Gravide i legemiddelassistert rehabilitering (LAR) som i samråd med LAR-lege vurderer det riktig å redusere dosen bør gjøre det, under forsvarlig oppfølging. Gravide i LAR som i samråd med LAR-lege vurderer det riktig å forbli på samme dose bør gjøre det
Målsettingen er å redusere fosterets eksponering for opioider mest mulig uten å øke risikoen for at den gravide får tilbakefall til bruk av rusmidler, som vil kunne ha alvorlige konsekvenser for foster/barn. Vedvarende fysiske og psykiske abstinensplager bør unngås for å sikre ro og stabilitet i den gravides forberedelse til å bli mor.
Behandlingsansvarlig lege i LAR skal tilby pasienten nødvendig informasjon og veiledning. Den standardiserte, kunnskapsbaserte begrunnelsen for anbefalingen bør gjennomgås sammen med kvinnen.
Vurdering og beslutning om dose substitusjonslegemiddel i LAR ved planlegging av graviditet, under svangerskapet og etter fødsel bør:
- skje i samråd mellom kvinnen og behandlingsansvarlig lege i LAR
- inkludere avveininger om fordeler og ulemper ved endringer i dose for foster/barn og for kvinnen, på kort og lang sikt
- ta hensyn til kvinnens ressurser og sårbarheter
- bidra til forutsigbarhet, ro og stabilitet for den gravide. Dette vil bidra til å redusere risiko for tilbakefall til bruk av rusmidler og ikke-foreskrevne vanedannende legemidler. Det vil også legge til rette for bedre fysisk og psykisk helse hos kvinnen under graviditeten, som er viktig i forberedelsene til å bli mor
- skje på en måte som kvinnen ikke opplever som press til beslutning i noen bestemt retning
- gjentas ved behov
Gravide i LAR som etter samråd med behandlingsansvarlig lege i LAR vurderer det riktig å
- redusere dosen, bør gjøre det
- forbli på samme dose, bør gjøre det
- øke dosen, kan gjøre det dersom delt dose ikke er hensiktsmessig
- trappe ned til 0 kan gjøre det under særlig tett oppfølging
Innleggelse i døgninstitusjon i tverrfaglig spesialisert behandling (TSB) bør tilbys gravide kvinner i LAR ved ønske og behov, fleksibelt i hele eller i deler av svangerskapet for å sikre forsvarlige rammer for behandlingen. Kvinner i LAR i fertil alder som vurderer å bli gravide bør gis informasjon om mulighetene for innleggelse i TSB.
Omsetning av substitusjonslegemidler i kroppen endres under graviditet. Distribusjonsvolumet øker og konsentrasjonen av substitusjonslegemiddelet går ned. Dette kan medføre behov for økt dose under svangerskapet. Delt dose (morgen og kveld) bør vurderes som alternativ til økt dose.
Ved dosereduksjon og eventuell planlagt nedtrapping til 0 bør den gravide:
- få tett oppfølging av behandlingsansvarlig lege i LAR og anbefales prioritert plass på døgninstitusjon ved ønske og behov (Prioriteringsveileder TSB)
- ved vedvarende abstinenser eller sug, få økt dosen tilbake til det nivået som ikke ga slike effekter
- informeres om at det ved redusert dose substitusjonslegemiddel fortsatt vil være risiko for at det nyfødte barnet får abstinenser ved fødsel
- informeres om at svangerskapsrelatert sykdom og komplikasjoner kan være relative kontraindikasjoner for dosereduksjon, men at slike ikke bør forveksles med plager som er vanlige under graviditeten.
Oppfølging i henhold til Helsekort for gravide bør også ivaretas.
Etter fødsel vil det ofte være behov for justering av dose av substitusjonslegemiddelet (økning eller reduksjon). Før fødselen bør kvinnen i samråd med behandlingsansvarlig lege i LAR, legge en plan for å sikre nødvendig vurdering av behov for doseendring etter fødsel.
Det anbefales at kvinnen oppfordres til å lese hele anbefalingen (inkludert praktisk informasjon og begrunnelse), og at anbefalingen som helhet danner utgangspunkt for dialogen mellom kvinnen og behandlingsansvarlig lege i LAR.
Anbefalingene fremhever betydningen av individuell vurdering, hensynet til foster/barn, kvinnens eierskap til beslutningen og forsvarlig oppfølging. Begrunnelsen baserer seg på gjeldende regelverk, foreliggende forskning, klinisk kompetanse, brukerkompetanse og konsensusutvalgets rapport. Føre var-prinsippet, hensynet til barnets beste og rett til utvikling er særlig vektlagt.
Begrepet "behandlingsansvarlig lege i LAR" brukes om den legen som til enhver tid har ansvaret for pasientens behandling i LAR. I henhold til LAR-forskriften § 5 er dette lege i spesialisthelsetjenesten, men gjennomføring av behandlingen "kan overlates til allmennlege i primærhelsetjenesten. Fastlegens oppfølging av pasienter i LAR skal alltid skje i nært samarbeid med spesialisthelsetjenesten".
På spørsmålet: "Hvilke kortsiktige og langsiktige fordeler er vist for barn hvor mor/kvinnen er stabilisert i LAR i svangerskapet (og etterpå)?" uttaler Konsensusutvalget: "Sammenlignet med en situasjon med illegal rusbruk, vil det at mor er stabilisert i LAR være en fordel for barnet i fosterlivet ved at det reduserer risikofaktorer i morens livsførsel. Etter at barnet er født vil det at mor er stabilisert i LAR, være positivt for barnets helse og psykososiale utvikling indirekte gjennom at det kan gjøre mor bedre i stand til å tilby barnet en tilgjengelig omsorgsperson og en stabil omsorgssituasjon. I det tilfellet man skulle lykkes i å oppnå samme behandlingsresultat hos mor uten bruk av LAR-legemidler, vil de samme fordeler for mor og barn kunne oppnås" (Konsensusutvalget 2017, s. 7).
Klinisk erfaring og brukererfaring tilsier at den gravide kvinnens eierskap til prosess og beslutning om dose er av stor betydning for best mulig behandlingsutfall for både foster/barn og for den gravide. En gravid kvinnes livssituasjon, sårbarhet og opplevelse av mestring varierer ofte gjennom svangerskapet (Nasjonal faglig retningslinje for svangerskapsomsorgen).
Pasienter i LAR har diagnosen opioidavhengighetssyndrom (ICD-10; F11.2). Behandling med substitusjonslegemiddel har bedre effekt enn annen behandling på å holde pasienter i behandling, og på å redusere bruken av heroin (Mattick, 2009). Substitusjonslegemiddelet reduserer abstinenser og sug etter opioider og reduserer risikoen for tilbakefall til bruk av rusmidler i betydelig grad (Waal et al. 2018). Optimal dosering tilrettelegger for kvinnens forberedelser til morsrollen og et gjensidig samspill med barnet.
