6.9. Histopatologisk diagnostikk

Generelt om besvarelse av biopsier, cytologiske prøver og resektat

Klassifisering av tumor og besvarelse av biopsier, cytologiske prøver og operasjonsresektat skal gjøres i henhold til anbefalinger og terminologi gitt ved gjeldende utgave av WHO-klassifikasjon (https://tumourclassification.iarc.who.int/). Den norske patologforenings mal for besvarelse av lungeresektat skal brukes som utgangspunkt for makroskopisk og mikroskopisk undersøkelse.

Remissen bør inneholde opplysninger om radiologiske funn, røykehistorie, tidligere kreftsykdommer, om det er mistanke om primær lungekreft eller metastaser, presis lokalisasjon for biopsi/cytologisk prøve, prøvetakingsmetode og tidligere relevant behandling.

Svar fra patolog skal inneholde:

• Informasjon om prøvens representativitet (gjelder biopsi/cytologiske prøver)
• Histologisk type lungekreft
• Resultat av IHK og molekylære analyser nødvendige for behandlingsvalg. Disse besvares vanligvis fortløpende. Se Figur 14 for testalgoritmer (IHK og molekylære analyser) samt Tabell 15 for oversikt over anbefalte gener som skal inngå i molekylære analyser.
• Se avsnitt "Besvarelse av resektat"

Endelig prøvesvar fra patolog bør foreligge før behandlingsbeslutning: I følge Pakkeforløp for lungekreft skal histologisk diagnose foreligge innen 4 kalenderdager etter biopsitakning og innen 2 kalenderdager for cytologiske prøver.

Besvarelse av resektater

Følgende informasjon bør foreligge fra kirurg:

• Type reseksjon (segmentreseksjon, kilereseksjon, lobektomi, pneumektomi)
• Operasjonsmetode (VATS, RATS, åpen)
• Medføgende adherente strukturer/vev (del av annen lapp, pleura parietale, perikard, toraksvegg, andre stukturer)
• Antall svulster i resektatet (basert på radiologi)
• Dersom neoadjuvant behandling:
  • Type neoadjuvant behandling
  • Største tumormål før og etter behandling
  • Tumors lokalisasjon (sentral, perifer, relasjon til pleura/bronkus)
  • Metastasesuspekte stasjoner må angis
• Lymfeknuter:
  • skal legges på separate glass som merkes med stasjon
  • informasjon om det er gjort komplett eller inkomplett høsting av lymfeknuter

Følgende opplysninger skal angis i patologibesvarelsen:

• Hva preparatet består av
• Histologisk diagnose. Ved adenokarsinom bør dominerende subtype angis
• Dersom neoadjuvant behandling er gitt:
  • Prosent viabelt tumorvev ift tumorseng
  • Sekundærforandringer til neoadjuvant behandling (f.eks fibrose, nekroser)
• Tumors lokalisasjon (bronkus/perifer/annet).

• Tumors største utstrekning i mm (gjelder infiltrerende komponent dersom adenokarsinom med lepidiske områder)
• Non-invasive adenokarsinom: tumors grad kan angis (WHO Classification of Tumours 5th ed.  Thoracic tumours, 2021), men dette er valgfritt. Se Tabell 10
• Radikalitet, reseksjonsrender og informasjon om fullstendig eller ufullstendig reseksjon :
  • Det anbefales at R kategori (residual tumor descriptor) angis; se Tabell 11
  • Korteste avstand til reseksjonsrender bør angis
  • I noen tilfeller bør endelig R-kategori bestemmes i samråd med kirurg

