11.1. Typiske og atypiske karsinoide svulster

Anbefaling – karsinoider

• Karsinoider utredes og stadiesettes som lungesvulster for øvrig.
• Ved typiske karsinoider stadium I og II og atypiske karsinoider anbefales somatostatinreseptor-basert bildediagnostikk.
• Karsinoider i stadium I-III anbefales operert som vanlig primær lungekreft. En kan gjøre sublobær reseksjon ved små perifere typiske karsinoider, men komplett lymfeknutedisseksjon/sampling må gjennomføres.
• Stereotaksi kan være et alternativ hos pasienter i stadium I/II som ikke ønsker kirurgi, eller er medisinsk inoperable.
• Ved radikaloperert typisk karsinoid i stadium I, II og III og atypisk karsinoid stadium I anses pasienten ferdig behandlet etter radikal kirurgi.
• Ved ufri reseksjonsrand eller peroperativt påvist N2-sykdom og atypisk histologi kan strålebehandling som ved ikke-småcellet lungekreft vurderes. Adjuvant kjemoterapi er ikke indisert.
• Ved inoperabel karsinoid kan kjemoradioterapi (stadium III) eller medikamentell behandling vurderes.
• Kontroller bør tilpasses individuelt, og pasienten bør følges i opptil 12 år etter operasjon.

Karsinoide svulster er sjeldne, men forekomsten er økende med ca. 1,9 nye tilfeller per 100 000 i Norge (Thiis-Evensen & Boyar Cetinkaya, 2023). De fleste nevroendokrine svulster oppstår i GI-traktus mens i Norge har ca 19 % opprinnelse i lungene. Lungekarsinoider utgjør ca 2 % av primær lungekreftsykdom (Harpole et al., 1992) og det skilles mellom typiske og atypiske karsinoide svulster. De typiske karsinoide svulstene er høyt differensierte og har vanligvis meget god prognose. Omtrent 10 % av lungekarsinoidene er atypiske (Fink et al., 2001), disse har høyere risiko for å utvikle metastaser og for tilbakefall etter kirurgi. Karsinoidene har ingen klar sammenheng med røyking, imidlertid er det sett mulig sammenheng mellom røyking og utvikling av atypiske karsinoider (Fink et al., 2001).

Vel 30 % av lungekarsinoidene er lokaliserte til trakea og hovedbronkiene, og i ca 10 % av tilfellene ses metastaser til mediastinale lymfeknuter. Hemoptyse ses hos 10 – 20 % av pasientene. I motsetning til de gastrointestinale karsinoidene, ses typisk karsinoid syndrom med flushing, diare og astmaliknende symptomer svært sjelden, forekomsten er angitt til 2 % (Fink et al., 2001). Lungekarsinoider kan også produsere ACTH og gi Cushings syndrom. Se for øvrig kapittel "Typisk karsinoid tumor (NET G1) og atypisk karsinoid tumor (NET G2)" i Histopatologisk diagnostikk for klassifisering og histologisk vurdering av karsinoide svulster.

Utredning

I utgangspunktet håndteres karsinoider som ved utredning av lungesvulster generelt. Stadieinndelingen er som for lungekreft generelt. Sentrale svulster er ofte lett tilgjengelig for biopsi ved bronkoskopi og perifere lesjoner for cytologi, men definitiv diagnose vil ofte kreve større mengder vev. 

Nukleærmedisinske somatostatin-baserte undersøkelser [⁶⁸Ga]Ga-DOTATOC PET kan anvendes i diagnostikken av nevroendokrine svulster, se avsnitt "PET/CT ved karsinoider" i Utfyllende informasjon om utredning av lungekreft. Undersøkelsen anbefales gjort ved påvisning av atypiske karsinoider før kirurgi. Undersøkelsen er ikke indisert ved små typiske karsinoider uten tegn til spredning.

Tumormarkøren kromogranin A kan være forhøyet i blod hos noen pasienter med karsinoider, men nivåene overlapper med den friske befolkningen, og kan være forhøyet ved en rekke medisinske tilstander (Korse et al., 2012) og anbefales ikke brukt i utredningen. Ved mistanke om karsinoid syndrom bør urin-5HIAA måles i morgenurin (forutsetter ca. 8 timer siden forrige vannlating).