Vedvarende abstinenser eller sug etter opioider, øker risikoen vesentlig for tilbakefall til bruk av rusmidler og bør derfor unngås. Samtidig vil substitusjonslegemiddelet i LAR gi det nyfødte barnet økt risiko for abstinenser og neonatalt abstinenssyndrom (NAS), se nyfødtperioden i pakkeforløp for gravide og rusmidler. Resultater fra studier om effekter av opioideksponering under graviditet på kognitive og psykomotoriske utfall hos barna er varierende (Midtlyng & Høiseth, 2017). Det er ikke påvist årsakssammenheng mellom fosterets eksponering for substitusjonslegemiddel og teratogene eller uheldige langsiktige virkninger, men en kan heller ikke utelukke en årsakssammenheng (Midtlyng & Høiseth, 2017) (rad 2 i risikotabellen nedenfor).
Både Konsensusutvalget og Helsedirektoratet vurderer at behandling uten bruk av substitusjonslegemidler ideelt sett er best for barnet (rad 1). Dette forutsetter imidlertid at behandling uten substitusjonslegemiddel ikke gir vesentlig økt risiko for tilbakefall til bruk av heroin og andre rusmidler, med tilhørende negative effekter på barnet (rad 3 og 4). Alternativrisikoen ved ikke å bruke substitusjonslegemiddel (rad 1), eller ved bruk i en dose som ikke er tilstrekkelig for den enkelte pasient, kan være vedvarende fysiske og psykiske abstinenser, herunder sug etter opioider. Dette øker risikoen vesentlig for tilbakefall til bruk av heroin og andre rusmidler og en ustabil livssituasjon (rad 4). Dersom kvinnen opplever vedvarende abstinenser, herunder sug etter opioider, anbefales det derfor økning i dose eller eventuelt re-oppstart på substitusjonslegemiddel til et nivå som ikke gir slike abstinenser (rad 2).
På samme måte som ved bruk av legemidler for andre sykdomstilstander, bør bruken av substitusjonslegemidler hos gravide i LAR veie fordeler opp mot risiko for både foster og kvinnen. Hva som vil være det rette balansepunktet mellom risiko og alternativrisiko, vil variere fra kvinne til kvinne og bør derfor vurderes individuelt.
Både Konsensusutvalget og Helsedirektoratet vurderer at risikoen for alvorlig skade for foster/barn er vesentlig større ved tilbakefall til bruk av heroin og andre rusmidler (rad 3 og 4) enn ved eksponering for substitusjonslegemidler i LAR (rad 2).
Tabell. Overordnete risikovurderinger for foster/barn, på bakgrunn av beskrevet behandlingssituasjon for den gravide.
| Rad | Den gravides behandlingssituasjon | Risikovurdering for foster/barn |
|---|---|---|
| 1 | Avsluttet bruk av substitusjonslegemiddel før svangerskapet, og:
| Ikke risiko knyttet til eksponering for substitusjonsIegemiddel Ikke risiko knyttet til eksponering for rusmidler Stabil livssituasjon reduserer andre typer risiko |
| 2 | Under behandling med substitusjonslegemiddel i LAR, og:
| Ikke risiko knyttet til eksponering for rusmidler Stabil livssituasjon reduserer andre typer risiko Risiko for utvikling av neonatalt abstinenssyndrom (NAS) Det er ikke påvist årsakssammenheng mellom fosterets eksponering for substitusjonslegemiddel og teratogene eller uheldige langsiktige virkninger, men en kan heller ikke utelukke en årsakssammenheng (Midtlyng & Høiseth 2017, Sirnes et al 2017 og 2018) |
| 3 | Under behandling med substitusjonslegemiddel i LAR, og samtidig:
| Det er funnet sammenheng mellom negative effekter på foster/barn og den samtidige forekomsten av; bruk av LAR legemidler, bruk av heroin og andre rusmidler, og en ustabil livssituasjon (Midtlyng & Høiseth 2017, Monelly 2018, Sirnes et al 2017 og 2018). Risiko for utvikling av neonatalt abstinenssyndrom (NAS) |
| 4 | Ubehandlet opioidavhengighet, og samtidig:
| Det er funnet sammenheng mellom negative effekter på foster/barn og den samtidige forekomsten av; bruk av heroin og andre rusmidler, og en ustabil livssituasjon (Nygaard 2018, Sirnes et al 2017 og 2018) Risiko for utvikling av neonatalt abstinenssyndrom (NAS) |
Tilgjengelige studier viser at det er vanskelig å redusere dose med substitusjonslegemiddel, men at det er mulig med forsvarlig og individuell tilrettelegging (Bramness, 2017). Klinisk erfaring og brukererfaring støtter dette. Waal (2017) fant at ved nedtrapping var buprenorfin assosiert med noe mindre abstinensvansker, og metadon med noe høyere mortalitetsrisiko (Waal, 2017). Få studier har undersøkt effektene av planlagt dosereduksjon eller seponering hos gravide kvinner i LAR under tett oppfølging på institusjon. Mangelen på studier kan skyldes at få andre land har slike behandlingstilbud uten store kostnader for pasienten.
Wangensteen (2015) gjorde en norsk kvalitativ undersøkelse av 14 pasienter i LAR som seponerte eller reduserte sin dose med substitusjonslegemiddel vesentlig. Deltakerne var ikke gravide. Wangensteen fant at et av suksesskriteriene var at pasientene på forhånd hadde vært rusfrie i LAR en lengre periode. De hadde stabile rammer rundt seg under dosereduksjonen. De fikk også støtte til sitt ønske om endring av medisinering, samtidig som de selv hadde kontroll over nedtrappingsprosessen.
Kompetent psykososial og medisinsk oppfølging av den gravide er viktig for å sikre forsvarligheten i prosesser med dosereduksjon (Bramness, 2017). Klinisk erfaring støtter at planlagt dosereduksjon er mulig og forsvarlig når kvinnen er motivert for dette og er under trygge rammer og tett oppfølging.
Sykdom, komplikasjoner og plager kan være relative kontraindikasjoner for dosereduksjon, men bør ikke forveksles med plager som er vanlige under graviditeten (www.helsenorge.no) (Mattocks et al., 2017). Risiko for tilbakefall under dosereduksjon reduseres ved tett oppfølging og trygge rammer, tilpasset den enkelte kvinnens behov (poliklinisk eller i døgnbehandling). Tilbud om innleggelse i institusjon i TSB med spesialkompetanse i hele eller deler av svangerskapet og eventuelt etter fødsel, kan se ut til å gi bedre effekt sammenlignet med poliklinisk oppfølging (Haabrekke et al.,2014; Waal, 2017; WHO, 2017).
