Bestemmelsen regulerer hvem som har beslutningskompetanse og i hvilke situasjoner beslutningskompetansen kan falle bort. Beslutningskompetanse vil si en persons evne til å ta avgjørelser i spørsmål om helsehjelp, og er en forutsetning for å kunne gi et gyldig samtykke.

Bestemmelsen ble endret 1. juni 2026. Begrepet samtykkekompetanse ble erstattet av begrepet beslutningskompetanse. Endringen ble gjort blant annet for å synliggjøre at en persons selvbestemmelsesrett omfatter både det å samtykke til og det å nekte å ta imot helsehjelp. Samtidig ble kravet om at den manglende forståelsesevnen må skyldes sykdom opphevet og beviskravet for manglende beslutningskompetanse ble senket fra åpenbart til overveiende sannsynlig.

Første ledd bokstav a slår fast hovedregelen om at personer over 18 år har kompetanse til å treffe avgjørelse i helsemessige spørsmål. Dette gjelder ikke dersom noe annet følger av § 4-7 om pasienter som er fratatt rettslig handleevne på det personlige området. Se rundskrivet til pasient- og brukerrettighetsloven § 4-7. Videre kan noe annet følge av særlig lovbestemmelse. For eksempel må en person som hovedregel være 25 år for å kunne samtykke til å steriliseres, jf. steriliseringsloven § 2.

Bokstav b fastsetter den «helserettslige myndighetsalder» til 16 år, med mindre unntak er gjort i lov eller noe annet følger av tiltakets art. Det kan tenkes personlige helseanliggender som bør ligge under en normalt utviklet ungdoms rådighetssfære også før fylte 16 år. Motsatt kan det også tenkes eksempler på avgjørelser som ikke bør tas før myndighetsalderen på 18 år. Eksempler på dette er deltakelse i forskningsprosjekter eller eksperimentell behandling, smertefull eller risikofylt behandling og behandling som er irreversibel, herunder plastisk kirurgi. Det følger av pasient- og brukerrettighetsloven § 4-5 bokstav a at pasienter under 18 år ikke kan avgi gyldig samtykke til kosmetiske inngrep, injeksjoner eller behandling uten medisinsk eller odontologisk begrunnelse. Det samme gjelder for dem som har foreldreansvaret for pasienten. Se rundskrivet til pasient- og brukerrettighetsloven § 4-5 a. Ifølge transplantasjonslova § 7 må en person være fylt 18 år for å ha rett til å samtykke til donasjon. Foreldre, eller andre som har foreldreansvaret etter barnelova, har rett til å samtykke til donasjon fra barn under 18 år. Dette gjelder likevel ikke dersom barnet selv motsetter seg donasjonen, jf. transplantasjonslova § 5. Dersom foreldrene har felles foreldreansvar må de være enige om å gi samtykke til donasjon. Det er særlige regler for uttak av organ, celler og vev fra personer mellom 12 og 18 år og uttak fra barn under 12 år. Se transplantasjonslova § 5 andre og tredje ledd.

I lov om rituell omskjæring av gutter § 8 er det fastsatt en 18 årsgrense for å kunne samtykke til rituell omskjæring av gutter. Rituell omskjæring av gutter under 18 år kan kun utføres etter samtykke fra den eller de som har foreldreansvaret for gutten, men det er forbudt å utføre rituell omskjæring dersom gutten motsetter seg inngrepet, jf. § 8 andre ledd. Se Helsedirektoratets nettside om rituell omskjæring av gutter for mer informasjon.

I andre situasjoner kan personer under 16 år være beslutningskompetente. I veileder om regelverk, roller og ansvar knyttet til kjønnslemlestelse, Q-1145 B utgitt i 2008 (regjeringen.no), er det lagt til grunn at jenter etter en konkret vurdering vil kunne anses å ha beslutningskompetanse også før fylte 16 år i forhold til spørsmål om helsehjelp som følge av kjønnslemlestelse. Den som har det faglige ansvar for behandlingen må foreta en helhetsvurdering av dette spørsmålet. Det skal i vurderingen blant annet legges vekt på jentas alder, modenhet, omfanget av behandlingen, forhold i familien og hva som anses å være det beste for jenta. Bakgrunnen for dette er at foreldrenes bestemmelsesrett består i å ivareta barnets interesser når barnet ikke selv er i stand til det. I den utstrekning pasienten selv er i stand til å ivareta sine egne interesser på en fornuftig måte, og det kan stilles spørsmål ved om foreldrene opptrer til barnets beste, faller begrunnelsen for foreldrenes bestemmelsesrett bort. Det som reguleres er kompetansen til å ta avgjørelse i spørsmål om helsehjelp. Det er ingen formelle aldersgrenser for å oppsøke helsetjenesten eller helsepersonell for å få veiledning, råd og informasjon.

