Du benytter en nettleser vi ikke støtter. Se informasjon om nettlesere

6.9. Histopatologisk diagnostikk

Generelt om besvarelse av biopsier, cytologiske prøver og resektat

Klassifisering av tumor og besvarelse av biopsier, cytologiske prøver og operasjonsresektat skal gjøres i henhold til anbefalinger og terminologi gitt ved nyeste utgave av WHO-klassifikasjon  (https://tumourclassification.iarc.who.int/). Den norske patologforenings mal for besvarelse av lungeresektat skal brukes som utgangspunkt for makroskopisk og og mikroskopisk undersøkelse av reseserte lungesvulster.

Remissen bør inneholde opplysninger om radiologiske funn, røykehistorie, tidligere kreftsykdommer, om det er mistanke om primær lungekreft eller metastaser, presis lokalisasjon for biopsi/cytologisk prøve, prøvetakingsmetode og tidligere relevant kirurgisk behandling, kjemoterapi eller bestråling.

Svar fra patolog skal inneholde:

  • Informasjon om prøvens representativitet (gjelder biopsi/cytologiske prøver)
  • Type NSCLC
  • Resultat av Ihk og molekylære analyser nødvendige for behandlingsvalg. Disse besvares vanligvis fortløpende. Se Figur 1 for testalgoritmer (IHK og molekylære analyser) samt Tabell 1 for oversikt over anbefalte gener som skal inngå i molekylære analyser
  • Se avsnitt "Besvarelse av resektater", under, for resektat

Endelig prøvesvar fra patolog bør foreligge før behandlingsbeslutning: I følge Pakkeforløp for lungekeft skal histologisk diagnose foreligge innen 4 kalenderdager etter biopsitakning og innen 2 kalenderdager for cytologiske prøver (https://www.helsedirektoratet.no/pakkeforlop/lungekreft/utredning-av-lungekreft).

Besvarelse av resektater

Følgende opplysninger skal angis:

  • Histologisk diagnose. Ved adenokarsinom skal type adenokarsinom/dominerende subtype angis.
  • Tumors lokalisasjon (bronkus/perifer/annet).
  • Tumors største utstrekning i mm (gjelder infiltrerende komponent dersom adenokarsinom med lepidiske områder)
  • Non-invasive adenokarsinom: tumors grad kan angis (WHO Classification of Tumours 5th ed.  Thoracic tumours, 2021). Se Tabell 1.
  • Reseksjonsrender i bronkus/store kar/tilheftet vev (fri/ikke fri, event avstand i mm)
  • Tumors relasjon iht modfisert Hammar klassifikasjon (W. D. Travis et al., 2008) - elastin fargning anbefales for bedre fremstilling av den elasrtiske membranen:
    • PL0: ingen gjennomvekst av den elastiske membranen
    • PL1: Tumor vokser gjennom den elastiske membranen, men ikke hele pleura viscerale
    • PL2: Tumor vokser gjennom den elastiske membranen og hele pleura viscerale, men ikke inn i pleura parietale
    • PL3: Tumorinfiltrasjon i pleura parietale
  • Spredning av tumorceller i alveolerom (STAS): Angis som Påvist/Ikke påvist
  • Atelektatiske forandringer skal angis
  • Lymfeknuter i hovedpreparat: Angi antall med metastase og antall totalt undersøkte lymfeknuter
  • Lymfeknuter på separate glass:
    • Nivå/lymfeknutestasjon skal angis
    • Angi antall lymfeknuter med metastase og antall totalt undersøkte lymfeknuter. Merk at lymfeknutene ofte er fragmenterte, slik at det ofte ikke er mulig å angi antall.
  • Lungevev utenom tumor. Angi som "normale forhold" eller beskriv eventuelle patologiske funn. Kommenter eventuelle funn som kan gi mistanke om yrkeseksponering (f. eks støvmakler og silikose-knuter)
  • pTN:
    • Dersom det foreligger ≥ 2 svulster samtidig ("multiple pulmonary sites"), skal pTN angis iht IASLC sine retningslinjer for pTNM klassifisering (Detterbeck et al., 2016)
    • pM skal ikke angis, heller ikke som pMx, da dette kan feiltolkes.
  • Radikalitet angis som R0+-R2:
    • R0: Frie rerseksjonsrender (makrosko -og nikroskopisk)
    • R1: Mikroskopisk ikke frie reseksjonsrender, eller ekstranodal tumorinfiltrasjon i reseksjonsrender for reseserte lymfeknuter eller tumorceller påvist i pleuravæske (R1(cy+))
    • R2: makroskopisk ikke frie reseksjonsrender
  • Biomarkører (se avsnitt "Spesifikt om immunhistokjemi (IHK)" og avsnitt "Spesifikt om molekylære analyser" lengere ned i kapittelet.
Tabell 1: Foreslått gradering av reseserte non-mucinøse adenokarsinom, tidlig stadium