Det er ikke registrert forhøyet risiko for barnet, forbundet med planlagt dosereduksjon hos mor under svangerskapet (bla Bramness, 2017; Haabrekke et al. 2014; Welle-Strand, 2015). Folkehelseinstituttet, FHI (Kornør, 2018), fant verken positive eller negative konsekvenser for mor og foster/barn i en systematisk oversikt der reduksjon av legemiddeldosering ble sammenlignet med vedlikeholdsdosering. De tre studiene som inngikk i rapporten fra FHI var små. Sluttdoseringen av substitusjonslegemiddelet (ved fødsel) hos kvinnene som reduserte dosen sammenlignet med kvinnene som stod på vedlikeholdsdosering eller økte doseringen, var lik.
Noen gravide i LAR kan ha behov for å øke dose med substitusjonslegemiddel på grunn av vedvarende fysiske og psykiske abstinenser. Dette kan skyldes at metadon og buprenorfin får endret omsetning i kroppen når kvinnen blir gravid, blant annet skjer det en fortynningseffekt på grunn av økt mengde kroppsvæske. Distribusjonsvolumet øker og konsentrasjonen av substitusjonslegemiddel i blodet går ned.
Kvinner som har redusert dosen med substitusjonslegemiddel under svangerskapet kan likevel erfare at deres nyfødte barn får legemiddelbehandlingstrengende NAS (Kornør, 2018). Noen kvinner kan oppleve dette som et nederlag. Foreliggende forskning har ikke kunnet gi noe entydig svar på hvorfor noen eksponerte fostre utvikler legemiddelbehandlingstrengende NAS som nyfødt, og andre ikke (Kornør, 2018). Minozzi og medarbeidere (2013) viser til at omtrent halvparten av fostre eksponert for substitusjonslegemidler får legemiddelbehandlingstrengende NAS. Dette er også i tråd med klinisk erfaring. Det er viktig at kvinnen anerkjennes for de avveiningene mellom risiko og alternativ risiko for fosteret/barnet som hun, i samråd med behandlingsansvarlig lege i LAR, har gjort i spørsmål om dose substitusjonslegemiddel under svangerskapet. Anerkjennelsen bør være uavhengig av om barnet utvikler legemiddelbehandlingstrengende NAS eller ikke. Klinisk erfaring tilsier at seponering kan være nødvendig hvis målet er å være sikker på å unngå NAS.
Rettslig begrunnelse for anbefalingen
Menneskerettigheter som er sentrale for retningslinjens anbefalinger er særlig hensynet til barnets beste og rett til utvikling, nedfelt i Grunnloven § 104 og retten til privatliv, nedfelt i Grunnloven § 102.
Bestemmelsene bygger på FNs barnekonvensjon (BK) art. 3 og 6, og Den europeiske menneskerettskonvensjon (EMK) art. 8 (lovdata.no), om retten til privatliv. Begge konvensjonene er i sin helhet gjort til norsk lov gjennom menneskerettsloven.
Det er i utgangspunktet tale om menneskerettighetene til to personer, kvinnen og et barn som fødes. Disse to bør forstås i sammenheng. De vil som oftest ha sammenfallende interesser, selv om det også kan forekomme motstridende hensyn. Det er i både morens og det kommende barnets interesser, å tilrettelegge for et godt liv og en god utvikling, hvilket forutsetter at de helsemessige vanskelighetene minimeres.
Avveiningen av barnets beste opp mot andre hensyn
Hensynet til barnets beste kan gå på tvers av andre hensyn eller rettigheter. Hvis barnets beste er i konflikt med andre menneskers rettigheter må den søkes løst i den enkelte sak gjennom en nøye avveining av alle interessene, med sikte på å finne et kompromiss. Dersom harmonisering ikke er mulig, må beslutningstakeren analysere og avveie alle de involvertes rettigheter. Barnets rett til at dets beste tas i betraktning som et grunnleggende hensyn, det betyr at barnets interesser har høy prioritet og ikke bare er ett av flere hensyn.
Ivaretakelse av prinsippet om barnets beste krever en balansert tilnærming mellom føre var-prinsippet, som er minst mulig eksponering for fosteret av substitusjonslegemidler i LAR, og risikoen ved dosereduksjon, som er tilbakefall til bruk av rusmidler og en destabilisert livssituasjon. Utfordringen er, i et barnets beste-perspektiv, å finne det rette balansepunktet mellom de to risikoene for den enkelte.
Kvinner som blir gravide i LAR har ulik livssituasjon, sykdomsbyrde, ressurser og sårbarheter. Klinisk erfaring og brukererfaring viser at kvinnens eierskap til beslutning om eventuell dosereduksjon er svært viktig for å forhindre tilbakefall til bruk av rusmidler. Likeledes er erfaringen at press og utilbørlig påvirkning av kvinnen til å redusere dosen, vil øke risikoen for tilbakefall til bruk av rusmidler. Hva som vil være det rette balansepunktet mellom de ulike risikoer vil derfor variere fra kvinne til kvinne.
Forsvarlighet
Vurdering og gjennomføring av helsehjelp må skje i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som følger av helsepersonelloven § 4. Helsepersonell må opptre i samsvar med de til enhver tid gjeldende faglige normer og lovbestemte krav til yrkesutøvelsen.
Det må gjøres en konkret vurdering i det enkelte tilfellet av forskrivning og dosering av substitusjonslegemiddelet. Risikoen for fosteret ved eksponering av opioider må veies mot risikoen for foster og den gravide ved tilbakefall til bruk av rusmidler og en potensielt destabilisert livssituasjon.
I samsvar med legemiddelhåndtering generelt, kan behandler justere dosen av den gravides substitusjonslegemiddel uten særskilt lovhjemmel. Å redusere dosen av substitusjonslegemiddel for gravide i LAR vil imidlertid neppe kunne skje forsvarlig uten at dette skjer i samarbeid med pasienten. Reduksjon av dose vil dermed i praksis kreve den gravides samtykke og motivasjon.
I ethvert tilfelle hvor mors bruk av legemidler justeres eller trappes ned, må det iverksettes tett oppfølging dersom kvinnen ønsker det. Dosereduksjon uten tilstrekkelig oppfølging kan komme i konflikt med kravet om forsvarlige tjenester.
Tvangsregler i helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 10
Helse- og omsorgstjenesteloven (hol.) kapittel 10 inneholder regler om tvangstiltak overfor rusmiddelavhengige.
