Tannlege bør behandle dyp karies i vitale primære tenner med selektiv ekskavering
Tannlege bør behandle dyp karies i primære tenner med vital og symptomfri pulpa
- med selektiv (delvis) ekskavering
Tannlege kan ved dyp karies i primære tenner med vital og symptomfri pulpa
- utføre trinnvis ekskavering etter vurdering i det enkelte tilfellet
- ikke behandle
- eksempelvis ved kronisk, hard karies som kan rengjøres (fjernes plakk) og hvis funksjon og estetikk gjør det forsvarlig
Selektiv (delvis) ekskavering - en seanse
- Fjern kariøst dentin til læraktig mykt dentin i det pulpanære området.
- Ekskaver kantene rene for karies til hardt dentin for tett fylling.
- Legg permanent fylling med glassionomersement eller kompositt.
Trinnvis ekskavering - to seanser
- Se prosedyre under egen anbefaling
Forskningsgrunnlaget viser at selektiv (delvis) ekskavering og trinnvis ekskavering reduserer hyppigheten av pulpaeksponering i symptomfrie vitale primære tenner med dyp karies, sammenlignet med fullstendig ekskavering i en seanse. En systematisk oversikt konkluderer med at delvis ekskavering før restaurering anbefales, men evidensen er begrenset.
Selektiv ekskavering utføres i en seanse, som er en fordel for pasienten og kostnadseffektivt for tjenesten. Ved trinnvis ekskavering er det behov for minst to seanser.
Anbefalingen er i tillegg begrunnet med ekspertkunnskap, klinisk erfaring og brukerkunnskap.
Fordeler og ulemper
Fordeler og ulemper
Fordeler med selektiv (delvis) ekskavering - en seanse:
- mer skånsomt for barnet og mindre ressurskrevende enn trinnvis ekskavering - to seanser
- kan redusere pulpakomplikasjoner og komplisert behandling.
- kan forebygge akutte komplikasjoner med smerte og forebygge tannbehandlingsangst forutsatt at behandling og kommunikasjon/samarbeid med barnet gjøres som anbefalt
Ulemper med selektiv ekskavering ikke funnet.
Fordeler med trinnvis ekskavering
- som selektiv ekskavering 2. og 3. kulepunkt
Ulemper med trinnvis ekskavering:
- medfører flere seanser og derfor mer krevende for barnet enn selektiv ekskavering.
Det vurderes at fordelene veier opp for ulempene, særlig for selektiv ekskavering.
Kvalitet på dokumentasjonen
Moderat.
Verdier og preferanser
Viktige utfall: pulpaeksponering, symptomer, kariesprogresjon, fyllingens varighet, tannbehandlingsangst.
Den relative viktigheten av utfallene over er vurdert etter en skala fra 1-9 (høyest):
- Pulpaeksponering: 9
- Symptomer: 9
- Kariesprogresjon: 6
- Fyllingens varighet: 6
- Tannbehandlingsangst: 9
Det antas å ikke være noen betydelig usikkerhet eller variasjon med hensyn til hvordan "folk" verdsetter de viktigste utfallene.
Ressurshensyn
Det forventes en besparing fordi behandlingen kan gjøres i en seanse i forhold til trinnvis ekskavering som tidligere har vært praksis noen steder, og derfor
- er det mindre krevende for barnet og kan redusere antall barn som utvikler tannbehandlingsangst
- krever det færre ressurser fra tannhelsetjenesten
Det antas at noen behandlere i dag avventer å gjøre noe og lar tanna stå ubehandlet. Da vil karies utvikle seg og kan i noen tilfeller føre til akutte smerter for barnet og mer omfattende behandling. Sammenlignet med slik praksis vil også anbefalingen være besparende.
Forskningsgrunnlaget er basert på to systematiske oversikter funnet i søk utført av biblioteket i Helsedirektoratet.
I en systematisk oversikt fra Cochrane med litteratursøk frem til 2012 (Ricketts et al., 2013) ble delvis-, trinnvis- eller ingen fjerning av kariøst dentin før restaurering, sammenlignet med fullstendig fjerning av kariøst dentin og fyllingsterapi i en seanse. Oversikten var av god metodologisk kvalitet og inkluderte 8 studier, fire i det primære tannsett, tre i permanente tannsett og en i begge tannsett. Pulpaeksponering, symptomer, kariesprogresjon og fyllingers varighet ble vurdert.