Se også veileder IS-1746 Forebygging av kjønnslemlestelse: Tilbud om samtale og frivillig underlivsundersøkelse – Veileder for helsestasjon og skolehelsetjenesten utgitt av Helsedirektoratet februar 2011.

Bokstav c regulerer de begrensede tilfellene der barn mellom 12 og 16 år har selvstendig beslutningskompetanse. Det gjelder helsehjelp for forhold som foreldrene eller andre som har foreldreansvaret ikke er informert om, jf. pbrl. § 3-4 andre eller tredje ledd eller dersom det følger av «tiltakets art».

Er pasienten mellom 12 og 16 år, skal opplysninger ikke gis til foreldrene eller andre som har foreldreansvaret når pasienten av grunner som bør respekteres ikke ønsker dette, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 3-4 andre ledd. Se rundskrivet til pbrl. § 3-4. Det er altså adgang til å tilbakeholde informasjon fra foreldrene i visse tilfeller. I de tilfeller foreldre ikke får informasjon om helsehjelpen vil de ikke ha forutsetning for å samtykke til helsehjelpen. I situasjoner hvor en pasient under 16 år, av grunner som bør respekteres, ikke ønsker at foreldre informeres og dermed heller ikke involveres vil vedkommende selv ha beslutningskompetansen. Det samme gjelder hvis helsepersonellet har kommet til at det foreligger tungtveiende hensyn til en pasient mellom 12 og 16 år som taler mot at foreldrene eller andre som har foreldreansvaret får informasjon om helsehjelpen, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 3-4 tredje ledd. Se rundskrivet til pbrl. § 3-4. Dersom foreldre ikke får informasjon om helsehjelpen vil de ikke ha forutsetning for å samtykke til helsehjelpen og pasienten i denne aldersgruppen vil ha beslutningskompetansen. Personer mellom 12 og 16 år kan også ha beslutningskompetanse når det følger av «tiltakets art». Det kan være situasjoner der barn under 16 år ønsker helsehjelp som foreldre ikke samtykker til.

Andre ledd regulerer når beslutningskompetansen kan bortfalle.

Beslutningskompetansen kan bortfalle dersom det er overveiende sannsynlig at pasienten ikke er i stand til å forstå hva den aktuelle beslutningen gjelder og konsekvensene av beslutningen.

En persons evne til å treffe avgjørelser om helsehjelp kan variere etter hva slags tiltak det gjelder, beslutningskompetansen må derfor vurderes konkret. Dette kommer til uttrykk i bestemmelsen ved at beslutningskompetansen skal vurderes for «den aktuelle» beslutningen.

Som et eksempel kan en person som vurderes å mangle beslutningskompetanse når det gjelder behov for døgnkontinuerlig omsorg, likevel være beslutningskompetent til å ta en avgjørelse om legemiddelbehandling.

For å kunne treffe en beslutning om helsehjelp må pasienten ha nødvendige forutsetninger for å forstå hva han eller hun skal ta stilling til. Det er altså et krav til forståelsesevnen. Vurderingstemaet er om pasienten er i stand til å forstå både hva beslutningen gjelder og konsekvensene av beslutningen.

Nærmere om forståelseskravet

Det må vurderes om pasienten har tilstrekkelige forutsetninger til å forstå sin egen situasjon. Manglende forståelsesevne vil som oftest ha sammenheng med pasientens helsetilstand, men det er ikke et krav om årsakssammenheng mellom helsetilstanden og den manglende forståelsen.