Grad

Differensiering

Histologisk mønster

1

Høyt differensiert

Overveiende lepidisk, fravær av eller < 20% høygradig mønster*

2

Middels differensiert

Overveiende acinært eller papillært, fravær av eller < 20% høygradig mønster*

3

Lavt differensiert

>20% høygradig mønster, uansett sutype nin-mucinøst adenokarsinom

* Høygradig mønster: solid, mikropapillært, kribriformt eller komplekst glandulært (fusjonerte kjertler eller enkeltceller i desmoplastisk stroma)

Histopatologisk klassifisering - ikke-småcellete karsinom (ikke-nevroendokrine)

Adenokarsinom

Adenokarsinomer vokser ofte perifert i lungen og utgjør ca 50-60% av ikke-småcellete karsinomer. Hovedtypene adenokarsinom er minimale invasive adenokarsinom (MIA; kan være mucinøse eller non-mucinøse), invasive non-mucinøse, invasive mucinøse, kolloide, fetale og enterisk type adenokarsinom. Invasive non-mucinøse adenokarsinom kan deles i subtypene lepidisk, acinært, papillært, mikropapillært og solid. Invasive mucinøse adenokarsinom består av subtypene invasivt mucinøst og blandet invasivt mucinøst/non-mucinøst adenoakrsinom.

Atypisk adenomatøs hyperplasi (AAH) og adenokarsinom in situ (AIS) er preinvasive lesjoner og forløpere til adenokarsinom.

Molekylærpatologiske analyser skal utføres (se også avsnitt "Spesifikt om molekylære analyser" lengere ned i kapittelet).

Plateepitelkarsinom

Plateepitelkarsinomer utgjør ca. 25-30 % av ikke-småcellete karsinomer og utvikles via plateepitelmetaplasi, dysplasi i metaplastisk plateepitel og karsinom in situ. Tumor vokser oftest sentralt i relasjon til store bronkiegrener. I henhold til 5. utgave av WHO klassifikasjonen (WHO Classification of Tumours 5th ed.  Thoracic tumours, 2021) deles plateepitelkarsinom i to hovedtyper: Plateepitelkarsinom, som består av subtypene keratiniserende, ikke keratiniserende og basaloide plateepitelkarsinom, og lymfoepiteliale karsinom. Lymfoepiteliale karsinomer i lunge er mest hyppige i Asia hos yngre, ikke-røykende pasienter, og er assosiert med Epstein Barr Virus. PD-L1-analyse skal gjøres. Molekylære analyser kan utføres på klinikers forespørsel, men kliniker bør diskutere med patolog i forkant om hva som kan være hensiktsmessige molekylære analyser.

Storcellet karsinom

Dette er udifferensierte karsinomer med store tumorceller uten spesifikke morfologiske trekk som kjerteldannelse eller forhorning. Celler med klart cytoplasma eller rhabdoide trekk kan forekomme. Dersom det er immunfenotype som plate- eller adenokarsinom skal tumor klassifiseres i henhold til immunprofil. Storcellet karsinom er en ekslusjonsdiagnose som ikke skal stilles ikke på små biopsier, kun på resektater. Se også avsnitt "Storcellet nevroendokrint karsinom (LCNEC)" lengere ned. Molekylærpatologiske analyser og PD-L1 skal utføres (som for adenokarsinom).