Det er gitt en egen bestemmelse om tilbakeholdelse på institusjon av gravide rusmiddelavhengige i hol. § 10-3, som gir adgang til å tvangsinnlegge en gravid rusmiddelavhengig kvinne som misbruker rusmidler til skade for fosteret, og tilbakeholde henne i hele svangerskapet. Et vilkår er at det må foreligge et misbruk av rusmidler. Bruken av substitusjonslegemidler i LAR er ikke misbruk, men derimot behandling med legemidler forskrevet av lege og skjer som ledd i et LAR-program. Tvangsinnleggelse av gravide kvinner som er i LAR-behandling kan likevel være aktuelt dersom kvinnen i tillegg inntar rusmidler eller legemidler som ikke er forskrevet av lege, og dette vurderes som misbruk. Dette gjelder misbruk av alle typer rusmidler og legemidler, inkludert misbruk av substitusjonslegemidler i LAR.
Det er reist spørsmål om hol. § 10-4 om tilbakeholdelse på institusjon på grunnlag av eget samtykke (avtalt tvang) kan benyttes ved graviditet i LAR, uten at det foreligger misbruk av rusmidler og ikke foreskrevne legemidler. Helsedirektoratet vurderer at denne bestemmelsen ikke er aktuell å benytte ved graviditet i LAR. Selv om denne bestemmelsen ikke direkte stiller vilkår om at det må foreligge et misbruk, må begrepet rusmiddelavhengig i bestemmelsen tolkes slik at det inkluderer en misbrukskomponent. Det vises til at tidligere Lov om sosiale tjenester § 6-3 brukte begrepet rusmiddelmisbruker, og bestemmelsen ble videreført i hol. § 10-4 uten realitetsendringer. Begrepsendring fra rusmiddelmisbruker til rusmiddelavhengig var kun ment som en tilpasning til dagens språkbruk. Det bemerkes at heller ikke klinisk kompetanse og brukerkompetanse tilsier at en tvungen tilbakeholdelse i institusjon anses som et egnet virkemiddel i en prosess med dosereduksjon under graviditet.
Les mer om tvangsreglene i Veileder om tvangstiltak overfor personer med rusmiddelproblemer etter helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 10.
Etiske vurderinger tilknyttet spørsmål om tvang
Både kvinner i LAR og deres barn skal behandles med respekt og toleranse. Kvinnen skal gis den informasjon som er nødvendig for å få innsikt i sin helsetilstand og innholdet i helsehjelpen. Kvinner som ikke ønsker å forsøke å redusere dose substitusjonslegemiddel, bør ikke påvirkes til dette og de har fortsatt rett til gode helse- og omsorgtjenester.
Tilstrekkelige ressurser bør være tilgjengelig slik at kvinnen kan få helsehjelp i tråd med hennes behov, samtidig som målsetningen om behandling opprettholdes og barnets beste ivaretas (Førde & Gjerberg, 2017).
Referanser
- Andersen 2017. Report I – Consensus Conference OMT and pregnancy. Eksperimentelle studier i forsøksdyr. Hva vet vi om langvarige effekter i avkom eksponert for metadon eller buprenorfin i fosterlivet. Finnes det relevante epigenetiske studier? Tilgjengelig fra Helsedirektoratet.
- Bramness J.G. Report III - Consensus Conference OMT and pregnancy. What is the knowledge base for tapering from methadone or buprenorphine during pregnancy? Oslo: Helsedirektoratet 2017. Tilgjengelig fra Helsedirektoratet.
- Calvin C., Moriarty H. A special type of 'hard-to-reach' patient: experiences of pregnant women on methadone. Journal of primary health care, 2010;2(1):61-9
- Chandler A., Whittaker A., Cunningham-Burley S., Williams N., McGorm K., Mathews G. Substance, structure and stigma: parents in the UK accounting for opioid substitution therapy during the antenatal and postnatal periods. The International journal on drug policy, 2013;24(6);e35-42.
- Clausen T., Åsland R., Kristensen Ø. Pasienter som avbryter LAR behandling – hvordan går det med dem? Tidsskr Nor Legeforen 2014; 134: 1146-9. doi: 10.4045/tidsskr.13.0821
- Førde R., Gjerberg E. Rapport VI - Konsensuskonferansen. En etisk drøfting av helsetjenestens håndtering av graviditet og bruk av metadon, buprenorfin eller andre opioider Oslo: Helsedirektoratet 2017. Tilgjengelig fra Helsedirektoratet
- Kornør H., Flodgren G.M., Mosdøl A., Strømme H., Holte H.H. Nedtrapping av buprenorfin eller metadon for gravide i legemiddelassistert rehabilitering (LAR) Oslo: Folkehelseinstituttet 2018. Tilgjengelig fra www.FHI.no
- Mattocks KM, Clark R., Weinreb L. Initiation and Engagement with Methadone Treatment among Pregnant and Postpartum Women. Women's health issues: official publication of the Jacobs Institute of Women's Health, 2017;27(6):646-651.
- Mejak V., Kastelic A. The experience of pregnancy, childbirth and motherhood of drug-using women. Heroin Addiction and Related Clinical Problems, 2016;18(5):33-42.
- Midtlyng L., Høiseth G. Report II – Consensus Conference OMT and pregnancy: Langtidseffekter hos barnet ved bruk av metadon/buprenorfin (og andre opioider) i svangerskapet Oslo: Helsedirektoratet 2017 Tilgjengelig fra Helsedirektoratet.
- Minozzi S., Amato L., Bellisario C., Ferri M., Davoli M. Maintenance agonist treatments for opiate-dependent pregnant women The Cochrane database of systematic reviews 2013 12 CD006318
- Haabrekke KJ, Slinning K., Walhovd KB, Wentzel-Larsen T., Moe V. The perinatal outcome of children born to women with substance dependence detoxified in residential treatment during pregnancy. Journal of addictive diseases, 2014;33(2):114-123
- Harding C., Ritchie J. Contraceptive practice of women with opiate addiction in a rural centre. The Australian journal of rural health, 2003;11(1):2-6.
- Heil SH, Hand DJ, Sigmon SC, Badger GJ, Meyer MC, Higgins ST Using behavioral economic theory to increase use of effective contraceptives among opioid-maintained women at risk of unintended pregnancy. Preventive medicine, 2016;92;62-67.
- Pochard L., Dupouy J., Frauger E., Giocanti A., Micallef J., Lapeyre-Mestre M. Impact of pregnancy on psychoactive substance use among women with substance use disorders recruited in addiction specialized care centers in France Fundamental & clinical pharmacology, 2018;32(2);188-197
- Søvig K.H. Rapport V - Konsensuskonferansen. Utredning om enkelte rettslige utfordringer knyttet til bruk av legemiddelassistert rehabilitering (LAR) under svangerskapet Oslo: Helsedirektoratet 2017. Tilgjengelig fra Helsedirektoratet.
