Tannhelsepersonell bør utrede, behandle og følge opp barn og unge med tannutviklingsforstyrrelser
Tannlege og tannpleier bør samarbeide og sørge for at barn og unge med tannutviklingsforstyrrelser får
- diagnostisert og utredet tilstanden tidlig
- henvisning til spesialist i pedodonti ved behov
- skriftlig dokumentasjon på diagnose og affiserte tenner
- utarbeidet behandlings- og oppfølgingsplan, eventuelt i samarbeid med spesialist i pedodonti, kjeveortopedi eller protetikk
- utført forebyggende tiltak og fluorlakk ved hver konsultasjon, se egen anbefaling
Tannlege eller tannpleier bør
- følge opp barn med mineraliseringsforstyrrelser på andre primære molar for å avdekke affiserte seksårsmolarer (Molar Incisor Hypomineralisation, MIH) tidlig.
For behandling av tannutviklingsforstyrrelser, se Praktisk.
Tannutviklingsforstyrrelser kan inndeles i:
-
Lokale (begrenset til en eller noen tenner)
Årsaker kan være
- traumer mot primære tenner som skader underliggende permanente anlegg
- dental mutilering på grunn av rituell fjerning av tannanlegg
- lokal infeksjon ved tannanlegg
- idiopatisk (for eksempel MIH)
-
Generelle (alle tenner eller symmetriske tenner i tannsettet)
- kronologiske (knyttet til tidspunktet for påvirkningen)
- feilernæring
- forgiftning
- infeksjon
- metabolsk
- ikke-kronologiske
- genmutasjoner
- amelogenesis imperfekta
- dentinogenesis imperfekta
- sykdom, syndromer
- langvarig sykdom eller miljøpåvirkning
- kronisk sykdom
- kronisk miljøpåvirkning, eksempelvis dental fluorose (fluor i brønnvann, grunnvann i andre land).
- genmutasjoner
- kronologiske (knyttet til tidspunktet for påvirkningen)
Oversikt over tannutviklingsforstyrrelser er hentet fra Espelid et al., 2016, Pediatric Dentistry. A Clinical Approach. 3rd ed. Wiley-Blackwell 2016.
Journal for utviklingsforstyrrelser i tannemalje (Ivar Espelid Universitetet i Oslo), kan være et nyttig verktøy for å stille riktig diagnose.
Behandling- og oppfølgingsplan
- Vurder behovet for behandling og oppfølging individuelt. Ikke alle tannutviklingsforstyrrelser er behandlingstrengende, for eksempel mild form av fluorose, MIH og amelogenesis imperfekta.
- Dental fluorose kan graderes med Thylstrup Fejerskovs (TF) indeks 1976
- Utarbeid en kortsiktig- og langsiktig behandlings- og oppfølgingsplan i et livsperspektiv.
- Trekk inn relevant tverrfaglig kompetanse og involver pasient og foresatte.
- Hypomineralisert emalje på primære andre molar er prediktivt for MIH. Følg derfor opp frembrudd av seksårsmolarene.
Nøkkelspørsmål ved alvorlig tannutviklingsforstyrrelse på seksårsmolarer
- Er det MIH eller en annen tannutviklingsforstyrrelse?
- Har barnet smerter eller problemer som krever rask behandling?
- Hvordan er prognosen for seksårsmolarene?
- Er det aktuelt å ekstrahere?
- Er stålkroneterapi indisert?
- Er det behov for premedikasjon, sedasjon og eventuelt behandling i generell anestesi?
- Hva er riktige kontrollintervaller?
Behandling
1. Innledende behandling
- Avhjelp smerte, hindre ytterligere avskalling, sørg for god tannhygiene, beskytt svak emalje og tilfør fluor.
- Kjemisk herdende glassionomer er førstevalget når det gjelder restaureringsmateriale, også ved fissurforsegling
- Kompositt og stålkroner kan være et alternativ
- Kompositt kan benyttes på tenner med hypoplasi (emaljedefekt), eksempelvis Amelogenesis imperfekta hypoplasitypen eller hypoplasi som har oppstått etter traume i melketannsett
2. Observasjonsfase
- Avhjelp smerte hvis tannen fortsatt er smertefull
- Avhjelp estetiske problemer og motvirke symptomer og ytterligere skade på affiserte tenner.
- Evaluer tiltak og behov
- Planlegg mer permanent behandling i 8-10-årsalder, eventuelt i samarbeid med spesialist i pedodonti og kjeveortopedi og eventuelt andre spesialister.
- Kjeveortopediske momenter som bittfeil og agenesier inngår i vurderingen av eventuelle ekstraksjoner.
- Vurder prognosen for annen terapi som bruk av støpte kroner og innlegg kontra konvensjonelle restaureringer i plastiske fyllingsmaterialer.
3. Permanent behandling
- Restaurer med vevsbesparende direkte fyllingsterapi.
- Kompositt er førstevalget og kavitetsbegrensningen skal ligge i frisk emalje.
- Gullinnlegg eller keramisk innlegg.
- Fullkroneterapi.
- Ekstraksjon og eventuell kjeveortopedisk behandling.
- Ekstraksjoner av MIH-affiserte seksårsmolarer kan planlegges sammen med kjeveortoped og gjennomføres med godt resultat ved 6–10 årsalder. Andre molar vil ofte eruptere på sekserens plass uten behov for regulering.
- Fortenner med mild til moderat og ikke for dyp estetisk skjemmende hypomineralisering (opasitet) kan behandles med mikroabrasjon og ved behov i kombinasjon med bleking
- Estetisk behandling med resininfiltrasjon eller estetisk fyllingsterapi kan være et alternativ dersom minst mulig invasiv behandling ikke fører frem
Behandling ved MIH
Det er ofte ising fra den affiserte tannen som fører til dårlig tannpuss, mye plakk, hypersensitiv tann, enda mindre tannpuss. Forebyggende tiltak som er tilpasset det enkelte barn kan lindre symptomer og utsette behovet for restaurerende behandling.
- Hold affiserte tenner symptomfrie ved bruk av fluor og fjerning av plakk. Benytt solobørste, fluortannkrem og lunkent vann.
- MIH-tenner med symptomer: Sett opp timer minst en gang i måneden for å fjerne plakk og påføre fluorlakk. Etter hvert når hygienen stabiliserer seg og symptomene avtar, kan intervallet økes til to og tre måneder.
Mildt til moderat affiserte tenner:
- Restaurering med kompositt kan være et egnet behandlingsvalg.
Alvorlig affiserte tenner:
- Benytt gjerne glassionomersement for å avhjelpe smerte og tap av emalje til det er mulig å tilpasse stålkoner.
- Stålkroner hindrer smerte og tap av tannsubstans frem til permanent behandling utføres, se punkt 3 for alternativer.
- Ekstraksjon av MIH-affiserte seksårsmolarer:
- Vurder dette i samarbeid med spesialist i pedodonti og kjeveortoped ved 6–10 årsalder. Ved gunstige forhold, kan 12-årsjekselen eruptere på sekserens plass uten behov for regulering.
Voksne personer
Personer som ikke lenger har rett til vederlagsfrie eller delvis finansierte offentlige tannhelsetjenester, vil i stor grad oppsøke privat tannhelsetjeneste og dokumentasjon av diagnose er viktig.
- Gi pasienten kopi av behandlingsplan. Digipost kan eventuelt benyttes.
- Gi pasienten tannlegeerklæring med diagnose
- Gi pasienten brev til fastlegen med aktuell informasjon som kan legges inn i kjernejournalen
- Informer pasienten om at tannutviklingsforstyrrelser kan kvalifisere for stønad til tannbehandling ved Lov om folketrygd, se Folketrygdloven § 5-6, § 5-6 a og § 5-25 – Undersøkelse og behandling hos tannlege og tannpleier for sykdom og skade.
Forskningsgrunnlaget viser at tannutviklingsforstyrrelser er forskjellige og har ulik alvorlighetsgrad. Tidlig diagnostikk og individuell plan for behandling, forebyggende tiltak og oppfølging er viktig for de affiserte tennenes prognose og pasientens livskvalitet, ved å utsette behov for restaurerende behandling og lindre eventuelle symptomer hos pasientene.
Det er dokumentert at barn med mineraliseringsforstyrrelser på andre melkemolar har større sannsynlighet for at de permanente seksårsmolarene også er affisert. Tidlig diagnose på seksårsmolarene og forebyggende tiltak kan redusere komplikasjoner ved Molar Incisor Hypomineralisation (MIH).