Vurderingen beror på en totalvurdering, hvor det avgjørende ikke er pasientens helsetilstand generelt, men pasientens tilstand på tidspunktet beslutningen tas, og i relasjon til spørsmålet pasienten skal ta stilling til.

Det sentrale spørsmålet er i hvilken grad pasienten klarer å ta en beslutning som ikke i for stor grad er påvirket av pasientens tilstand. Både det å gi et gyldig samtykke og det å nekte forutsetter et visst nivå av konsekvensinnsikt.

Det er tilstrekkelig med en alminnelig forståelse. Pasienten kan ha beslutningskompetanse selv om vedkommende ikke forstår medisinske prosedyrer eller årsakssammenhenger. Pasienten trenger heller ikke fullt ut å forstå alle konsekvensene av å nekte behandling.

Likevel skjerpes kravet til forståelsesevnen i situasjoner der følgene av å ta imot (samtykke til) helsehjelpen eller konsekvensene av å nekte helsehjelpen vurderes å være store. I slike tilfeller må pasienten forholde seg til mer omfattende informasjon, og gjøre krevende vurderinger og avveininger. Dette stiller større krav til pasientens forståelsesevne og konsekvensinnsikt.

Forståelsesevnen henger tett sammen med helsepersonellets plikt til å gi nødvendig informasjon. Etter pasient- og brukerrettighetsloven § 4-1 forutsetter et gyldig samtykke at pasienten har fått nødvendig informasjon om egen helsetilstand, og innholdet i helsehjelpen. Dette er en forutsetning for at pasienten skal ha et tilstrekkelig beslutningsgrunnlag.

Informasjonskravet er nærmere regulert i pasient- og brukerrettighetsloven § 3-2. Informasjonen må tilpasses den enkelte, inngrepets art og omstendighetene for øvrig. Pasienten skal også ha nødvendig informasjon om mulige risikoer og bivirkninger, og om konsekvensene av at helsehjelpen ikke gis. Informasjon om risikoen for andre, for eksempel pårørende, er også relevant i denne sammenheng.

Jo mer inngripende helsehjelpen er, desto større krav stilles det til informasjon som gis. Det samme gjelder der konsekvensene av å nekte helsehjelp er store.

Beviskravet «overveiende sannsynlig»

Det må være «overveiende sannsynlig» at pasienten mangler beslutningskompetanse i det konkrete tilfellet.

Beviskravet gjelder vurderingen av om pasienten er i stand til å forstå hva den aktuelle beslutningen gjelder og konsekvensene av beslutningen.

Med «overveiende sannsynlig» menes alminnelig sannsynlighetsovervekt, altså mer enn 50 prosent sannsynlig. Helsepersonell må altså finne det mer sannsynlig at pasienten mangler beslutningskompetanse enn at pasienten er beslutningskompetent. Det tillates med andre ord en viss grad av usikkerhet knyttet til vurderingen av pasientens beslutningskompetanse. 

Beviskravet «overveiende sannsynlig» skal bidra til å ivareta balansen mellom pasientens rett til selvbestemmelse på den ene siden, og rett til helsehjelp på den andre.

Sentrale momenter i vurderingen av beslutningskompetanse, herunder verktøy med hjelpespørsmål

Pasient- og brukerrettighetsloven § 4-3 beskriver når beslutningskompetansen kan falle bort, hvem som beslutter dette og formkrav. Bestemmelsen sier imidlertid ingenting om hvordan selve vurderingen skal gjøres.

Beslutningskompetanse er en forutsetning for å velge selv og for å kunne gi et gyldig samtykke. Studier tyder på at manglende eller redusert beslutningskompetanse hos pasienten er relativt hyppig forekommende når beslutninger om helsehjelp skal fattes.

Beslutningskompetanse skal vurderes konkret for den helsehjelpen som skal gis og pasientens forutsetninger for å kunne samtykke skal optimaliseres. Selv om en pasient vurderes å mangle beslutningskompetanse når det gjelder innleggelse, kan vedkommende likevel være beslutningskompetent til å vurdere for eksempel legemiddelbehandling. Kunnskap om pasientens kliniske tilstand er nødvendig, men som regel ikke tilstrekkelig for å kunne vurdere om pasienten er beslutningskompetent.