Adenoskvamøst karsinom

Tumorvevet består av to morfologisk og immunhistokjemisk ulike komponenter, med differensiering og immunfenotype forenlig med både plateepitelkarsinom og adenokarsinom. Tumorvevet må inneholde > 10 % av hver morfologi-variant for å klassifiseres i denne gruppen. Diagnosen stilles ikke på små biopsier, kun på resektater. Hvis suspekt på små biopser, gi en tolkning, spesifiser og kommenter at dette kan representere et adenoskvamøst karsinom. består av to morfologisk og immunhistokjemisk ulike komponenter, med differensiering og immunfenotype forenlig med både plateepitelkarsinom og adenokarsinom. Tumorvevet må inneholde > 10 % av hver morfologi-variant for å klassifiseres i denne gruppen. Diagnosen stilles ikke på små biopsier, kun på resektater. Hvis suspekt på små biopser, gi en tolkning, spesifiser og kommenter at dette kan representere et adenoskvamøst karsinom. Molekylærpatologiske analyser og PD-L1 skal utføres (som for adenokarsinom ).

Ikke småcellet karsinom – ikke nærmere klassifiserbart (NOS) (NSCC NOS)

Denne diagnosen er en ekslusjonsdiagnose forbeholdt biopsier og cytologiske prøver. Det er morfologisk og immunhistokjemisk ikke sikker adeno- eller plateepitelkarsinom-differensiering, ikke småcellet- eller nevroendokrin differensiering eller uttrykk av typiske nevroendokrine immunmarkører eller slimfarging. I resektat kan man vurdere muligheten for storcellet karsinom. Molekylære analyser og PD-L1 skal utføres  (som for adenokarsinom).

Sarkomatoid karsinom

Dette er svulster med epiteliale og sarkomlignende (sarkoide) celler. Den sarkomatoide komponenten kan ligne varianter av høygradig malignt sarkom. Det er tre hovedtyper sarkomatoide karsinom: pleomorft karsinom (som kan deles i subtypene pleomorft karsinom, kjempe celle karsinom og spolcellet karsinom), karsinosarkom og pulmonalt blastom. Den epiteliale differensieringen kan ofte være vanskelig å gjenkjenne, men immunhistokjemisk undersøkelse for epiteliale markører kan være til hjelp. Forekomsten av EGFR og KRAS mutasjoner i pleomorfe karsinom er som for adenokarsinom, og molekylære analyser og PD-L1 anbefales. Met ekson 14 skipping-mutasjoner er også beskrevet i sarkomatoide karsinom (Liu et al., 2015).

NUT karsinom

Dette er udifferensierte til lavt diffferensierte karsinom med rearrangering av genet nuclear protein in testis (NUTM1) på kromosom 15q14. Translokasjon mellom genet NUTM1 genet og andre gener: BRD4 (kromosom 19q13.1), utgjør 70 %, og BRD3 (kromosom 9q34.2), utgjør 6 %. I tillegg forekommer andre ukjente translokasjonspartnere hos ca 24 %.  Områder med keratinisering kan forekomme. NUT karsinom er derfor en differensialdiagnose til lavt differenseierte plateepitelkarsinom. Forekomsten av NUT karsinom i lunge er svært lav (Lund-Iversen, Grøholt, Helland, Borgen, & Brustugun, 2015).

Torakale SMARCA4- “deficient” udifferensierte svulster

Udifferensierte, høy-gradige tumores karakterisert av inaktivering av SMARCA4 genet pga mutasjoner. Er assosiert med røyking. Komutasjoner i KRAS, STK11 og KEAP1 forekommer hos nesten halvparten av pasientene. Inaktivering av SMARCA4 kan også forekomme hos andre pasienter med ikke-småcellete karsinom.

Spyttkjerteltype-svulster

Dette er sjeldne svulster som utgår fra seromukøse kjertler i bronkialvegg. Subtyper er pleomorfe adenom, mukoepidermoid karsinom, adenoid cystisk karsinom, epitelialt-myoepitelialt karsinom, myoepiteliom og myoepiteliale karsinom, og hyaliniserende klarcellet karsinom Ca 80-85 % av mukoepidermoide karsinomer har MAML2-translokasjon, og FISH mtp denne translokasjonen anbefales ved tvil om diagnose.

