3. Tilpasset og tilstrekkelig ernæring
Personer i risiko for underernæring skal kartlegges videre og det skal utarbeides en individuell ernæringsplan med formål å sikre tilpasset og tilstrekkelig ernæring.
En individuell ernæringsplan bygger på resultatet av risikovurderingen og kartleggingen, og skal inneholde:
- mål
- tiltak
- tidspunkt for evaluering
Planen kontrolleres, evalueres og justeres
- minimum ukentlig på sykehus og korttidsplass i sykehjem
- minimum månedlig i andre institusjoner i spesialisthelsetjenesten eller i kommunal helse- og omsorgsinstitusjon, herunder langtidsplass i sykehjem
- månedlig ved hjemmesykepleie i hjemmet, inkludert i omsorgsboliger og andre tilrettelagte botilbud
- regelmessig og minimum hver sjette måned ved andre helsetjenester i hjemmet, inkludert i omsorgsboliger og andre tilrettelagte botilbud, praktisk bistand i hjemmet innen matomsorg (mat-, måltids- eller spisebistand) og ved dagaktivitetstilbud til hjemmeboende personer med demens, funksjonsnedsettelser, psykiske problemer og/eller rusbruklidelse
- regelmessig og minimum hver sjette måned hos allmennlege og i poliklinikk eller dagbehandling i spesialisthelsetjenesten for personer med diagnoser og tilstander med særlig høy forekomst av underernæring*
* Personer som har en diagnose eller tilstand med særlig høy forekomst av underernæring, inkluderer eldre over 75 år og eldre med flere diagnoser, personer med store sammensatte eller komplekse behov, personer med nevrologiske lidelser eller demens, personer med nedsatt funksjonsevne, inkludert utviklingshemming, personer med tygge- og svelgevansker, personer med kroniske psykiatriske lidelser og/eller rusbrukslidelser og pasienter med kreft og andre kroniske lidelser, som hjertesvikt, tarmsykdom, nyresykdom, leversykdom eller lungesykdom (inkludert kronisk obstruktiv lungesykdom (kols)).
En plan skal sikre målrettede tiltak basert på individuell kartlegging og inneholde konkrete mål, en plan for oppfølging av tiltakene og tidspunkt for evaluering. Individuell tilpasning er nødvendig for at pasienten skal få rett behandling i tråd med behov og ønsker.
En plan for tilpasset og tilstrekkelig ernæring kan se forskjellig ut i ulike pasientjournalsystemer og på ulike nivå av helse- og omsorgstjenesten. Å utarbeide en lokal mal for plan vil lette dokumentasjonen og bidra til systematisk og godt ernæringsarbeid. Ernæringsplanen kan inngå i individuell plan for å sikre koordinering med annen behandling og oppfølging.
Kontroll, evaluering og justering er viktig for å sikre at tiltakene man iverksetter, gir ønsket effekt, at behandlingsmål nås, at behandlingen tolereres, og at den ikke gjør skade. I dette inngår å følge med på mat- og næringsinntak, toleranse for tiltak og vektutvikling. Juster eller stopp behandlingen dersom ernæringstiltakene ikke er gjennomførbare eller ikke gir ønsket effekt, eller i verste fall gjør skade.
Eksempel på en lokal mal for ernæringsplan:
- Resultat fra risikovurdering (kapittel 1)
- Resultat fra den individuelle kartleggingen (kapittel 2)
- vekt, kroppsmasseindeks (KMI) og plan for regelmessig registrering av vekt
- oppsummert kartlegging av faktorer som påvirker næringsinntak
- status på næringsinntak, eksempelvis hvor mye som spises og drikkes, og hvordan måltidene er fordelt ut over døgnet
- beregnet næringsbehov (energi, protein, væske og eventuelt andre næringsstoffbehov)
- estimert næringsinntak vurdert opp mot beregnet behov
- grad av underernæring
- Mål med ernæringsbehandlingen
- Målrettede ernæringstiltak tilpasset den enkeltes behov og ønsker
- Plan for oppfølging av tiltakene og tidspunkt for evaluering
Mål med ernæringsbehandlingen
Lag konkrete mål for ernæringsbehandlingen. Eksempler kan være «stabilisere vekt» eller «opp i vekt», «øke matinntaket», «behandle spiserelaterte symptomer» eller «øke livskvalitet».