- Waal H. Report IV - Consensus Conference OMT and pregnancy: What is the knowledge base for tapering from OMT-medications (methadone or buprenorphine) Oslo: Helsedirektoratet 2017. Tilgjengelig fra Helsedirektoratet.
- Waal H, Bussesund K, Clausen T, Lillevold PH, Skeie I. SERAF-statusrapport 2017. LAR 20 år. Status, vurderinger og perspektiver. Seraf-rapport 3/2018. Tilgjengelig fra www.oslo-universitetssykehus.no
- Wangensteen T. «Å avslutte LAR eller redusere dosen vesentlig? Jo visst er det mulig!» Rapport fra intervjuer med pasienter i Tyrili som har avsluttet substitusjonsbehandlingen eller redusert medisindosen vesentlig Oslo: Tyrilistiftelsen, 2015. Tilgjengelig fra https://m.tyrili.no/getfile.php/1313140-1498116053/Bilder/PDF- er/Fra%20FoU/LAR%20rapport%20Tyrili.pdf
- Welle-Strand GK, Skurtveit S, Tanum L, Waal H, Bakstad B, Bjarkø L, Ravndal E. Tapering from Methadone or Buprenorphine during Pregnancy: Maternal and Neonatal Outcomes in Norway 1996- 2009. European addiction research, 2015;21(5):253-261
- Welle-Strand GK, Kvamme O, Andreassen A, Ravndal E. A woman's experience of tapering from buprenorphine during pregnancy. BMJ case reports, 2014(Dec 24);doi: 10.1136/bcr-2014-207207.
- World Health Organization Guidelines for identification and management of substance use and substance use disorders in pregnancy Geneva: WHO 2014 Tilgjengelig fra https://www.who.int/substance_abuse/publications/pregnancy_guidelines/en/
Fordeler og ulemper
Gravide i Legemiddelassistert rehabilitering (LAR) som i samråd med behandlingsansvarlig lege i LAR (LAR-lege) vurderer det riktig å redusere dosen bør gjøre det, under forsvarlig oppfølging. Gravide i LAR som i samråd med LAR-lege vurderer det riktig å forbli på samme dose bør gjøre det
Fordeler
- Kunnskapsbasert informasjon som gis uten at kvinnen opplever urimelige forventninger eller utilbørlig press, bidrar til individuelle veloverveide beslutninger.
- Redusert legemiddeldose under graviditeten gir lavere eksponering for substitusjonslegemiddel for fosteret, og dermed redusert risiko for negative effekter av slik eksponering.
- Trygghet i og eierskap til beslutning om og gjennomføring av eventuell doseendring, er viktig for forsvarlig behandling. Opplevelse av stress reduseres, risikoen for tilbakefall til rusmidler reduseres og kvinnen kan fokusere på forberedelser til å bli mor.
- Tett oppfølging av den gravide bidrar til minst mulig risiko for tilbakefall til bruk av illegale opioider eller andre rusmidler, uavhengig av om kvinnen reduserer eller viderefører legemiddeldosen.
Ulemper
- Dosereduksjon kan øke risikoen for vedvarende økt sug etter opioider, som ubehandlet kan gi tilbakefall til rusmiddelbruk og derved øke sjansen for sykdom og død hos foster og den gravide.
- Ved beslutning om ikke å redusere dosen, reduseres ikke fosterets eksponering for substitusjonslegemiddel i samme omfang som ved reduksjon av dose.
- Opplevd forventningspress utfordrer kvinnens eierskap til beslutning og gjennomføring.
- Mangel på informasjon og tett oppfølging kan medføre at kvinnen opplever det vanskelig å gjennomføre sin beslutning eller revurdere sin beslutning.
Fordelene ved en individuell vurdering og beslutning om dose av substitusjonslegemiddel i LAR under svangerskapet ser ut til å veie opp for risikoen ved bruk av substitusjonslegemiddel. Individuell vurdering og beslutning kan bidra til bruk av lavest effektive dose av legemiddelet, uten å øke risiko for tilbakefall til bruk av rusmidler hos den gravide kvinnen.
Kvalitet på dokumentasjonen
Tilliten til dokumentasjonen vurderes som svært lav. Det er usikkert i hvilken grad resultatene er gyldige for norske kvinner i LAR.
- En systematisk forskningsoversikt fra Folkehelseinstituttet (Kornør, 2018) inneholder tre små studier som sammenligner effekten av dosereduksjon med opprettholdelse av dose. Dose substitusjonslegemiddel hos kvinnene som reduserte dosen og kvinnene som stod på samme dose eller økte doseringen, var lik ved fødsel. Dette bidrar til begrenset nytte av forskningsoppsummeringen. Folkehelseinstituttet har svært lav tillit til effektestimatene på grunn av begrenset utvalgsstørrelse, svakheter ved studiedesign og metode.
- Kunnskapsoversikter om nedtrapping utarbeidet i forbindelse med Konsensuskonferansen,
- Rapport III (Bramness, 2017) og Rapport IV (Waal, 2017). I rapportene er det gjort systematiske litteratursøk, relevante studier er identifisert og resultatene fra studiene er sammenstilt deskriptivt.
- Rapport II (Midtlyng og Høiseth 2017) inkluderer observasjonsstudier av lav kvalitet som omhandler barn av kvinner som brukte buprenorfin, metadon og/eller andre opioider under graviditeten sammenlignet med en kontrollgruppe. Det er risiko for skjevheter ved flere av studiene (ulikheter ved gruppene, variasjon i resultater, små utvalg, variasjon i effektstørrelser, høyt frafall).
- Rapport I (Andersen 2017) oppsummerer effektene av buprenorfin og metadon på rottemødres avkom. Vurderingen tar utgangspunkt i et systematisk litteratursøk med kriterier for inklusjon av dyrestudier. Det gis ingen beskrivelse av de inkluderte dyrestudiene, og det er blant annet uklart hvor mange rottemødre og antall avkom per rottemor som er studert, og ingen angivelse av antall dyrestudier som har undersøkt de ulike utfallsmålene.
Tilliten til rapportene vurderes som svært lav. Det er usikkert i hvilken grad resultatene er gyldige for norske kvinner i LAR
- Norske studier om dosereduksjon (Clausen et al., 2014; Haabrekke et al., 2014; Wangensteen, 2015; Welle-Strand et al., 2015) undersøker norske populasjoner; en studie undersøker gravide i LAR, to studier undersøker ikke-gravide kvinner og menn i LAR, og den siste studien om gravide som bruker illegale rusmidler.
Verdier og preferanser
Det er utbredt enighet blant både brukere og helsepersonell om at kvinnens ønske om, motivasjon for og eierskap til en eventuell dosereduksjon er av stor betydning for å sikre forsvarlig gjennomføring. Det er også enighet om at kvinner som er stabiliserte i LAR og som er motiverte for å trappe ned dosen av sitt substitusjonslegemiddel, er de som har best effekt av dosereduksjonen. Det er grunn til å tro at de mest optimale behandlingseffektene for mor og foster/barn oppnås når kvinnen møtes med omsorg og respekt, samt med god og realistisk informasjon.
Gravide i LAR har ulike erfaringer knyttet til spørsmålet om dose av substitusjonslegemiddel i LAR under svangerskapet. Noen mener at reduksjon av legemiddeldose under svangerskap kan oppleves som for belastende. Andre hevder at svangerskapet kan være en motiverende faktor for behandling og for endringer (Nasjonal faglig retningslinje om svangerskapsomsorgen; Pochard et al., 2018; Mejak & Kastelic, 2016). Flere kvinner har formidlet at deres ønske om å redusere dose ikke er blitt ivaretatt og fulgt opp av helsepersonell. Noen har da satt i gang med reduksjon av dose på egenhånd. Det er enighet om at dosereduksjon uten kompetent oppfølging av helsepersonell kan være svært risikofylt, både for fosteret og for kvinnen.
Noen kvinner synes i etterkant av graviditeten at de ikke ble godt nok informert om risiko for negative effekter av substitusjonslegemidler, og kan angre på at de ikke reduserte dosen eller gjorde forsøk på å avslutte legemiddelbehandlingen. Noen har opplevd å bli overstyrt av leger som har satt opp lite fleksible nedtrappingsplaner og ville foretrukket at det heller var hyppig kontakt mellom den gravide og legen for å sikre nødvendig fleksibilitet og eierskap hos pasienten i spørsmål om endring av dose under svangerskapet. Helsedirektoratet vurderer at risikoen for alvorlig skade for foster/barn er vesentlig større ved tilbakefall til bruk av rusmidler enn ved eksponering for substitusjonslegemidler i LAR. Kvinner som ønsker å redusere dosen bør få kompetent og tett oppfølging.
Andre kvinner har opplevd press om å skulle redusere dosen, uten at det har vært riktig for dem. De har gjerne hatt erfaring med at det har fungert dårlig, med vedvarende abstinenser, og noen har hatt tilbakefall til bruk av rusmidler. Noen har opplevd at dosereduksjon uten å avslutte bruken av substitusjonslegemiddelet er et nederlag. Andre har opplevd det som et nederlag at barnet fødes med neonatalt abstinenssyndrom (NAS). [Lenke til Gravide og rus pakkeforløp, fødsel og nyfødtperiode/NAS]. Kunnskapsbasert informasjon om fordeler og ulemper for kvinnen og fosteret er vesentlig for å understøtte kvinnens motivasjon, autonomi og evne til å treffe hensiktsmessige beslutninger i spørsmålet om dosering av substitusjonslegemiddel under svangerskap.
Resultater fra forskning gir ikke sikre svar på hvordan ulike doser substitusjonslegemiddel under graviditet påvirker foster og mor på kort eller lang sikt. De gir heller ikke klare svar på om fosterets/barnets opplevelse av abstinenser er verst ved reduksjon av dose under graviditet eller etter fødsel. Dosereduksjon under graviditet kan gi økt risiko for at den gravide får tilbakefall til bruk av rusmidler, som også vil være en vesentlig risiko for fosteret. Behandling av eventuelle abstinenser hos det nyfødte barnet medfører ikke slik risiko. En viktig del av behandlingen av det nyfødte barnet, med eller uten legemiddelbehandlingstrengende NAS, er skjerming. Det er ulike meninger knyttet til om nødvendig skjerming av barnet (mot stress) skjer best i livmoren (hvor barnet ikke utsettes for mange av de ytre stressfaktorene som lys, støy, sult/mating etc) eller etter fødsel, hvor konsekvensene av stress er synlige for helsepersonell og derfor kan overvåkes.
Ressurshensyn
Et svangerskap for en kvinne i LAR er å anse som et risikosvangerskap. Kvinnen vil ha behov for ekstra oppfølging. Behandlingen er ressurskrevende. Det er enighet om at en forsvarlig dosereduksjon forutsetter tett og kompetent psykososial og medisinsk oppfølging av kvinnen. Hyppige kliniske konsultasjoner og fortløpende fleksibilitet i spørsmål om endring av dose, herunder planlagt dosereduksjon, er mer ressurskrevende enn planer som fastsettes for lengre tidsrom. Klinisk erfaring og brukererfaring tyder på økt pasientsikkerhet, økt pasienttilfredshet og bedre måloppnåelse ved fleksibel tilnærming, som derfor er å foretrekke. Dosereduksjon kan finne sted poliklinisk, men innleggelse i døgninstitusjon i tverrfaglig spesialisert behandling (TSB) bør tilbys. Behandling i døgninstitusjon er dyrere enn poliklinisk behandling. Antallet kvinner som blir gravide i LAR er mellom 30 og 50 hvert år i Norge. Implementering av reviderte anbefalinger antas ikke å kreve vesentlig økte kostnader.
Beskrivelse av inkluderte studier
A. Én systematisk forskningsoversikt (Kornør et al 2018) Nedtrapping av buprenorfin eller metadon for gravide i legemiddelassistert rehabilitering (LAR) (Kornør, 2018)
B. Kunnskapsoversikter utarbeidet i forbindelse med konsensuskonferansen.
Rapport I - Consensus Conference OMT and pregnancy (Andersen 2017)
Report II – Consensus Conference OMT and pregnancy (Midtlyng & Høiseth 2017).
Rapport III fra Konsensuskonferansen om LAR og graviditet (Bramness, 2017)
Rapport IV fra Konsensuskonferansen om LAR og graviditet (Waal, 2017)
C. Utvalgte norske studier om dosereduksjon
- Kvalitativ studie om effekt av nedtrapping hos ikke-gravide (Haabrekke et al., 2014)
- Deskriptiv studie om ikke-gravide som avbrøt LAR-behandling eller planla nedtrapping (Clausen et al., 2014)
- Kvalitativ studie om ikke-gravides erfaringer med å redusere sin dose eller avslutte bruk av substitusjonslegemiddel i LAR (Wangensteen, 2015)
- Kasusbeskrivelse én gravids erfaring med nedtrapping av buprenorfin i LAR (Welle-Strand et al., 2014)
A. Kornør et al. (2018). Nedtrapping av buprenorfin eller metadon for gravide i legemiddelassistert rehabilitering (LAR). Oslo: Folkehelseinstituttet
En systematisk forskningsoversikt fra Folkehelseinstituttet om effekter på foster/barn og mor når mor foretar dosereduksjon av substitusjonslegemiddel i LAR under graviditet, sammenlignet med om hun blir stående på samme dose eller øker. Kornør konkluderte med at det forskningsbaserte kunnskapsgrunnlaget bestående av tre inkluderte studier, to små studier og ett konferansesammendrag, er for usikkert til å si om det er noen forskjell i effekt mellom gruppene. Dette står i en viss kontrast til konklusjonen i den ene inkluderte studien (Welle-Strand et al., 2015), der gruppen som reduserte sin dose med substitusjonslegemiddel minst 50% hadde bedre utfall enn gruppen som reduserte sin dose mindre enn 50% eller ikke reduserte sin dose substitusjonslegemiddel. Kornør har i forskningsoversikten slått sammen disse to gruppene. Ved fødsel var det ingen forskjell i dose substitusjonslegemiddel hos kvinnene som reduserte dosen, videreførte dosering eller økte dosering. Dette kan forklare den tilsynelatende uoverensstemmelsen.