Vurderinger av beslutningskompetanse kan noen ganger være utfordrende, andre ganger er det åpenbart for helsepersonellet om pasienten er beslutningskompetent eller mangler beslutningskompetanse. Å vurdere beslutningskompetanse inkluderer skjønnsmessige og etiske overveielser. Helselovgivningen inneholder enkelte bestemmelser om hva som skal vurderes og hvordan dette skal gjøres. Samtidig gis det rom for helsepersonells fagetiske standarder, vurderinger og skjønn.

Det er utviklet verktøy for hjelp ved vurdering av beslutningskompetanse hos pasienter. Se nedenfor. Verktøyene er blant annet utviklet gjennom empirisk forskning, etisk refleksjon og rettspraksis. Det er i de tilfellene helsepersonellet er i tvil at det er nødvendig med en grundigere vurdering, herunder eventuell bruk av slike verktøy.

Verktøyene er ikke utviklet for å gi et eksakt svar, men mer for å hjelpe ansvarlig helsepersonell til en strukturert dialog med pasienten. Disse vil kun være et supplement i en helhetsvurdering. Verktøyene fokuserer som regel på følgende fire områder (FARV-kriteriene):

• evnen til å forstå informasjon som er relevant for beslutningen om helsehjelp.
• evnen til å anerkjenne informasjonen i sin egen situasjon, spesielt knyttet til egen lidelse og mulige konsekvenser av de ulike behandlingsalternativene
• evnen til å resonnere med relevant informasjon i en avveining av de ulike behandlingsalternativene
• evnen til å uttrykke et valg

Evnen til «å forstå relevant informasjon» handler om evnen til å ta imot opplysninger og forstå den informasjonen som blir gitt.

I vurderingen av pasientens evne til «anerkjennelse eller anvendelse av informasjonen i egen situasjon» er vurderingen orientert mot pasientens opplevelse av egen situasjon, og erkjennelse av hjelpebehov. Det er i denne sammenheng viktig at informasjonen som gis er knyttet til pasientens egen situasjon og at pasienten klarer å bruke denne informasjonen. Dersom pasienten ikke erkjenner lidelsen og at vedkommende har det vanskelig, og ikke vurderer eller føler at det er behov for hjelp, vil informasjonen ofte ikke kunne sies å være anerkjent i den aktuelle situasjonen.

Evnen til «å resonnere med relevant informasjon» dreier seg om vurdering av fordeler og ulemper knyttet til ulike handlingsalternativer. Denne evnen er særlig viktig for å kunne treffe et informert valg i en situasjon med flere ulike handlingsalternativer, der disse innebærer fordeler og ulemper som må holdes opp mot hverandre. Avveininger av slike alternativer vil avhenge av en rekke verdier og prioriteringer hos pasienten. Pasientens verdier og beslutninger kan stride mot helsepersonellets oppfatning av hva som er «til det beste for pasienten».

Evnen til «å uttrykke et valg» er rettet mot pasientens beslutning om behandling. At en pasient ikke kan snakke, er ikke ensbetydende med at vedkommende ikke kan kommunisere en avgjørelse. Noen kan gi uttrykk for et valg på ikke-verbal måte, ved skrift, eller respons med hender eller øyne. På den annen side kan ikke en pasient vurderes beslutningskompetent bare fordi vedkommende klarer å si «ja» eller «nei». I vurderingen må det da også sees hen til om pasienten klarer å foretrekke ett av flere alternativer, på bakgrunn av tilstrekkelig og tilpasset informasjon, slik at dette utgjør et kvalifisert valg.

Nedenfor følger eksempler på aktuelle spørsmål som kan være til hjelp ved vurdering av pasientens beslutningskompetanse. Det bør tilstrebes at spørsmålene besvares mer utdypende enn med ja eller nei.

Spørsmål for å vurdere pasientens evne til å forstå sin helsetilstand og det som foreslås av helsehjelp:

• Hva tenker du om din situasjon/tilstand?
• Hvilke muligheter finnes i din situasjon/for din tilstand?
• Hva tenker du om nytten av behandling og sannsynligheten for at behandling vil hjelpe deg?
• Hva er risiko ved behandlingen og hva er sannsynligheten for at du kan få bivirkninger eller et uønsket resultat?
• Hva tror du vil skje med deg hvis ingenting blir gjort?

