6.10. Histopatologisk diagnostikk

Generelt om besvarelse av biopsier, cytologiske prøver og resektat

Klassifisering av tumor og besvarelse av biopsier, cytologiske prøver og operasjonsresektat skal gjøres i henhold til anbefalinger og terminologi gitt ved nyeste utgave av WHO-klassifikasjon (https://tumourclassification.iarc.who.int/). Den norske patologforenings mal for besvarelse av lungeresektat skal brukes som utgangspunkt for makroskopisk og mikroskopisk undersøkelse av reseserte lungesvulster.

Remissen bør inneholde opplysninger om radiologiske funn, røykehistorie, tidligere kreftsykdommer, om det er mistanke om primær lungekreft eller metastaser, presis lokalisasjon for biopsi/cytologisk prøve, prøvetakingsmetode og tidligere relevant behandling.

Svar fra patolog skal inneholde:

• Informasjon om prøvens representativitet (gjelder biopsi/cytologiske prøver)
• Histologisk type lungekreft
• Resultat av Ihk og molekylære analyser nødvendige for behandlingsvalg. Disse besvares vanligvis fortløpende. Se Figur 12 for testalgoritmer (IHK og molekylære analyser) samt Tabell 14 for oversikt over anbefalte gener som skal inngå i molekylære analyser.
• Se avsnitt "Besvarelse av resektater" for resektat

Endelig prøvesvar fra patolog bør foreligge før behandlingsbeslutning: I følge Pakkeforløp for lungekreft skal histologisk diagnose foreligge innen 4 kalenderdager etter biopsitakning og innen 2 kalenderdager for cytologiske prøver.

Besvarelse av resektater

Følgende informasjon skal foreligge fra kirurg:

• Type reseksjon 
• Operasjonsmetode (VATS, RATS, torakotomi)
• Medføgende adherente strukturer/vev (del av annen lapp, pleura parietale, perikard, toraksvegg, andre stukturer)
• Antall svulster i resektatet (basert på radiologi)
• Informasjon om eventuell neoadjuvant behandling
• Lymfeknuter:
  • skal legges på separate glass som merkes med stasjon 
  • informasjon om det er gjort komplett eller inkomplett høsting av lymfeknuter

Følgende opplysninger skal angis i patologibesvarelsen:

• Hva preparatet består av
• Histologisk diagnose. Ved adenokarsinom skal type adenokarsinom/dominerende subtype angis. 
• Tumors lokalisasjon (bronkus/perifer/annet).
• Tumors største utstrekning i mm (gjelder infiltrerende komponent dersom adenokarsinom med lepidiske områder)
• Non-invasive adenokarsinom: tumors grad kan angis (WHO Classification of Tumours 5th ed.  Thoracic tumours, 2021), men dette er valgfritt. Se Tabell 10.
• Radikalitet, reseksjonsrender og informasjon om fullstendig eller ufullstendig reseksjon: 
  • Det anbefales at R kategori (residual tumor descriptor) angis; se Tabell 11
  • Korteste avstand til reseksjonsrender bør angis 
  • I noen tilfeller bør endelig R-kategori bestemmes i samråd med kirurg 
• Tumors relasjon iht modfisert Hammar klassifikasjon (W. D. Travis et al., 2008) - elastin fargning anbefales for bedre fremstilling av den elastiske membranen:
  • PL0: ingen gjennomvekst av den elastiske membranen
  • PL1: Tumor vokser gjennom den elastiske membranen, men ikke hele pleura viscerale
  • PL2: Tumor vokser gjennom den elastiske membranen og hele pleura viscerale, men ikke inn i pleura parietale
  • PL3: Tumorinfiltrasjon i pleura parietale
• Spredning av tumorceller i alveolerom (STAS): Angis som Påvist/Ikke påvist
• Lymfeknuter i hovedpreparat: 
  • Alle lymfeknuter skal fremføres for mikroskopisk undersøkelse
  • Hvis mulig, skal lymfeknutene skivedeles i 2-3 mm tykke skiver
  • Angi totalt antall lymfeknuter som er funnet, samt antall med metastase 
• Lymfeknuter på separate glass:
  • Nivå/lymfeknutestasjon skal angis
  • Angi totalt antall lymfeknuter som er funnet, samt antall med metastase. Merk at lymfeknutene ofte er fragmenterte, slik at det ofte ikke er mulig å angi antall.
  • Hvis mulig skal lymfeknutene skivedeles i 2-3 mm tykke skiver
  • Hvis det foreligger metastase i lymfeknute skal det angis om det er tumorinfiltrasjon i lymfeknutekapsel og om det foreligger infiltrasjon i ekstranodalt vev
• Lungevev utenom tumor. 
  • Angi som "normale forhold" eller beskriv eventuelle patologiske funn. 
  • Atelektatiske forandringer skal angis. Kommenter eventuelle funn som kan gi mistanke om yrkeseksponering (f. eks støvmakler og silikose-knuter)
• pTN: 
  • Dersom det foreligger ≥ 2 svulster samtidig ("multiple pulmonary sites"), skal pTN angis iht IASLC sine retningslinjer for pTNM klassifisering (Detterbeck et al., 2016)
  • pM skal ikke angis, heller ikke som pMx, da dette kan feiltolkes. 
• Biomarkører: se avsnitt "Spesifikt om molekylære analyser" og Tabell 13.

