen. Isolasjon bør brukes med forsiktighet. Etter to timer skal andre tiltak prøves ut før man eventuelt startet ny periode med isolasjon. Det vil si at en ny periode ikke kan følge etter kun en liten pause, men etter noen timer der man vurderer mindre inngripende tiltak eller eventuelt andre type tvangsmidler.

Ved sammenhengende bruk av tvangsmiddel ut over åtte timer skal det så langt det er mulig ut fra pasientens tilstand og forholdene for øvrig, sørges for at pasienten gis friere forpleining i kortere eller lengre tid, for eksempel løses fra belter eller gis transportbelter i stedet for belteseng. Kan dette ikke gjøres skal årsaken til dette nedtegnes. Dette skal gjentas hver åttende time.

Annet ledd: Med uttrykket kontinuerlig tilsyn forstås visuelt tilsyn. Dette innebærer at personalet skal være innen synsrekkevidden til pasienten så lenge tvangsmiddelet er i bruk. Personalet skal ikke oppholde seg lenger unna enn at pasienten straks kan tilkalle vedkommende. Ved fastspenning til seng eller belte skal personale oppholde seg i samme rom som pasienten. Hvis pasienten sover eller gir uttrykk for at vedkommende ønsker å være alene kan pleiepersonalet forlate rommet dersom dette er forsvarlig. Pasienten må likevel hele tiden være under tilsyn.

Tredje ledd: At bruk av tvangsmiddel skal vurderes fortløpende innebærer at man kontinuerlig må veie pasientens situasjon og den fare han eller hun representerer opp mot de ulemper tvangsmiddelet innebærer for pasienten. Bruken skal opphøre så snart faren for skade ikke lenger er tilstede.

Se også Helsedirektoratets fortolkning 11/5503 om åttetimersregelen (PDF).

Helsedirektoratets kommentarer

Første ledd: I § 25 annet ledd er det gjort unntak fra kravet om at faglig ansvarlig skal treffe vedtak om tvangsmidler. I akutt nødsituasjon kan dette gjøres av ansvarshavende ved avdelingen.

Denne type vedtak kan ikke treffes av faglig ansvarlig som er psykologspesialist.

Annet ledd: Vedtak om bruk av korttidsvirkende legemidler treffes av lege. Dersom faglig ansvarlig er lege vil det være naturlig at det er vedkommende som treffer vedtak om også denne type tvangsmidler.

Tredje ledd: Pasient og nærmeste pårørende skal underrettes om vedtaket så snart som mulig. Underretning skal i utgangspunktet gis skriftlig, det vil i praksis si i form av en kopi av vedtaket. Underretningen må opplyse om vedtaket og begrunnelsen for dette. Det skal videre gis opplysninger om klageadgang, klagefrist, klageinstans og den nærmere fremgangsmåten ved klage.

Bestemmelsen presiserer at pasienten kan motsette seg at nærmeste pårørende informeres om vedtak etter dette kapittelet (forskriften kapittel 3). Forskriften kapittel 3 omfatter tiltakene skjerming, undersøkelse og behandling uten eget samtykke og tvangsmidler, men den samme reservasjonsretten må antas å gjelde andre tiltak etter lovens kapittel 4 (bortsett fra vedtak om overføring i psykisk helsevernloven § 4-10).

Selv om pasienten motsetter seg at nærmeste pårørende får underretning om vedtak etter kapittel 4, vil nærmeste pårørende likevel ha rett til informasjon om pasienten helsetilstand og den helsehjelpen som følger av vedtaket dersom forholdene tilsier det eller pasienten åpenbart ikke kan ivareta sine interesser på grunn av sin psykiske forstyrrelse (pasient og brukerrettighetsloven § 3-3 første og andre ledd). Informasjonen er viktig for at pårørende skal kunne ivareta pasientens rettigheter, særlig medvirkning til valg av behandling (pasient- og brukerrettighetsloven § 3-1) og klagerettighetene. Det kan etter direktoratets syn ikke ha vært hensikten at forskriften § 27 skal avskjære den rettsikkerhetsgarantien som ligger i at nærmeste pårørende blir informert og kan støtte opp om pasientens rett til helsehjelp, så vel som verne mot mulige ulovlige inngrep, der pasienten ikke selv kan ivareta sine interesser, dvs. når pasienten ikke har samtykkekompetanse ift. helsehjelpen. Dette er særlig aktuelt merke seg i relasjon til vedtak om behandling uten eget samtykke (§ 4-4). I disse sakene vil pasienten mangle samtykkekompetanse - og presumptivt være ute av stand til å ivareta sine egne interesser i relasjon til helsehjelpen - dersom han/hun er underlagt tvang på grunnlag av behandlingsvilkåret (§ 3-3 nr. 3 bokstav a)).

Fjerde ledd: Det må fortløpende tas stilling til om vedtak skal opprettholdes. Bestemmelsen er et utslag av det generelle forsvarlighetskravet nedfelt i helsepersonelloven § 4. I vurderingen skal det tas hensyn til pasientens syn på saken, jf. forskriften § 15. Dersom det foretas vesentlige endringer i behandlingsopplegget skal det treffes nytt vedtak.