Gjennomsnittlig forekomst av MIH er om lag 13%, vist ved en meta- analyse (Schwendicke et al., 2018). Tilsvarende tall er funnet i en studie fra Nord-Norge (Schmalfuss et al., 2016).
Fordeler og ulemper
Fordeler: Rett behandling til rett tid
Ingen ulemper funnet.
Kvalitet på dokumentasjonen
Lav
Verdier og preferanser
Det antas ikke å være noen betydelig usikkerhet eller variasjon med hensyn til hvordan folk verdsetter de viktigste utfallene. Ingen kjente negative utfall.
Den relative viktigheten av utfallene over er vurdert etter en skala fra 1-9 (høyest):
Bevare tannsubstans: 9
Lindre symptomer/hindre smerte: 9
Bevare bitthøyde: 9
Få omgjøringer av behandling: 8
Ressurshensyn
Kostnadene kan øke siden tannhelsepersonell jevnt over bruker mer tid på disse pasientene, og henviser flere til spesialist i pedodonti.
Anbefalingen kan på lengre sikt være besparende grunnet god oppfølging og at større behandlinger som resultat av akutte tilstander reduseres.
Tiltakene er nødvendig for å gi forsvarlig helsehjelp jf. helsepersonelloven.
Beskrivelse av inkluderte studier
Forskningsgrunnlag:
- Systematisk litteratursøk i 2014 fant 3 systematiske oversikter som var relevante (Jälevik 2010, Lygidakis 2010, Dashash et al., 2014)
- Oppdatert søk i 2019 identifiserte en systematisk oversikt (Garot et al., 2018), en konsensusartikkel (Lygidakis et al., 2010)
- En primærstudie (Schmalfuss et al., 2016), en systematisk oversikt og meta analyse (Schwendicke et al., 2018) og en utredning av Socialstyrelsen 2014 ble identifisert ved eget søk.
Prevalens og diagnostikk - Molar Incisor Hypomineralisation (MIH)
Den systematisk oversiktsartikkelen av Jälevik 2010, ble vurdert til å ha lav metodologisk kvalitet. Oversikten inkluderte 24 studier og konkluderte med at det ikke var mulig å sammenligne funn i studiene på grunn av stor variasjon i diagnostiske kriterier og indekser brukt for å registrere MIH, aldersgrupper som ble undersøkt etc.
En systematisk oversikt og meta-analyse (Garot et al., 2018) undersøkte om hypomineralisert emalje på andre primære molarer er et prediktivt tegn på MIH. Fem studier ble inkludert i meta- analysen og 14 i den systematiske oversikten. Selv om studiene var heterogene (varierende antall deltagere og karies risiko), så var konklusjonen at hypomineralisert emalje på andre primære molarer er prediktivt for MIH og at tidlig deteksjon og forebyggende tiltak kan redusere komplikasjoner ved MIH.
En studie blant 16 åringer (n=794) i Nord- Norge (Schmalfuss et al., 2016) fant 13,9% forekomst av MIH. Dette stemmer overens med gjennomsnittlig forekomst av MIH på 13,1% funnet i en systematisk litteraturoversikt og metaanalyse, basert på 99 studier med 113 144 personer fra 42 land (Schwendicke et al., 2018). Forfatterne påpekte samtidig at det var signifikante forskjeller mellom land og regioner, noe som delvis kan forklares ved metodeforskjeller som ulik indeks, ulik alder i gruppene og ulik kariesforekomst.
Behandling og oppfølging (MIH)
En systematisk litteraturoversikt med lav til moderat metodologisk kvalitet, inkluderte 11 studier og konkluderte med at kunnskap om behandling av MIH er begrenset til kasus-rapporter og få kliniske studier. Individuelt rettede forebyggende programmer kan utsette behov for restaurerende behandling og lindre evt. symptomer hos pasientene. Kompositt ble anbefalt som førstevalg ved behandling av mildt til moderat affiserte av tenner og i alvorlige tilfeller av MIH anbefales det midlertidige løsninger frem til permanente løsninger kan benyttes(Lygidakis 2010).