Kirurgi

Primærbehandling for lungekarsinoider er kirurgi. Som hovedregel skal karsinoide svulster opereres etter samme prinsipp som annen primær lungekreft. Preoperativt har en som regel ikke nok vev til å skille mellom typisk og atypisk karsinoid. Sublobar reseksjon med inntil 5 mm margin kan være akseptabelt ved typiske karsinoider pga liten tendens til submukosal spredning (Filosso et al., 2013). Ved sublobær reseksjon av svulst som viser seg å være typisk karsinoid kan en avstå fra restlobektomi, men dette bør gjøres ved atypisk karsinoid. Overlevelsen etter 5- og 10 år for opererte pasienter med typiske karsinoider er mer enn 90 %, mens den for de atypiske er hhv 70 % og 50-60 % (Cardillo et al., 2004; Detterbeck, 2010; Wirth, Carter, Jänne, & Johnson, 2004). 5-20 % av typiske, og 30-70 % av atypiske karsinoider har spredning til lymfeknuter, og lymfeknutedisseksjon må derfor gjøres. For atypiske karsinoider er lymfeknutestatus, reseksjonsgrad og residiv faktorer forbundet med dårligere prognose (Cañizares et al., 2014).

Det er ikke holdepunkter for at adjuvant medikamentell behandling har effekt verken ved typiske eller atypiske karsinoider uansett lymfeknutestatus, og dette anbefales ikke (K. L. Anderson et al., 2017; Nussbaum et al., 2015).

Laserbehandling kan være nyttig for å avhjelpe bronkial obstruksjon før kirurgi og for å få oversikt perifert for tumor ved bronkoskopi. For medisinsk inoperable pasienter kan endobronkial laserbehandling være et alternativ. Laserbehandling er også beskrevet som en behandlingsmulighet med kurativt potensiale (Neyman et al., 2012).

Medikamentell behandling

Både typiske og atypiske karsinoider er mindre kjemofølsomme enn SCLC. Basert på en rekke små studier, hver med 4-5 pasienter synes somatostatinanaloger å ha en veksthemmende effekt hos 30-70 % av de behandlede. En randomisert kontrollert studie viste effekt på typiske karsinoider, men ikke på atypiske (Baudin et al., 2024). Somatostatinanaloger har ofte en meget god effekt på hormoninduserte symptomer som diare og flushing. 

Peptidreseptor-radionuklidterapi (PRRT-behandling) er et etablert behandlingsprinsipp, som kan benyttes for behandling av undergrupper av pasienter med nevroendokrin kreft med spredning. Best dokumentasjon foreligger foreløpig for gastrointestinale nevroendokrine svulster (Strosberg et al., 2017). ¹⁷⁷Lutetium-DOTATATE (Lutathera®) er et legemiddel som er godkjent av European Medicines Agency for behandling av nevroendokrine neoplasier. Behandling med ¹⁷⁷Lutetium-DOTATATE (Lutathera®) tilbys nå ved universitetssykehusene i Oslo, Bergen, Trondheim og Tromsø. Tumor må ha opptak på [⁶⁸Ga]Ga-DOTATOC PET for å kunne behandles med Lutathera®. Prinsippet i behandlingen er at injisert legemiddel fester seg til somatostatinreseptorer på kreftcellene og det radioaktive ¹⁷⁷Lutetium utsender β-partikler som bestråler tumor. 

Everolimus er en mTOR-hemmer som har vist veksthemmende effekt på lungekarsinoider med en median progresjonsfri overlevelse på 11 mndr (Yao et al., 2016). 

De ovennevnte behandlingsformene er mest aktuelle for pasienter med lungekarsinoider med lav proliferasjon, Ki 67 <10% / mitoseindeks < 20.