B. Kunnskapsoversikter utarbeidet i forbindelse med konsensuskonferansen:
Andersen 2017. Report I – Consensus Conference OMT and pregnancy.
Hensikten med rapporten var primært å undersøke langvarige effekter av eksponering for opioider (metadon/ buprenorfin) under svangerskapet på avkom hos dyr. Oppsummeringen sammenligner ikke forskjeller i effekt mellom buprenorfin og metadon.
15 (18?) eksperimentelle studier på rotter og mus ble inkludert og narrativt oppsummert. (Akutte fødselsutfall er også oppsummert men ikke inkludert i dette sammendraget.) Tre studier rapporterte om svekket læring, hukommelse eller nyhetspreferanse i unge og voksne dyr, mens tre studier ikke fant noen endring i kognitiv funksjonsevne. Fire studier rapporterte om økt sensitivitet for preparateksponering hos voksne rotter. Tre studier viste symptomer på angst og depresjon i unge og voksne rotter, men noe av effekten kunne trolig forklares med en endring i samspillet mellom mor og avkom. Fem studier fant endringer i oppfattelsen av smerte og/eller smertestillende effekt av prenatal eksponering hos unge og voksne dyr. Forfatterne påpeker at kunnskapen ikke er tilstrekkelig til å fastslå årsak-virkning. Det er behov for mer forskning på prenatal eksponering av metadon sammenlignet med buprenorfin, samt på dosering og eventuell nedtrapping for å kunne konkludere. Det ble gjort et ikke-systematisk søk etter epigenetiske studier. Inkluderte studier er kort beskrevet i rapporten. Resultatene gjengis ikke her på grunn av for stor usikkerhet når det gjelder inkluderte studier.
Midtlyng & Høiseth 2017. Report II – Consensus Conference OMT and pregnancy.
Hensikten var å undersøke langtidseffekter hos barnet ved mors bruk av metadon/buprenorfin (og andre opioider) i svangerskapet.
Kunnskapsoversikten konkluderes det med at det foreligger sprik i resultater vedrørende langtidseffekter hos barnet etter eksponering for ulike typer opioider i fosterlivet. Studiene har i stor grad ulike utfallsmål, ulike populasjoner og tester. Kunnskapen om metadon og buprenorfins effekter er mangelfull, blant annet fordi det er vanskelig å finne gode studier som skiller effekten av buprenorfin og metadon fra rusmidler og ikke-foreskrevne legemidler. Flere av effektene blir delvis borte når resultatene er korrigert for samfunnsøkonomiske faktorer. I kunnskapsoversikten skriver forfatterne at:
KOGNITIVE OG PSYKOMOTORISKE EFFEKTER på barna som ble eksponert for opioider under graviditet er sprikende, sammenlignet med ikke eksponerte barn.
Å SLÅ SAMMEN RESULTATER FRA ULIKE STUDIER VAR IKKE MULIG på grunn av bruk av forskjellige utfallsmål, populasjoner og tester i de ulike studiene. I forskningsrapporten deles derfor studiene inn i tre gruppen basert:
- Ingen forskjell mellom opioid-eksponerte og ikke-opioid-eksponerte barn, når det gjelder målte utfall: 11 studier fant ingen negative effekter på barna som var opioideksponert etter svangerskapet sammenlignet med ikke-eksponerte barn.
- Noe forskjell mellom opioid-eksponerte og ikke-opioid-eksponerte, når det gjelder målte utfall: 17 studier fant noen effekter på langsiktige utfall, men barna ligger innenfor normalområdet
- Relativt klare forskjeller mellom opioid-eksponerte og ikke-opioid-eksponerte, når det gjelder målte utfall og ikke- eksponerte barn: 20 studier indikerer en klar negativ effekt av opioideksponering under graviditet.
Bramness J. 2017. Report III. - Consensus Conference OMT and pregnancy: What is the knowledge base for tapering from methadone or buprenorphine during pregnancy? Oslo: Helsedirektoratet
Hensikten med rapporten var å undersøke om nedtrapping av opioider i svangerskapet kan gjøres. Resultatene viste at konsekvenser for fosteret var omtalt i tre kasusbeskrivelser og fire observasjonelle studier. De tidlig publiserte kasusbeskrivelsene problematiserte intrauterint stress og beskrev én dødfødsel. Senere studier kunne ikke vise til overhyppighet av intrauterin død. Utfall for det nyfødte barnet ble beskrevet i ni artikler fra åtte studier. Ingen hadde undersøkt konsekvenser for den nyfødte, men studiene viste at det som betyr noe for utfall ved fødsel har mest å gjøre med mors bruk av rusmidler eller substitusjonslegemiddel i LAR ved fødselen. Mer bruk av substitusjonslegemidler i LAR eller rusmidler ga større konsekvenser. Videre viste studiene at det er vanskelig å trappe ned, men det kan klares med støtte. Avholdenhet frem mot fødselen var først og fremst relatert til graden av omsorg eller kontroll med mors situasjon. Det kunne ikke identifiseres noen spesielle kjennetegn ved kvinnene som kunne bidra til en vellykket nedtrapping (som målt ved avholdenhet frem mot fødsel).
Waal H. 2017. Report IV - Consensus Conference OMT and pregnancy: What is the knowledge base for tapering from OMT-medications (methadone or buprenorphine). Oslo: Helsedirektoratet
Hensikten med rapporten var å utrede kunnskapsbasen for avvenning fra substitusjonslegemidler (metadon eller buprenorfin) for ikke gravide. I rapporten konkluderes det blant annet med at gradvis nedtrapping med et opioid gir bedre resultater enn avvenning ved behandling med α-adrenerge legemidler. Metadon og spesielt buprenorfin bør være førstevalg og at avvenning i institusjon er tryggere enn poliklinisk behandling selv om poliklinisk oppfølging kan være riktig for noen. Tilbakefall til bruk av illegale opioider er vanlig, særlig første måned., sjeldnere etter tre år. Gjeninntak i LAR bør være lett tilgjengelig. Brukertilfredshet og livskvalitet øker ved oppnådd og særlig ved vedvarende stoffrihet.