Best clinical practice guidance utarbeidet av EAPD i 2010 (Lygidakis et al., 2010) omhandler prevalens, diagnostikk, etiologi og behandling av MIH hos barn og unge. Dokumentet er ikke kunnskapsbasert i sin helhet, men har klinisk relevans. Når det gjelder de alvorlig affiserte molarene anbefales også bruk av stålkroner, ekstraksjon eller protetikk.
Behandling av dentale utviklingsforstyrrelser
En systematiske Cochrane oversikt (Dashash et al., 2014) hadde som formål å sammenligne forskjellige restaureringsmaterialer og teknikker som brukes i behandling av tenner med Amelogenesis imperfecta. Søket fant ingen studier som tilfredsstilte inklusjonskriteriene om randomiserte kliniske studier
Utredning fra Statens beredning för medicinsk och social utvärdering, Sosialstyrelsen, Sverige, 2014, konkluderer med at det mangler vitenskapelig støtte for at en type restaureringsmateriale gir bedre behandlingsresultat enn andre ved behandling av mineraliseringsforstyrrelser i emalje og dentin hos barn og unge. Basert på observasjonsstudier konkluderte rapporten:
- Genetiske mineraliseringsforstyrrelser restaureres fortrinnsvis med fyllingsmaterialer eller protetiske erstatninger
- Ervervede mineraliseringsforstyrrelser restaureres med fyllingsmaterialer eller protetiske erstatninger og med bleking eller mikroabrasjon av tannemalje
- Mineraliseringsforstyrrelser med ukjent etiologi restaureres med fyllingsmaterialer eller protetiske erstatninger eller mikroabrasjon av tannemalje
Dokumentasjon av litteratursøk 2014 (PDF)
Dokumentasjon av oppdatert litteratursøk 2019 (PDF)
Referanser
- «Behandling av mineraliseringsstörningar i emalj och dentin en systematisk kartläggning av restaureringsmaterial för barn- och ungdomstandvården», Sosialstyrelsen, Sverige, 2014
- Lygidakis NA : Treatment modalities in children with teeth affected by molar-incisor enamel hypomineralisation (MIH):A systematic review. Eur Arch Paediatr Dent 2010;11(2):65-74
- Jalevik B : Prevalence and Diagnosis of Molar-Incisor- Hypomineralisation (MIH): A systematic review. Eur ArchPaediatr Dent 2010;11(2):59-64
- Lygidakis NA, Wong F, Jälevik B, Vierrou A-M, S. Alaluusua S, Espelid I. Best Clinical Practice Guidance for clinicians dealing with children presenting with Molar-Incisor-Hypomineralisation (MIH) An EAPD Policy Document. Eur Arch Paediatr Dent. 2010 Apr;11(2):75-81.
- Garot E, Denis A, Delbos Y, Manton D, Silva M, Rouas P. Are hypomineralised lesions on second primary molars (HSPM) a predictive sign of molar incisor hypomineralisation (MIH)? A systematic review and a meta-analysis. J Dent 2018;72:8-13
- Schmalfuss A, Stenhagen KR, Tveit AB, Crossner CG, Espelid I.Canines are affected in 16-year-olds with molar-incisor hypomineralisation (MIH): an epidemiological study based on the Tromsø study: "Fit Futures" Eur Arch Paediatr Dent 2016 Apr;17(2):107-13.
- Schwendicke F, Elhennawy K, Reda S, Bekes K, Manton DJ, Krois J. Global burden of molar incisor hypomineralization. J Dent 2018 Jan;68:10-18.
- Dashash M, Yeung CA, Jamous I, Blinkhorn A : Interventions for the restorative care of amelogenesis imperfecta in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev 2013;(6):CD007157
Sist faglig oppdatert: 31. mars 2022 Se tidligere versjoner
Helsedirektoratet (2022). Tannhelsepersonell bør utrede, behandle og følge opp barn og unge med tannutviklingsforstyrrelser [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (sist faglig oppdatert 31. mars 2022, lest 23. september 2023). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/tannhelsetjenester-til-barn-og-unge-020-ar/tannskader-tannutviklingsforstyrrelser-syreskader-og-tmd-hos-barn-og-unge-0-20-%C3%A5r/tannhelsepersonell-bor-utrede-behandle-og-folge-opp-barn-og-unge-med-tannutviklingsforstyrrelser