Målet med den sterke anbefalingen om bruk av langtidsvirkende reversibel prevensjon ved oppstart i LAR er å redusere antallet svangerskap før rusfrihet og stabil livssituasjon er oppnådd.
Med rusfrihet menes fravær av skadelig eller avhengighetspreget bruk av rusmidler. Substitusjonslegemidler brukt i LAR er ikke rusmidler.
I begrepet "stabil livssituasjon" inngår rusfrihet og stabil bruk av substitusjonslegemiddel, samt å være i prosess med mål om somatisk og psykisk helse, rusfritt nettverk, mestring av egen livssituasjon, trygt bosted og forutsigbar økonomi. Kvinnen bør tilbys oppfølging fra tverrfaglig hjelpeapparat ved behov.
Ved oppstart i LAR bør kvinner i fertil alder få muntlig tilpasset veiledning og informasjon om:
- at mulighet og risiko for å bli gravid øker, og at bruk av langtidsvirkende reversibel prevensjon anbefales til rusfrihet og stabil livssituasjon er oppnådd. Dette vurderes å være i tråd med et barnets beste-perspektiv, og vil som regel også være i kvinnens interesse.
- at ikke-planlagt graviditet kan innebære risiko for kvinnen og fosteret
- ulike typer prevensjonsmidler, inkludert
- effekter
- riktig bruk
- mulige bivirkninger og risiko for at valgt prevensjon ikke virker
- at langtidsvirkende prevensjon er gratis og at hormonspiral anbefales som førstevalg, men at annen sikker hormonell prevensjon bør tilbys dersom kvinnen foretrekker det
- at kvinnen ved ønske om det kan få hjelp og støtte til å planlegge en eventuell graviditet på et senere tidspunkt
Informasjonen bør gis på en måte som bidrar til at:
- bruk av langtidsvirkende reversibel prevensjon ikke oppfattes som en forutsetning for å kunne motta behandling i LAR
- kvinnen opplever medvirkning og eierskap til temaet og beslutningene
- kvinnen opplever å bli ivaretatt, også med tanke på psykisk helse, eventuell vold eller seksuelle overgrep, og generelt funksjonsnivå.
Behandlingsansvarlig lege i LAR (LAR-lege) eller helsepersonell med delegert ansvar bør gjennomgå den standardiserte, kunnskapsbaserte begrunnelsen for anbefalingen sammen med kvinnen.
Kvinnens helse-, familie- og livssituasjon vil kunne endre seg i løpet av behandlingsforløpet i LAR. Veiledning om prevensjon og familieplanlegging som beskrevet over bør tilpasses individuelt, gjentas etter behov, og bør være del av pasientens individuelle plan.
Kvinner i LAR som vurderer å bli gravid
Behandlingsansvarlig lege i LAR skal sørge for at kvinnen tilbys informasjon og veiledning. Informasjonen bør omfatte:
- fordeler og ulemper for foster/barn og den gravide med tanke på bruk og valg av substitusjonslegemiddel i LAR
- fordeler og ulemper ved endringer i dose før svangerskapet, inklusive muligheten til å kunne planlegge reduksjon i god tid før svangerskapet, når det vurderes riktig av kvinnen i samråd med behandlingsansvarlig lege i LAR
- mulighetene for å bli vurdert for innleggelse på døgninstitusjon i tverrfaglig spesialisert behandling (TSB) ved ønske om og behov for intensivert behandling og forberedelse til å bli mor
Informasjonen bør gis slik at kvinnen opplever medbestemmelse og eierskap til temaet og beslutningene.
Temaene bør drøftes med kvinnen og hennes partner som del av en såkalt prekonsepsjonell veiledning (se forklaring i praktisk informasjon). Se også anbefaling om valg av legemiddel og dosering av substitusjonslegemiddel i LAR under svangerskapet.
For tilbud om konsultasjon 4-6 uker etter fødsel eller abort, se Nasjonal faglig retningslinje for barselomsorgen, s. 17.
Målet med den sterke anbefalingen om bruk av langtidsvirkende reversibel prevensjon ved oppstart i LAR er å redusere antallet svangerskap før rusfrihet og stabil livssituasjon er oppnådd. Dette vurderes å være i tråd med et barnets beste-perspektiv, og vil som regel også være i kvinnens interesse.