Spørsmål for å vurdere pasientens evne til å anerkjenne hvordan denne informasjonen angår hans eller hennes egen situasjon:

• Fortell meg hva du egentlig tenker om din medisinske tilstand.
• Hvorfor tror du legen har anbefalt [navn på behandling eller undersøkelse] for deg?
• Tror du [navn på behandling/undersøkelse] er den beste behandlingen/undersøkelsen for deg? Hvorfor eller hvorfor ikke?
• Hva tror du egentlig vil skje med deg hvis du sier ja til denne behandlingen? Hvis du sier nei?

Spørsmål for å vurdere pasientens evne til å resonnere med denne informasjonen på en måte som er konsistent med fakta og pasientens egne verdier:

• Hvilke faktorer/tema er mest viktig for deg for å kunne ta en beslutning om din behandling? Hva er det du tenker på når du vurderer hva du vil?
• Hvordan vurderer du fordelene opp mot ulempene ved behandlingen? 
• Stoler du på legen din? Hvorfor eller hvorfor ikke?
• Hva tror du vil skje med deg nå?

Spørsmål for å vurdere pasientens evne til å kommunisere og uttrykke et valg klart:

• Du har fått mye informasjon om din tilstand. Har du bestemt deg for hvilken behandling som er best for deg akkurat nå?
• Vi har diskutert flere ulike alternativ, hva ønsker du å gjøre?

MacCAT-T er et verktøy som er utviklet for vurdering av beslutningskompetanse (i Grisso og Appelbaum, 1998). Det er ikke oversatt til norsk. ACE (Aid to Capasity Evaluation) (med.uio.no, PDF) er en enklere versjon som kan gjennomføres på 5–10 minutter. 

Det er mange misforståelser knyttet til å vurdere pasienters beslutningskompetanse, for eksempel:

• «pasienter som ikke følger legens råd har redusert beslutningskompetanse»
• «pasienter som er tvangsinnlagt eller er demente mangler beslutningskompetanse»
• «når beslutningskompetansen mangler så mangler den for alle beslutninger om helsehjelp»
• «mangel på beslutningskompetanse er permanent»
• «alle som er psykotiske/har diagnosen schizofreni mangler beslutningskompetanse»

Det er viktig at helsepersonell påser at slike «kjappe konklusjoner» og misforståelser ikke får påvirke vurdering av beslutningskompetanse.

Der pasienten mangler beslutningskompetanse bør helsepersonell og pårørendes kunnskap og synspunkter, samt pasientens tidligere uttrykte ønsker og verdier få en sentral rolle for å avgjøre hva som er i pasientens interesser. 

Se nærmere om vilkåret om manglende beslutningskompetanse ved bruk av tvang etter psykisk helsevernloven i rundskrivet til psykisk helsevernloven § 2-1 kap. 3.

E-læringskurs

Senter for medisinsk etikk ved Universitetet i Oslo og Helsedirektoratet har i samarbeid utviklet et e-læringskurs om vurdering av beslutningskompetanse i psykisk helsevern (studmed.uio.no). Kurset kan også være nyttig for andre deler av helsetjenesten.

Tredje ledd fastslår at det er det helsepersonellet som yter helsehjelp som avgjør om pasienten har beslutningskompetanse. Forarbeidene sier at det vil være den som har det faglige ansvar for behandlingen (Ot.prp. nr. 12 Lov om pasientrettigheter (pasientrettighetsloven)). Det fremgår videre av tredje ledd at helsepersonellet ut fra pasientens alder, modenhet mv. skal legge forholdene best mulig til rette for at pasienten selv kan treffe avgjørelse om helsehjelp. Konkrete enkeltavgjørelser i forebygging-, undersøkelses-, behandlings-, rehabilitering, samt pleie- og omsorgsspørsmål for myndige pasienter med manglende beslutningskompetanse skal også i så stor utstrekning som mulig tas av pasienten selv. Det vises i denne forbindelse til § 3-5 om informasjonens form.

