9. Psykoterapi for voksne med spiseforstyrrelser
Sterk anbefaling vil gjelde for de aller fleste pasienter i de aller fleste situasjoner. Uttrykk som brukes er "bør" og "anbefaler". Hvis anbefalingen er så klart faglig forankret at det sjelden er forsvarlig ikke å følge den, brukes uttrykkene "skal" og "må".
Individuell psykoterapi rettet mot spiseforstyrrelser anbefales for å behandle voksne pasienter med bulimi.
Den psykoterapien som velges bør være rettet mot spiseforstyrrelser, og ha fokus på normalisering av spisemønster, samt bortfall av overspisingsepisoder og ulik vektkompenserende atferd. Den individuelle psykoterapien bør ha en viss varighet og intensitet.
Kognitiv atferdsterapi for spiseforstyrrelser foreslås som behandling for voksne med bulimi.
Kognitiv atferdsterapi for spiseforstyrrelser foreslås som behandling for voksne med bulimi.
For barn og unge med bulimi, se anbefaling om familiebasert behandling.
Oppsummert forskning viser at over 50% av voksne pasienter med bulimi har god effekt av kognitiv atferdsterapi rettet mot spiseforstyrrelser og denne behandlingen kom bedre ut enn andre psykoterapier for to viktige utfallsmål.
Ulike former for psykoterapi, både innsiktsorienterte og manualbaserte, brukes av behandlere i psykisk helsevern i dag. De ulike psykoterapiformene kan ha ulik teorigrunnlag, og med ulik utdanning. Der det ikke er grunn for å benytte en spesifikk psykoterapiform, må valg av psykoterapiform eller kombinasjon tilpasses pasienten i forhold til spiseforstyrrelssymptomer og komorbiditet.
Anbefalingen om at voksne med bulimi bør få tilbud om individuell psykoterapi rettet mot spiseforstyrrelser, er sterk. Den bygger på konsensus i arbeidsgruppen; på bakgrunn av klinisk erfaring og brukererfaring.
Oppsummert forskning viser at det er bedre å få kognitiv atferdsterapi enn andre psykoterapier målt med remisjon (100 % fravær av overspisning og oppkast) ved endt behandling og bulimiske symptomer. Ved vurdering av forskingsgrunnlaget, samt klinisk erfaring og brukererfaring, valgte arbeidsgruppen å gi en svak anbefaling om kognitiv atferdsterapi spesifikt for spiseforstyrrelser for å behandle bulimi.
Kvaliteten på dokumentasjonen er moderat.
For andre utfallsmål som ble vurdert som noe mindre viktige enn utfallsmålet nevnt ovenfor, viste resultatene at det ikke var noen forskjell mellom ulike former for psykoterapi. Dette gjelder utfallsmålene vekt ved avslutning av behandling og antallet som avbryter behandlingen (moderat kvalitet på dokumentasjonen).
Det er muligens en bedre skår på depresjon ved bruk av kognitiv atferdsterapi enn andre psykoterapier (lav kvalitet på dokumentasjonen).
Fordeler og ulemper
Fordeler: Arbeidsgruppen tilråder at psykoterapi rettet mot spiseforstyrrelser er avgjørende for behandling av voksne med bulimi. Den oppsummerte forskningen viser at kognitiv atferdsterapi har bedre effekt enn andre psykoterapier for å få nedgang i bulimiske symptomer, samt for å bedre helsetilstanden.
Ulemper: I den oppsummerte forskningen er det ikke undersøkt hvorvidt behandlingen kan gi noen uønskede effekter.
Totalt: Fordelene ved individuell psykoterapirettet mot spiseforstyrrelser og kognitiv atferdsterapi for bulimi er større enn ulempene og behandlingen har trolig bedre effekt enn andre psykoterapier som ikke er rettet mot spiseforstyrrelsene.
Kvalitet på dokumentasjonen
Kvaliteten på dokumentasjonen for de viktigste utfallsmålene er moderat grunnet ulike feilkilder slik som risiko for systematiske feil, upresise effektestimater (vidt konfidensintervall) og få antall hendelser.