Se også Helsedirektoratets fortolkning 18/15694-3 om informasjon til pårørende (PDF).

Helsedirektoratets kommentarer

Første ledd: Klage kan fremsettes for helsepersonell der pasienten oppholder seg. Dette åpner for at klage kan fremsettes for eksempel for sykepleier, og ikke bare for den som har truffet vedtaket.

Dersom pasienten ønsker å klage på tvangsbehandlingsvedtak (§ 4-4 a), må institusjonen umiddelbart kontakte kontrollkommisjonen for oppnevning av advokat eller kontakte advokat direkte, dersom pasienten ønsker dette, da pasienten har krav på inntil fem timer fri rettshjelp i forbindelse med vurdering/utforming av klagen, jf. loven § 1-7. Advokaten kan bistå pasient med nedtegning av klagen. Dersom pasient ønsker å levere klage før konsultasjon med advokat lar seg gjennomføre eller pasient ikke ønsker advokat, skal mottakeren av klagen om nødvendig skrive ned klagen (se siste avsnitt i kommentaren til første ledd).

Klagen kan leveres til institusjonen eller sendes direkte til statsforvalteren. Selv om første ledd førstepunktum - som et unntak fra hovedregelen i fvl. § 32 bokstav a) - tillater at klage sendes direkte til statsforvalteren eller kontrollkommisjonen, innebærer ikke dette at institusjonen er fritatt for å gjøre de undersøkelser som klagen gir grunn til, jf. fvl. § 33 andre ledd. Det innebærer først og fremst at institusjonen må ta stilling til nye opplysninger og de anførsler som gjøres i klagen, og om nødvendig supplere vedtakets begrunnelse. Dette er nødvendig for at institusjonen skal kunne vurdere eventuell omgjøring av vedtaket, så vel som for å effektivisere klagebehandlingen hos statsforvalteren og kontrollkommisjonen. Det forutsettes selvsagt at institusjonen ikke kan gjøre slike undersøkelser før statsforvalteren eller kontrollkommisjonen (eventuelt klager selv) har orientert institusjonen om klagen.

Dette tilsier at institusjonen må prioritere å ta hurtig stilling til opplysningene og anførslene i klagen og gjøre nødvendige undersøkelser som følge av disse ganske umiddelbart, men det tilsier også at mer inngående undersøkelser ikke kan forventes. 

Ved øvrige klager over vedtak dette kapittel, må den som mottar en muntlig klage, skrive ned klagen, jf. første ledd andre punktum. Dersom det etter forholdene er grunn til det, kan den som mottar en muntlig klage be om at pasienten gir skriftlig uttrykk for at vedkommende vil klage, jf. første ledd tredje punktum. Dette kan være aktuelt dersom det er grunn til å tro at det ikke foreligger et reelt ønske om å klage, eksempelvis dersom helsepersonell har erfaring for at pasienten fremsetter klage i frustrasjon og senere gir uttrykk for at han eller hun ikke ønsker å benytte klageadgangen. Det er viktig å merke seg at kravet om at pasienten gir skriftlig uttrykk for at han eller hun vil klage, ikke er et krav om at pasienten skriver klagen selv. Det er heller ikke et krav om at pasienten signerer klagen. Helsepersonell skal om nødvendig bistå med nedtegning av selve klagen, jf. første ledd fjerde punktum. Institusjonen bør utvise stor grad av fleksibilitet her.

I første ledd fjerde punktum heter det også at vedtaket skal oversendes til statsforvalteren eller kontrollkommisjonen straks. Dette tilsier at institusjonen må prioritere å ta hurtig stilling til opplysningene og anførslene i klagen og gjøre nødvendige undersøkelser som følge av disse ganske umiddelbart, men det tilsier også at mer inngående undersøkelser ikke kan forventes.

Annet ledd: Klagen skal behandles selv om tiltaket har opphørt. Selv om klageadgangen i slike tilfeller ikke får direkte betydning for bruken av det aktuelle tiltaket vil den likevel være egnet til å avdekke eventuelt misbruk eller feil bruk av gjennomføringstiltak.

Tredje ledd: En klage har som hovedregel ikke oppsettende virkning. Dette innebærer at vedtaket skal iverksettes selv om det er påklaget.

Dersom pasienten klager innen 48 timer etter at vedkommende får melding om vedtak om legemiddelbehandling (loven § 4-4 a), har klagen oppsettende virkning. Dette innebærer at vedtaket ikke kan iverksettes før klagesaken er avgjort. Vil slik utsettelse av behandlingen kunne gi pasienten alvorlig helseskade, vil ikke vedtaket ha slik oppsettende virkning. Med uttrykket «alvorlig helseskade» menes en alvorlig og akutt risiko for at pasientens helsetilstand forverres betydelig. Uttrykket kan også innbefatte alvorlig fysisk helseskade, selvbeskadigelse eller forsøk på suicid. Det må utøves skjønn hvor både somatiske og psykiske følger av utsettelse skal vurderes. Det er faglig ansvarlig som vurderer om det er uforsvarlig å vente med å sette i gang behandlingen, se § 21.