* Høygradig mønster: solid, mikropapillært, kribriformt eller komplekst glandulært (fusjonerte kjertler eller enkeltceller i desmoplastisk stroma)

Histopatologisk klassifisering - ikke-småcellete karsinom (ikke-nevroendokrine)

For oppsummering av klassifisering av epiteliale svulster, anbefalt nomenklatur, immunhistokjemiske -og molekylære analyser, se Tabell 12.

Adenokarsinom

Adenokarsinomer vokser ofte perifert i lungen og utgjør ca 50-60 % av ikke-småcellete karsinomer. Hovedtypene adenokarsinom er minimale invasive adenokarsinom (MIA; kan være mucinøse eller non-mucinøse), invasive non-mucinøse, invasive mucinøse, kolloide, fetale og enterisk type adenokarsinom. Invasive non-mucinøse adenokarsinom kan deles i subtypene lepidisk, acinært, papillært, mikropapillært og solid. Invasive mucinøse adenokarsinom består av subtypene invasivt mucinøst og blandet invasivt mucinøst/non-mucinøst adenoakrsinom.

Atypisk adenomatøs hyperplasi (AAH) og adenokarsinom in situ (AIS) er preinvasive lesjoner og forløpere til adenokarsinom.

Molekylærpatologiske analyser skal utføres (se også avsnitt "Spesifikt om molekylære analyser").

Plateepitelkarsinom

Plateepitelkarsinomer utgjør ca. 25-30 % av ikke-småcellete karsinomer og utvikles via plateepitelmetaplasi, dysplasi i metaplastisk plateepitel og karsinom in situ. Tumor vokser oftest sentralt i relasjon til store bronkiegrener. I henhold til 5. utgave av WHO klassifikasjonen (WHO Classification of Tumours 5th ed.  Thoracic tumours, 2021) deles plateepitelkarsinom i to hovedtyper: Plateepitelkarsinom, som består av subtypene keratiniserende, ikke keratiniserende og basaloide plateepitelkarsinom, og lymfoepiteliale karsinom. Lymfoepiteliale karsinomer i lunge er mest hyppige i Asia hos yngre, ikke-røykende pasienter, og er assosiert med Epstein Barr Virus. PD-L1-analyse skal gjøres. Molekylære analyser kan utføres på klinikers forespørsel, men kliniker bør diskutere med patolog i forkant om hva som kan være hensiktsmessige molekylære analyser.

Storcellet karsinom

Dette er udifferensierte karsinomer med store tumorceller uten spesifikke morfologiske trekk som kjerteldannelse eller forhorning. Celler med klart cytoplasma eller rhabdoide trekk kan forekomme. Dersom det er immunfenotype som plate- eller adenokarsinom skal tumor klassifiseres i henhold til immunprofil. Storcellet karsinom er en ekslusjonsdiagnose som ikke skal stilles ikke på små biopsier, kun på resektater. Se også avsnitt "Storcellet nevroendokrint karsinom (LCNEC)". Molekylærpatologiske analyser og PD-L1 skal utføres (som for adenokarsinom).

