12. Somatisk behandling for pasienter med spiseforstyrrelser
Det anbefales å tilstrebe en reduksjon av undervekt fra 0,5 til 1,5 kg/uke for innlagte pasienter med anoreksi, og rundt 0,5 til 1,0 kg/uke for polikliniske pasienter med anoreksi. Dette gjelder både barn, ungdom og voksne.
Reduksjon av undervekt er et hovedmål for behandling av pasienter med anoreksi. Det er svært viktig hos barn og unge, samt nysyke voksne, med en rask vektøkning for reduksjon av undervekt. Langvarig undervekt fører til irreversible helseskader, som vekstretardasjon og manglende pubertetsutvikling hos barn og unge, og benskjørhet både hos unge og voksne.
Det er viktig å være klar over farene for reernæringssyndrom (RES). For mer informasjon om farene for RES, se anbefaling under: Det anbefales en omfattende somatisk behandling og oppfølging for pasienter med alvorlig spiseforstyrrelse.
Tidlig og rask vektøkning for pasienter med anoreksi er viktig, da det fremmer et godt forløp. Det foreligger ikke godt nok dokumentasjonsgrunnlag (forskning) for å si noe om mengden energiinntak som bør inntas for å redusere undervekt. Anbefalinger i internasjonale retningslinjer, samt en systematisk oversiktsartikkel som belyste temaet ble brukt som kunnskapsgrunnlag.
Arbeidsgruppen valgte å tilråde en sterk anbefaling på bakgrunn av konsensus i arbeidsgruppen.
Fordeler og ulemper
Fordeler: Det kan være flere fordeler ved å ha en så tidlig og rask vektutvikling som mulig. Fordelene kan være kortere sykehusopphold, mindre institusjonalisering og raskere bedring.
Ulemper: Det kan også være noen ulemper ved å ha et mål om en rask vektøkning, for eksempel at pasientene blir skremt fra å gå i behandling eller at det medfører en større andel som dropper ut av behandlingen. Det kan også være lite motiverende å ha som mål å ha en vektøkning som er vanskelig å få til i praksis.
Totalt: Fordelene ved en så tidlig og rask vektutvikling som mulig er større enn ulempene.
Kvalitet på dokumentasjonen
Samlet sett har vi svært lav tillit til dokumentasjonen av effekt i forhold til hvilken vektutvikling som er best for mennesker med anoreksi.
Verdier og preferanser
De fleste klinikere vil ønske en rask vektutvikling for å hindre senskader og for raskere bedring. Det antas at også de fleste pasienter vil ønske å unngå senskader og ønsker å bli frisk.
Beskrivelse av inkluderte studier
Det ble søkt systematisk etter både systematiske oversikter og retningslinjer som kunne belyse hvordan man best reduserer undervekt hos pasienter med anoreksi.
Fem retningslinjer hadde relevant informasjon:
- NICE Clinical Guideline. (2004). Eating Disorders core intervention in the treatment and management of anorexia nervosa, bulimia nervosa and related eating disorders.
- American Psychiatric Association (APA). (2006). Practice Guideline for the treatment of patients With eating disorders. Am J Psychiatry 163, 4-54. NGC-4987.
- Wakefield, A., & Williams, H. (2009). Practice Recommendations for the Nutritional Management of Anorexia Nervosa in Adults.
- Herpertz, S., Hagenah, U., Vocks, S., Wietershiem, J., Cuntz, U., & Zeeck, A. (2011). The diagnosis and Treatment of Eating Disorders. Deutsches Ärzeblatt International, 108(40), 678-685.
- Statens Helsetilsyn. (2000). Alvorlige spiseforstyrrelser: Retningslinjer for behandling i spesialisthelsetjenesten.
Det ble funnet en systematisk oversikt som omhandler temaet:
- Rocks, T., Pelly, F., & Wilkinson, P. (2014). Nutrition therapy during initiation of refeeding in underweight children and adolescent inpatients with anorexia nervosa: a systematic review of the evidence. Journal of the Academy of Nutrition and Dietetics.
Artikkelen inkluderer 7 observasjonsstudier.