• Tumors relasjon iht modfisert Hammar klassifikasjon (Travis et al., 2008) - elastin-fargning anbefales for bedre fremstilling av den elastiske membranen:
  • PL0: ingen gjennomvekst av den elastiske membranen
  • PL1: Tumor vokser gjennom den elastiske membranen, men ikke hele pleura viscerale
  • PL2: Tumor vokser gjennom den elastiske membranen og hele pleura viscerale, men ikke inn i pleura parietale
  • PL3: Tumorinfiltrasjon i pleura parietale
• Spredning av tumorceller i alveolerom (STAS): Angis som Påvist/Ikke påvist
• Lymfeknuter i hovedpreparat:
  • Alle lymfeknuter skal fremføres for mikroskopisk undersøkelse
  • Hvis mulig, skal lymfeknutene skivedeles i 2-3 mm tykke skiver
  • Angi totalt antall lymfeknuter som er funnet, samt antall og lokalisasjon med metastase
• Lymfeknuter på separate glass:
  • Nivå/lymfeknutestasjon skal angis
  • Angi totalt antall lymfeknuter som er funnet, samt antall og lokalisasjon med metastase. Lymfeknutene er ofte fragmenterte, slik at det ofte ikke er mulig å angi antall
  • Hvis mulig skal lymfeknutene skivedeles i 2-3 mm tykke skiver
  • Hvis det foreligger metastase i lymfeknute skal det angis om det er tumorinfiltrasjon i lymfeknutekapsel og om det foreligger infiltrasjon i ekstranodalt vev
• Lungevev utenom tumor
  • Angi som "normale forhold" eller beskriv eventuelle patologiske funn
  • Atelektatiske forandringer skal angis. Kommenter eventuelle funn som kan gi mistanke om yrkeseksponering (f. eks støvmakler og silikoseknuter)
• pTN:
  • Dersom det foreligger ≥ 2 svulster samtidig ("multiple pulmonary sites"), skal pTN angis iht IASLC sine retningslinjer for pTNM klassifisering (Detterbeck et al., 2016)
  • pM skal ikke angis, heller ikke som pMx, da dette kan feiltolkes
  • Angis som ypTN dersom det er gitt neoadjuvant behandling
• Biomarkører: se avsnitt "Spesifikt om molekylære analyser" og Tabell 15

* Høygradig mønster: solid, mikropapillært, kribriformt eller komplekst glandulært (fusjonerte kjertler eller enkeltceller i desmoplastisk stroma)

Histopatologisk klassifisering - ikke-småcellete karsinom (ikke-nevroendokrine)

For oppsummering av klassifisering av epiteliale svulster, anbefalt nomenklatur, immunhistokjemiske -og molekylære analyser, se Tabell 15.

Adenokarsinom

Adenokarsinomer vokser ofte perifert i lungen og utgjør ca 50-60 % av ikke-småcellete karsinomer. Hovedtypene er minimale invasive adenokarsinom (MIA; kan være mucinøse eller non-mucinøse), invasive non-mucinøse, invasive mucinøse, kolloide, fetale og enterisk type adenokarsinom. Invasive non-mucinøse adenokarsinom kan deles i subtypene lepidisk, acinært, papillært, mikropapillært og solid. Ofte foreligger det blanding av flere subtyper.

Atypisk adenomatøs hyperplasi (AAH) og adenokarsinom in situ (AIS) er preinvasive lesjoner og forløpere til adenokarsinom.

• PD-L1, ALK, ROS1 og molekylærpatologiske analyser skal utføres på «refleks», dvs ved førstegangsvurdering av biopsi/operasjonsresektat (se også 6.9.9).

Plateepitelkarsinom

Plateepitelkarsinomer utgjør ca. 25-30 % av ikke-småcellete karsinomer. Tumor vokser oftest sentralt i relasjon til store bronkiegrener. I henhold til 5. utgave av WHO klassifikasjonen (WHO Classification of Tumours 5th ed.  Thoracic tumours, 2021) deles plateepitelkarsinom i ikke-keratiniserende og basaloide plateepitelkarsinom, samt lymfoepiteliale karsinom. Lymfoepiteliale karsinomer i lunge er mest hyppige i Asia hos yngre, ikke-røykende pasienter, og er assosiert med Epstein Barr-virus.

• PD-L1-analyse skal utføres på «refleks»
• Andre molekylære analyser: på forespørsel fra kliniker

Storcellet karsinom

Udifferensierte ikke-småcellete karsinomer uten spesifikke morfologiske trekk som kjerteldannelse eller forhorning, samt immunhistokjemisk fravær av uttrykk for plateepitelmarkører (p40/CK5) og adenokarsinommarkører (TTF1/napsin A). Dersom det er immunfenotype som plateepitel eller adenokarsinom skal tumor klassifiseres i henhold til immunprofil. Storcellet karsinom er en ekslusjonsdiagnose som kun stilles på resektater. Se også 6.9.4.2.

• PD-L1, ALK, ROS1 og molekylærpatologiske analyser skal utføres på «refleks», dvs ved førstegangsvurdering av biopsi/operasjonsresektat (se også 6.9.9).

Adenoskvamøst karsinom

Består av to morfologisk og immunhistokjemisk ulike komponenter, med differensiering og immunfenotype forenlig med hhv plateepitelkarsinom og adenokarsinom. Tumor må inneholde > 10 % av hver histologisk variant for å klassifiseres i denne gruppen. Diagnosen stilles vanligvis ikke på små biopsier, kun på resektater. Hos unge, aldri-røykere med plateepitelkarsinom i biopsi, må man tenke på muligheten for adenoskvamøst karsinom.

• PD-L1, ALK, ROS1 og molekylærpatologiske analyser skal utføres på «refleks», dvs ved førstegangsvurdering av biopsi/operasjonsresektat (se også 6.9.9).

Ikke-småcellet karsinom – ikke nærmere klassifiserbart (NOS) (NSCC NOS)

Ekslusjonsdiagnose forbeholdt ikke-småcellete karsinomer som ikke er klassifiserbare på bakgrunn av histologi og IHK. I resektat kan man vurdere muligheten for storcellet karsinom.

• PD-L1, ALK, ROS1 og molekylærpatologiske analyser skal utføres på «refleks», dvs ved førstegangsvurdering av biopsi/operasjonsresektat (se også 6.9.9).

Sarkomatoid karsinom

Dette er svulster med epiteliale og sarkomlignende (sarkoide) celler. Hovedtypene er: pleomorft karsinom (som kan deles i subtypene pleomorft karsinom, kjempe celle karsinom og spolcellet karsinom), karsinosarkom og pulmonalt blastom. Epitelial differensiering kan være vanskelig å gjenkjenne, og immunhistokjemisk undersøkelse for epiteliale markører er ofte nødvendig.

• PD-L1, ALK, ROS1 og molekylærpatologiske analyser skal utføres på «refleks», dvs ved førstegangsvurdering av biopsi/operasjonsresektat (se også 6.9.9).

NUT karsinom

Dette er udifferensierte til lavt differensierte karsinom med rearrangering av genet nuclear protein in testis (NUTM1) på kromosom 15q14. Svulstene kan oppstå bl.a. i mediastinum/thymus og lunge. Områder med keratinisering kan forekomme. NUT karsinom er derfor en differensialdiagnose til lavt differenseierte plateepitelkarsinom. Dette er imidlertid sjeldne svulster. I en multikohortstudie som inkludert 14 100 pasiener med solide svulster (ikke bare torakale), ble NUT rearrangering funnet i 0,06 % (Stevens et al., 2019). I en norsk studie av 483 lungesvulster ble det ikke funnet uttrykk av NÙT1 poteinet i noen av svulstene (Lund-Iversen, Grøholt, Helland, Borgen, & Brustugun, 2015).

Torakale SMARCA4-“deficient” udifferensierte svulster

Udifferensierte, høy-gradige tumores karakterisert av inaktivering av SMARCA4 genet pga mutasjoner. Er assosiert med røyking. Komutasjoner i KRAS, STK11 og KEAP1 forekommer hos nesten halvparten av pasientene. Inaktivering av SMARCA4 kan også forekomme hos andre pasienter med ikke-småcellete karsinom.

Spyttkjerteltype-svulster

Dette er sjeldne svulster som utgår fra seromukøse kjertler i bronkialvegg. Subtypene er de samme som for spyttsvulster i hode/hals området. For diagnostikk av denne type svulster henvises det til gjeldende  WHO klassifikasjon.  

Histopatologisk klassifisering og diagnostikk av nevroendokrine neoplasmer (NENs)

De nevroendokrine neoplasmene (NENs) i lunge deles inn i to hovedgrupper: 1) Nevroendokrine tumores (NETs) som omfatter typisk og atypisk karsinom, og 2) Nevroendokrine karsinom (NECs) som omfatter småcellet karsinom og strocellet nevroendokrint karsinom. I WHO 2021-klassifikasjonen (WHO Classification of Tumours 5th ed.  Thoracic tumours, 2021) er begrepene «lavgradig» og «nevroendokrin tumor grad 1 (NET G1)» innført for typisk karsinoid, mens begrepene «intermediær grad» og « nevroenokrin tumor grad 2 (NET G2)» er innført for atypisk karsinoid. Begrepene «typisk /atypisk karsinoid tumor» er beholdt og anbefalt brukt. NETs og NECs skiller seg fra hverandre klinisk, epidemiologisk, molekylært og histologisk.

NENs skilles histologisk på bakgrunn av arkitektur, antall mitoser/2 mm², tilstedeværelse eller fravær av nekroser og celle/kjernemorfologi (NECs). Vanlige immunhistokjemiske markører er synaptosfysin, kromogranin, INSM1 og CD56. CD56 bør brukes sammen med andre nevroendokrine markører, pga lav spesifisitet.

Typisk karsinoid tumor (NET G1) og atypisk karsinoid tumor (NET G2)

De karsinoide svulstene i lunge utgjør < 2 % av de maligne svustene i lunge. Typisk karsinoid er vanligst og utgjør > 70 % av karsinoide tumores (Caplin et al., 2015). Ingen kjente risikofaktorer er identifisert. Sentral/endobronkial vekst er vanligst, men karsinoidene kan også oppstå perifert i lungene. Fjernmetastaser forekommer hos < 5 % av pasienter med typisk karsinoid og hos ca 20-30 % av pasientene med atypisk karsinoid (Rekhtman, 2010). Metastaser til regionale lymfeknuter, lever, skjelett og hjerne er vanligst , men metastaser til bl.a hud, øye og ovarier er beskrevet (Rekhtman et al., 2019).

Diagnostiske kriterier for typisk karsinoid:

• < 2 mitoser /2 mm² (telles i områdene med høyest mitoseaktivitet)
• Ingen forekomst av nekroser

Diagnostiske kriterier for atypisk karsinoid:

• 2-10 mitoser/2 mm² og/eller nekroser. 10-30 mitoser/2 mm² er beskrevet i noen tilfeller, og i slike tilfeller må man vurdere muligheten for NEC.

Som regel er operasjonsresektat og undersøkelse av hele tumor nødvendig for å kunne skille mellom typisk og atypisk karsinoid. Begrepet «Karsinoid tumor ikke nærmere spesifiserbart (karsinoid NOS) kan brukes i følgende situasjoner:

1. I små biopsier/cytologi, hvor materialet er for sparsomt for sikker mitosetelling og vurdering av nekroser
2. Ved metastatiske karsinoid; her anbefales det å bruke formuleringen «metastatisk karsinoid NOS»
3. Opererte der ikke hele tumor er fremstilt for mikroskopisk undersøkelse

Proliferativ indeks vurdert ved immunhistokjemisk undersøkelse for Ki67 inngår ikke i diagnoskriteriene, siden cutoff-verdier for Ki67 har vært vanskelig å etablere. Iht WHO klassifikasjonen kan allikevel karsinoide tumores med en Ki67 proliferasjonsindeks >5 % indikere atypisk karsinoid, mens proliferasjonsindeks > 30 % mer sannsynlig representerer NEC. Det merkes at metastaser fra NETs kan ha høyere Ki67 proliferativ indeks sammenlignet med primærtumor .

Storcellet nevroendokrint karsinom (LCNEC)

Tradisjonelt diagnostiseres LCNEC på bakgrunn av arkitektur, celle/kjernemorfologi og >10 mitoser/2 mm² (median 70 mitoser/2 mm²). Proliferativ indeks inngår ikke i diagnosekriteriene, men Ki67 er som regel > 20 %. Molekylære studier indikerer at LCNEC består av minst to hovedtyper (J. George et al., 2018). Den ene typen har genomiske trekk av småcellet karsinom, med forandringer i RB1 og TP53 genene. Den andre hovedtypen har genomiske trekk av røykeassosiert adenokarsinom med mutasjoner i KRAS, STK11 og/eller KEAP1. En intermediær type, med genomiske trekk av både småcellet karsinom og adenokarsinom, er også beskrevet. Det er foreløpig ikke grunnlag for molekylær klassifisering av LCNEC i vanlig diagnostikk. Det er heller ikke grunnlag for testing for bl.a EGFR-mutasjoner eller ALK- og ROS1-translokasjoner, pga lav forekomst av forandringer i disse genene. Den prediktive verdien av PD-L1 er usikker, men PD-L1-testing anbefales inntil videre (se avsnitt "Målrettet behandling og immunterapi" Storcellet nevroendokrint karsinom (LCNEC)).

Småcellet karsinom

Småcellet karsinom utgjør om lag 15 % av all lungekreft. Tumor ligger ofte sentralt i lungen og vokser submukøst langs veggen av større bronkiegrener. I små biopsier har småcellet karsinom karakteristisk histologi. Tumorcellene er små til middels store (vanligvis < 3 x lymfocyttdiameter) og har høy mitoseaktivitet (> 10 mitoser/2 mm²). Proliferativ indeks inngår ikke i diagnosekriteriene, men Ki67 er vanligvis > 60 %. Ca 90 % av småcellete karsinomer uttrykker nevroendokrine immunmarkører. Småcellet karsinom med dominerende ekspresjon av POU2F3 er assosiert med lavt eller fraværende immunhistokjemisk uttrykk for nevroendokrine markører. Det er foreløpig ikke grunnlag for molekylær klassifisering av småcellet i vanlig diagnostikk.