Adenoskvamøst karsinom

Tumorvevet består av to morfologisk og immunhistokjemisk ulike komponenter, med differensiering og immunfenotype forenlig med både plateepitelkarsinom og adenokarsinom. Tumorvevet må inneholde > 10 % av hver morfologi-variant for å klassifiseres i denne gruppen. Diagnosen stilles ikke på små biopsier, kun på resektater. Hvis suspekt på små biopser, gi en tolkning, spesifiser og kommenter at dette kan representere et adenoskvamøst karsinom. består av to morfologisk og immunhistokjemisk ulike komponenter, med differensiering og immunfenotype forenlig med både plateepitelkarsinom og adenokarsinom. Tumorvevet må inneholde > 10 % av hver morfologi-variant for å klassifiseres i denne gruppen. Diagnosen stilles ikke på små biopsier, kun på resektater. Hvis suspekt på små biopser, gi en tolkning, spesifiser og kommenter at dette kan representere et adenoskvamøst karsinom. Molekylærpatologiske analyser og PD-L1 skal utføres (som for adenokarsinom ).

Ikke småcellet karsinom – ikke nærmere klassifiserbart (NOS) (NSCC NOS)

Denne diagnosen er en ekslusjonsdiagnose forbeholdt biopsier og cytologiske prøver. Det er morfologisk og immunhistokjemisk ikke sikker adeno- eller plateepitelkarsinom-differensiering, ikke småcellet- eller nevroendokrin differensiering eller uttrykk av typiske nevroendokrine immunmarkører eller slimfarging. I resektat kan man vurdere muligheten for storcellet karsinom. Molekylære analyser og PD-L1 skal utføres  (som for adenokarsinom).

Sarkomatoid karsinom

Dette er svulster med epiteliale og sarkomlignende (sarkoide) celler. Den sarkomatoide komponenten kan ligne varianter av høygradig malignt sarkom. Det er tre hovedtyper sarkomatoide karsinom: pleomorft karsinom (som kan deles i subtypene pleomorft karsinom, kjempe celle karsinom og spolcellet karsinom), karsinosarkom og pulmonalt blastom. Den epiteliale differensieringen kan ofte være vanskelig å gjenkjenne, men immunhistokjemisk undersøkelse for epiteliale markører kan være til hjelp. Forekomsten av EGFR og KRAS mutasjoner i pleomorfe karsinom er som for adenokarsinom, og molekylære analyser og PD-L1 anbefales. Met ekson 14 skipping-mutasjoner er også beskrevet i sarkomatoide karsinom (Liu et al., 2015).

NUT karsinom

Dette er udifferensierte til lavt diffferensierte karsinom med rearrangering av genet nuclear protein in testis (NUTM1) på kromosom 15q14. Translokasjon mellom genet NUTM1 genet og andre gener: BRD4 (kromosom 19q13.1), utgjør 70 %, og BRD3 (kromosom 9q34.2), utgjør 6 %. I tillegg forekommer andre ukjente translokasjonspartnere hos ca 24 %.  Områder med keratinisering kan forekomme. NUT karsinom er derfor en differensialdiagnose til lavt differenseierte plateepitelkarsinom. Forekomsten av NUT karsinom i lunge er svært lav (Lund-Iversen, Grøholt, Helland, Borgen, & Brustugun, 2015).

Torakale SMARCA4- “deficient” udifferensierte svulster

Udifferensierte, høy-gradige tumores karakterisert av inaktivering av SMARCA4 genet pga mutasjoner. Er assosiert med røyking. Komutasjoner i KRAS, STK11 og KEAP1 forekommer hos nesten halvparten av pasientene. Inaktivering av SMARCA4 kan også forekomme hos andre pasienter med ikke-småcellete karsinom.

Spyttkjerteltype-svulster

Dette er sjeldne svulster som utgår fra seromukøse kjertler i bronkialvegg. Subtyper er pleomorfe adenom, mukoepidermoid karsinom, adenoid cystisk karsinom, epitelialt-myoepitelialt karsinom, myoepiteliom og myoepiteliale karsinom, og hyaliniserende klarcellet karsinom Ca 80-85 % av mukoepidermoide karsinomer har MAML2-translokasjon, og FISH mtp denne translokasjonen anbefales ved tvil om diagnose.