Klinisk erfaring og brukererfaring viser at press eller utilbørlig påvirkning til å bruke langtidsvirkende reversibel prevensjon, medfører risiko for at man skyver kvinnene fra seg og dermed oppnår det motsatte av intensjonen. Også her vurderes det at grundig informasjon, dialog, trygge relasjoner mellom behandlere og kvinnen, samt kvinnens eierskap til beslutning er av vesentlig betydning for at man skal lykkes med å nå målet med anbefalingen.
For å lykkes er det av stor betydning at langtidsvirkende reversibel prevensjon er tilgjengelig for kvinnene. De regionale helseforetakene har sørge-for-ansvar for å "sikre at kvinner i LAR får tilgang til gratis langtidsvirkende prevensjonsmidler i regi av LAR" (Prop. I S 2017-2018 s. 106).
Tilgang på prevensjon er grunnleggende for kvinners frihet og selvbestemmelse (Strategi for seksuell helse (2017-2022); Prop. 15 S (2015-2016). Det er derfor av stor betydning at tilgang til individuelt tilpasset informasjon og lett tilgjengelig sikker prevensjon er et lavterskeltilbud.
Begrepet "behandlingsansvarlig lege i LAR" brukes om den legen som til enhver tid har ansvaret for pasientens behandling i LAR. I henhold til LAR-forskriften § 5 er dette lege i spesialisthelsetjenesten, men gjennomføring av behandlingen "kan overlates til allmennlege i primærhelsetjenesten. Fastlegens oppfølging av pasienter i LAR skal alltid skje i nært samarbeid med spesialisthelsetjenesten".
Helsehjelp forutsetter at pasienten har gitt et informert samtykke, jf. brukerrettighetsloven § 4-1. For at et samtykke skal være informert, må pasienten ha fått nødvendig informasjon om sin helsetilstand og innholdet i helsehjelpen,jf. brukerrettighetsloven § 3-2. Råd og veiledning om prevensjon, innsetting av langtidsvirkende reversibel prevensjon og oppfølging i etterkant, er å regne som helsehjelp. En beslutning om å bruke langtidsvirkende reversibel eller hormonell prevensjon må baseres på kvinnens samtykke, etter god informasjon og forklaring tilpasset hennes situasjon. Det kan gis anbefaling om bruk av langtidsvirkende reversibel prevensjon ved LAR, men det kan ikke gis pålegg om det. Føre var-prinsippet og barnets rett til utvikling og helse, tilsier imidlertid at det gis en sterk faglig anbefaling om familieplanlegging og bruk av prevensjon frem til rusfrihet og stabil livssituasjon.
Fertilitet er individuelt og kan kun måles nøyaktig etter at kvinnens fertile alder er over. Folkehelseinstituttet anser 15-49 år som kvinnens fertile alder (Fakta om fruktbarhet, fødealder og helse, Folkehelseinstituttet). Den samme definisjonen legges til grunn for bruken av begrepet «i fertil alder» i denne retningslinjen.
Kvinner som bruker ulike typer opioider kan ha manglende eller sjelden menstruasjon fordi korttidsvirkende opioider reduserer hormonfrigjøring fra hypofysen, hvilket kan gi svekket eggløsning og hormonforstyrrelse. Mangelfull ernæring, infeksjoner og psykososialt stress knyttet til aktiv rus kan også være medvirkende faktorer. Til tross for tilgang til gratis langtidsvirkende reversibel prevensjon velger flere kvinner dette bort fordi de tror risikoen for å bli gravid er lav (Harding & Ritchie, 2003). Ved endring fra rusmiddelbruk til behandling med substitusjonslegemidler i LAR kan menstruasjonen blir mer regelmessig. Øvrige behandlings- og rehabiliteringstiltak i LAR bidrar også til en mer stabil livssituasjon. Dette vil samlet kunne resultere i økt fertilitet. Klinisk erfaring viser at menstruasjonssyklus normaliseres i løpet av 6-24 måneder etter oppstart av LAR. Kvinner får eggløsning før menstruasjonen, hvilket medfører risiko for ikke-planlagt graviditet.
God og tilpasset informasjon og veiledning vil styrke kvinnens kompetanse om og eierskap til spørsmålet om prevensjon og familieplanlegging. Særlig tilrettelegging av tilbud om gynekologisk undersøkelse og langtidsvirkende reversibel prevensjon vil bidra til at man når flest mulig pasienter i målgruppen. I sum vil dette øke sannsynligheten for at graviditeter hos kvinner i LAR i størst mulig grad er planlagte og finner sted på et egnet tidspunkt. Dette vurderes å være til både kvinnens, familiens og barnets beste.
Et hvert svangerskap regnes som en god anledning til å endre vaner i en positiv retning (Nasjonal faglig retningslinje for svangerskapsomsorg; Mejak & Kastelic, 2016; Pochard et al., 2018). For mange kan det være nyttig å høre erfaringer fra andre kvinner som har vært i samme situasjon, enten fra kvinnene selv eller gjengitt fra behandlende helsepersonell.
Personer som har vært lenge i aktiv rus kan ha mottatt begrenset opplæring i seksuell helse på grunn av sin livssituasjon, og kan derfor ha behov for økt kunnskap om fertilitet og reproduktiv helse (Harding & Ritchie, 2003; Heil et al., 2016). Helsepersonell i spesialist- og primærhelsetjenesten er ansvarlig for å ivareta kvinnens behov for informasjon og veiledning i disse spørsmålene. Informasjon og veiledning bør tilpasses behandlingsforløpet i LAR. Tett oppfølging med gjentatt informasjon, veiledning i valg av prevensjonsmetode og umiddelbar tilgang til langtidsvirkende reversibel eller hormonell prevensjon kan bidra til økt bruk (Heil et al., 2016).
I parforhold bør begge gis informasjon og veiledning for å unngå ikke-planlagt graviditet og for å kunne planlegge at en eventuell graviditet finner sted når forholdene ligger best til rette for det.
Langtidsvirkende reversibel prevensjon, fortrinnsvis hormonspiral, bør være førstevalg blant tilgjengelige prevensjonsmidler på grunn av høy etterlevelse, høy brukertilfredshet, lav risikoprofil og relativt sett lave kostnader til innkjøp (Metodebok for seksuell helse - nettbasert håndbok 2019).
Bruk av langtidsvirkende reversibel prevensjon er ikke en forutsetning for å være i LAR. Det er viktig at kvinnen heller ikke opplever det slik, da det vil kunne medvirke til at noen kvinner velger bort nødvendig behandling.
Kvinners reproduktive frihet er sentral. Å unngå ikke-planlagt graviditet må sies å være i kvinnens interesse (Førde & Gjerberg, 2017). Kvinnelige pasienter bør derfor informeres om at sjansen for å bli gravid øker etter stabilisering på LAR-legemiddel, og hvilken risiko og konsekvenser en graviditet vil kunne innebære for kvinne, familien og foster.
Pasienter i LAR har diagnosen opioidavhengighetssyndrom (ICD-10; F11.2). Behandling med substitusjonslegemidler har bedre effekt enn annen behandling på å holde pasienter i behandling, og på å redusere bruken av heroin (Mattick, 2009).
Tilgjengelige studier viser at det er vanskelig å redusere dose med substitusjonslegemiddel, men at det er mulig med forsvarlig og individuell tilrettelegging (Bramness, 2017). Klinisk erfaring og brukererfaring støtter dette. Få studier har undersøkt effektene av planlagt dosereduksjon eller seponering hos gravide i LAR under tett oppfølging på institusjon. Mangelen på studier kan skyldes at få andre land har slike behandlingstilbud uten store kostnader for pasienten.
Resultater fra studier om effekter av opioideksponering under graviditet på kognitive og psykomotoriske utfall hos barna er varierende (Midtlyng & Høiseth, 2017). Det er ikke påvist årsakssammenheng mellom fosterets eksponering for substitusjonslegemiddel og teratogene eller uheldige langsiktige virkninger, men en kan heller ikke utelukke en årsakssammenheng (Midtlyng & Høiseth, 2017) (rad 2 i tabellen nedenfor).
Både Konsensusutvalget og Helsedirektoratet vurderer at behandling uten bruk av substitusjonslegemiddel ideelt sett er best for barnet (rad 1). Dette forutsetter imidlertid at behandling uten substitusjonslegemiddel ikke gir vesentlig økt risiko for tilbakefall til bruk av heroin og andre rusmidler, med tilhørende negative effekter på barnet (rad 3 og 4). Alternativrisikoen ved ikke å bruke substitusjonslegemiddel (rad 1), eller ved bruk i en dose som ikke er tilstrekkelig for den enkelte pasient, kan være vedvarende fysiske og psykiske abstinenser, herunder sug etter opioider. Dette øker risikoen vesentlig for tilbakefall til bruk av heroin og andre rusmidler og en ustabil livssituasjon (rad 4). Dersom kvinnen opplever vedvarende abstinenser, herunder sug etter opioider, anbefales det derfor økning i dose eller eventuelt re-oppstart på substitusjonslegemiddel til et nivå som ikke gir slike abstinenser (rad 2). Se anbefaling om dose substitusjonslegemiddel
På samme måte som ved bruk av legemidler for andre sykdomstilstander, bør bruken av substitusjonslegemidler hos gravide i LAR veie fordeler opp mot risiko for både foster og kvinnen. Hva som vil være det rette balansepunktet mellom risiko og alternativrisiko, vil variere fra kvinne til kvinne og bør derfor vurderes individuelt.
Både Konsensusutvalget og Helsedirektoratet vurderer at risikoen for alvorlig skade for foster/barn er vesentlig større ved tilbakefall til bruk av heroin og andre rusmidler (rad 3 og 4) enn ved eksponering for substitusjonslegemidler i LAR (rad 2).
Tabell. Overordnete risikovurderinger for foster/barn, på bakgrunn av beskrevet behandlingssituasjon for den gravide.
| Rad | Den gravides behandlingssituasjon | Risikovurdering for foster/barn |
|---|---|---|
| 1 | Avsluttet bruk av substitusjonslegemiddel før svangerskapet, og:
| Ikke risiko knyttet til eksponering for substitusjonsIegemiddel Ikke risiko knyttet til eksponering for rusmidler Stabil livssituasjon reduserer andre typer risiko |
| 2 | Under behandling med substitusjonslegemiddel i LAR, og:
| Ikke risiko knyttet til eksponering for rusmidler Stabil livssituasjon reduserer andre typer risiko Risiko for utvikling av neonatalt abstinenssyndrom (NAS) Det er ikke påvist årsakssammenheng mellom fosterets eksponering for substitusjonslegemiddel og teratogene eller uheldige langsiktige virkninger, men en kan heller ikke utelukke en årsakssammenheng (Midtlyng & Høiseth 2017, Sirnes et al 2017 og 2018) |
| 3 | Under behandling med substitusjonslegemiddel i LAR, og samtidig:
| Det er funnet sammenheng mellom negative effekter på foster/barn og den samtidige forekomsten av; bruk av LAR legemidler, bruk av heroin og andre rusmidler, og en ustabil livssituasjon (Midtlyng & Høiseth 2017, Monelly 2018, Sirnes et al 2017 og 2018). Risiko for utvikling av neonatalt abstinenssyndrom (NAS) |
| 4 | Ubehandlet opioidavhengighet, og samtidig:
| Det er funnet sammenheng mellom negative effekter på foster/barn og den samtidige forekomsten av; bruk av heroin og andre rusmidler, og en ustabil livssituasjon (Nygaard 2018, Sirnes et al 2017 og 2018) Risiko for utvikling av neonatalt abstinenssyndrom (NAS) |
Fordeler og ulemper
Veiledning om bruk av prevensjon skal tilbys som del av helsetjenestens oppfølging av kvinner i legemiddelassistert rehabilitering (LAR) i fertil alder. Bruk av prevensjon anbefales frem til rusfrihet og stabil livssituasjon er oppnådd
Fordeler:
- Redusere risiko for ikke-planlagte graviditeter i perioder av kvinnens liv hvor sårbarheten ved å bli gravid vil være stor for både foster og mor.
- Øke mulighet for at kvinner som ønsker barn, kan planlegge graviditet til et tidspunkt hvor forholdene ligger best mulig til rette for å få barn
- Øke sannsynligheten for ukompliserte svangerskap, fødsler og redusere risiko for foster/barn. Styrking av kvinnens eierskap til og mulighet for familieplanlegging, herunder justering av dose, valg av legemiddel etc.
- Styrking av kvinnenes kompetanse på seksuelt overførbare sykdommer og reproduktiv helse.
- Særlig tilrettelegging av tilbudet, samt støtte fra behandler som kvinnen har god relasjon til, vil øke sannsynligheten for at kvinnen vil ta imot tilbud om prevensjon.
- Tilrettelegging for at ulike typer hormonell prevensjon kan tas i bruk, styrker muligheten for at flere kvinner vil ta imot tilbudet.
- Tilrettelegging for mulighet til å planlegge reduksjon av dose i god tid før svangerskapet, eventuelt bytte av substitusjonslegemiddel, dersom det vurderes riktig av kvinnen i samråd med behandlingsansvarlig lege i LAR
- Planlagte graviditeter skaper sannsynligvis et bedre utgangspunkt for foster og familieliv.
Ulemper:
- Det kan oppleves belastende å tematisere reproduktiv helse i en oppstart av LAR, hvor mange av kvinnene er i en sårbar situasjon.
- Opplevd press om å bruke langtidsvirkende reversibel prevensjon vil kunne føre til at opioidavhengige kvinner vegrer seg for nødvendig behandling i LAR og at kvinner i fertil alder som er i LAR unngår tilbud om gynekologisk undersøkelse og sikker prevensjon.
Fordelene ved å gi systematisk veiledning i seksuell helse og familieplanlegging, herunder å gi god informasjon om gratis langtidsvirkende prevensjon, veier opp for ulempene.
Kvalitet på dokumentasjonen
Gjennom systematiske søk er det funnet to små studier som omhandler effekt av (Heil et al., 2016) og erfaringer med (Harding & Ritchie, 2003) bruk av langtidsvirkende reversibel eller sikker hormonell prevensjon, og å gi og motta informasjon om prevensjon.
Gjennom systematiske søk om generelle erfaringer med bruk av substitusjonslegemiddel, ble det funnet tre studier som også omhandlet erfaringer med bruk av prevensjon blant kvinner i LAR (Calvin & Moriarty, 2010; Chandler et al., 2013; Mejak & Kastelic, 2016).
Forskningsoversikt utarbeidet som forarbeider til konsensuskonferansen, inngår i forskningsdokumentasjonen:
Rapport II (Midtlyng og Høiseth 2017) inkluderer observasjonsstudier av lav kvalitet som omhandler barn av kvinner som brukte buprenorfin, metadon og/eller andre opioider under graviditeten sammenlignet med en kontrollgruppe. Det er risiko for skjevheter ved flere av studiene (ulikheter ved gruppene, variasjon i resultater, små utvalg, variasjon i effektstørrelser, høyt frafall).
Rapport I (Andersen 2017) oppsummerer effektene av buprenorfin og metadon på rottemødres avkom. Vurderingen tar utgangspunkt i et systematisk litteratursøk med kriterier for inklusjon av dyrestudier. Det gis ingen beskrivelse av de inkluderte dyrestudiene, og det er blant annet uklart hvor mange rottemødre og antall avkom per rottemor som er studert, og ingen angivelse av antall dyrestudier som har undersøkt de ulike utfallsmålene.
Tilliten til den inkluderte dokumentasjonen vurderes som svært lav. Det er usikkert i hvilken grad resultatene er gyldige for norske kvinner i LAR.
Verdier og preferanser
Klinisk erfaring, pasienterfaring og systematisert pasienterfaring tyder på at mange av kvinnene som starter i LAR ikke er klare for familieforøkelse (Mejak & Kastelic, 2016) og at flertallet av graviditeter hos kvinner i LAR ikke er planlagte (Heil et al., 2016). Som andre kvinner ønsker kvinner i LAR best mulig helse for barnet de bærer frem. Klinisk erfaring tilsier at en del kvinner i LAR har begrenset kunnskap om reproduktiv helse. Noen antar at de ikke kan bli gravide på grunn av uteblitt menstruasjon. Det er også enkelte feiloppfatninger og myter knyttet til bruk av prevensjon som kan ha medført at noen kvinner i LAR ikke ønsker å bruke prevensjon. Systematisert brukererfaring kan tyde på at kvinners opplevelse av å bli stigmatisert kan medføre at de ikke oppsøker nødvendig behandling under graviditet (Calvin & Moriarty, 2010).