Histopatologisk klassifisering - nevroendokrine svulster

Småcellet karsinom

Småcellet karsinom utgjør om lag 15 % av all lungekreft. Tumorcellene er små til middels store (vanligvis < 3 x lymfocyttdiameter) og har høy mitoseaktivitet og proliferativ indeks. Tumor ligger ofte sentralt i lungen og vokser submukøst langs veggen av større bronkiegrener. Ca 90 % av småcellete karsinomer er reaktive for nevroendokrine immunmarkører. Molekylærpatologiske analyser og PD-L1-analyse gjøres ikke.

Storcellet nevroendokrint karsinom (LCNEC)

Ikke-småcellete karsinomer med morfologisk og immunhistokjemisk differensiering. Formulering av besvarelse:

  • I små biopsier/cytologi: ikke-småcellet karsinom (NSCC) med nevroendokrin morfologi og positive nevroendokrine markører (CD56, kromogranin, synaptofysin, høy Ki67), mulig storcellet nevroendokrint karsinom.
  • I resektater: Storcellet nevroendokrint karsinom.

Det er ikke grunnlag for rutinemessig undersøkelse for EGFR-mutasjon eller rearrangering av ALK og ROS1 pga lav forekomst av forandringer i disse genene. Noen studier har vist at EGFR-positive LCNEC ikke responderer på EGFR-rettet behandling (Le et al., 2015; Makino et al., 2016). ALK-translokasjoner er også meget sjeldne (Karlsson et al., 2015). PD-L1-positivitetsraten synes å være lav, som ved SCLC, og det er usikkert om PD-L1 er en prediktiv faktor for immunterapi ved LCNEC (Tsuruoka et al., 2017). Men inntil mer informasjon foreligger anbefales PD-L1-testing av disse svulstene. Se også kapittel Nevroendokrine lungesvulster (karsinoid og storcellet nevroendokrint karsinom.

Karsinoid tumor

Karsinoide svulster er beskrevet i kapittel Nevroendokrine lungesvulster (karsinoid og storcellet nevroendokrint karsinom. Molekylærpatologiske analyser og PD-L1-analyse gjøres ikke.

Tabell WHO klassifikasjon av lungetumorer

WHO klassifikasjon av lungetumorer

Tumortype WHO

Formulering av besvarelse små biopsier/cytologi

Formulering av besvarelse resektater

Spesialfarging/ IHK markører/molekylær

WHO classification of Tumours of the Lung, Pleura, Thymus and Heart (W.D. Travis, Brambilla, Burke, Marx, & Nicholson, 2015)

ADENOKARSINOM

  • Lepidisk adenokarsinom
  • Nonmucinøst
  • Mucinøst

Adenokarsinom med lepidisk vekstmønster

Hvis kun lepidisk: legg til ”invasiv komponent kan ikke utelukkes”

Minimalt invasivt adenokarsinom, Adenokarsinom in situ,

Invasivt adenokarsinom med lepidisk komponent

 

 

 

TTF-1
Napsin A
Alcian Blue
PASD; Ved funn av ≥5 PAS+/AB+ celler i små biopsier skal tumor klassifiseres som adenokarsinom

 

 

 

Molekylær:
Rutine:
EGFR
ALK
ROS1

PD-L1

 

 

Andre aktuelle markører:
BRAF, KRAS

 

 

  • Acinært adenokarsinom
  • Papillært adenokarsinom
  • Micropapillært adenokarsinom
  • Solid adenokarsinom

Adenokarsinom (beskriv hvilke vekstmønstre som er identifisert)

 

 

Adenokarsinom med dominerende vekstmønster (angi % av hver):

  • Lepidisk
  • Acinært
  • Papillært
  • Solid
  • Mikropapillært
  • Invasivt mucinøst adenokarsinom
  • Blandet invasivt mucinøst og nonmucinøst adenokarsinom

Invasivt mucinøst adenokarsinom (beskriv hvilke vekstmønstre som er tilstede; bruk termen mucinøst adenokarsinom med lepidisk mønster dersom rent lepidisk mønster)

Invasivt mucinøst adenokarsinom

  • Kolloid adenokarsinom

Adenokarsinom med kolloide trekk

Kolloid adenokarsinom

  • Føtalt adenokarsinom

Adenokarsinom med føtale trekk

Føtalt adenokarsinom

  • Enterisk adenokarsinom

Adenokarsinom med enteriske trekk

Enterisk adenokarsinom

  • NSCC (ikke-småcellet karsinom), sannsynlig adenokarsinom

NSCC (ikke-småcellet karsinom), sannsynlig adenokarsinom

(Morfologisk uklassifiserbar, men diagnosen støttes av IHK (TTF-1+))