Histopatologisk klassifisering og diagnostikk av nevroendokrine neoplasmer (NENs)

De nevroendokrine neoplasmene (NENs) i lunge deles inn i to hovedgrupper: 1) Nevroendokrine tumores (NETs), og 2) Nevroendokrine karsinom (NECs). NETs kan videre deles i typisk karsinoid og atypisk karsinoid. I WHO 2021-klassifikasjonen (WHO Classification of Tumours 5th ed.  Thoracic tumours, 2021) er begrepene «lavgradig» og «nevroendokrin tumor grad 1 (NET G1)» innført for typisk karsinoid, mens begrepene «intermediær grad» og « nevroenokrin tumor grad 2 (NET G2)» er innført for atypisk karsinoid. Begrepene «typisk /atypisk karsinoid tumor» er beholdt og anbefalt brukt. Gruppen NEC omfatter storcellet nevroenokrint karsinom og småcellet karsinom. NENs har til felles evnen til å syntetisere neuropeptider og tilstedeværelsen av nevroendokrine korn ved elektronmikroskopi av cellene NETs og NECs skiller seg imidlertid fra hverandre klinisk, epidemiologisk, og ved sine molekylære og histomorfologiske karakteristika. Karsinoidene har sannsynligvis annen opprinnelse enn de høymaligne variantene

NENs skilles histologisk på bakgrunn av arkitektur, antall mitoser/2 mm², tilstedeværelse eller fravær av nekroser og celle/kjernemorfologi (NECs). Vanlige immunhistokjemiske markører er synaptosfysin, kromogranin, INSM1 og CD56. CD56 bør brukes sammen med andre nevroendokrine markører, pga lav spesifisitet. Immunhistokjemisk undersøkelse med nevroendokrine markører frarådes dersom tumorvevet ikke har histologiske, nevroendokrine trekk.

Typisk karsinoid tumor (NET G1) og atypisk karsinoid tumor (NET G2)

De karsinoide svulstene i lunge utgjør < 2 % av de maligne svustene i lunge. Typisk karsinoid er vanligst og utgjør > 70 % av karsinoide tumores (Caplin et al., 2015). Ingen kjente risikofaktorer er identifisert. Sentral/endobronkial vekst er vanligst, men karsinoidene kan også oppstå perifert i lungene. Fjernmetastaser forekommer hos < 5 % av pasienter med typisk karsinoid og hos ca 20-30 % av pasientene med atypisk karsinoid (Rekhtman, 2010). Metastaser til regionale lymfeknuter, lever, skjelett og hjerne er vanligst , men metastaser til bl.a hud, øye og ovarier er beskrevet (Rekhtman et al., 2019).

Mitoser skal telles i synsfelt som består av hovedsakelig tumorceller og i områdene med høyest mitotisk aktivitet. For svulster der antall mitoser er nær cutoff verdien på 2 mitoser/2 mm², skal minst 3 x 2 mm² vurderes, og gjennomsnitt for 2 mm² angis.

Diagnostiske kriterier for typisk karsinoid:

• < 2 mitoser /2 mm²
• Ingen forekomst av nekroser

Diagnostiske kriterier for atypisk karsinoid:

• 2-10 mitoser/2 mm² og/eller nekroser. 10-30 mitoser/2 mm² er beskrevet i noen tilfeller, og i slike tilfeller må man vurdere muligheten for NEC.

Som regel er operasjonsresektat og undersøkelse av hele tumor nødvendig for å kunne skille mellom typisk og atypisk karsinoid. Begrepet «Karsinoid tumor ikke nærmere spesifiserbart (karsinoid NOS) kan brukes i følgende situasjoner:

1. I små biopsier/cytologi, hvor materialet er for sparsomt for sikker mitosetelling og vurdering av nekroser
2. Ved metastatiske karsinoid; her anbefales det å bruke formuleringen «metastatisk karsinoid NOS»
3. Opererte der ikke hele tumor er fremstilt for mikroskopisk undersøkelse

Proliferativ indeks vurdert ved immunhistokjemisk undersøkelse for Ki67 inngår ikke i diagnoskriteriene, siden eksakte cutoff verdier for Ki67 har vært vanskelig å etablere. Iht WHO klassifikasjonen kan allikevel karsinoide tumores med en Ki67 proliferasjonsindeks >5 % indikere atypisk karsinoid, mens proliferasjonsindeks >30 % mere sannsynlig reprsenterer NEC. Det merkes at metastaser fra NETs kan ha høyere Ki67 proliferativ indeks sammenlignet med primærtumor .