Artikkelforfatterne konkluderer med at det per i dag ikke foreligger godt nok dokumentasjonsgrunnlag for å si noe om mengden på energiinntak eller hvilken metode man bør bruke ved tilførsel av næring.
|
Studie |
Rocks, T., Pelly, F., & Wilkinson, P. (2014). Nutrition therapy during initiation of refeeding in underweight children and adolescent inpatients with anorexia nervosa: a systematic review of the evidence. Journal of the Academy of Nutrition and Dietetics. |
|
Problemstilling |
Å gjennomgå kunnskapsgrunnlaget vedrørende effekten av ulike ernæringsterapier brukt hos innlagte barn og ungdom diagnostisert med anoreksi. |
|
Metode |
Systematisk oversikt. 7 inkluderte studier, ingen RCT. Alle studiene er observasjonsstudier. |
|
Populasjon |
Barn og ungdom (<19år) av begge kjønn diagnostisert med anoreksi (n=403). |
|
Tiltak |
Ernæringsterapi, energiinntak, metoder for næringstilførsel, rapporterte detaljer vedrørende overvåkningen av fremgang i vektøkning. |
|
Utfallsmål |
Endring i vekt/kroppsmasseindeks (KMI/BMI), uønskede hendelser. |
|
Metodisk kvalitet |
Studien er en systematisk oversikt av middels kvalitet. Det er uklart hvorvidt det er blitt sikret mot systematiske skjevheter. Studien har ikke en metaanalyse og er ikke vurdert med GRADE. |
|
Resultater |
The range of prescribed energy intake varied from 1000 kcal to > 1900 kcal/day with a progressive increase during the course of hospitalization. It appeared that additional tube feeding increased the maximum energy intake and led to greater interim or discharge weight; however, this was also associated with a higher incident of adverse effects. Overall, the level of available evidence was poor, and therefore consensus on the most effective and safe treatment for weight restoration in inpatient children and adolescents with AN is not currently feasible. Further research on refeeding methods is crucial to establish the best practice approach to treatment of this population. |
|
Konklusjon |
Our review provides insight into the current evidence on nutrition therapy during initiation of refeeding in inpatient children and adolescents with diagnosed AN. However, the evidence summarized in our review is not sufficient to draw any consensus on the most effective quantity or delivery of energy intake. The studies included in our review varied in methodology and described different refeeding protocols with regard to both energy content and feeding modalities. Although in all reviewed studies the participants gained weight as a result of nutrition management during their hospital admission, it is not possible to suggest any initial energy prescription or method of nutritient delivery as the most safe, efficient, or preferential for treatment. Clearly, more research is needed in this challenging area of practice. |
29. S Herpertz, U Hagenah, S Vocks, J von Wietershiem, U Cuntz, A Zeeck. The diagnosis and treatment of eating disorders. Deutsches Ärzeblatt International. 2011. 108. 40. 678-685.
16. American Psychiatric Association (APA). Practice guideline for the treatment of patients with eating disorders NGC-4987. Am J Psychiatry. 2006. 163. 4-54.
43. A Wakefield, H & Williams. Practice recommendations for the nutritional management of anorexia nervosa in adults. 2009.
17. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Eating disorders: core interventions in the treatment and management of anorexia nervosa, bulimia nervosa and related eating disorders. British Psychological Society. 2004.
44. T Rocks, F Pelly, P & Wilkinson. Nutrition therapy during initiation of refeeding in underweight children and adolescent inpatients with anorexia nervosa: a aystematic review of the evidence. Journal of the Academy of Nutrition and Dietetics. 2013. 114. 6. 897-907.
45. Statens Helsetilsyn. Alvorlige spiseforstyrrelser: retningslinjer for behandling i spesialisthelsetjenesten. 2000.
Det anbefales at målvekt/stabiliseringsvekt i behandling av personer med anoreksi settes til KMI 20-25 for voksne, og på 25 til 75 percentil (KMI percentil) for barn.
Det anbefales også etablering av regelmessig menstruasjon, det vil si en regelmessig menstruasjonsblødning tre måneder på rad.
Noen vil kunne ha en målvekt som både er under og over den anbefalte målvekten, da det er store individuelle variasjoner i hva som er sunn, normal vekt.
For noen pasienter er det svært vanskelig å oppnå en sunn, normal vekt, selv om dette er en forutsetning for å bli frisk av spiseforstyrrelsen. For langvarig, alvorlig undervektige voksne pasienter, som får frivillig behandling, kan det noen ganger være nødvendig for en periode å stabilisere vekten noe under anbefalt målvekt, før pasienten klarer å samtykke i full vektrestitusjon.
Det finnes ikke grunnlag i forskning for å anbefale KMI på et bestemt nivå som målvekt/stabiliseringsvekt for personer med anoreksi. For lav målvekt kan opprettholde spiseforstyrrelsesadferd og gi senskader.
Anbefalingen er basert på klinisk konsensus i arbeidsgruppen og internasjonale retningslinjer. Arbeidsgruppen valgte å tilråde en sterk anbefaling på bakgrunn av konsensus i arbeidsgruppen.