Verdi og preferanser
Det antas at flertallet av pasientene med bulimi vil ønske å få tilbud om den best dokumenterte behandlingen, som er kognitiv atferdsterapi spesifikt for spiseforstyrrelse.
Ressurshensyn
Å tilby pasienter med bulimi kognitiv atferdsterapi spesifikt for spiseforstyrrelser, vil trolig være ressursbesparende for samfunnet.
En systematisk oversikt er inkludert i kunnskapsgrunnlaget, og belyser om kognitiv atferdsterapi har bedre effekt enn andre psykoterapier for voksne med bulimi:
- Vist, G., Jung, S., Straumann, GH., Ding, KY., Reinar, LM. (2016). Cognitive behavior therapy compared to other psychotherapy for treatment of bulimia. Report from the Norwegian Institute of Public Health.
Denne systematiske oversiktsartikkelen vurderer også hvilken tillit vi kan ha til resultatene ved hjelp av GRADE-metoden. Oversikten ble bestilt fra Kunnskapssenteret i Folkehelseinstituttet for å oppdatere den systematiske oversikten som ble funnet i opprinnelig litteratursøk, på spørsmålet om kognitiv atferdsterapi har bedre effekt enn andre psykoterapier for voksne med bulimi. Den systematiske oversikten som ble funnet i opprinnelig litteratursøk var denne som er fra 2009 (se flytdiagram og søkestrategi nedenfor):
- Hay, PPJ., & Stefano, S. (2009). Psychological treatments for bulimia nervosa and binging (Review). The Cochrane Library.
I den nye oppdaterte systematiske oversikten av Vist at al., (2016) er bare personer over 16 år inkludert.
Forfatterens konklusjon fra denne oversikten (Vist et al., 2016): Kognitiv atferdsterapi sammenlignet med annen psykoterapi for personer med bulimi fører trolig til at flere personer slutter med overspisingsepisoder og kompenserende atferd, og skårer bedre på skala for bulimisymptomer ved avsluttet behandling.
Resultat for primære utfallsmål:
Kognitiv atferdsterapi sammenlignet med annen psykoterapi til personer med bulimi fører trolig til at flere personer slutter med overspisingsepisoder og kompenserende atferd (RR 0.84 (95% KI 0.72 to 0.97)), og skårer bedre på skala for bulimisymptomer (SMD -0.23 (95% KI -0.45 to -0.01)) (moderat kvalitet på dokumentasjonen vurdert med GRADE).
Resultat for sekundære utfallsmål:
Kognitiv atferdsterapi sammenlignet med annen psykoterapi til personer med bulimi fører til at det er lignende antall personer som slutter med begge behandlingene (RR 1.11 (95% KI 0.88 to 1.39)) og lignende vekt/KMI etter endt behandling for begge behandlingene (SMD -0.04 (95% KI -0.13 to 0.22)) (moderat kvalitet på dokumentasjonen vurdert med GRADE).
Ved endt behandling med kognitiv atferdsterapi er det 494 av 1000 som ikke får remisjon.
Dokumentasjonen er målt til å ha moderat kvalitet for fem av 11 utfallsmål og for seks av 11 utfallsmål var det lav eller veldig lav kvalitet.
Resultattabellen nedenfor viser utfallsmål, resultater og kvalitetsvurderinger, vurdert med GRADE for de sammenligninger som er undersøkt i den oppdaterte systematiske oversikten (Vist et al., 2016).
Resultattabell: Kognitiv atferdsterapi- bulimi. Vist et al., (2016) (PDF)
30. GE Vist, S Jung, GH Straumann, KY Ding, LM Reinar. Cognitive behavior therapy compared to other psychotherapy for treatment of bulimia. Report from the Norwegian Institute of Public Health. 2016.
31. PPJ Hay, J Bacaltchuk, S Stefano, P Kashyap. Psychological treatments for bulimia nervosa and binging (Review). The Cochrane Library. 2009.
Sterk anbefaling vil gjelde for de aller fleste pasienter i de aller fleste situasjoner. Uttrykk som brukes er "bør" og "anbefaler". Hvis anbefalingen er så klart faglig forankret at det sjelden er forsvarlig ikke å følge den, brukes uttrykkene "skal" og "må".
Individuell psykoterapi rettet mot spiseforstyrrelser anbefales for å behandle voksne pasienter med anoreksi.
Voksne pasienter med anoreksi bør få tilbud om individuell psykoterapi rettet mot spiseforstyrrelser, men ingen spesifikk psykoterapi kan anbefales fremfor andre psykoterapier.
Den psykoterapien som velges bør være rettet mot spiseforstyrrelser, og ha fokus på vektnormalisering, samt bortfall av de symptomer og kliniske trekk som omfattes av de diagnostiske kriteriene for anoreksi. Den individuelle psykoterapien bør ha en viss varighet og intensitet.
Se anbefalinger om poliklinisk behandling for spesifisering av frekvens av behandlingen og når behandlingen bør intensiveres. Se anbefaling om vektøkning for anbefalt vektøkning i poliklinisk behandling.
For barn og unge med anoreksi anbefales familiebasert behandling.
Det er behov for mer forskning for å kunne konkludere hvorvidt en bestemt form for individual psykoterapi har bedre effekt enn andre psykoterapier for voksne pasienter med anoreksi. Man har foreløpig ikke godt nok forskningsgrunnlag til å vite om en psykoterapi er mer effektiv enn andre.
Ulike former for psykoterapi, både innsiktsorienterte og manualbaserte, brukes av behandlere i psykisk helsevern i dag. De ulike psykoterapiformene kan ha ulik teorigrunnlag,og med ulik utdanning. Valg av psykoterapiform eller kombinasjon tilpasses pasienten i forhold til spiseforstyrrelssymptomer og komorbiditet.
Anbefalingen om at voksne med anoreksi bør få tilbud om individuell psykoterapi, rettet mot spiseforstyrrelser, er sterk. Den bygger på konsensus i arbeidsgruppen på bakgrunn av klinisk erfaring og brukererfaring.
Dokumentasjonen for at ingen bestemt form for psykoterapi kan anbefales fremfor noen andre er svak fordi kvaliteten på evidensen som finnes for dette er vurdert til lav/svært lav med GRADE. Arbeidsgruppen tilråder likevel å gi en sterk anbefaling om dette, på bakgrunn av klinisk erfaring, brukererfaring og den forskningen som finnes.
Den individuelle psykoterapiform som velges bør ha fokus på vektnormalisering samt bortfall av symptomer og kliniske trekk som omfattes av de diagnostiske kriteriene for anoreksi. Individualterapien bør også ha en viss varighet og intensitet. Dette er sterke anbefalinger basert på faglig konsensus i arbeidsgruppen. Denne konsensus bygger på omfattende klinisk erfaring om at fokus på symptombortfall så tidlig som mulig er gunstig for å fremme en god prognose fordi sykdomsvarigheten reduseres. Varighet og intensitet i behandlingen ansees som viktig for å kunne etablere en bærekraftig terapeutisk allianse og endringsmotivasjon hos pasientene. Pasientene kan ha liten sykdomsinnsikt og er ofte ambivalente til å normalisere vekt og spiseatferd og andre symptomer som omfattes av diagnosen anoreksi. Varighet er viktig med tanke på at vektoppgang til normalvekt tar tid.
Fordeler og ulemper
Fordeler: Oppsummert forskning viste ingen flere fordeler knyttet til en spesifikk psykoterapi fremfor andre psykoterapier. Arbeidsgruppen tilråder allikevel at det er en fordel å gi en strukturert individuell psykoterapi målrettet mot spiseforstyrrelser. Det er en fordel med fokus på normalisering av vekt og spiseatferd, samt andre symptomer som omfattes av diagnosen anoreksi, da særlig undervekt medfører somatiske og psykologiske komplikasjoner som er med på å opprettholde lidelsen.
Ulemper: Den oppsummerte forskningen har ikke spesifikt vurdert ulemper ved ulike psykoterapier spesifikt rettet mot anoreksi. Arbeidsgruppen kan heller ikke identifisere noen sannsynlige ulemper ved å benytte terapiformer som er spesifikt rettet mot anoreksi.
Totalt: Det er hensiktsmessig å tilby en psykoterapi spesifikt rettet mot spiseforstyrrelser, med begrunnelse i de fordeler som er fremhevet ovenfor. Det er ingen spesifikk terapi som kan anbefales fremfor andre.