Storcellet nevroendokrint karsinom (LCNEC)

Tradisjonelt diagnostiseres LCNEC på bakgrunn av arkitektur, celle/kjernemorfologi og >10 mitoser/2 mm² (median 70 mitoser/2 mm²)). Proliferativ indeks inngår ikke i diagnosekriteriene, men Ki67 er som regel > 20 %. Molekylære studier indikerer at LCNEC består av minst to hovedtyper (J. George et al., 2018). Den ene typen har genomiske trekk av småcellet karsinom, med forandringer i RB1 og TP53 genene. Den andre hovedtypen har genomiske trekk av røykeassosiert adenokarsinom med mutasjoner i KRAS, STK11 og/eller KEAP1. En intermediær type, med genomiske trekk av både småcellet karsinom og adenokarsinom, er også beskrevet. Det er foreløpig ikke grunnlag for molekylær klassifisering av LCNEC i vanlig diagnostikk. Det er heller ikke grunnlag for testing for bl.a EGFR mutasjoner eller ALK -og ROS1 transokasjoner, pga lav forekomst av forandringer i disse genene. Den prediktive verdien av PD-L1 er usikker, men PD-L1-testing anbefales inntil videre (se avsnitt "Målrettet behandling og immunterapi").

Småcellet karsinom

Småcellet karsinom utgjør om lag 15 % av all lungekreft. Tumor ligger ofte sentralt i lungen og vokser submukøst langs veggen av større bronkiegrener.Tumorcellene er små til middels store (vanligvis < 3 x lymfocyttdiameter) og har høy mitoseaktivitet (>10 mitoser/2 mm²). Proliferativ indeks inngår ikke i diagnosekriteriene, men Ki67 er vanligvis > 60 %. Ca 90 % av småcellete karsinomer uttrykker nevroendokrine immunmarkører. Genekspresjons -og metyleringsanalyser kan indikere at småcrellet karsinom kan deles i fire subtyper basert på dominerende genuttrykk for enten ASCL1, NeuroD1, YAP1 eller POU2F3 (Rudin et al., 2019). Småcellet karsinom med dominerende ekspresjon av POU2F3 er assosiert med lavt eller fraværende immunhistokjemisk uttrykk for nevroendokrine markører. Det er foreløpig ikke grunnlag for molekylær klassifisering av småcellet i vanlig diagnostikk.

WHO klassifikasjon av lungetumorer

Histopatologisk klassifisering og diagnostikk av malignt mesoteliom

Maligne pleurale mesoteliomer er i WHO 2021 klassifikasjonen delt i to hovedtyper: 1) Lokalisert pleuralt mesoteliom, og 2) Diffust pleuralt mesoteliom. Lokalisert pleuralt mesoteliom er sjeldent med ca 160 rapporterte tilfeller, og kan forekomme i aldre og uten asbesteksponering. Kun diffust pleuralt mesoteliom, som i hovedsak skyldes asbesteksponering, vil bli omtalt her og i kapittel "Epidemiologi".

Histologisk klassifisering og immunhistokjemiske markører for mesoteliom

De diffuse pleurale maligne mesoteliomene deles inn i epitelioide, sarkomatoide og bifasiske mesoteliom. Subtype skal angis i diagnose, siden dette er viktig både ift behandlingsbeslutning og prognose (se kapittel "Epidemiologi"). De epitelioide mesoteliomene består av varierende mengde fibrøst stroma og epitelioide celler som kan vokse bl.a tubulopapillært, trabekulært, mikropapillært, solid og adenomatoid. De sarkomatoide mesoteliomene består av spolformede celler som vokser i fasikler eller diffust. Heterologe elementer som rhabdomyosarkom, osteosarkom og chondrosarkom, kan forekomme og skal angis. Desmoplastisk mesoteliom er en variant av sarkomatoid mesoteliom, og kjennetegnes ved spolformede celler med lite atypi, ofte lav celletetthet og hyaliniseet stroma. Sarkomatoide mesoteliom kan være vanskelige å skille fra bl.a organiserende pleuritt. Bifasiske mesoteliom består av blandet epitelioid og sarkomatoid komponent (≥10 % av hver komponent).