Fordeler og ulemper
Fordeler: Ved en høyere målvekt er det sannsynligvis mindre fare for tilbakefall og for vektnedgang, og prognosen blir bedre.
Ulemper: Det er ingen kjente vesentlige ulemper ved å ha en høyere målvekt.
Kvalitet på dokumentasjonen
Helsedirektoratet fant ingen systematiske oversiktsartikler som svarer på hvilken målvekt som er å anbefale hos mennesker med anoreksi. Vi fant relevant informasjon i andre retningslinjer, men informasjonen er ikke bygget på oppsummert forskning av høy kvalitet. Vi har derfor svært lav tillit til dokumentasjonen av effekt i forhold til hvilken målvekt som er å anbefale for mennesker med anoreksi.
Beskrivelse av inkluderte studier
Anbefalingen er basert på konsensus.
Det ble søkt etter systematiske oversikter som kunne svare på hvilken målvekt som bør settes for pasienter med anoreksi eller bulimi. Det ble ikke funnet noen systematiske oversikter som kunne gi oss svaret på dette.
Det ble også søkt etter relevante internasjonale retningslinjer som kunne svare på problemstillingen. Det ble funnet informasjon i to retningslinjer som støtter opp om anbefalingen:
- American Psychiatric Association (APA). (2006). Practice Guideline for the treatment of patients With eating disorders. Am J Psychiatry 163, 4-54.
- Wakefield, A., & Williams, H. (2009). Practice recommendations for the nutritional management of anorexia nervosa in adults. ACT: Dietitians Association of Australia Website, 1-45.
Informasjonen i retningslinjene er ikke bygget på oppsummert forskning av høy kvalitet.
16. American Psychiatric Association (APA). Practice guideline for the treatment of patients with eating disorders NGC-4987. Am J Psychiatry. 2006. 163. 4-54.
43. A Wakefield, H & Williams. Practice recommendations for the nutritional management of anorexia nervosa in adults. 2009.
Det anbefales at reernæring er den grunnleggende behandlingen ved påvist redusert bentetthet hos pasienter med spiseforstyrrelser.
Det anbefales å gi tilskudd av D-vitamin og kalsium til pasienter med spiseforstyrrelser og påvist redusert bentetthet, og som forebyggende tiltak mot benskjørhet.
Det foreligger ikke godt nok evidensgrunnlag til å kunne anbefale medikamentell behandling av benskjørhet ved spiseforstyrrelse.
Østrogen:
- Ungdom som ikke er utvokst bør ikke få oral østrogen for å behandle benskjørhet, men kan få østrogenholdige preparater som prevensjon, hvis de trenger prevensjon.
Benskjørhet kan vedvare også etter normalisering av vekt.
Det foreligger ikke godt nok evidensgrunnlag til å kunne anbefale medikamentell behandling av benskjørhet ved spiseforstyrrelse. Ved vedvarende benskjørhet, bør henvisning til spesialist vurderes.
Man vet ikke om bisfosfonater er effektiv for å behandle benskjørhet hos mennesker med spiseforstyrrelser, da det er for få studier til å kunne konkludere. Det pågår også forskning for å finne ut effekten av østrogenplaster for å behandle benskjørhet i denne pasientgruppen.
Oppsummert forskning viser at reernæring er den beste behandlingen for å øke bentettheten hos pasienter med spiseforstyrrelser og påvist redusert bentetthet (Vescovi et al., 2008).
Det foreligger få og små studier på effekt av kalsiumtilskudd ved spiseforstyrrelser og disse gir ikke grunnlag for å komme med anbefalinger om bruk av kalsium og vitamin D blant mennesker med spiseforstyrrelser. Men fordi det forventes høy forekomst av mangel på kalsium og vitamin D blant mennesker med spiseforstyrrelser er det likevel vanlig å gi tilskudd av kalsium (500 – 1500 mg) og vitamin D 400 -800 IE/dag dersom det ikke foreligger kontraindikasjoner mot bruk av kalsium og vitamin D. Man antar ut fra klinisk erfaring at tilskudd av kalsium og vitamin D har gunstig effekt på nedsatt bentetthet ved spiseforstyrrelse (Mehler et al., 2009).
Det foreligger ikke evidensgrunnlag for å anbefale medikamentell behandling av benskjørhet ved spiseforstyrrelse.
Anbefalingen er sterk på bakgrunn av konsensus i arbeidsgruppen. Forskingsdokumentasjonen består av studier med ulike design, som ser på ulike sammenligninger. Resultatene er ikke sammenstilt i metaanalyser. Den metodiske kvaliteten til artikkelen er vurdert fra lav til middels.