WHO klassifikasjon av lungetumorer

Histopatologisk klassifisering og diagnostikk av malignt mesoteliom

Maligne pleurale mesoteliomer er i WHO 2021 klassifikasjonen delt i to hovedtyper: 1) Lokalisert pleuralt mesoteliom, og 2) Diffust pleuralt mesoteliom. Lokalisert pleuralt mesoteliom er sjeldent med ca 160 rapporterte tilfeller, og kan forekomme i aldre og uten asbesteksponering. Kun diffust pleuralt mesoteliom, som i hovedsak skyldes asbesteksponering, er omtalt her og i kapittel 12.

Histologisk klassifisering og immunhistokjemiske markører for mesoteliom

De diffuse pleurale maligne mesoteliomene deles inn i epitelioide, sarkomatoide og bifasiske mesoteliom. Subtype skal angis i diagnose, siden dette er viktig både ift behandlingsbeslutning og prognose (se kapittel 12). Bifasiske mesoteliom består av blandet epitelioid og sarkomatoid komponent (≥10 % av hver komponent).

Anbefalte immunhistokjemiske markører for mesoteliale celler er calretinin, D2-40, WT1, CKae1/ae3 og CK5. Disse markørene er ikke mesotelspesifikke, og brukes som regel sammen med andre markører. Calretinin har lavere sensitivitet i  sarkomatoide mesoteliom (50-60 %) enn i epitelioide (ca 90 %), mens D2—40 har fhv høy senstivitet i både epitelioide (80-100 %) og sarkomatoide mesoteliom (75-90 %) (Chapel, Schulte, Husain, & Krausz, 2020). For å skille mesoteliom fra karsinom, er flere epiteliale markører anbefalt, deriblant Ber-EP4, claudin 4 og MOC31.

Reaktiv versus malign pleural mesotelproliferasjon

I biopsier og cytologisk materiale (pleuravæske) kan det være vanskelig å skille malign mesotelprolifrasjon fra reaktiv proliferasjon, og påvisning av infiltrasjon av fett -eller lungevev eller nekroser har vært nødvendig for å kunne stille diagnosen. En rekke immunhistokjemiske markører har tidligere vært brukt for å skille mellom neoplastiske og reaktive mesoteliale celler, deriblant EMA, p53 og desmin. Disse er imidlertid lite spesifikke, og ikke anbefalt brukt (Chapel et al., 2020). Nye markører som BRCA-assosiert protein 1 (BAP1), MTAP og CDKN2A kan imidlertid være til hjelp for å skille maligne meosteliale celler fra reaktive, også i biopiser og cytologisk materiale (pleuravæske).

BAP1: Tap av BAP1 uttrykk forekommer i 70-80 av epitelioide mesoteliom, men i < 20 % av de sarkomatoide mesoteliomene (Chapel et al., 2020). Uttrykket er bevart i reaktive mesotelcller. Ved bevart uttrykk kan man imidlertid ikke utelukke muligheten for mesoteliom.

CDKN2A og MTAP: Homozygot tap av CDKN2A forekommer i > 90 % av sarkomatoide mesoteliom (100 % spesifisitet), men ikke ved reaktiv mesotelproliferasjon. Tap av CDKN2A kan påvises ved FISH eller NGS. p16 immunhistokjemi er ikke anbefalt, pga dårlig korrelasjon med tap av CDKN2A. Ko-delesjon av methylthioadenosin phosphorylase (MTAP) genet er vanlig, og MTAP kan derfor brukes som surrogatmarkør for CDKN2A. Tap av uttrykk for MTPA ved immunhistokjemisk undersøkelse er korrelert med homozygot tap av CDKN2A (sensitivitet 65-88 %, spesifisitet 96-100 %) (Chapel et al., 2020). Se Figur 13.

Gradering av epitelioide mesoteliom

I epitelioide mesoteliom er morfologisk trekk som kjerneatypi, mitoserate og nekroser av prognostisk betydning (Kadota et al., 2012). På bakgrunn av dette, er det i WHO 2021-klassifikasjonen anbefalt gradering av epitelioide mesoteliom som lavgradig eller høygradig basert på scoring av kjernegrad og forekomst av nekroser. Gradering kan i noen tilfeller gjøres på biopsier, under forutsetning av at det er nekroser og tilstrekkelig tumorceller tilstede.