Den alminnelige klagefristen på vedtak etter lovens kapittel 4 er ellers tre uker, jf. forvaltningsloven § 29, med unntak av overføringsvedtak etter § 4-10 hvor klagefristen er én uke. Fristen for å klage er tre uker fra det tidspunkt underretning om vedtaket er kommet frem til den klageberettigede.

For klager som fremsettes etter fristens utløp vises det til forvaltningsloven § 31 om oversittelse av klagefrist. Et pågående tvangstiltak vil i de fleste tilfeller gi grunnlag for oppreisning for fristoversittelse. Dersom pasienten eller pasientens nærmeste pårørende mener at vilkårene for bruk av vedtak etter lovens kapittel 4 ikke lenger er til stede vil vedkommende ha rettslig interesse av å få overprøvd institusjonens vurdering av dette spørsmålet.

Helsedirektoratets kommentarer

Første ledd: Kontrollkommisjonen behandler alle klager over vedtak etter lovens kapittel 4, med unntak av tvangsbehandlingsvedtak etter § 4-4 a. Kontrollkommisjonens behandling av klage reguleres i loven § 6-4 og forskriften §§ 51-56.

Klagebehandlingen er nærmere omtalt i Saksbehandlingsrundskriv for kontrollkommisjonene i det psykiske helsevernet.

Annet ledd: Statsforvalteren behandler klager på vedtak etter lovens § 4-4 a (tvangsbehandling). Statsforvalterens klagebehandling reguleres av forvaltningsloven med de tilføyelser som følger av § 29 tredje ledd. Bestemmelsene utfylles av forvaltningsloven kapittel VI, jf. psykisk helsevernloven § 1–6.

Statsforvalterens klagebehandling er nærmere omtalt i veileder for statsforvalterens behandling av klagesaker etter psykisk helsevernloven § 4-4.

Helsedirektoratets kommentarer

Første ledd: Ved legemiddelbehandling skal det fremgå hvilken mengde medisin som er gitt over hvor lang tid.

Helsedirektoratet gir ut papirversjoner av protokoller for registrering av skjerming, behandling uten eget samtykke og skjerming (en rød, en grønn og en blå). Helsedirektoratet ønsker imidlertid at disse papirprotokollene avvikles ved at institusjonene går over til "elektroniske protokoller": Helsedirektoratet har i samarbeid med E-helsedirektoratet utarbeidet en standard for registrering av vedtak om tvang i det psykiske helsevern i elektronisk pasientjournal (EPJ). Standarden kan lastes ned fra E-helsedirektoratets hjemmeside.

Standarden skal legge forholdene til rette for en enhetlig og korrekt dokumentasjon av vedtak etter psykiske helsevernloven ved at prosessen knyttet til registrering av vedtak forenkles. Ved å bruke standarden unngår en blant annet dobbeltregistrering ved at en registrering i EPJ både inngår i en "elektronisk tvangsprotokoll" og skrives ut i form av et vedtaksskjema. Ettersom vedtaksskjemaene og tvangsprotokollene er en del av pasientjournalen kan de føres elektronisk.. Dette innebærer at det er unødvendig å ha papirversjoner i tillegg.

Standarden for registrering kan gi god oversikt over bruk av tvang innen den enkelte institusjon og ovenfor den enkelte pasient. Det kan tas ut oversikt for den enkelte pasient, for en avgrenset del av virksomheten, eller for virksomheten som helhet.

Standarden vil gi kontrollkommisjonene i det psykiske helsevernet bedre mulighet for kontroll av tvangsbruk, og den enkelte institusjon vil få betydelig bedre grunnlagsdata for bruk i egen fag- og kvalitetsutvikling. Videre vil den enhetlige formen for registrering gi direkte sammenlignbare tall for alle institusjoner innen psykisk helsevern, noe som vil forenkle og forbedre rapporteringen til Norsk Pasientregister (NPR).

Tredje ledd: Gjentatt eller vedvarende bruk av skjerming eller tvangsmidler kan si noe om institusjonens evne til å håndtere pasienten. Etter tredje ledd skal institusjonen derfor uoppfordret melde fra til kontrollkommisjonen ved bruk av skjerming eller tvangsmidler over lengre tid. Med lengre tid forstås ikke kun sammenhengende bruk av tvangsmiddel over flere dager eller bruk av skjerming utover den tidsperiode som etter psykisk helsevernloven § 4-3 krever nytt vedtak (utover to uker), men også gjentatt bruk over et lengre tidsrom.

Dette kan for eksempel være tilfelle der en pasient gjentatte ganger holdes skjermet over en periode på flere uker uten at dette medfører noen forandring i forholdet som gjorde skjermingen nødvendig. Dette kan tilsi at pasienten har behov for annen form for behandling enn avdelingen kan tilby. Over hvor lang tidsperiode skjerming kan brukes før det skal meldes til kontrollkommisjonen vil avhenge av hvor hyppig bruken av skjerming er i perioden og hvor inngripende tiltakets innhold og gjennomføring er i det enkelte tilfellet.