Anbefalte immunhistokjemiske markører for mesoteliale celler er calretinin, D2-40, WT1, CKae1/ae3 og CK5/6. Disse markørene er ikke mesotelspesifikke, og brukes som regel sammen med andre markører. Calretinin har lavere sensitivitet i sarkomatoide mesoteliom (50-60 %) enn i epitelioide (ca 90 %), mens D2—40 har fhv høy senstivitet i både epitelioide (80-100 %) og sarkomatoide mesoteliom (75-90 %) (Chapel, Schulte, Husain, & Krausz, 2020). For å skille mesoteliom fra karsinom, er flere immunhistokjemisk markører anbefalt, deriblant Ber-EP4, claudin 4 og MOC31.

Reaktiv versus malign pleural mesotelproliferasjon

I biopsier og cytologisk materiale (pleuravæske) kan det være vanskelig å skille malign mesotelprolifrasjon fra reaktiv proliferasjon, og påvisning av infiltrasjon av fett -eller lungevev eller nekroser har vært nødvendig for å kunne stille diagnosen. En rekke immunhistokjemiske markører har tidligere vært brukt for å skille mellom neoplastiske og reaktive mesoteliale celler, deriblant EMA, p53 og desmin. Disse er imidlertid lite spesifikke, og ikke anbefalt brukt (Chapel et al., 2020). Nye markører som BRCA-assosiert protein 1 (BAP1), MTAP og CDKN2A kan imidlertid være til hjelp for å skille maligne meosteliale celler fra reaktive, også i biopiser og cytologisk materiale (pleuravæske).

BAP1: Tap av BAP1 uttrykk forekommer i 70-80 av epitelioide mesoteliom, men i < 20 % av de sarkomatoide mesoteliomene (Chapel et al., 2020). Uttrykket er bevart i reaktive mesotelcller. Ved bevart uttrykk kan man imidlertid ikke utelukke muligheten for mesoteliom.

CDKN2A og MTAP: Homozygot tap av CDKN2A forekommer i > 90 % av sarkomatoide mesoteliom (100 % spesifisitet), men ikke ved reaktiv mesotelproliferasjon. Homozygot tap. Tap av CDKN2A kan påvises ved FISH eller NGS. p16 immunhistokjemi er ikke anbefalt, pga dårlig korrelasjon med tap av CDKN2A. Ko-delesjon av methylthioadenosin phosphorylase (MTAP) genet er vanlig, og MTAP kan derfor brukes som surrogatmarkør for CDKN2A. Immunhistokjemisk undersøkelse med antistoff mot MTAP er en enkel undersøkelse og MTAP kan på denne måten brukes som surrogatmarkør for homozygot tap av CDKN2A (sensitivitet 65-88 %, spesifisitet 96-100 %) (Chapel et al., 2020). Ved tap av uttrykk ved immunhistokjemisk undersøkelse kan man stille diagnosen mesoteliom (sensitivitet 43-65 %, spesifisitet 96-100 %). Se Figur 11 Diagnostisk tilnærming i biopsier og pleuravæske ved mistanke om pleuralt malignt mesoteliom..

Gradering av epitelioide mesoteliom

I epitelioide mesoteliom er morfologisk trekk som kjerneatypi, mitoserate og nekroser av prognostisk betydning (Kadota et al., 2012). På bakgrunn av dette, er det i WHO 2021-klassifikasjonen anbefalt gradering av epitelioide mesoteliom som lavgradig eller høygradig basert på scoring av kjernegrad og forekomst av nekroser; se Tabell 13 Gradering av pleuralt diffust epitelioid mesoteliom. Gradering kan i noen tilfeller gjøres på biopsier, under forutsetning av at det er nekroser og tilstrekkelig tumorceller tilstede.

Spesifikt om immunhistokjemi, ikke-småcellet karsinom

Ved bruk av IHK for å skille mellom plate- og adenokarsinom, skal det brukes minimalt med markører for å sikre tilstrekkelig materiale til øvrige molekylære analyser (se Figur 12). Dobbeltfarging kan benyttes for å spare materiale.

