De fleste pasienter med spontane intracerebrale blødninger vil ikke ha nytte av kirurgi, men for nøye selekterte pasienter kan det være aktuelt å vurdere kirurgi. (HØRINGSUTKAST)

Svak anbefaling brukes når ulike valg vil kunne være riktig, avhengig av pasient og situasjon. Uttrykk som brukes er "kan" og "foreslår".

Ekstern høring:

Høringsfrist 5. oktober 2026. Mer informasjon på høringssiden.

Henvendelse til nevrokirurg kan vurderes hos tidligere velfungerende pasienter (mRS 0-2) uten alvorlig komorbiditet og:

moderat til stor overfladisk lobær blødning hvor reversering av uttalt masseeffekt forventes å bedre utsiktene til overlevelse med godt funksjonsnivå
redusert bevissthet og radiologiske funn forenlig med uttalt masseeffekt og/eller reduserte plassforhold hos yngre
intraventrikulær blødning med tegn til hydrocefalus eller fare for utvikling av hydrocefalus for vurdering av ekstern drenasje eventuelt sammen med trombolyse
blødninger i lillehjernen med klinisk forverring inkludert redusert bevissthet, kompresjon av hjernestammen og/eller hydrocefalus eller ved blødningsvolum som gir truede plassforhold da det kan være aktuelt med kirurgisk behandling

Kirurgisk intervensjon foreslås ikke ved blødninger med dyp lokalisasjon da det ikke er noen dokumentasjon for positiv effekt

Hos alle pasienter hvor det besluttes kirurgisk behandling bør inngrepet skje så raskt som mulig og helst i løpet av de første 24 timer etter symptomdebut, men kan også være aktuelt senere ved klinisk forverring (f.eks. ved hydrocefalusutvikling).

Denne anbefalingen gjelder spontane intracerebrale blødninger definert som ikke-traumatiske intracerebrale hematomer (ICH) og omfatter ikke blødningsårsaker betinget i aneurismer, arteriovenøse malformasjoner, andre makrovaskulære årsaker, svulster, infeksjoner eller inflammasjon. Hos pasienter med strukturell karpatologi som årsak til blødning, bør det konfereres med nevrokirurg.

De fleste pasienter med spontane ICH kan behandles i slagenhet, da slagenhetsbehandling har vist å kunne redusere død og bedre funksjon hos pasienter med hjerneblødninger. (Ref 7: Langhorne et al.)

Pasienter med akutt ICH bør følges nøye med overvåkning av fysiologiske parametere og med gjentatte:

standardiserte vurderinger av bevissthet med f.eks. Glasgow Coma Scale (GCS)
undersøkelser av nevrologiske utfall med National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS),
undersøkelser med bildediagnostikk (se kap 2.3 om bildeundersøkelse) ved forverring eller der det anses å være fare for forverring

Kirurgi er aktuelt bare for en meget selektert gruppe . I sentrale studier som danner det forskningsbaserte grunnlag for kirurgi ved ICH er bare 3-7 % av pasienter med iCH operert. I Norge er andelen pasienter med spontane ICH som blir operert ca 5% Norsk hjerneslagregister og Norsk nevrokirurgisk forening),

For voksne pasienter med supratentorielle ICH der både det kliniske bildet og radiologiske funn tilsier stor strukturell hjerneskade med lav sannsynlighet for gjenvinning av god funksjonsevne, er det sjelden aktuelt med kirurgisk behandling.

Faktorer som kan bidra til dårlige resultater er:

bruk av antitrombotiske medikamenter
redusert funksjonsnivå før blødningen
lavt bevissthetsnivå ved innleggelse
stort hematomvolum
graden av intraventrikulær blødning

(Øie LR, 2018)

For pasienter som tilfredsstiller de kriteriene som er anført i utvidet anbefaling inkludert vektlegging av alder, tidligere funksjonsnivå og resultater av bildeundersøkelser, er det flere holdepunkter for at kirurgi kan være til nytte. For slike pasienter foreslås derfor tidlig kontakt med nevrokirurg for vurdering av indikasjon for overflytting til nevrokirurgisk avdeling og eventuell operasjon. Nært og tett samarbeid mellom slagenhet og aktuelle nevrokirurgisk avdeling er viktig for best seleksjon av aktuelle pasienter og rett tid for overflytting for nevrokirurgisk observasjon og eventuell intervensjon. Et slikt praktisk nært samarbeid er viktig fordi det forskningsbaserte kunnskapsgrunnlaget for seleksjon av pasienter til kirurgi er svakt/usikkert.

Hensikten med kirurgisk behandling ved ICH er å bedre prognosen ved å fjerne hematomet som kan redusere den skadelige masseeffekten. Blødningsvolumet er en viktig prediktor for resultatet og prognosen i tillegg til lokalisasjonen av blødningen og de nevrologiske utfallene.

Kirurgi kombinert med standard medisinsk behandling kan hos nøye utvalgte pasienter øke sjansen for god funksjon og redusere risiko for død sammenlignet med standard medisinsk behandling alene (ref. 3: Wilting et al 2025).

Alle resultatene gjelder for en meget selektert gruppe og i sentrale studier som danner kunnskapsgrunnlaget for kirurgi er det ikke inkludert mer enn noen få % av alle pasienter med ICH (Ref. 4: ENRICH studien 3 %, Ref. 10: MIND studien 6 %, Ref. 9: STICH II studien 7 %)

Den store variasjonen i de pasientpopulasjonene som har vært inkludert i randomiserte studier om kirurgi ved hjerneblødninger gjør at det er noe usikkerhet om hvilke pasienter som kan ha god nytte av kirurgi. Det kan også være pasienter som kan ha nytte av kirurgi som ikke har blitt inkludert i de randomiserte studier, men de kriterier som er anført i utvidet anbefaling bygger på det forskningsmessige grunnlag som foreligger, og er i stor grad i henhold til retningslinjer utarbeidet av European Stroke Organisation (ESO) i samarbeid med European Association of Neurosurgical Societies (EANS) og retningslinjer fra Australian Stroke Foundation. En svakhet med noen av de kriterier som er valgt er at de i stor grad bygger på seleksjonen i en studie (Ref. 4: ENRICH-studien).

Det kunnskapsgrunnlaget som anbefalingene bygger på, er også utarbeidet av disse organisasjoner samt en omfattende systematisk oversikt fra Cochrane databasen: (ref. 3: Wilting et al 2025).

Samlestudier om kirurgi som har inkludert 18 studier og over 4000 pasienter (ref. 3: Wilting et al 2025, Cochrane review 2025-, ESO guidelines 2025) har vist at kirurgi for å fjerne hematomet supplert med standard medisinsk behandling hos selekterte pasienter kan redusere død og bedre funksjon sammenlignet med standard medisinsk behandling alene (se forskningsgrunnlag, tabell 1).

Slike samlestudier over all kirurgi ved hjerneblødninger inkluderer studier med store variasjoner og gir begrenset grunnlag for kliniske behandlingsanbefalinger, inkludert hvilke pasienter som kan ha mest nytte av kirurgi.

For å redusere variasjon/heterogenitet er det også utført samlestudier på noen ulike operasjonsteknikker (kraniotomi med evakuering av hematomet, minimal invasiv kirurgi og dekompressiv kraniektomi).

Kraniotomi med evakuering av hematomet kan reduserer dødelighet, men det er ingen statistisk signifikant effekt på funksjon. (ref. 3: Wilting et al 2025). (se forskningsgrunnlag-tabell 2)

Ved å benytte minimal invasiv kirurgi i form av endoskopisk fjerning av hematomet, stereotaktisk aspirasjon eller med et spekel (utviklet til bruk i ENRICH studien), kan resultatene tyde på at det kan oppnås reduksjon både i risiko for død og økt andel pasienter med god funksjon (mRS 0-3) sammenlignet med standard medisinsk behandling. (se forskningsgrunnlag tabell 3).

Sammenlignet med kraniotomi med standard kirurgisk teknikk har minimal invasiv kirurgi vist noe bedre resultater basert på 6-7 studier og 819-879 pasienter, men kvaliteten på mange av studiene er vurdert til å være lav. (ref. 5: Monteiro et al 2024; Australske retningslinjer). (se forskningsgrunnlag tabell 4)

Det er derfor betydelig usikkerhet om minimal invasiv kirurgi er bedre enn mer konvensjonelle teknikker. I Norge er det mest vanlig å benytte små kraniotomier utført med hjelp av navigasjon for å unngå viktige funksjonelle områder. Inngrepene utføres dermed på en slik måte at de sannsynligvis ligger nær opp til det som i studier er definert som minimal invasiv kirurgi.

Dekompressiv hemikranektomi er benyttet ved dype hjerneblødninger, men bare undersøkt i en randomisert studie med 200 pasienter (Ref 8: SWITCH studien). Studien viser at død ved 30 dager sannsynligvis kan reduseres, men bare en nonsignifikant trend mot bedret overlevelse etter 6 måneder og heller ingen signifikant økning i andel med god funksjon (mRS 0-3) ved 6 måneder. (se forskningsgrunnlag tabell 5)

Kirurgisk evakuering av hematomer ved lillehjerneblødninger er ikke undersøkt i randomiserte studier, men analyser fra observasjonsstudier kan tyde på at et slikt inngrep muligens kan redusere død og alvorlig funksjonstap hos utvalgte pasienter (se kommentar til forskningsgrunnlag -PICO 6)

Det mangler også gode studier om effekt av nevrokirurgiske inngrep ved intracerebral blødning med utbredelse til ventrikkelsystemet. Ifølge retningslinjene til ESO så foreligger ingen dokumenterte anbefalinger om kriterier for når drenasje bør etableres med hensyn til blødningsvolum eller tidspunkt for intervensjon, bortsett fra at det er vanlig å forsøke ekstern ventrikkeldrenasje ved bevissthetsreduksjon betinget i hydrocefalusutvikling og og eventuelt supplert med intraventrikulær trombolyse. ESO har vektlagt 4 randomiserte studier i sin vurdering av drenasje med eller uten trombolyse. Meta-analysen av disse 4 studier med 576 pasienter viste reduksjon i dødelig ved trombolyse, men ingen bedret funksjon. Se forskningsgrunnlag 7.

Nedenfor presenteres resultater/forskningsgrunnlaget når det gjelder kirurgi ved spontane ICH basert på data fra meta-analyser i Cochrane databasen og resultater presentert i retningslinjer fra ESO/EANS og Australian Stroke Foundation.

Det er som anført knyttet betydelig usikkerhet til de fleste resultater i det forskningsgrunnlag og de SOF tabeller som presenteres.

REFERANSER

Australian Stroke Foundations gudcielines on surgery and spontaneous intracerebral haemorrhage
European Stroke Organisations (ESO) and Association of Neurosurgical Societies (EANS) guideline on stroke due to spontaneous intracerebral haemorrhage European Stroke Journal ( Steiner et al) 1-80: 2025
Wilting et al 2025. Surgery for sponantaneous supratentorial intracerebral haemorrhage. Systematisk review -Cochrane Systematic Reviews 2025, Issue 7. Art. No.: CD015387. DOI: 10.1002/14651858.CD015387.pub2. Accessed 22 January 2026
Pradilla G, et al. Trial of Early Minimally Invasive Removal of Intracerebral Hemorrhage (ENRICH) . The New England journal of medicine 2024;390(14):1277-1289
Monteiro GDA, et al. Efficacy and safety of neuroendoscopy surgery versus craniotomy for supratentorial intracerebral hemorrhage: an updated meta-analysis of randomized controlled trials. Neurosurgical review 2024;47(1):255
Rajeswaran AB et al. Efficacy and safety of local fibrinolytic therapy in intracranial hemorrhages: A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. World neurosurgery: X 2024;22:100316
Langhorne P, et al. Stroke unit care benefits patients with intracerebral hemorrhage: systematic review and meta-analysis. Stroke 2013; 44: 3044–3049)
Beck J et al. Decompressiv craniectomy plus best medical treatment versus best medical for sponntaneous severe deep supratentorial intracerebral haemorrhage.(SWITCH) Lancet 2024;403:2395-2404
Mendelow et al. Early surgey versus initial conservative treatment in patients with sponantaneous supratentorial lobar intracerebral haematomas (STICH II) Lancet 2013; 382 397-408.
Adam S et al.Invasive Surgery vs Medical Management Alone for Intracerebral HemorrhageThe MIND Randomized Clinical Trial Jama Neurol Sept 2025
Hanley DF et al. thrombolytic removal of intraventicular haemorrhage in treatment of severe stroke CLEAR III Lancet 2017; 389;603-611

Siste faglige endring: 19. august 2026 Se tidligere versjoner

Helsedirektoratet (2026). De fleste pasienter med spontane intracerebrale blødninger vil ikke ha nytte av kirurgi, men for nøye selekterte pasienter kan det være aktuelt å vurdere kirurgi. (HØRINGSUTKAST) [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (siste faglige endring 19. august 2026, lest 19. august 2026). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/hjerneslag/akuttfasen-undersokelse-og-behandling-ved-hjerneslag/overvakning-og-behandling-ved-akutt-hjerneblodning/de-fleste-pasienter-med-spontane-intracerebrale-blodninger-vil-ikke-ha-nytte-av-kirurgi-men-for-noye-selekterte-pasienter-kan-det-vaere-aktuelt-a-vurdere-kirurgi.horingsutkast

Få tilgang til innhold fra Helsedirektoratet som åpne data: https://utvikler.helsedirektoratet.no

De fleste pasienter med spontane intracerebrale blødninger vil ikke ha nytte av kirurgi, men for nøye selekterte pasienter kan det være aktuelt å vurdere kirurgi. (HØRINGSUTKAST)

Praktisk informasjon

Begrunnelse