Kvalitet på dokumentasjonen
Samlet sett hadde arbeidsgruppen svært lav tillit til dokumentasjonen av effekt ved medikamentell behandling av benskjørhet. Det ble funnet to systematiske oversiktsartikler som kan svare på om mennesker med spiseforstyrrelser med påvist nedsatt bentetthet bør få medikamentell behandling. Resultatene er ikke sammenstilt i metaanalyser, og det finnes derfor ingen resultattabell. Studiene er av ulike design, og ser på ulike sammenligninger.
Det foreligger ikke godt nok forskningsgrunnlag til å kunne anbefale medikamentell behandling av benskjørhet ved spiseforstyrrelse. Det foreligger godt nok forskningsgrunnlag til å anbefale reernæring som behandling av redusert bentetthet hos mennesker med anoreksi.
Beskrivelse av inkluderte studier
To systematiske oversiktsartikler er inkludert i kunnskapsgrunnlaget, og belyser hva slags behandling som har effekt på påvist redusert bentetthet.
Vescovi et al., (2008) oppsummert:
Ingen av de medikamentelle behandlingene som ble undersøkt med tanke på effekt på bentetthet hos kvinner med lav bentetthet ved anoreksi ga konsistent bedring av bentettheten.
Østrogener gitt i 8-24 måneder resulterte i variable forbedringer (1,0 - 19 %) i bentettheten, men svakheter i studiene (vektøkning, høy drop-out og spontan gjenopptakelse av menstruasjon i kontrollgruppene) gjorde det umulig å konkludere sikkert om effekten av østrogentilskudd. I tre studier ble bisfosfonater gitt i 3-12 måneder som intervensjon hos kvinner med anoreksi. Det var liten effekt av bisfosfonater sammenliknet med reernæring. Potensielle teratogene effekter og mangel på langtidsstudier blant premenopausale kvinner gjør at det er usikkert om bisfosfonater kommer til å få noen plass i behandlingen av mennesker med nedsatt bentetthet og anoreksi. Gjennomgang av 9 studier som så på sammenhengen mellom økt kaloriinntak og bentetthet viste 1,1 - 16,9 % økning i bentettheten samtidig med redusert nivå av benresorpsjonsmarkører og økt bensyntese.
Artikkelforfatterne konkluderer med at den beste strategien for å forbedre bentettheten hos kvinner med anoreksi er å øke kaloriinntaket slik at KMI øker og menstruasjonen blir gjenopptatt.
Strategier for å reversere benskjørheten hos kvinner med funksjonell hypothalamus amenoré:
|
Studie |
Vescovi, J., Jamal, S., & De Souza, M. (2008). Strategies to reverse bone loss in women with functional hypothalamic amenorrhea: a systematic review of the literature. Osteoporosis International, 19(4), 465-478. |
|
Problemstilling |
Å evaluere effekten av farmakologiske og ikke-farmakologiske intervensjoner på bentetthet hos kvinner med FHA (functional hypothalamic amenorrhea). Av interesse for oss: kvinner med anoreksi-assosiert FHA. |
|
Metode |
Systematisk oversikt. 26 studier hvorav 11 av anoreksi-assosiert FHA. For disse 11 studiene var totalt inkluderte personer N = 456. Studiene er av ulike design. |
|
Populasjon |
Kvinner med FHA og anoreksi. (Også andre populasjoner inkludert som ikke møter vårt PICO). |
|
Tiltak |
Ulike intervensjoner (farmakologiske og ikke-farmakologiske) for å behandle FHA. Dette inkluderte tradisjonelle hormonterapier (p-piller og østrogen-terapi), nye hormonterapier (androgener, rhIGF-1, og r-metHuLeptin), bisfosfonater og økt kaloriinntak. |
|
Utfallsmål |
Benmasse tetthet og markører for benresorpsjon. |
|
Metodisk kvalitet |
Artikkelen er en systematisk oversikt, med kvalitet vurdert til lav til middels. Det er uklare metoder for å finne primærstudiene og dermed uklart hvorvidt det er uført tilfredsstillende litteratursøk (men virker til å ikke være tilfredsstillende). Det er beskrevet inklusjonskriterier og sikret mot systematiske skjevheter ved seleksjon av studier. Det er ikke beskrevet et klart sett av kriterier for å vurdere intern validitet, og dermed usikkert hvorvidt validiteten til studiene er vurdert ved bruk av relevante kriterier. Resultatene er ikke sammenstilt i metaanalyser og det kan derfor ikke fremstilles resultattabeller. |
|
Resultater (abstract) |
Most published studies (n=26) were designed to treat the hormonal abnormalities observed in women with FHA (such as low estrogen, leptin, insulin-like growth factor-1, and DHEA); however none of these treatments demonstrated consistent improvements in BMD. Therapies containing an estrogen given for 8-24 months resulted in variable improvements (1.0-19.0%) in BMD, but failed to restore bone mass to that of age-matched controls. Three studies reported on the use of bisphosphonates (3-12 months) in anorexic women, which appear to have limited effectiveness to improve BMD compared to nutritional treatments. Another three investigations showed no improvements in BMD after androgen therapy (DHEA and testosterone) in anorexic women. In contrast, reports (n=9) describing an increase in caloric intake that results in weight gain and/or the resumption of menses reported a 1.1-16.9% increase in BMD concomitant with an improvement in bone formation and reduction in bone resorption markers. |