Rapporten viste at delvis ekskavering og trinnvis ekskavering reduserte risikoen for pulpaeksponering i symptomfrie og vitale kariøse primære og permanente tenner sammenlignet med fullstendig ekskavering, og at dette er en klinisk fordel. Kort oppfølgingstid og høy risiko for bias i studiene.
En oversikt omhandlet årsak til mislykket behandling ved ufullstendig ekskavering (Schwendicke et al., 2013). Oversikten var av god kvalitet men kvaliteten på de inkluderte studiene var lav. Evidens ble gradert ved GRADE til å være veldig lav. Både primære og permanente tenner var inkludert, 19 studier (2405 tenner på 1547 pasienter). Resultatene viste andel mislykkede fyllinger per år (annual failure rate) var på 3,8 % (median). Tenner med en-flaters restaureringer og delvis ekskavering utført i en seanse hadde lavere risiko for å mislykkes. Ved delvis ekskavering var de fleste komplikasjoner pulparelaterte.
To konsensus rapporter basert på systematisk litteraturgjennomgang og ekspertuttalelser ble identifisert utenom søk utført av FHI.
En konsensus rapport fra The International Caries Consensus Collaboration (Schwendicke et al., 2016) gir anbefalinger om fjerning av kariøst vev. I dype karieslesjoner i primære og permanente tenner med vital pulpa/reversibel pulpitt, bør det prioriteres å bevare en vital pulpa ved selektiv/delvis ekskavering til mykt dentin. I permanente tenner kan trinnvis ekskavering være et alternativ.
Dette samsvarer med anbefalingene for behandling av dyp karies i permanente tenner i European Society of Endodontology position statement: Management of deep caries and the exposed pulp (Duncan et al., 2019) . For å unngå pulpaeksponering ved dyp karies anbefales selektiv/delvis ett- trinns kariesekskavering eller trinnvis ekskavering. Forutsetningene er tegn og symptomer på reversibel pulpitt (karieslesjonen er ikke dypere enn til pulpale ¼ på røntgen, positiv sensibilitetstest, kortvarig smerte). Okklusale lesjoner (en flate) har mer forutsigbart utfall av behandlingen enn flerflate lesjoner.
Doumentasjon av litteratursøk 2014 (pdf)
Dokumentasjon av oppdatert litteratursøk 2019 (pdf)
Referanser
- Ricketts D, Lamont T, Innes NP, Kidd E, Clarkson JE : Operative caries management in adults and children. Cochrane database Syst Rev. 2013 Mar 28;(3):CD003808. doi: 10.1002/14651858.CD003808.pub3
- Schwendicke F, Meyer-Luckel H, Dörfer C, Paris S : Failure of incompletely excavated teeth – A systematic review. J Dent 2013 Jul;41(7):569-80. doi: 10.1016/j.jdent.2013.05.004. Epub 2013 May 15
- Schwendicke F, Frencken JE, Bjørndal L, Maltz M, Manton DJ, Ricketts D, Van Landuyt K, Banerjee A, Campus G, Doméjean S, Fontana M, Leal S, Lo E, Machiulskiene V, Schulte A, Splieth C, Zandona AF, Innes NP : Managing Carious Lesions: Consensus Recommendations on Carious Tissue Removal. Adv Dent Res 2016;28(2):58-67. doi: 10.1177/0022034516639271
- Duncan HF, Galler KM, Tomson PL, Simon S, El-Karim I, Kundzina R, Krastl G, Dammaschke T, Fransson H, Markvart M, Zehnder M, Bjørndal L. European Society of Endodontology position statement: Management of deep caries and the exposed pulp. Int Endod J. 2019 Jul;52(7):923-934.doi: 10.1111/iej.13080
Sist faglig oppdatert: 31. mars 2022 Se tidligere versjoner
Helsedirektoratet (2022). Tannlege bør behandle dyp karies i vitale primære tenner med selektiv ekskavering [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (sist faglig oppdatert 31. mars 2022, lest 17. mai 2022). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/tannhelsetjenester-til-barn-og-unge-020-ar/operativ-behandling-av-karies-hos-barn-og-unge/Tannlege-b%C3%B8r-behandle-dyp-karies-i-vitale-primaere-tenner-med-selektiv-ekskavering