PD-L1

Validert immunhistokjemisk test for PD-L1 skal gjøres som rutinemessig ledd i primærdiagnostikk («reflekstesting») på alle NSCC. Biopsimateriale anbefales, men cytologi kan også benyttes (Skov & Skov, 2017). Primært anbefales testkit med antistoff 22C3 (Dako), alternativt kan også antistoff SP263 (Ventana) benyttes. Andre PD-L1-antistoff anbefales foreløpig ikke brukt. Andel tumorceller med PD-L1-uttrykk (tumor proportion score - TPS) skal angis med minimum følgende kategorier: <1 %, 1-49 %, 50-74 % og 75-100 % (se avsnitt "Førstelinjes behandling, ikke-plateepitelkarsinom, ikke-mutert") (Aguilar et al., 2018). PD-L1 uttrykket i immunceller vurderes foreløpig ikke.

ALK, ROS1 og NTRK

Alle ikke-småcellete karsinom av ikke-plateepiteltype skal testes for uttrykket av ALK og ROS1 protein i tumorceller. Se Figur 16 Testalgoritmer for immunhistokjemiske undersøkelser og molekylære analyser i små biopsier/cytologiske prøver. Molekylære analyser av lungeresektat vurderes lokalt..

Spesifikt om molekylære analyser

Siden det er flere gener som bør undersøkes mtp behandlingsrelevante forandringer, anbefales nestegenerasjonssekvensering framfor enkeltgenanalyser. Det er fortsatt ikke-småcellete karsinomer unnttat plateepitelkarsinom som skal testes, men for å unngå forsinkelser i behandlingsbeslutning anbefales det at molekylære analyser bestilles samtidig med eventuelle immunhistokjemiske analyser nødvendige for subklassifiseirng av tumor. Gener viktige for behandling av ikke-småcellete karsinom av ikke-plateepiteltype er oppsummert i Tabell 14. Forandringer i disse genene er gjensidig ekskluderende, dvs at dersom det er påvist mutasjon i f.eks EGFR genet, er det svært liten sannsynlighet for at det foreligger mutasjoner eller rearrangering i de andre genene. Det er f.eks derfor ikke nødvendig å bruke et NGS fusjonspanel dersom det er påvist mutasjoner i f.eks. EGFR, KRAS eller BRAF. Hos pasienter som skal opereres bør det utføres EGFR-analyse, siden EGFR-TKI er innført som adjuvant behandling hos pasienter med EGFR-mutasjoner i ekson 19 eller L858R. Hos disse pasientene er det ikke nødvendig å gjøre NGS, men ved eventuelt residiv/progresjon anbefales NGS av ny biopsi. Se for øvrig Figur 12 Testalgoritmer for immunhistokjemiske undersøkelser og molekylære analyser i små biopsier/cytologiske prøver.

Forkortelser: RTK: reseptor tyrosin kinase; Thr: threonin; Ser: serin; SNV: singel nukleotid variant (punktmutasjon); InDels: insersjons og delesjonsmutasjoner; Ins: insersjonsmutasjoner; IMA: invasivt mucinøst adenokarsinom; ADC: adenokarsinom. 

Prøvetaking og molekylære analyser

Prøvetaker: Det er viktig å sikre mest mulig biopsimateriale/cytologisk materiale. Dersom det er tatt mange biopsier kan disse legges på separate glass. Dette kan bidra til en mer effektiv utnyttelse av materialet, da ulike glass kan brukes til ulike undersøkelser.

Prøvematerialet: Optimal fikseringstid for små er biopsier 6-12 timer. Lang fikseringstid kan medføre dårlig DNA kvalitet. Dekalsinering av biopsi, kan også medføre dårlig DNA kvalitet. Ved lite prøvemateriale bør patolog vurdere om det er nødvendig med immunhistokjemisk undersøkelse for å spare mest mulig materiale til molekylærpatologisk undersøkelse. På snittglasset skal patologen ringe inn området med størst andel tumorceller. Andelen tumorceller skal anslås.

Besvarelse av molekylære analyser

Det bør tilstrebes at resultat med tolkning av molekylære analyser kommer klart fram i rapporten. Den molekylærpatologiske svarrapport bør inneholde følgende informasjon:

• Histologisk diagnose
• Prosentvis andel neoplastiske celler i området som er benyttet for molekylærpatologisk undersøkelse.
• Molekylærpatologisk metode/plattform/kit
• Hvilke genområder som er undersøkt. Ved bruk av NGS angis hvilke gener panelet dekker. For å unngå unødvendig mye informasjon som kan forvirre i selve svarrapporten, bør denne informasjonen legges ved som vedlegg.
• Resultat for relevante områder i gener med behandlingsmessig konsekvens angis i svarrapport, se Tabell 14 Oversikt over gener som bør inngå i molekylære analyser av adenokarsinom/NSCC-NOS.
• Ved økt kopinummervariasjon (NGS) for HER2 , anbefales supplerende immunhistokjemisk undersøkelse mtp uttrykket av HER2 i tumorcellene, eventuelt FISH for vurdering av HER2:kromosom 17-ratio og gjennomsnittlig antall HER2-kopier/cellekjerne.
• Ved øt kopinummervariasjon (NGS) for MET bør FISH analyse vurderes, der både MET:kromosom 7-ratio og gjennomsnittlig antall MET kopier/cellekjerne angis.
• Ved rapportering av andre funn bør betydning og klinisk relevans av funnet kommenteres
• Det skal benyttes Human Genome Variation Society (HGVS) nomenklatur for angivelse av mutasjoner hvor koordinater oppgis både på nukleotid- og aminosyrenivå.
• Dersom materialet er uegnet for molekylære analyser skal årsak angis, f.eks om det er for lite tumorceller eller DNA tilstede, om det er dårlig DNA-kvalitet eventuelt andre årsaker
• Ved dårlig DNA kvalitet bør mulig årsak oppgis (lang fikseringstid, formalin-kvalitet, dekalsinert materiale)

EGFR analyser av plasma («flytende biopsi»)

Sirkulerende cellefritt tumor-DNA (ctDNA) er DNA som frigjøres til sirkulasjonen fra bl.a apoptotiske og nekrotiske tumorceller, og kan også sannsynligvis frigjøres fra levende tumorceller. I tilfeller hvor biopsitaking er vanskelig eller hvor biopsi/cytologisk materiale ikke er egnet for EGFR-analyse, kan validert EGFR-analyse av plasma brukes som alternativ i patologiavdelinger med egen molekylærseksjon. Det er anbefalt og enten bruke Cobas EGFR Mutation test v.2 CE-IVD (Roche, Basel, Switzerland) som er godkjent av US Food and Drug Administration eller Therascreen mutation kits (Qiagen, Hilden, Germany) som er godkjent av European Medicines Agency. Analyser av ctDNA forutsetter optimal logistikk og metode for håndtering av blodprøve, nøye beregninger av deteksjonsgrenser, omfattende validering av metode og fortløpende kvalitetskontroll. Ved negative analyseresultat skal det angis at mutasjon ikke er detektert, men at dette ikke utelukker at mutasjon er tilstede i tumor. Når det gjelder preanalytisk håndtering av blod, henvises det til The European Committee for Standardization (CEN), Standardization and improvement of generic pre-analytical procedures for in vitro diagnostics for personalized medicine (SPIDIA4P) og International Organization for Standardization (ISO) for oppdaterte retningslinjer. 

Anbefaling - histopatologisk diagnostikk:

• Det anbefales å bevare så mye vev som mulig for molekylær testing. For subklassifisering av ikke-småcellete karsinomer, anbefales minimalt med immunhistokjemiske markører (TTF-1 og napsin A som adenokarsinommarkører, og p40 og CK5/6 som plateepitelkarsinommarkør.
• Hvis subtypebestemmelse ikke er mulig kan terminologien NSCC-NOS brukes, men spesifikk diagnose skal tilstrebes.
• AIS (adenokarsinom in situ), MIA (minimalt invasivt adenokarsinom), adenoskvamøst karsinom og storcellet karsinom diagnostiseres ikke i små biopsier eller cytologiske prøver.
• Alle NSCLC skal testes for PD-L1-uttrykk med klon SP263 eller 22C3 (immunhostokjemisk metode). Andel tumorceller med PD-L1-uttrykk skal angis med minimum følgende kategorier: <1 %, 1-49 %, 50-74 % og 75-100 %.
• Alle NSCLC ikke-plateepitelkarsinom bør undersøkes for mutasjoner i EGFR, BRAF, KRAS, MET og HER2 genene, for translokasjoner av ALK, ROS1, NTRK og RET genene, samt for fusjonstranskript mellom MET ekson 13 og ekson 15 
• Det anbefales at IHK benyttes som primærscreening for ALK- og ROS1-rearrangering.
• Nestegenerasjonssekvensering er å foretrekke for molekylære analyser.