|
Konklusjon |
Our literature review indicates that the most successful, and indeed essential strategy for improving BMD in women with FHA is to increase caloric intake such that body mass is increased and there is a resumption of menses. Further long-term studies to determine the persistence of this effect and to determine the effects of this and other strategies on fracture risk are needed. |
Mehler et al., (2009) oppsummert:
Når benmineral er blitt redusert, så er effekten av vektgjenopprettelse av bentettheten variabel. De mest testede behandlingene av osteoporose, herunder de som har vist seg å være effektive hos postmenopausale kvinner, slik som østrogenterapi og bisfosfonater, har i all hovedsak vært ineffektive eller utilfredsstillende undersøkt hos pasienter med anoreksi. Den eneste behandlingen som har vist seg å være effektiv i en RCT av høy kvalitet har vært «subcutaneous infections of IGF-I» to ganger om dagen. Man kan ikke vite om bisfosfonater er effektivt for å behandle benskjørhet, da det er for få studier til å kunne konkludere.
Artikkelforfatterne konkluderer med at til tross for at pasienter med anoreksi ofte mister benmassen når de helst skulle ha optimalisert benveksten sin, så er det ikke noe godt forskningsgrunnlag med tanke på medikamentelle intervensjoner. Derfor er tidlig oppdagelse og gjenopprettelse av vekten av høy viktighet mens pågående studier definerer effektive terapier.
Behandling av osteopeni og osteoporose hos personer med anoreksi:
|
Studie |
Mehler, P. S., & MacKenzie, T. D. (2009). Treatment of osteopenia and osteoporosis in anorexia nervosa: a systematic review of the literature. International Journal of Eating Disorders, 42(3), 195-201. |
|
Problemstilling |
Å evaluere effekten av ulike behandlinger for osteopeni og osteoporose hos personer med anoreksi. |
|
Metode |
Systematisk oversikt. 8 studier, hvorav 6 er RCT og 2 er cohort-studier. Kommer ikke klart frem i artikkelen totalt antall inkluderte personer. |
|
Populasjon |
Personer med dokumentert anoreksi. |
|
Tiltak |
Ulike intervensjoner for behandling av osteopeni og osteoporose: østrogen, andre hormonterapier, bisfosfonater, vektgjenopprettelse, kalsium og "weight-bearing exercises". |
|
Utfallsmål |
Benmineral tetthet og insidens av benbrudd. |
|
Metodisk kvalitet |
Artikkelen er en systematisk oversikt, vurdert til moderat kvalitet. Det er utført tilfredsstillende litteratursøk, og sikret mot systematiske skjevheter ved seleksjon av studier. Det er noe uklare kriterier for inklusjon av studier. Det er ikke klart beskrevet et sett av kriterier for å vurdere intern validitet og dermed uklart hvorvidt studiene er vurdert ved bruk av relevante kriterier. Resultatene er ikke sammenstilt i metaanalyser og kan derfor ikke vurderes med GRADE. |
|
Resultater (abstract) |
Six randomized controlled trials (RCTs) and two cohort trials examined five classes of medical therapy on bone mineral density outcomes. One RCT of bisphosphonates showed no benefit and a second flawed RCT showed some benefit; one RCT showed a benefit of insulin-like growth factor-I; none of the five trials evaluating estrogen therapy showed benefit. |
|
Konklusjon |
However, once bone mineral is lost, the effect of weight restoration on bone density is variable. Moreover, most tested treatments for osteoporosis, including those which are undeniably effective in postmenopausal women, such as estrogen therapy and bisphosphonates, have been basically ineffective or inadequately studied in patients with AN. The only treatment shown to be effective in one well-designed randomized clinical trial has been twice daily subcu- taneous infections of IGF-I. Because so few studies have been done on bisphosphonates, the possibility of effectiveness has not been excluded.Therefore, more randomized clinical trials are needed which focus on combined anabolic/antiresorptive strategies, drugs able to increase osteoblast function, including teriapartide, and bisphosphonates to prevent bone loss in young women with AN during the critical ages for optimizing bone growth and mineral accrual. Because of the long-term increased risk of fracture in this young population of patients, there is a compelling need to define an effective and safe treatment to both prevent and reverse bone loss in AN. |
41. J Vescovi, S Jamal, M & De Souza. Strategies to reverse bone loss in women with functional hypothalamic amenorrhea: a systematic review of the literature. Osteoporosis International. 2008. 19. 4. 465-478.
