Resultattabell (PDF)
Flytskjema (PDF)
Søkestrategi (PDF)
Begreper og forkortelser
DOAK(NOAK) = direkte virkende perorale antikoagulasjonsmidler.
Type DOAK brukt i de inkluderte studien: apixaban, rivaroxaban og dabigatran.
Det er tilkommet en nytt DOAK (edoxaban) etter at GRADE prosessen var gjennomført. Denne inngår ikke i analysene, men er godkjent som et antikoagulasjonsmiddel på lik linje med de andre og med tilsvarende dokumentasjon [264].
Ved gjennomgang av litteratursøk, ble det funnet en relevant systematisk litteraturoversikt som ligger til grunn for denne anbefalingen [256] Liu et al. (2014). Oversiktsartikkelen inkluderte totalt 23 randomiserte kontrollerte studier hvorav 4 av studiene undersøkte effekten av NOAK sammenlignet mot warfarin hos pasienter med tidligere hjerneslag/TIA og atrieflimmer. Den systematiske oversikten som anbefalingen bygger på er basert på legemiddelfinansierte studier hvor det er kort oppfølgingstid mens antikoagulasjon ved atrieflimmer som oftest er en livslang behandling. I slike studier er det også en seleksjon i pasientgruppen- som oftest mindre sykelighet enn i vanlig klinisk praksis. Det er derfor grunn til å være noe forsiktig ved behandling av pasienter med andre karakteristika og høyere sykelighet enn de som har vært inkludert i de randomiserte studier.
Det er også påvist ganske store variasjoner i medikamentkonsentrasjoner. Om dette har noen klinisk betydning er foreløpig ikke avklart.
I tillegg til utfallsmålene som er vist i Summary of Findings-tabell, så ønsket arbeidsgruppen å se på virkning av NOAK på iskemisk hjerneslag alene, hjerneblødning alene og død. Disse utfallene ble det ikke funnet oppsummert forskingsdokumentasjon på.
Merk (1): alle endepunktene under er basert på subgruppe-analyser. Man bør utvise varsomhet når man tolker disse, da kredibiliteten til subgruppe-effekter ofte er lav (Sun et. al 2012). I disse subgruppe-analysene var hypotesen formulert a priori og det er testet for statistisk signifikans gjennom en interaksjonstest, hvilket gjør at man kan ha større tiltro til resultatene.
Merk (2): I en av de inkluderte studiene (AVERROES) fikk kontrollgruppen Aspirin.
Utfall 1: Hjerneslag eller systemisk embolisme
Hjerneslag ble definert som iskemisk slag, hjerneblødning og TIA.
Systemisk embolisme ble definert som akutt arteriell vaskulær okklusjon i ekstremiteter eller organer.
Sammenlignet med kontrollgruppen, så gir trolig NOAK lavere sannsynlighet (odds) for hjerneslag og systemisk embolisme hos pasienter med atrieflimmer og tidligere hjerneslag/TIA med en OR på 0.72 (95% KI 0.52, 0.99). Effektestimatet (dvs. antall hendelser av hjerneslag og systemisk embolisme) er basert på 15 294 deltakere i 4 randomiserte-kontrollerte studier. Det var totalt 751 hendelser av hjerneslag eller systemisk embolisme. Kvaliteten på evidensgrunnlaget er moderat grunnet høy heterogenitet mellom studiene. Det er noe redusert overførbarhet, men det er valgt og ikke redusere den totale kvaliteten ytterligere. Det er middels tillit til resultatene.
Utfall 2: Alvorlige blødninger (major bleedings)
Store blødninger ble definert ved fall ≥2 g/dL hemoglobin innen 24 timer, behov for ≥2 enheter med blod/rød celle overføring eller intrakraniell blødning, «hematorrhacis», intra-okkulær blødning (ekskludert konjunktival blødning), perikard blødning, intra-«joint» blødning, retroperitoneal blødning eller «osteofascial compartment» syndrom ved injeksjonssted eller fatale blødninger.
Sammenlignet med kontrollgruppen, så gir trolig NOAK lavere sannsynlighet (odds) for hjerneslag og systemisk embolisme hos pasienter med atrieflimmer og tidligere hjerneslag/TIA med en OR på 0.88 (95% KI 0.76, 1.01). Effektestimatet (dvs. antall hendelser av hjerneslag og systemisk embolisme) er basert på 15 277 deltakere i 4 randomiserte-kontrollerte studier. Det var totalt 833 hendelser av alvorlige blødninger. Kvaliteten på evidensgrunnlaget er moderat grunnet noe redusert overførbarhet samt flere usikkerheter vedrørende risiko for systematiske feil. Det er middels tillit til resultatene. Merk at konfidensintervallet krysser linjen for ingen forskjell i effekt.