Adenokarsinom

  • Minimalt invasivt adenokarsinom

    Nonmucinøst
    Mucinøst

Adenokarsinom med lepidisk vekstmønster

Minimalt invasivt adenokarsinom, adenokarsinom in situ eller

invasivt adenokarsinom med lepidisk komponent

  • Preinvasive lesjoner
  • Atypisk adenomatøs hyperplasi
  • Adenokarsinom in situ
  • Mucinøs
  • Nonmucinøs

 

PLATEEPITELKARSINOM

  • Keratiniserende (uavhengig av mengde)
  • Ikke-keratiniserende
  • Basaloid plateepitelkarsinom (> 50 % basaloid utseende, ellers ”med basaloid komponent”)
  • Preinvasiv lesjon
  • Plateepitelkarsinom in situ

Plateepitelkarsinom (morfologisk tydelig plateepiteldifferensiering)

Plateepitelkarsinom

p40
CK5/6
PD-L1

  • NSCC (ikke-småcellet karsinom), sannsynlig plateepitelkarsinom

Ikke småcellet karsinom, sannsynlig plateepitelkarsinom (IHK støtter diagnosen plateepitelkarsinom (ex. p63+))

Plateepitelkarsinom

NSCC (ikke-småcellet karsinom), NOS

NSCC (ikke-småcellet karsinom), NOS

Ikke tydelig vekstmønster av adeno-, plate- eller nevroendokrin differensiering eller uttrykk av typiske immunmarkører eller negativ slimfarging

Storcellet karsinom (diagnosen kan kun stilles på resektater)

 

NEVROENDOKRINE TUMORES

  • Småcellet karsinom

Småcellet karsinom

Småcellet karsinom

CD56
Chromogranin
Synaptofysin
Ki67
(i hotspots, 1 HPF = 2 mm2)

  • Storcellet nevroendokrint karsinom

NSCC (ikke-småcellet karsinom) med nevroendokrin morfologi og positive nevroendokrine markører, mulig LCNEC (storcellet nevroendrokrint karsinom)

Storcellet nevroendokrint karsinom

  • NSCC (ikke-småcellet karsinom) med nevroendokrin morfologi og negative nevroendokrine markører

NSCC (ikke-småcellet karsinom) med nevroendokrin morfologi, kommenter at morfologi er suspekt på LCNEC (storcellet nevroendrokrint karsinom) og at nevroendokrine markører er negative

Storcellet karsinom med nevroendokrin morfologi

  • Karsinoid tumor

 

 

  • Typisk karsinoid
  • Atypisk karsinoid

ADENOSKVAMØST KARSINOM

Adenoskvamøst karsinom

Diagnosen kan ikke stilles på små biopsier, kun på resektater.

Hvis suspekt: gi en tolkning, spesifiser og kommenter: Dette kan representere adenoskvamøst karsinom

Adenoskvamøst karsinom

(Begge komponenter ≥ 10 %)

 

STORCELLET KARSINOM

Storcellet karsinom

Diagnosen kan ikke stilles på små biopsier, kun på resektater

Storcellet karsinom

 

SARKOMATOID KARSINOM

  • Pleomorft karsinom
  • Spolformet karsinom
  • Kjempecellekarsinom
  • Karsinosarkom
  • Pulmonart blastom

Lite differensiert NSCC (ikke-småcellet karsinom).

Ved pleomorft karsinom skal minst være 10 % spolformede celler eller kjempeceller. Hvis ikke lite differensiert NSCC (ikke-småcellet karsinom).

EGFR, ALK og ROS1 hvis komponent av adenokarsinom.

ANDRE OG UKLASSIFISERBARE KARSINOMER

  • Lymfoepiteliomlignende karsinom
  • NUT-karsinom

 

 

 

MESOTELIOM

Mesoteliom NOS

 

 

D2-40
BerEp4
Calretinin
CK5/6
WT1
BAP1
CDKN2A delesjon (FISH)

Spesifikt om immunhistokjemi (IHK) 

Ved bruk av IHK for å kunne skille mellom plate- og adenokarsinom, skal det brukes minimalt med markører for å sikre tilstrekkelig materiale til øvrige molekylære analyser. Maksimalt èn plateepitel- og èn adenokarsinommarkør anbefales (se Figur 16). Dobbeltfarging kan benyttes for å spare materiale.