For å vurdere måloppnåelse av for eksempel et mål om å «stabilisere vekt» eller «gå opp i vekt» trenger man en startvekt, beregnet et mål for vektoppgang og en dato for påbegynt tiltak eller når den ønskede vekten skal være stabilisert eller nådd. Et eksempel kan være at målet er «å øke vekten fra xx kg (dato) til xx kg (dato)», med påfølgende beskrivelse av tiltak for å nå målet.
For å evaluere et mål om for eksempel å «øke matinntaket» trenger man å ha et startpunkt for hvor mye den enkelte spiser og drikker, hvor ofte vedkommende spiser og drikker, og hvor mange måltider som spises daglig, eller hvor mye vedkommende får dekket av sitt beregnede næringsbehov. Ta utgangspunkt i tabellen og figur i kapittel 2 for å evaluere spiserelaterte symptomer og faktorer som påvirker matinntaket.
Målrettede ernæringstiltak
Det er et mål at personer i risiko for underernæring får dekket sine næringsbehov. Ernæringstiltak retter seg mot kjente faktorer som kan påvirke matinntaket (se tabell om faktorer som påvirker matlyst og matinntak, under «Praktisk» i kapittel 2).
Tiltak kan omfatte et eller flere av trinnene i "Ernæringstrappen".
En forutsetning for god ernæringsbehandling er at underliggende faktorer er godt kartlagt og ligger til grunn for tiltakene. Ved helt eller delvis fungerende mage- og tarmfunksjon er det et mål at mest mulig av næringen går gjennom tarmen i form av vanlig mat og drikke. Hvilke tiltak (trinn) som settes i gang, og i hvilken rekkefølge, er avhengig av hva som er ernæringsproblemet og hva som er den enkeltes ønsker og preferanser. Ved valg av tiltak eller behandlingsform må det også vurderes i hvilken grad pasienten evner å følge opp planen.
I noen tilfeller er det riktig å starte på et høyere trinn i ernæringstrappen eller hoppe over noen trinn, for eksempel dersom en person har gjennomgått kirurgi i mage- og tarmsystemet som hindrer passasje av mat og drikke. Det kan også være aktuelt å kombinere flere trinn, for eksempel konsistenstilpasset kost og sondeernæring. En nærmere beskrivelse av ernæringstrappen og hvert enkelt trinn finnes i Kosthåndboken.
Rådfør deg med klinisk ernæringsfysiolog for utdypende informasjon om kost- og ernæringsbehandling ved forskjellige diagnoser og medisinske tilstander eller ved en kombinasjon av slike.
Medisinske næringsmidler
Lege kan søke til Helfo på vegne av pasienten om individuell stønad på blå resept til dekning av utgifter til medisinske næringsmidler. Vurderingen av pasientens ernæringsbehov skal ligge til grunn for søknad om individuell stønad til næringsmidler.
Før Helfo kan yte stønad til næringsmidler, skal tiltak i tråd med de fire første trinnene i ernæringstrappen være forsøkt uten tilstrekkelig effekt. Det er unntak fra krav om at kostholdstiltak er forsøkt, ved følgende tilstander:
- medfødte metabolske sykdommer
- behandlingsrefraktær epilepsi med behov for ketogen diett
- svelgparese og alvorlige svelgvansker
- behov for langvarig sondeernæring
- behandling med cytostatika (cellegift) eller ved strålebehandling
- før større planlagt kirurgi
- ved andre tungtveiende medisinske hensyn som tilsier at kostholdstiltak ikke kan gjennomføres eller er hensiktsmessig
Det kan ytes stønad til næringsmidler ved moderat til alvorlig underernæring (ICD-10: E43.00 og E44.00) og ved risiko for underernæring (ICD-10: E46.00) hvis kriteriene for ICD-10-kodene er oppfylt. Les mer om individuell stønad til medisinske næringsmidler i blåreseptforskriften § 6 og rundskrivet til blåreseptforskriften § 6.