42. PS Mehler, TD & MacKenzie. Treatment of osteopenia and osteoporosis in anorexia nervosa: a systematic review of the literature. International Journal of Eating Disorders. 2009. 42. 3. 195-201.
Det anbefales en omfattende somatisk behandling og oppfølging for pasienter med alvorlig spiseforstyrrelse.
Se fanen «Praktisk» for informasjon om behandling og oppfølging utover vanlig reernæring ved alvorlig spiseforstyrrelse.
Det anbefales følgende behandling og oppfølging utover vanlig reernæring ved alvorlig spiseforstyrrelse:
Risiko for reernæringssyndrom:
-
Det er risiko for reernæringssyndrom hvis pasienten er avmagret og har spist lite eller ingenting (mindre enn 400-500 kcal/døgn) de siste to ukene før behandlingsstart
Oppfølging ved risiko for reernæringssyndrom:
- Næringsinntak initieres forsiktig avhengig av pasientens inntak siste 1-2 uker og trappes gradvis opp under samtidig kontroll av s- elektrolytter, væskebalanse, samt tilskudd av tiamin og øvrige mikronæringsstoffer.
- Energiinntak kan ved oppstart variere fra 5- 10-20 kcal/ kg ved henholdsvis svært høy, høy eller moderat risiko for RES
- Gradvis opptrapping i løpet av to til tre uker, hvis det ikke tilkommer fosfatfall økes næringstilførselen med ca. 200 kcal annenhver dag til ønsket vektøkning kommer i gang
- Ved samtidig hypoglykemi og risiko for reernæringssyndrom bør næringsmengden tilpasses nøye, personell med erfaring i behandling av livstruende spiseforstyrrelse bør konsulteres
- S-fosfat bør måles, ved stor risiko for utvikling av reernæringssyndrom bør det måles s-fosfat daglig under reernæring
- Ved ekstrem underernæring kan lavere næringsinntak og endret opptrapping være aktuelt
- Tiamin i.m. ved oppstart reernæring ved alvorlig undervekt
Ved tegn til utvikling av reernæringssyndrom skal spesialisert avdeling (regional avdeling for spiseforstyrrelser eller somatisk avdeling) kontaktes samme dag.
Hypofosfatemi:
- Lett hypofosfatemi: ta stilling til om det er aktuelt med peroralt tilskudd av fosfat eller om fosfatholdig næring (for eksempel melk) vil dekke pasientens behov
- Alvorlig hypofosfatemi (s-fosfat <0,5 mmol/L): gis intravenøs fosfat, næringstilførselen bør reduseres samme dag. Personell med erfaring i behandling av livstruende spiseforstyrrelse bør konsulteres.
Hypokalemi:
- S-kalium under 2,5 mmol/L bør pasienten legges inn til intravenøs tilførsel med kalium samme dag
- S-kalium mellom 2,5 og 3,0 mmol/L bør det tas EKG med bestemmelse av QTc-tid. Dersom QTc-tiden er forlenget eller dersom det ikke kan tas EKG bør pasienten legges inn til intravenøs kaliumtilførsel samme dag. Ved normal QTc-tid, gi peroralt tilskudd av kalium.
- S-kalium 3,0 til 3,5 mmol/L gis perorale kaliumtilskudd. På grunn av tomme kaliumlagre er det ofte aktuelt å gi peroralt kaliumtilskudd over tid etter normalisert s-kalium.
Granulocytopeni:
- Mindre enn 0,4 x 10(9) granulocytter/liter: iverksette generelle smittereduserende tiltak inkludert redusert kontakt med personer med aktiv øvre luftveisinfeksjon
- Pasienten følges spesielt med tanke på symptomfattig bakteriell infeksjon inkludert daglig måling av kroppstemperatur og regelmessig vurdering med tanke på andre infeksjonstegn
Mangeltilstander:
- Ved alvorlig spiseforstyrrelse anbefales tilskudd av multivitaminer med sink, omega 3 og kalsium
- Ved klinisk eller biokjemisk mistanke om mangeltilstander som ikke blir dekket av standard tilskudd som omtalt ovenfor gis det vitaminet eller mineralet som mangler. For eksempel kan det være aktuelt å gi tiamin eller høyere dose vitamin D enn det som inngår i standard vitamintilskudd.