Lungekreft - Spesifikt om immunhistokjemi .png
Figur 16: Testalgoritmer for immunhistokjemiske undersøkelser og molekylære analyser i små biopsier/cytologiske prøver. Molekylære analyser av lungeresektat vurderes lokalt.

PD-L1

Immunhistokjemisk test for PD-L1 skal gjøres som rutinemessig ledd i primærdiagnostikk («reflekstesting») på alle NSCC (men altså ikke SCLC). Det skal benyttes en validert test. Histologisk prøvemateriale anbefales, men cytologi kan også benyttes (Skov & Skov, 2017). Primært anbefales testkit med antistoff 22C3 (Dako), alternativt kan også antistoff SP263 (Ventana) benyttes. Andre PD-L1-antistoff anbefales foreløpig ikke brukt. Andel tumorceller med PD-L1-uttrykk skal angis med minimum følgende kategorier: <1 %, 1-49 %, 50-74 % og 75-100 % (se avsnitt "Førstelinjebehandling, ikke-plateepitelkarsinom, ikke-mutert" i kapittel Medikamentell behandling i førstelinje) (Aguilar et al., 2018). PD-L1 uttrykket i immunceller vurderes foreløpig ikke.

ALK og ROS1

Alle ikke-småcellete karsinom av ikke-plateepiteltype skal testes for uttrykket av ALK og ROS1 protein i tumorceller. Se Figur 16 Testalgoritmer for immunhistokjemiske undersøkelser og molekylære analyser i små biopsier/cytologiske prøver. Molekylære analyser av lungeresektat vurderes lokalt..

Spesifikt om molekylære analyser

Per i dag er det forsatt bare enkelte genforandringer det er godkjent målrettet behandling for. Men med økende omfang av kliniske studier som gir tilgang til nye medikamenter, anbefales det at flere gener testes for forandringer i tillegg til EGFR, ALK og ROS1 (se Figur 16 Testalgoritmer for immunhistokjemiske undersøkelser og molekylære analyser i små biopsier/cytologiske prøver. Molekylære analyser av lungeresektat vurderes lokalt.for testalgoritme). Det er lite hensiktsmessig med enkeltgenanalyser, pga risiko for å ikke ha tilstrekkelig materiale igjen til andre molekylære analyser. Neste generasjons sekvensering (NGS) er derfor å foretrekke fremfor enkeltgenanalyser. Gener viktige for behandling av ikke-småcellete karsinom av ikke-plateepiteltype er oppsummert i Tabell 2. Forandringer i disse genene er gjensidig ekskluderende, dvs at dersom det er påvist mutasjon i f.eks EGFR, er det svært liten sannsynlighet for at det foreligger mutasjoner eller rearrangering i de andre genene. Det er f.eks derfor ikke nødvendig å bruke et NGS fusjonspanel dersom det er påvist mutasjoner i EGFR, KRAS eller BRAF.

Tabell 2: Oversikt over gener som bør inngå i molekylære analyser av adenokarsinom/NSCC-NOS

Gen

Type genforandringer

Funksjon protein

Forekomst

Analysemetode

Pasientkarakteristika

Behandling

Kommentar

EGFR

Mutasjoner (SNV, InDels), ekson 18-21

RTK

12-15%

DNA sekvensering

Ikke-røykere > røykere                                   kvinner > menn

Ja

Ekson 20-insersjoner ikke aktuell for standard terapi

ALK

Rearrangering; EML4 vanligste fusjonspartner, men andre fusjonspartnere kan forekomme

RTK

2-5%

IHK (screening), FISH, NGS

Ikke-røykere > røykere                                                                            Yngre > eldre pasienter

Ja

IHK antistoff anbefalt:5A4 (Novocastra), D5F3 (Cell signaling)

ROS1

Rearrangering, mange fusjkonspartnere

RTK

1-2 %

IHK (screening), FISH, NGS

Ikke-røykere > røykere                                                                            Yngre  > eldre pasienter

Ja

IHK antistoff anbefalt: lon D4D6 fra Cell Signaling Technology og klon SP384 fra Ventana Medical Systems

KRAS

Mutasjon (SNV); hotspots kodon 12, 13 og 61

 

30 %

DNA sekvensering

Røykere >> ikke-røykere

Nei

G12C aktuell for fremtidig behandling

BRAF

SNV (V600E)

Thr/Ser kinase

2-3%

DNA sekvensering

 

Ja

Non V600-mutasjoner ikke aktuell for BRAF-rettet behandling

RET

Rearrangering, KIF5B ofte vanlig fusjonspartner, men mange andre fusjonspartnere er beskrevet

RTK

1-2%

 FISH, NGS

Ikke-røykere > røykere                                                                            Yngre > eldre pasienter

Ja

Kliniske studier

ERBB2

Ins

RTK

2 %

DNA sekvensering

Ikke-røykere > røykere

 

Kliniske studier

NTRK1/2/3 (Haratake & Seto, 2021)

Rearangering

RTK

1 %

IHK (screening), FISH, NGS

 

Ja

TRKA, TRKB og TRKC s

MET (Awad et al., 2016)

Mutasjoner (SNV, InDels) Ekson 14 skipping Amplifikasjon

RTK

3 %

Mutasjoner: DNA sekvensering Ekson 14 skipping: RNA-NGS/hybrid capture  Amplifikasjon: FISH, NGS

Røykere > ikke-røykere                                       Eldre > yngre pasienter

Ja (skipping mutasjoner/ekson 14 skipping)

Ved påvist mutasjon i ekson 14, anbefales RNA basert NGS, event hybrid capture

NRG1

Rearrangering

Ligand til Erbb3

Ca 0,3% (alle typer NSCLC), ca 30% IMA

FISH, NGS (RNA/hybride capture)

Mucinøse adenokarsinom > andre ADC                                                Kvinner > menn

 

Kliniske studier

Forkortelser: RTK: reseptor tyrosin kinase; Thr: threonin; Ser: serin; SNV: singel nukleotid variant (punktmutasjon); InDels: insersjons og delesjonsmutasjoner; Ins: insersjonsmutasjoner; IMA: invasivt mucinøst adenokarsinom; ADC: adenokarsinom. 

Prøvetaking og molekylære analyser

Prøvetaker: Det er viktig å sikre mest mulig biopsimateriale/cytologisk materiale. Dersom det er tatt mange biopsier kan disse legges på separate glass. Dette kan bidra til en mer effektiv utnyttelse av materialet, da ulike glass kan brukes til ulike undersøkelser.

Prøvematerialet: Optimal fikseringstid for små er biopsier 6-12 timer. Lang fikseringstid kan medføre dårlig DNA kvalitet; man bør derfor unngå prøvetaking på fredager eller like før høytidsdager. Dekalsinering av biopsi, kan også medføre dårlig DNA kvalitet. Ved lite prøvemateriale bør patolog vurdere om det er nødvendig med immunhistokjemisk undersøkelse for å spare mest mulig materiale til molekylærpatologisk undersøkelse. På snittglasset skal patologen ringe inn området med størst andel tumorceller. Andelen tumorceller skal anslås.

Besvarelse av molekylære analyser

Det bør tilstrebes at resultat med tolkning av molekylære analyser kommer klart fram i rapporten. Den molekylærpatologiske svarrapport bør inneholde følgende informasjon:

  • Morfologisk diagnose
  • Prosentvis andel neoplastiske celler i området som er benyttet for molekylærpatologisk undersøkelse.
  • Molekylærpatologisk metode/plattform/kit
  • Hvilke genområder som er undersøkt:
    • Ved bruk av EGFR-kit skal det angis hvilke mutasjoner kitet dekker (kan eventuelt henvise til informasjon i laboratoriehåndbok, genetikkportalen eller andre steder hvor avdelingen har gjort slik informasjon tilgjengelig)
    • Ved bruk av NGS angis hvilke gener panelet dekker. For å unngå unødvendig mye informasjon som kan forvirre i selve svarrapporten, bør denne informasjonen legges ved som vedlegg. Eventuelt kan det henvises til informasjon i laboratoriehåndbok, genetikkportalen eller andre steder hvor avdelingen har gjort slik informasjon tilgjengelig.
  • Resultat for relevante områder i gener med behandlingsmessig konsekvens angis i svarrapport, per nå gjelder dette EGFR (ekson 18-21), ALK (translokasjon), ROS1 (translokasjon) og BRAF (V600), KRAS (mutasjoner), MET ekson 14 skipping, NTRK (translokasjon) og RET(translokasjon).
  • Ytterligere resultater fra NGS utover funn i de over nevnte gener skal lagres i avdeling for patologi, og full rapport skal kunne meddeles kliniker ved forespørsel.
  • Det skal benyttes Human Genome Variation Society (HGVS) nomenklatur for angivelse av mutasjoner hvor koordinater oppgis både på nukleotid- og aminosyrenivå.
  • Dersom materialet er uegnet for molekylære analyser skal årsak angis, f.eks om det er for lite tumorceller eller DNA tilstede, om det er dårlig DNA-kvalitet eventuelt andre årsaker
  • Ved dårlig DNA kvalitet bør mulig årsak oppgis (lang fikseringstid, formalin-kvalitet, dekalsinert materiale)

EGFR analyser av plasma («flytende biopsi»)

Sirkulerende cellefritt tumor-DNA (ctDNA) er DNA som frigjøres til sirkulasjonen fra bl.a apoptotiske og nekrotiske tumorceller, og kan også sannsynligvis frigjøres fra levende tumorceller. I tilfeller hvor biopsitaking er vanskelig eller hvor biopsi/cytologisk materiale ikke er egnet for EGFR-analyse, kan validert EGFR-analyse av plasma brukes som alternativ i patologiavdelinger med egen molekylærseksjon. Det er anbefalt og enten bruke Cobas EGFR Mutation test v.2 CE-IVD (Roche, Basel, Switzerland) som er godkjent av US Food and Drug Administration eller Therascreen mutation kits (Qiagen, Hilden, Germany) som er godkjent av European Medicines Agency. Analyser av ctDNA forutsetter optimal logistikk og metode for håndtering av blodprøve, nøye beregninger av deteksjonsgrenser, omfattende validering av metode og fortløpende kvalitetskontroll. Ved negative analyseresultat skal det angis at mutasjon ikke er detektert, men at dette ikke utelukker at mutasjon er tilstede i tumor. Når det gjelder preanalytisk håndtering av blod, henvises det til The European Committee for Standardization (CEN), Standardization and improvement of generic pre-analytical procedures for in vitro diagnostics for personalized medicine (SPIDIA4P) og International Organization for Standardization (ISO) for oppdaterte retningslinjer. 

Anbefaling - histopatologisk diagnostikk:

  • Det anbefales å bevare så mye vev som mulig for molekylær testing. For å skille adeno- versus plateepitelkarsinom brukes et mindre antall immunhistokjemiske markører (TTF-1, evt Napsin A, og p40, evt p63, CK5/6 for hhv. adeno- og plateepitelkarsinom) (D).
  • Hvis subtypebestemmelse ikke er mulig ved hjelp av morfologi eller immunhistokjemi kan terminologien NSCC-NOS brukes, men det skal tilstrebes en mer spesifikk diagnose (A).
  • AIS (adenokarsinom in situ), MIA (minimalt invasivt adenokarsinom), adenoskvamøst karsinom og storcellet karsinom diagnostiseres ikke på små biopsier eller ved cytologiske prøver (A).
  • Alle NSCLC skal testes for PD-L1-uttrykk med validert immunhistokjemisk metode. Andel tumorceller med PD-L1-uttrykk skal angis med minimum følgende kategorier: <1 %, 1-49 %, 50-74 % og 75-100 %.
  • Molekylærpatologisk undersøkelse for EGFR-, ALK- og ROS1-mutasjoner anbefales gjort av alle NSCLC ikke-plateepitelkarsinom (A)
  • Det anbefales at IHK benyttes som primærscreening for ALK- og ROS1-rearrangering (A).
  • Neste-generasjons sekvenseringsmetode er å foretrekke for molekylære analyser.

Sist faglig oppdatert: 23. desember 2021