Utfyllende informasjon
Helsedirektoratets råd om Kosthold ved diagnoser og sykdomstilstander.
Generelle råd
- Ernæring, kosthold og måltider i helse- og omsorgstjenesten
- Kosthåndboken – veileder i ernæringsarbeid i helse- og omsorgstjenesten (PDF)
- Kostrådene og næringsstoffer
- Tannhelse – helsefremmende og forebyggende tiltak for voksne over 20 år
Demens
Utviklingshemming
- Gode helse- og omsorgstjenester til personer med utviklingshemming
- Nasjonalt kompetansemiljø om utviklingshemming
Gravide og ammende
Spiseforstyrrelser
- Nasjonal faglig retningslinje for spiseforstyrrelser – Helsedirektoratet
Evaluere og justere tiltak
Ernæringsplanen evalueres og justeres regelmessig i tråd med planens mål og dato for evaluering. I mange tilfeller kreves det flere runder med justering av tiltak for å nå målet. Involver pasienten og eventuelt pårørende underveis.
Evaluering av ernæringstiltak vil som regel omfatte
- en overordnet vurdering av om tiltak er gjennomført, og om man gjennom iverksatte tiltak når målene som er satt i planen
- vekt, vektutvikling samt KMI – i henhold til mål
- næringsinntak vurdert opp mot beregnet behov
- indikasjon for å justere tiltak (herunder bruk av andre trinn i ernæringstrappen)
Basert på sykdomssituasjon eller ved tiltak som omhandler høyere trinn i ernæringstrappen, som sondenæring og intravenøs ernæring, vil også evaluering av ernæringstiltak kunne omfatte
- ny gjennomgang av faktorer som påvirker mat- og næringsinntak
- status på spesifikke næringsstoffer, eksempelvis vitamin- og mineralnivå
- mage- og tarmfunksjon, avføringsmønster
- tegn på overernæring, eksempelvis hyperglykemi, hypertriglyseridemi
- toleranse av behandlingen og eventuelt symptomer, for eksempel kvalme eller oppkast
- risiko for reernæringssyndrom
- væskestatus og diurese
- organfunksjon (lever, nyre, respirasjon)
Involver klinisk ernæringsfysiolog og lege i slike tilfeller. Hvilke næringsstoffer det er behov for å kartlegge nærmere er individuelt og avhengig av sykdomsbilde og situasjon.
Samarbeid, dialog og medvirkning
Sentralt i forebygging og behandling av underernæring står en personsentrert tilnærming (Hestevik, Molin et al. 2020, Hestevik, Molin et al. 2020). En personsentrert tilnærming handler om å forstå hva som er viktig for den enkelte, og å handle deretter. Kartlegg individuelle ønsker, preferanser og forventninger til den foreslåtte ernæringsbehandlingen. Personen selv og pårørende er, i tillegg til involvert helsepersonell, viktige kilder til informasjon og gode samarbeidspartnere for å gjennomføre tiltak for å forebygge og behandle underernæring. Det er viktig tidlig å etablere dialog med den enkelte om hvordan de selv kan forebygge underernæring eller endre ernæringsstatus, og involvere pårørende der det er naturlig. En oppfordring til personen selv og pårørende om å varsle dersom de oppdager endringer i ernæringssituasjonen, vil kunne bidra til at tiltak kan iverksettes tidlig. Det er også viktig å inkludere den enkelte, og pårørende ved behov, for eksempel når effekten av tiltakene evalueres.
Palliativ (lindrende) behandling
Palliasjon er et fagområde hvor hovedvekten ligger på lindring og best mulig livskvalitet for pasienter og deres pårørende i hele forløpet av livstruende sykdom (WHO 2020). Pasienter med livstruende sykdommer vil ha ulike behov og ulik symptombyrde i løpet av sykdomsforløpet. