11.2. Strålebehandling

Bivirkninger i forbindelse med strålebehandling kan klassifiseres som akutte og sene. De kommer til uttrykk i både slimhinner, hud og øvrig vev.

De akutte bivirkningene kommer gjerne etter 5–10 behandlinger. Det første pasienten merker er munntørrhet og seigt spytt. Etter 10–15 behandlinger begynner sårhet, som etter hvert går over i smerter. Rent objektivt ser man at slimhinnene blir tørre. Dernest opptrer mukositt; betennelsesforandringer i form av injeksjon og flekket til konfluerende gulhvite membraner som til forveksling kan likne på candidamanifestasjoner, noe pasientene også er disponert for.

Tilsvarende forandringer ses i hud; først erytem, så tørr dermatitt med skjelling, og etter hvert fuktig dermatitt. Årsaken er inaktivering av stamcellepopulasjonen i slimhinner og hud med påfølgende inflammasjon. Lindrende behandling kan være fysiologisk saltvannsomslag 2–3 ggr daglig og parfymefrie fuktighetskremer.

Smaksansen kan blir redusert eller borte. Omtrent alt som inntas, gir svie, selv det å svelge spytt kan være smertefullt. De fleste pasienter vil på dette tidspunktet være avhengig av analgetika, både lokalt og systemisk. Mange er i behov av morfin. En del  vil trenge nasogastrisk ernæringssonde, ev. PEG, for å få i seg tilstrekkelig næring. Plagene avtar først 4–6 uker etter avsluttet strålebehandling.

Bivirkninger som opptrer etter tre måneder eller mer, klassifiseres som sene. Høye stråledoser gir fibrose og kjerteldegenerasjon i spyttkjertler. Først og fremst gjelder dette de store spyttkjertlene, men også de små spyttkjertlene affiseres. Disse er også viktige for å opprettholde munnens fuktighet. Derfor er det viktig å skjerme så mye slimhinneareal som mulig under strålebehandling. Stråleskaden i spyttkjertler er irreversibel og gir permanent xerostomi av varierende alvorlighetsgrad avhengig av hvor stort volum av spyttkjertler / areal av slimhinner som er bestrålt. Ved IMRT er det vist bedring av munntørrhet ila første år etter strålebehandling (Nutting et al., 2011).

Med nedsatt spyttproduksjon reduseres den mekaniske rensingen av tenner. Smaken endres/opphører som følge av skade på smaksløker og opphørt spyttproduksjon. Nedsatt spyttproduksjon gir også nedsatt sekresjon av IgA, med bakteriell overvekst som resultat. Mikrofloraen endres fra gram+ til gram-. I fravær av spyttets bufferkapasitet nedsettes munnhulens pH. I sum blir resultatet økt kariesdannelse. Problemet forsterkes ved at tannemaljens struktur endres av strålebehandlingen fra å være glatt til å bli porøs.

Det første året etter strålebehandling er det svært viktig for pasienten å oppsøke tannlege/tannpleier hyppig, gjerne hver annen måned. Det som er igjen av spyttkjertelfunksjon, kan stimuleres med sukkerfri tyggegummi, eventuelt kan man bruke kunstig spytt. Sukkerinntaket må reduseres, og tennene må beskyttes med fluor ved penslinger eller munnskyllevann.

Serøs otitt med nedsatt hørsel forekommer. Det kan avhjelpes med ventilasjonsrør i trommehinnen.

Andre bivirkninger er fibrose i tyggemuskulatur med tilhørende trismus. Av sene bivirkninger er stråleindusert fibrose sannsynligvis den mest undersøkte. Her har det vært et paradigmeskifte, fra en mer mekanistisk modell hvor inaktivering av fibroblasten var sentral, til en molekylærbiologisk tilnærming hvor proinflammatoriske og profibrotiske cytokiner er sentrale, i særdeleshet transforming growth factor-β (TGFβ). Kartlegging av molekylærbiologiske mekanismer åpner for terapeutisk intervensjon.

En alvorlig bivirkning ved strålebehandling av hode-/halskreft er osteoradionekrose av mandibula. Tilstanden skyldes fibrose av kar med nedsatt perfusjon. Benmargen erstattes med bindevev. Nydannelse av ben opphører, og bendød kan opptre, enten spontant eller provosert. Tilstanden gir seg klinisk til uttrykk ved smerter. Objektivt kan man finne blottet ben, osteomyelitt med fisteldannelse, sekvestering - og i verste fall - spontanfraktur. For ikke å provosere tilstanden er det viktig at man ikke ekstraherer tenner etter gjennomgått strålebehandling. Ved tidlige forandringer anbefaler noen medikamentell behandling med trental, e-vitamin og bifosfanater. Når den først har oppstått, er det vanlig å avvente spontantilheling. Det skjer av og til. Eventuelt kan man hjelpe til med antibiotika. I fall tilheling ikke skjer, må man intervenere kirurgisk, gjerne i kombinasjon med pre-/postoperativ hyperbar surstoffbehandling.

Ved bestråling av svulster i hode/halsområdet inkluderes ofte deler av det sentrale nervesystemet i strålefeltet. Nervevev er sent responderende, og skaden medieres blant annet via karskade med nedsatt perfusjon. Med unntak av l’Hermittes syndrom opptrer symptomer på nerveskade først etter mange måneder eller år. l’Hermittes syndrom ses hos pasienter som har fått bestråling på cervikale deler av medulla spinalis, og består i ilinger nedover rygg ved fleksjon av nakke. Tilstanden kan opptre kort tid etter gjennomgått bestråling og skyldes en forbigående demyelinisering. Symptomene forsvinner gjerne etter uker til måneder, og pasienten restitueres uten sekvele. Symptomer på nerveskade som opptrer senere er derimot ofte kroniske, i verste fall progredierende, og som regel utilgjengelig for behandling. Spesielt alvorlig er skade på synsbaner og medulla oblongata/medulla spinalis med blindhet og lammelse til følge. I dag kjenner vi imidlertid til de respektive strukturers stråletoleranse og nevnte bivirkninger er sjeldne. Problemer kan imidlertid oppstå når kritiske strukturer ligger innleiret i tumorvev.

De seneste tiår har det vært en økende oppmerksomhet på stråleindusert karskade. Flere studier har vist at stråling kan gi økt intima-media tykkelse med karotisstenose som resultat. Dette disponerer for cerebrovaskulære hendelser som TIA og slag. Typiske symptomer er amaurosis fugax, pareser, sensoriske forstyrrelser, afasi og dysartri. Diagnosen kan i beste fall stilles ved auskultasjon på halsen, og i alle fall ved Doppler/ultralyd. Behandlingsalternativer er endarterectomi, karotis angioplastikk eller stenting. Effekt av medikamentell behandling som platehemmere, antikoagulantia, antihypertensiva og statiner er usikker. Karotis-angioplastikk og stenting er den foretrukne behandling hos symptomatiske pasienter og hos de med alvorlig karotisstenose (Xu & Cao, 2014).