Histopatologisk klassifisering og diagnostikk av thymus-svulster

Histologisk undersøkelse av preoperativ nålebiopsi, ev. cytologi, supplert med immunhistokjemi er vanligvis tilstrekkelig for diagnose, men i noen tilfeller kan subtyping være vanskelig i små biopsier. Dersom man etter radiologisk diagnostikk og tverrfaglig diskusjon konkluderer med operabilitet, er invasiv preoperativ histopatologisk diagnostikk ikke nødvendig. Dersom man konkluderer med preoperativ onkologisk behandling bør man ta en biopsi før oppstart behandling.

Klassifikasjon og immunhistokjemi

De epiteliale thymussvulstene utgår fra epiteliale celler i mediastinalt eller ektopisk thymusvev og kjennetegnes ved thymus-lignende differensiering, med bl.a lobulært vekstmønster, perivaskulær oppklaring av stroma og tumorinfiltrerende, umodne T-lymfocytter. I WHO 2021-klassifikasjonen er det noen endringer i subtyping av epiteliale thymussvulster sammenlignet med tidligere klassifikasjoner. I tillegg er diagnostiske kriterier for de ulike subtypene angitt som «essensielle», samt «ønskelige» (Marx et al., 2022). For klassifisering og diagnostiske kriterier, se Tabell 14.

Thymussvulster uttrykker cytokeratiner, alltid AE1 subtyper, oftest subtyper 5/6 og 7, varierende subtyper 14 og 19. Ekspresjonsmønsteret av subtyper korrelerer i noen grad med type thymom. Thymuskarsinomer er ofte positive for CD5 og CD117. Lymfocyttpopulasjonene korrelerer i høy grad med thymomtype. Medullære thymocytter er T-celler som er CD3+, CD4+ eller CD8+, CD1a-, CD99- og TdT-, og B-celler som er CD20+. Kortikale thymocytter er T-celler som er CD3+, CD4+CD8+, CD1a+, CD99+ og TdT+.

Differensialdiagnoser avhenger av svulsttype. Viktigste differensialdiagnose ved thymom type A er thymom type B3, samt andre epiteliale og mesenchymale svulster. En aktuell differensialdiagnose ved thymom type B1 er T-lymfoblastisk lymfom. Differensialdiagnose ved thymom type B3 er på den ene siden thymom type A, og på den andre thymuskarsinom. Differensialdiagnose ved mistanke om thymuskarsinom er metastase, først og fremst fra lungekarsinom.

Anbefalte immunhistokjemiske undersøkelser er et panel med pan-cytokeratin, CD3, CD4, CD8, TdT, CD20, CD5 og CD117. Ved differensialdiagnose mot T-lymfoblastisk lymfom gjøres klonalitetsanalyse av T-cellereseptor genrearrangering. Ved differensialdiagnose mot metastase gjøres immunhistokjemisk farging for cytokeratinsubtyper og organspesifikke markører.

Molekylærpatolog

Genomiske data fra The Cancer Genome Atlas (TCGA) viser at GTF2I mutasjonen L424H er unik for thymomer (overall ca 38 %), med størst frekvens i thymom type A (nær 100 %) og AB (70 %) (Radovich et al., 2018). Andre gener som ofte er mutert i thymom, er HRAS, NRAS og TP53. Mutasjoner i HRAS forekommer overveiende i thymom type A og AB, mens mutasjoner i NRAS og TP53 er mere vanlig i thymom type B2 og B3, samt thymuskarsinom (Massoth et al., 2020). KMT2A-MAML2 fusjon er beskrevet i thymomer, men synes å være begrenset til type B2 og B3. YAP1-MAML2 fusjon er beskrevet i metaplastisk thymom. Forandringer i drivergener som er viktige ved behandlingsvalg er ikke detektert i thymom. Thymomer har lav tumormutasjonsbyrde (Radovich et al., 2018), og har ofte utbredt og sterkt uttrykk av PD-L1 (Padda et al., 2015).

Genomisk er det få likheter mellom thymom og thymuskarsinom. Vanligste genforandring i thymuskarsinom er tap av kromosom 16q. Forandringer i drivergener som er viktige for behandling er heller ikke detektert i thymuskarsinom. I likhet med thymomene, er det ofte utbredt og sterkt uttrykk av PD-L1 (Padda et al., 2015).