Reduksjon i antall ikke-planlagte svangerskap vil sannsynligvis begrense potensielle dilemmaer i den samtidige ivaretakelsen av både fosteret og den gravide i LAR (Førde & Gjerberg, 2017). Ved god familieplanlegging vil fosteret ha bedre utvikling og vekstvilkår i mors liv. Kunnskap om fertilitet og mulighet for langtidsvirkende reversibel prevensjon eller annen hormonell prevensjon, kan styrke kvinnens selvbestemmelse og opplevelse av kontroll over egen seksualitet og eventuell fremtidig graviditet.
Frykten for å utsette kvinnene for press eller stigma kan medføre uklare anbefalinger, manglende tilrettelegging og at noen kvinner ikke gis mulighet til veiledning slik at de kan ta et informert valg om bruk av prevensjon. Det er helsetjenestens oppgave å sikre at helsepersonell som er i dialog med kvinner i LAR om seksuell helse og familieplanlegging, har tilgjengelige ressurser til gjennomføring av langtidsvirkende reversibel og hormonell prevensjon og familieplanlegging. De bør ha god kompetanse om seksuell og reproduktiv helse, samt kunnskap om den enkelte kvinnens livssituasjon, ressurser og sårbarhet. De bør ha kunnskap både om risikoen for fosteret og kvinnen hvis kvinnen ikke får tilstrekkelig substitusjonsbehandling for sin opioidavhengighet, og om risikoen for fosteret ved eksponering for substitusjonslegemiddelet i svangerskapet. Kvinnene bør i sin kontakt med helsetjenesten, få kjennskap til helsetjenestens ansvar og oppleve myndiggjøring i spørsmål om prevensjon og familieplanlegging.
Ressurshensyn
De regionale helseforetakene er i oppdragsdokument for 2017, s. 5 pålagt å sikre at kvinner i LAR får informasjon om behandling og graviditet, samt tilgang til gratis langtidsvirkende prevensjonsmidler i regi av LAR. Innkjøp av langtidsvirkende prevensjon dekkes av helseforetakene (Prop. 1 S 2017-2018, s. 106). Det er ukjent hvordan det enkelte helseforetak har innrettet seg for å nå flest mulig med tilbudet, og hvor mange kvinner som har benyttet seg av det.
Behandlere i LAR bør ha kjennskap til lokalt tilgjengelig og tilpasset tilbud om gynekologisk undersøkelse og gratis, langtidsvirkende reversibel prevensjon. Brukerorganisasjoner kan involveres i det systematiske arbeidet med å nå frem til brukergruppen.
Det er grunn til å tro at mange kvinner i LAR i fertil alder som ønsker gynekologisk undersøkelse og langtidsvirkende reversibel prevensjon, ikke opplever tilgjengelighet til dette. Enkel tilgjengelighet og et tilbud tilpasset pasientenes funksjonsnivå og sårbarhet er svært viktig for å styrke kvinnens mulighet til familieplanlegging og redusere antallet uønskede svangerskap. Det bør påregnes økte ressurser for å øke tilgjengeligheten til tilbudet. En økning i antallet kvinner i LAR som bruker langtidsvirkende reversibel prevensjon vil også medføre noe økning i kostnader til innkjøp av prevensjon.
Det er betydelige kostnader knyttet til å følge opp risikosvangerskap og eventuelle følger av dette etter fødsel. Gravide i LAR trenger høy grad av tverrfaglig oppfølging både fra spesialist- og kommunehelsetjenesten. Mange vil være i behov av omsorg og støtte gjennom svangerskapet. Et særlig tilpasset og tilgjengelig tilbud til gratis prevensjon og familieplanlegging vil være kostnadsbesparende ved at flere graviditeter planlegges og i større grad kan gjennomføres utenfor institusjoner i tverrfaglig spesialisert behandling (TSB), og ved bruk av færre ressurser til oppfølging utenom ordinær svangerskapsomsorg. Det er et mål å utvikle et tillitsfullt samarbeid mellom mor/partner og hjelpeapparatet, slik at omfanget av hjelpebehov avdekkes og at nødvendig støtte kan tilbys. Det vil bidra til å gi barnet og familien en best mulig start, som på sikt kan være ressursbesparende