C. Utvalgte norske studier
i. Haabrekke et al. (2014). The perinatal outcome of children born to women with substance dependence detoxified in residential treatment during pregnancy. Journal of Addictive Diseases, 33(2), 114-123.
Haabrekke undersøkte effekt av nedtrapping fra illegale stoffer og opioider i institusjon. Pasientene var gravide og de var ikke var i LAR. Populasjonen er ikke direkte overførbar til mødre i LAR, men studien vurderes som relevant ettersom det er en norsk studie som sammenligner effekten av behandling i institusjon med ingen behandling utenfor institusjon. Haabrekke sammenlignet perinatale utfall hos barn født av mødre med opioidbruk og bruk av illegal stoffer før behandling i institusjon var tilgjengelig (opioid and polysubstance dependence) med perinatale utfall hos barn født av mødre som ble avruset i institusjon under svangerskapet. Barn født av mødre som ble avruset i institusjon ble utsatt for mindre rusmidler før fødsel (prenatal drug exposure) og viste bedre resultater når det gjaldt gestasjonsalder, hodeomkrets. Barn av mødre som ble avruset i institusjon hadde ingen forekomster av NAS. Ingen avbrutte svangerskap, komplikasjoner under graviditet/fødsel eller dødsfall ble registrert blant barn av mødre som ble avruset i institusjon.
ii. Clausen et al (2014). Pasienter som avbryter LAR behandling – hvordan går det med dem? Tidsskrift for den Norske legeforening: tidsskrift for praktisk medicin, ny raekke, 134(11), 1146-1150
Clausen et. al har gjort en deskriptiv studie basert på en retrospektiv journalgjennomgang ved Sørlandet sykehus i Kristiansand. 323 pasienter startet i LAR (kvinner og menn, gjennomsnittsalder 35 (spredning 21-62) år og 103 pasienter ble utskrevet fra LAR i perioden 1998-2009. Totalt var 11 pasienter rusfrie i 2009, syv av disse etter planlagt nedtrapping. Til sammen ønsket ti pasienter i utgangspunktet planlagt nedtrapping. Det fremkommer ikke mer informasjon om de tre øvrige som hadde ønske om nedtrapping. Majoriteten av de som avbrøt behandlingen, uten planlagt nedtrapping, levde i perioder med ukontrollert rusmiddelbruk og høy risiko for død.
iii. Wangensteen (2015). «Å avslutte LAR eller redusere dosen vesentlig? Jo visst er det mulig!» Rapport fra intervjuer med pasienter i Tyrili som har avsluttet substitusjonsbehandlingen eller redusert medisindosen vesentlig. Oslo: Tilgjengelig fra docplayer.me
Wangensteen beskriver en kvalitativ studie der pasienter (kvinner og menn) ved en behandlingsenhet er intervjuet om erfaringer med å ha vesentlig redusert sin dose- eller avsluttet bruk av substitusjonslegemiddel i LAR. Intervjuet ble gjennomført ved hjelp av et semistrukturerte intervjuskjema.
Erfaringer er innhentet fra 14 pasienter som vesentlig reduserte eller avsluttet sin behandling med substitusjonslegemiddel i LAR i løpet av en periode på halvannet år. Resultatene viser at pasientene hadde gode opplevelser med vesentlig dosereduksjon (9 pasienter) eller avslutning (5 pasienter). De opplevde bedret fysisk og psykisk helse og sosial fungering.
Suksesskriterier som fremheves i rapporten er:
- en lengre periode uten at de har ruset seg før de begynte nedtrappingen
- at pasientene selv har hatt kontroll over nedtrappingsprosessen
- pasienten har opplevd støtte i sine ønsker om endring av medisinering
- at pasientene har hatt stabile rammer rundt seg under nedtrappingen.
iv. Welle-Strand et al. (2014). A woman’s experience of tapering from buprenorphine during pregnancy. BMJ Case Rep, 2014(Dec 24);doi: 10.1136/bcr-2014-207207
Artikkelen beskriver en kvinnes erfaring med nedtrapping av buprenorfin under svangerskapet, hennes nedskrevne opplevelser (kasusbeskrivelse), medisinske opplysninger samt artikkelforfatternes vurderinger. Artikkelens egen oppsummering (oversatt):
"Selv om legemiddelassistert rehabilitering (LAR) er det første behandlingsvalget for gravide opioidavhengige pasienter, vil noen fagpersoner argumentere for at reduksjon av legemiddeldose vil redusere forekomsten og graden av neonatalt abstinenssyndrom (NAS). Følgende kasusbeskrivelse er basert på en detaljert pasientblogg og medisinske journal fra fastlege og sykehus. Pasienten er en 32 år gammel kvinne i LAR, i arbeid og uten bruk av illegale rusmidler. Hun starter nedtrapping av buprenorfin fra 24 mg ved 14 uker og reduserer dosen sakte. Hun får i økende grad abstinenssymptomer. Ved uke 31 har hun trappet helt av buprenorfin men har alvorlige abstinenssymptomer. Hun velger å gå tilbake til 4 mg. Pasientens sønn ble født i uke 38+3, veide 2950 g og trengte ikke farmakologisk behandling for NAS. Fosteret opplevde sannsynligvis intrauterint stress da moren trappet ned. Welle-Strand vurderte det riktig av moren å gå tilbake på buprenorfin".
Sist faglig oppdatert: 17. september 2019 Se tidligere versjoner
Helsedirektoratet (2019). Gravide i legemiddelassistert rehabilitering (LAR) som i samråd med LAR-lege vurderer det riktig å redusere dosen bør gjøre det, under forsvarlig oppfølging. Gravide i LAR som i samråd med LAR-lege vurderer det riktig å forbli på samme dose bør gjøre det [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (sist faglig oppdatert 17. september 2019, lest 04. oktober 2023). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/gravide-i-lar/anbefalinger-om-prevensjon-og-familieplanlegging-legemiddelvalg-og-legemiddeldose-2019/gravide-i-legemiddelassistert-rehabilitering-lar-som-i-samrad-med-lar-lege-vurderer-det-riktig-a-redusere-dosen-bor-gjore-det-under-forsvarlig-oppfolging.gravide-i-lar-som-i-samrad-med-lar-lege-vurderer-det-riktig-a-forbli-pa-samme-dose-bor-gjore-det