Besvarelse av biopsier og operasjonsresektat med epiteliale thymussvulster

Ved thymektomi bør kirurg merke preparatet slik at orientering bevares og medfølgende strukturer som innominate vener (høyre og venstre brachiocephalicus), lungevev, perikard og nervus phrenicus er tydelig identifiserbare. Ved umerket preparat tusjer patolog reseksjonsflatene, ev. med flere farger dersom orientering fremgår av makropreparatet.

I patologiremissen bør følgende fremgå: Pasient- og rekvirentidentifikasjon, relevante opplysninger om sykehistorie, i tillegg til radiologisk beskrivelse.

Besvarelse av små biopsier skal inneholde følgende: Type prosedyre/materiale, tumortype og subtype iht siste WHO klassifikasjon. Besvarelse av operasjonsresektat skal inneholde følgende informasjon:

• Type prosedyre (thymektomi, partiell thymektomi, annet)
• Tumors største diameter
• Histologisk type med subtype (se Tabell 14)
• Hvis thymom: Infiltrasjon/vekst gjennom kapsel skal angis (påvist/ikke påvist)
• Relasjon til eventuelle andre stukturer (mediastinalt fettvev, lungevev, mediastinale pleura, perikard, diafragma, andre sturkturer).,
• Tumors relasjon til reskesjonsrender (ufri/fri med korteste avstand)
• Karinfiltrasjon
• Lymfeknutestatus: totalt antall og antall med metastaser
• pTN (ev. pM)
• Eventuelle andre funn som fibrose, follikulær/epitelial hyperplasi, cystiske forandringer i tumor og andre forandringer

Spesifikt om immunhistokjemi, ikke-småcellet karsinom

Ved bruk av IHK for å skille mellom plate- og adenokarsinom, skal det brukes minimalt med markører for å sikre tilstrekkelig materiale til øvrige molekylære analyser (se Figur 14). Dobbeltfarging kan benyttes for å spare materiale.

PD-L1

Validert immunhistokjemisk test for PD-L1 skal gjøres som rutinemessig ledd i primærdiagnostikk («reflekstesting») på alle NSCC. Biopsimateriale anbefales, men cytologi kan også benyttes (Skov & Skov, 2017). Primært anbefales testkit med antistoff 22C3 (Dako), alternativt kan også antistoff SP263 (Ventana) benyttes. Andre PD-L1-antistoff anbefales foreløpig ikke brukt. Andel tumorceller med PD-L1-uttrykk (tumor proportion score - TPS) skal angis med minimum følgende kategorier: <1 %, 1-49 %, 50-74 % og 75-100 % (se avsnitt "Førstelinjes behandling, ikke-plateepitelkarsinom, ikke-mutert i Medikamentell behandling i førstelinje) (Aguilar et al., 2018). PD-L1 uttrykket i immunceller vurderes foreløpig ikke.

ALK og ROS1

Alle ikke-småcellete karsinom av ikke-plateepitelkarsinomtype skal testes for uttrykket av ALK og ROS1 protein i tumorcellene. Se Figur 14.

Spesifikt om molekylære analyser

Pga økende tilgang til målstyrt behandling, også via kliniske studier, er det nå mange gener som bør undersøkes mtp behandlingsrelevante forandringer (oppsummert i Tabell 15). Nestegenerasjonssekvensering (NGS) anbefales derfor framfor enkeltgenanalyser, men enkeltgenanalyser f.eks mtp EGFR- og KRAS-mutasjoner (hotpots) kan vurderes. Er det påvist mutasjoner i EGFR eller KRAS, er det ikke nødvendig med NGS siden forandringer i «driver-gener» som regel er gjensidig ekskluderende. Det er fortsatt ikke-småcellete karsinomer unntatt plateepitelkarsinom som skal testes. Siden resultat av molekylære analyser styrer behandlingsvalg for pasienter med avansert sykdom, er det viktig at resultatet av molekylære analyser foreligger innen < 10 arbeidsdager. For å unngå forsinkelser i behandlingsbeslutning anbefales det at molekylære analyser bestilles samtidig med eventuelle immunhistokjemiske analyser nødvendige for subklassifiseirng av tumor. Adjuvant behandling med osimertinib for pasienter med EGFR ekson 19-delesjoner eller L858R i ekson 21 forutsetter også at EGFR-status på pasienter som blir operert bør foreligge innen 14 dager etter operasjon, med mindre det er gjort analyse av diagnostisk biopsi.

For pasienter som er aktuelle for neoadjuvant kjemoimmunterapi, må EGFR- og ALK-svar (samt PD-L1) foreligge før beslutning om slik behandling tas.

Se for øvrig Figur 14.