Kvalitet på dokumentasjonen
Kvaliteten på dokumentasjonen vurderes som lav/svært lav, målt ved GRADE, på bakgrunn av få inkluderte pasienter i primærstudiene, få inkluderte primærstudier, ulike feilkilder, samt variasjon i utfallsmål. For noen utfallsmål viste resultatene ulike funn mellom ulike studier.
Verdi og preferanser
Selv når man tar hensyn til initial motstand mot endringer grunnet lav motivasjon, sykdomsinnsikt og allianseutfordringer, antas det at flertallet av voksne pasienter vil ønske strukturert individuell psykoterapi målrettet mot å normalisere vekt og spiseatferd med en viss varighet og intensitet.
Ressurshensyn
Å benytte en strukturert psykoterapi målrettet mot anoreksi vil trolig være den mest effektive terapiformen. Strukturert psykoterapi vil derfor kunne redusere sykdomsvarighet, øke livskvalitet og antall produktive leveår, og vil derfor trolig være samfunnsøkonomisk lønnsom å benytte.
Kunnskapsgrunnlaget er basert på en systematisk oversikt som belyser hvorvidt en bestemt form for individuell psykoterapi har bedre effekt enn andre former for individualterapi ved anoreksi:
- Hay PJ, Claudina AM, Touyz S, ABD Elbaky G. (2015). Individual psychological therapy in the outpatient treatment of adults with anorexia nervosa. Cochrane Database of Systematic Reviews
Denne systematiske oversikten er en oppdatering av artikkelen som ble funnet i søket utført ved Kunnskapssenteret i 2010, se flytdiagrammet linket til nedenfor.
Oppsummering av datagrunnlag, resultater samt forfatterens konklusjoner:
Datagrunnlag
Forfatterne identifiserte 10 relevante kliniske studier som samlet omfattet 599 pasienter med diagnosen anoreksi, og som enten var rekruttert til terapistudier gjennom mediaoppslag, eller som deltok i slike studier gjennom å være henvist til primærhelsetjeneste, spesialisthelsetjeneste eller spesialenhet for spiseforstyrrelser. Alle mulige terapiformer kunne inkluderes, men de 10 studiene omfattet kognitiv atferdsterapi spesielt utviklet for anoreksi (KAT-AN), såkalt utvidet (enhanced) kognitiv atferdsterapi for alle typer spiseforstyrrelser (KAT-E ), interpersonlig psykoterapi (IPT), kognitiv-analytisk terapi, psykoanalytisk/psykodynamisk terapi samt en terapiform utviklet ved spesialenheten for spiseforstyrrelser ved Maudsley Hospital i London. «Behandling som vanlig» omfattet pasienter henvist for anoreksi, men som ikke fikk noen spesifikk behandling rettet mot spiseforstyrrelsen, og behandlingen ble gitt av helsepersonell uten spesialkompetanse på spiseforstyrrelser.
Resultater og konklusjoner
Forfatterne fant ingen støtte for at noen av disse formene for individualterapi hadde bedre effekt enn andre målt mot ulike varianter av "behandling som vanlig". Kvaliteten på forskingsdokumentasjonen er vurdert med GRADE til å være lav til svært lav. Det betyr at de manglende forskjellene i effekt blir vurdert som lite pålitelige og at forskingsdokumentasjonen på manglende forskjell i effekt er usikker. For mer informasjon om vurderingen av kvaliteten på evidensen, se artikkel.
Anbefalinger for videre forskning
Forfatterne fremhever at fremtidig forskning av høy metodologisk kvalitet er nødvendig for å kunne identifisere særlig virksomme terapiformer, eventuelt også terapiformer som ikke er virksomme. Høy metodologisk kvalitet innebærer bruk av randomiserte, kontrollerte design med et pasientgrunnlag som gir tilfredsstillende statistisk styrke, som har sammenlignbare utfallsmål, som studerer terapi av lengre varighet og som inkluderer både umiddelbare effekter og effekter på lengre sikt.
32. PJ Hay, AM Claudino, S Touyz, G Abd Elbaky. Individual psychological therapy in the outpatient therapy in the outpatient treatment of adults with anorexia nervosa. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2015. 7.