For mer hurtigvoksende karsinoider kan kjemoterapi med kombinasjonen temozolomid monoterapi, eller helst i kombinasjon med kapecitabin, ha effekt på en del pasienter (Crona et al., 2013). Også tyrosinkinasehemmeren sunitinib er beskrevet å ha effekt ved lungekarsinoider (Kulke et al., 2008). Alternativt kan platinum/etoposid forsøkes ved atypiske lungekarsinoider, evidensen for effekt er imidlertid svært svak. Grunnet betydelige bivirkninger anbefales dette først etter svikt på andre behandlinger eller ved svært rask veksthastighet, gjerne bekreftet ved en ny vevsprøve med proliferasjonsindeks-estimering da særlig atypiske karsinoider kan endre aggressivitetsgrad. Etablert behandling for gastrointestinale karsinoider med streptozocin og syklofosfamid eller 5FU har tvilsom effekt ved karsinoider i luftveiene (Moertel & Hanley, 1979).

Immunterapi har foreløpig ikke vist overbevisende resultater for pasienter med høyt differensierte nevroendokrine lungesvulster (Scognamiglio et al., 2025). 

Strålebehandling

Karsinoider er mindre strålefølsomme enn SCLC og indikasjoner for strålebehandling er omdiskuterte (Bilski et al., 2021). Postoperativ strålebehandling av atypiske karsinoider (men ikke typiske) vil kunne være aktuelt ved N2-sykdom og ved makroskopisk ufri rand etter kirurgi. Stråledose på opptil 60 Gy er beskrevet, gitt enten sekvensielt med kjemoterapi (platinum og etoposid) eller konkomitant (Mackley & Videtic, 2006). Stereotaksi kan være et alternativ til kirurgi hos pasienter med typisk/atypisk karsinoid i stadium I/II og som ikke ønsker kirurgi, eller er medisinsk inoperable (Singh, Chen, Cummings, & Milano, 2019). Teknisk inoperable svulster (stadium III) kan vurderes for kjemoradioterapi som ved ikke-småcellet lungekreft (se Ikke-kirurgisk behandling av stadium II/III).

Kontroller

Det finnes ingen studier som kan brukes til å skissere et evidensbasert fornuftig oppfølgingsopplegg. Enkelte studier viser til at få residiv blir fanget opp ved radiologiske kontroller, residivene vister seg ved nye symptomer (Lou, Sarkaria, et al., 2013). Det er uhyre sjelden typiske karsinoider, selv med lokale lymfeknutemetastaser, residiverer etter antatt radikal kirurgi. Oppfølging av denne gruppen er neppe indisert (Grøndahl et al., 2019; Lou, Sarkaria, et al., 2013). Det er imidlertid ikke uvanlig at pasienter med antatt kurativt behandlede atypiske lungekarsinoider kan få påvist residiv etter 5-15 år. Dermed vil et pragmatisk oppfølgingsopplegg kunne være: 1 år, 2 år, 3 år, 4 år, 5 år, 7 år , 9 og 12 år etter antatt radikal kirurgi for atypiske karsinoider, og store typiske karsinoider med utbredt lymfeknutemetastasering. Før man tar endelig stilling til oppfølging bør KI67% på operasjonspreparatet foreligge for best mulig å skille typiske- fra atypiske- karsinoider.

Kontroller tilpasses individuelt og etter lokale bildediagnostiske protokoller. Det anbefales kontroller med CT toraks og abdomen. CT abdomen bør tas med både senarteriell og portovenøs kontrastfase da karsinoid-metastaser ofte er hypervaskulære og ses best i senarteriell fase. MR abdomen bør vurderes hos pasienter under 50 år for å redusere strålebelastningen (Caplin et al., 2015). 

[⁶⁸Ga]Ga-DOTATOC PET anbefales ikke i rutinekontroller. Samtidig kromogranin A -analyse gir erfaringsmessig liten/ingen tilleggsgevinst utover bildediagnostikk og anbefales ikke. Kontrollhyppighet justeres i forhold til pasientens alder, komorbiditet, antatt prognose og behandlingsalternativer ved ev. progresjon.

For pasienter som ikke er radikalt operert vil kontroller med 3-6 mndrs intervaller, av og til sjeldnere, være indisert avhengig, av type behandling.

Behandlingsansvar

Behandlingen av pasienter med utbredt sykdom som ikke kan kureres ved kirurgi er i prinsippet som for nevroendokrine svulster utgått fra GI-traktus. Det anbefales derfor kontakt med avdelinger som behandler disse for råd og eventuelt overføring av videre behandling.