Elektrolytt- og syre-base forstyrrelser:
- Skal korrigeres før opptrapping av næringstilførsel
Risiko for hjertesvikt:
- Monitorering av BT, puls, ødemutvikling, EKG med QTc-tid, s-kalium, s-fosfat, venøs eller kapillær syre-base
Det foreligger et klart behov for strukturerte kliniske studier på større pasientpopulasjoner med alvorlig avmagring for å få studier som viser kost-nytte-effekter av anbefalt behandling og oppfølging ved alvorlig anoreksi.
For vurdering av alvorlighetsgrad av spiseforstyrrelsen, se kapittel om alvorlighetsgrad.
Ved alvorlig spiseforstyrrelse er det stor risiko for å utvikle alvorlige somatiske komplikasjoner. Anbefalingen er utarbeidet på bakgrunn av konsensus i arbeidsgruppen. Som informasjon brukte arbeidsgruppen også anbefalinger fra internasjonale retningslinjer. Disse anbefalingene var også basert på konsensus.
Arbeidsgruppen valgte å tilråde en sterk anbefaling på bakgrunn av konsensus i arbeidsgruppen.
Beskrivelse av inkluderte studier
Anbefalingene er utarbeidet på bakgrunn av konsensus i arbeidsgruppen. Som informasjon brukte arbeidsgruppen anbefalinger fra internasjonale retningslinjer. Disse anbefalingene er også basert på konsensus.
Det er søkt systematisk etter internasjonale retningslinjer som kan belyse hva slags somatisk behandling som bør gis for pasienter med alvorlig spiseforstyrrelse. MARSIPAN (2014) og Junior MARSIPAN Group (2012) er retningslinjer som bygger på internasjonal konsensus om hvordan utrede og behandle pasienter med alvorlig spiseforstyrrelse. Disse retningslinjene får lav metodisk kvalitet vurdert med sjekkliste, men er likevel vurdert som de mest relevante for å besvare spørsmål innen somatisk utredning og behandling.
Det er ikke søkt etter systematiske oversikter for å belyse hva slags somatisk behandling som bør gis for pasienter med alvorlig spiseforstyrrelse, da det ble vurdert som mindre relevant.
Relevante retningslinjer som inneholder anbefalinger som støtter opp under foreliggende anbefaling er:
- MARSIPAN Junior. (2014). Management of really sick patients with anorexia nervosa. College Report CR189.
- MARSIPAN Junior. (2012). Management of really sick patients under 18 with Anorexia Nervosa. College Report CR168.
- American Psychiatric Association (APA). (2006). Practice Guideline for the treatment of patients with eating disorders. Am J Psychiatry 163, 4-54. NGC-4987. The guideline was reaffirmed for currency by the developer in 2011.
- National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). (2004). Eating disorders: Core interventions in the treatment and management of anorexia nervosa, bulimia nervosa and related eating disorders: British Psychological Society (UK).
Flytdiagram og søkestrategi (PDF)
14. MARSIPAN junior. Management of really sick patients with anorexia nervosa, 2nd edition. College Report CR189. 2014.
15. MARSIPAN Junior. Mangement of really sick patients under 18 with anorexia nervosa. College Report CR168. 2012.
16. American Psychiatric Association (APA). Practice guideline for the treatment of patients with eating disorders NGC-4987. Am J Psychiatry. 2006. 163. 4-54.
17. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Eating disorders: core interventions in the treatment and management of anorexia nervosa, bulimia nervosa and related eating disorders. British Psychological Society. 2004.
For pasienter med alvorlig spiseforstyrrelse, anbefales et formalisert samarbeid mellom psykisk helsevern og somatisk fagfelt. Det gjelder pasienter i alle aldre, både polikliniske og innlagte pasienter i psykisk helsevern eller i somatiske avdelinger. For vurdering av alvorlighetsgrad, se kapittel om alvorlighetsgrad.
For pasienter med alvorlig undervekt, som ved kroppsmasseindeks (KMI/BMI) under 11, anbefales det et formalisert og omfattende samarbeid mellom psykisk helsevern og somatisk fagfelt.
For mer informasjon, se under fanen Praktisk.