Sterk anbefaling vil gjelde for de aller fleste pasienter i de aller fleste situasjoner. Uttrykk som brukes er "bør" og "anbefaler". Hvis anbefalingen er så klart faglig forankret at det sjelden er forsvarlig ikke å følge den, brukes uttrykkene "skal" og "må".
Psykoterapi rettet mot spiseforstyrrelser anbefales for å behandle voksne pasienter med overspisingslidelse. Ingen spesifikk psykoterapi kan anbefales fremfor andre psykoterapier.
Den psykoterapien som velges bør ha fokus på bortfall av de symptomene og kliniske trekk som kjennetegner overspisingslidelse.
Eksisterende forskning viser at de ulike psykoterapier har god effekt for å behandle overspisingslidelse. Denne behandlingen har effekt på overspisingsatferd, men liten effekt på reduksjon av overvekt. Eventuelt behandling for vektreduksjon kan vurderes etter endt behandling av spiseforstyrrelsen.
For barn og unge med overspisingslidelse, se anbefaling om familiebasert behandling.
Det er behov for mer forskning for å undersøke hvilke psykoterapier som har best effekt for å behandle voksne med overspisingslidelse, da den oppsummerte forskningen består av relativt få og små studier med varierende kvalitet.
Det er dokumentasjon for effekt av selvhjelpsprogrammer ved overspisingslidelse og selvhjelpsprogrammer kan vurderes som første behandlingsintervensjon, se selvhjelp.
Ulike former for psykoterapi, både innsiktsorienterte og manualbaserte, brukes av behandlere i psykisk helsevern i dag. De ulike psykoterapiformene kan ha ulik teorigrunnlag,og med ulik utdanning. Valg av psykoterapiform eller kombinasjon bør tilpasses pasienten i forhold til spiseforstyrrelssymptomer og komorbiditet.
Oppsummert forskning viser at kognitiv atferdsterapi sannsynligvis reduserer overspisningssymptomer noe mer sammenlignet med andre psykologiske terapier (moderat kvalitet på dokumentasjonen).
Det er ingen forskjell mellom kognitiv atferdsterapi og andre psykoterapier for andre utfallsmål som er undersøkt ved behandling av voksne med overspisingslidelse:
- Remisjon målt ved 100% fravær av overspisingsepisoder (lav kvalitet på dokumentasjonen)
- Depresjons symptomer (moderat kvalitet på dokumentasjonen)
- Generelle psykiatriske symptomer (svært lav kvalitet på dokumentasjonen)
- Funksjonsnivå (lav kvalitet på dokumentasjonen)
- Vekt (moderat kvalitet på dokumentasjonen)
Ved vurdering av forskingsgrunnlaget, samt klinisk erfaring og brukererfaring, valgte arbeidsgruppen å tilråde en sterk anbefaling om psykoterapi rettet mot spiseforstyrrelser for å behandle overspising. Det ble vurdert at dokumentasjonen ikke hadde tilstrekkelig styrke og kvalitet for å gi en spesifikk anbefaling for kognitiv atferdsterapi.
Fordeler og ulemper
Fordeler: Den oppsummerte forskningen viser både at kognitiv atferdsterapi og annen psykoterapi har god effekt hos relativt mange (ca. 65% slutter helt med overspising).
Ulemper: I den oppsummerte forskningen er det ikke undersøkt hvorvidt behandlingene kan gi noen uønskede effekter.
Totalt: Fordelene ved behandling med psykoterapi rettet mot spiseforstyrrelse for overspisingslidelse er større enn ulempene.
Kvalitet på dokumentasjonen
Kvaliteten på forskningsdokumentasjonen for de ulike utfallsmålene er svært lav til moderat grunnet risiko for systematiske feil, heterogenitet og presisjon.
Verdi og preferanser
Det antas at flertallet av pasientene med overspisingslidelse vil ønske å få tilbud om en eller annen form for psykoterapi rettet mot spiseforstyrrelser når de får informasjon om at dette er en effektiv behandling for flertallet for å slutte å overspise.
En systematisk oversikt er inkludert i kunnskapsgrunnlaget, og belyser om kognitiv terapi har bedre effekt enn andre psykoterapier for voksne med overspisingslidelse:
- Bergman, & Livingstone. (2016). Targeted Update, Cognitive behavioural therapy compared to any other psychological therapy for binge eating disorder. Cochrane Database of Systematic Reviews.
Denne systematiske oversiktsartikkelen vurderer også hvilken tillit vi kan ha til resultatene ved hjelp av GRADE-metoden. Oversikten ble bestilt fra Cochrane Editorial Unit, UK, Cochrane Common Mental Disorder Group, for å oppdatere den systematiske oversikten som ble funnet i opprinnelig litteratursøk fra 2009 (se flytdiagram og søkestrategi nedenfor):
- Hay, PPJ., & Stefano, S. (2009). Psychological treatments for bulimia nervosa and binging (Review). The Cochrane Library.
I den oppdaterte systematiske oversikten av Bergman et al., (2016) er kun personer over 16 år inkludert.
Forfatterens konklusjon er:
Forskingsdokumentasjonen tyder på at kognitiv atferdsterapi sannsynligvis fører til en svak reduksjon av overspisingssymptomer sammenlignet med andre psykoterapier, men dette utgjør liten eller ingen forskjell med tanke på 100% fravær av overspising. Kvaliteten på forskningsgrunnlaget er moderat grunnet upresise resultater (vidt konfidensintervall), samt risiko for systematiske feil. På bakgrunn av de overnevnte svakhetene, så har vi moderat tiltro til bedre effekten av kognitiv atferdsterapi enn andre psykoterapier.
Resultatene for de ulike utfallsmålene som er undersøkt:
Det er lav kvalitet på evidensgrunnlaget som viser at kognitiv atferdsterapi utgjør liten eller ingen forskjell med tanke på 100% fravær av overspising (RR 0.93, 95% KI 0.67 to 1.28, 5 studier, 408 deltakere) eller ved gjennomsnittlig psykososial/interpersonlig fungering (MD -0.025, 95% KI -0.145 to 0.09, 3 studier, 280 deltakere), sammenlignet med andre former for psykoterapier. Forskingsdokumentasjon av moderat kvalitet viser at kognitiv psykoterapi sannsynligvis fører til en svak reduksjon av gjennomsnittlige overspisningssymptomer (MD -0.513, 95% KI -0.836 til -0.171, 7 studier, 511 deltakere) og at kognitiv psykoterapi sannsynligvis utgjør liten eller ingen forskjell målt ved gjennomsnittlige depressive symptomer (MD 0.332, 95% KI -1.162 til 1.826, 7 studier, 489 deltakere). Kognitiv atferdsterapi reduserer sannsynligvis ikke kroppsvekt (MD 1.239, 95% KI 0.295 to 2.183, 9 studier, 611 deltakere), sammenlignet med andre former for psykoterapi. Effekten på generelle psykiatriske symptomer er usikker, kvaliteten på forskingsgrunnlaget er svært lav.
Ved endt behandling med kognitiv atferdsterapi er det 349 av 1000 som ikke får remisjon (100% fravær av overspisningsepisoder) mot 376 av 1000 ved andre psykoterapier. Dette viser at en stor andel får remisjon ved de undersøkte psykoterapiene, og at behandling med psykoterapier er effektivt for å behandle overspisingslidelse.
Dokumentasjonen er målt til å ha svært lav til moderat kvalitet for de relevante utfallene.
Resultattabellen nedenfor viser utfallsmål, resultater og kvalitetsvurderinger, vurdert med GRADE for de sammenligninger som er undersøkt i den oppdaterte systematiske oversiktsartikkelen (Bergman et al., 2016).
Resultattabell: Psykoterapi-overspisingslidelse. Bergman et al., (2016) (PDF)
31. PPJ Hay, J Bacaltchuk, S Stefano, P Kashyap. Psychological treatments for bulimia nervosa and binging (Review). The Cochrane Library. 2009.
33. H Bergman, N & Livingstone. Targeted Update. Cognitive behavioural therapy compared to any other psychological therapy for binge eating disorder. 2016.
Sist faglig oppdatert: 25. april 2017