Fjerde ledd fastsetter enkelte saksbehandlingsregler. Avgjørelser som gjelder manglende beslutningskompetanse etter andre ledd skal for det første være begrunnet og skriftlig. I begrunnelsen skal det gå fram hvilke faktiske forhold avgjørelsen bygger på. Det vil si at det blant annet må fremgå hvordan beslutningskompetanse er undersøkt, herunder en kort oppsummering av spørsmål og svar fra den kliniske samtalen, og hva som er gjort for å informere pasienten. Ved bruk av hjelpeverktøy som beskrevet over, skal oppsummering av denne enten inngå i, eller henvises til, i avgjørelsen.

For det andre skal bestemmelsen sikre informasjon til de som kan samtykke på vegne av pasienten. Når pasientens pårørende får opplysning om årsakene til at helsepersonell anser pasientens beslutningskompetanse som bortfalt, kan de vurdere om det er grunnlag for fratakelse av den rettslige handleevne etter vergemålsloven § 20. Det presiseres imidlertid at bortfallet av beslutningskompetanse i utgangspunktet bare gjelder de områdene hvor det er vurdert at pasienten ikke er i stand til å ta en avgjørelse.

Avgjørelser om manglende beslutningskompetanse kan påklages etter reglene i kapittel 7. Se rundskrivet til pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 7.

Opplysninger om pasientens samtykke skal nedtegnes i pasientjournalen, jf. pasientjournalforskriften § 7 bokstav a og c. 

Femte ledd regulerer forholdet mellom reglene om samtykke på vegne av personer uten beslutningskompetanse i pbrl. kapittel 4 og tvangsreglene i psykisk helsevernloven. Undersøkelse og behandling av psykiske lidelser hos personer som mangler beslutningskompetanse etter pbrl. § 4-3 andre ledd omfattes som utgangspunkt av bestemmelsene i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 om representert samtykke.

Det gjelder imidlertid ikke dersom pasienten motsetter seg. I motstandstilfellene må undersøkelse og behandling skje etter reglene om tvungent psykisk helsevern i psykisk helsevernloven kapittel 3. For en nærmere beskrivelse av motstandstilfeller i psykisk helsevern se rundskrivet til psykisk helsevernloven § 2-1.

I sjette ledd er det en svært snever adgang for personell til å ta avgjørelser om helsehjelp overfor barn under 12 år i situasjoner der foreldre eller andre som har foreldreansvaret ikke skal informeres etter § 3-4 tredje ledd. Adgangen er begrenset til helsehjelp som ut ifra situasjonen er strengt nødvendig og som ikke er av inngripende karakter med hensyn til omfang og varighet. En slik avgjørelse kan bare tas i en begrenset periode frem til samtykke kan innhentes. Det følger av forarbeidene at helsepersonells mulighet til å ta avgjørelser om helsehjelp etter denne bestemmelsen skal være mer begrenset enn helsepersonells mulighet til å ta avgjørelser om helsehjelp for pasienter over 18 år etter § 4-6 første ledd.

Da dette gjelder situasjoner der barn er under 12 år, er det særlig viktig å se til at situasjonen så snart som mulig blir endret, slik at de som har omsorgen for barnet kan samtykke til helsehjelp for barnet. Når barn er så unge, vil det å være involvert i og ta ansvar for helsen til barnet være en viktig del av omsorgsfunksjonen.

Til grunn for avgjørelsen om ikke å informere foreldrene eller andre som har foreldreansvaret etter § 3-4 tredje ledd skal det ligge en vurdering av hva som er det beste for barnet. Denne vurderingen må også legges til grunn for vurderingen av om denne strengt nødvendige og begrensede helsehjelpen skal gis.

Vilkåret om at det bare kan tas avgjørelser om helsehjelp som er strengt nødvendig og som ikke er av inngripende karakter med hensyn til omfang og varighet, innebærer at det verken blir åpnet for operative inngrep eller medisinering. Det vil først og fremst åpne for at personell kan fortsette med å samtale med barnet for å prøve og avklare situasjonen nærmere, få bekreftet eller avkreftet en mistanke eller hjelpe barnet med å håndtere situasjonen. Det å hjelpe barnet med å håndtere situasjonen vil kunne være å bidra til at barnet blir trygg på at problemet kan og bør tas opp med foreldrene.