Forkortelser: RTK: reseptor tyrosin kinase; Thr: threonin; Ser: serin; InDels: insersjons og delesjonsmutasjoner; IMA: invasivt mucinøst adenokarsinom; ADC: adenokarsinom; FISH: fluorescens in situ hybridisering; NGS: neste egenrsjon sekvensering; IHK: immunhistokjemi.

Prøvetaking og molekylære analyser

Prøvetaker: Det er viktig å sikre mest mulig biopsimateriale/cytologisk materiale. Dersom det er tatt mange biopsier kan disse legges på separate glass. Dette kan bidra til en mer effektiv utnyttelse av materialet, da ulike glass kan brukes til ulike undersøkelser.

Prøvematerialet: Optimal fikseringstid for små er biopsier 6-12 timer. Lang fikseringstid, samt dekalsinering, kan medføre dårlig DNA- og RNA-kvalitet. Ved lite prøvemateriale bør patolog, ev. i samråd med kliniker, vurdere om molekylærpatologisk undersøkelse skal prioriteres foran ev. immunhistokjemisk undersøkelse.

Besvarelse av molekylære analyser

Det bør tilstrebes at resultat med tolkning av ev. relevante genforandringer kommer klart fram i rapporten. For oversikt over gener som er aktuelle for testing, se Tabell 15. Se også Figur 14. Den molekylærpatologiske svarrapporten bør inneholde følgende informasjon:

• Histologisk diagnose.
• Prosent andel neoplastiske celler i området som er benyttet for molekylærpatologisk undersøkelse.
• Molekylærpatologisk metode/plattform/kit.
• Hvilke gener/genområder som er undersøkt. Ved bruk av NGS angis hvilke gener panelet dekker (f.eks. som vedlegg).
• Resultat for relevante gener (se Tabell 15).
• Ved økt kopitall (NGS) for HER2 , anbefales supplerende immunhistokjemisk undersøkelse mtp uttrykket av HER2 i tumorcellene, eventuelt FISH for vurdering av HER2:kromosom 17-ratio og gjennomsnittlig antall HER2-kopier/cellekjerne. HER2 IHK/FISH vurderes iht kriteriene for brystkreft, intil det foreliger nternasjonale retningslinher for vurdering av HER2 abberasjoner i lungekreft.
• Ved øt kopitall (NGS) for MET bør FISH analyse vurderes, der både MET:kromosom 7-ratio og gjennomsnittlig antall MET kopier/cellekjerne angis.
• Ved rapportering av andre funn bør betydning og klinisk relevans av funnet kommenteres
• Det skal benyttes Human Genome Variation Society (HGVS) nomenklatur for angivelse av mutasjoner hvor koordinater oppgis både på nukleotid- og aminosyrenivå.
• Dersom materialet er uegnet for molekylære analyser skal årsak angis, f.eks om det er for lite tumorceller eller DNA tilstede, om det er dårlig DNA-kvalitet eventuelt andre årsaker
• Ved dårlig DNA kvalitet bør mulig årsak oppgis (lang fikseringstid, formalin-kvalitet, dekalsinert materiale)

EGFR analyser av plasma («flytende biopsi»)

Sirkulerende cellefritt tumor-DNA (ctDNA) er DNA som frigjøres til sirkulasjonen fra bl.a apoptotiske og nekrotiske tumorceller, og kan også sannsynligvis frigjøres fra levende tumorceller. I tilfeller hvor biopsitaking er vanskelig eller hvor biopsi/cytologisk materiale ikke er egnet for EGFR-analyse, kan validert EGFR-analyse av plasma brukes. Det er anbefalt og enten bruke Cobas EGFR Mutation test v.2 CE-IVD (Roche, Basel, Switzerland) som er godkjent av US Food and Drug Administration eller Therascreen mutation kits (Qiagen, Hilden, Germany) som er godkjent av European Medicines Agency. Analyser av ctDNA forutsetter optimal logistikk og metode for håndtering av blodprøve, nøye beregninger av deteksjonsgrenser, omfattende validering av metode og fortløpende kvalitetskontroll. Ved negative analyseresultat skal det angis at mutasjon ikke er detektert, men at dette ikke utelukker at mutasjon er tilstede i tumor. Når det gjelder preanalytisk håndtering av blod, henvises det til The European Committee for Standardization (CEN), Standardization and improvement of generic pre-analytical procedures for in vitro diagnostics for personalized medicine (SPIDIA4P) og International Organization for Standardization (ISO) for oppdaterte retningslinjer.