For pasienter med alvorlig spiseforstyrrelse som legges inn på enten somatisk avdeling eller innen psykisk helsevern, anbefales det at samarbeidet mellom nivåer og innenfor nivåer skjer gjennom formaliserte samarbeidsavtaler.
Det bør utformes lokale skriftlige samarbeidsavtaler mellom enheter som behandler pasienter med alvorlige spiseforstyrrelser. I disse samarbeidsavtalene bør det fremkomme hvordan samarbeidet skal organiseres for å håndtere spiseforstyrrelsesadferd (unnvikelsesadferd).
De fleste somatiske avdelinger har relativt sjelden pasienter med alvorlig spiseforstyrrelse. Det vil da ofte foreligge lite klinisk erfaring med pasientgruppen og behovet for formalisert samarbeid bør derfor utarbeides før pasienten kommer til innleggelse.
Ved behandling og oppfølging av pasienter med alvorlig undervekt, som ved en KMI under 11, bør ansvarlig psykiatrisk avdeling konferere med lege med spesialkompetanse i behandling av pasienter med livstruende lav vekt.
For pasienter med alvorlig undervekt, som ved KMI under 11, som krever innleggelse i somatisk avdeling, bør det etableres skriftlige rutiner for møter mellom ansvarlig somatisk avdeling og psykiatrisk avdeling med kompetanse på livstruende spiseforstyrrelse. Fastlegen bør også inviteres. Disse møtene bør sikre at behandling og oppfølging i tilstrekkelig grad håndterer kompenserende adferd og unnvikelsesadferd ved spiseforstyrrelse, inkludert unnvikelsesadferd før innleggelse eller i forbindelse med overføring.
Ved alvorlig spiseforstyrrelse er det stor risiko for å utvikle alvorlige somatiske komplikasjoner. Samarbeid mellom somatisk avdeling og psykiatrisk avdeling vurderes å være nødvendig for å sikre god og faglig forsvarlig behandling.
Ved alvorlig undervekt, som ved KMI under 11, skal ansvarlig psykiatrisk avdeling konferere med lege med spesialkompetanse i behandling av pasienter med livstruende lav vekt, for at behandlingen skal være faglig forsvarlig. Ved alvorlig undervekt er det høy risiko for utvikling av livstruende komplikasjoner av spiseforstyrrelsen og av behandlingen. Særlig vil hensynet til risiko for utvikling av re-ernæringssyndrom veies mot risiko for hypoglykemi og risiko for hypoglykemirelatert bevissthetstap og hjerterytmeforstyrrelser. Næringstilførsel utløser en rekke biokjemiske reaksjoner som skal ivaretas av personell med kompetanse på re-ernæring ved livstruende avmagring.
Ved innleggelse i somatisk avdeling vil spiseforstyrrelsesadferd ofte hindre gjennomføring av behandlingen. Ved alvorlig undervekt, som ved KMI under 11, vil dette lett kunne føre til livstruende komplikasjoner. På grunn av frykt for effekten av tilført næring eller tilført væske vil pasienten ofte prøve å unngå å få tilført næring eller væske. Hvis pasienten over en periode lykkes med å redusere næringstilførsel og deretter får endret behandlingsrammene slik at tilført næring økes brått kan livstruende re-ernæringssyndrom oppstå. Samarbeid mellom somatisk avdeling og psykiatrisk avdeling med spesialkompetanse på behandling av livstruende anoreksi er nødvendig for å sikre faglig forsvarlig behandling.
Anbefalingen er utarbeidet på bakgrunn av konsensus i arbeidsgruppen. Som informasjon brukte arbeidsgruppen anbefalinger fra en internasjonal retningslinje. Disse anbefalingene var også basert på konsensus.
Fordeler og ulemper
Fordeler: Samarbeid mellom somatisk avdeling og psykiatrisk avdeling sikrer at nødvendig behandling blir gjennomført. Ved tverrfaglig samarbeid kan behandlingen tilrettelegges slik at risikoen for spiseforstyrrelsesadferd i form av unnvikelse fra behandling (både ernæring og væske) blir redusert eller fjernet.
Ulemper: Samarbeid mellom somatisk avdeling og psykiatrisk avdeling er ressurs- og tidkrevende.
Totalt: Tverrfaglig samarbeid mellom personell i medisinsk avdeling og psykiatrisk avdeling er nødvendig for å sikre at behandlingen blir gjennomført.
Beskrivelse av inkluderte studier
14. MARSIPAN junior. Management of really sick patients with anorexia nervosa, 2nd edition. College Report CR189. 2014.
Sist faglig oppdatert: 25. april 2017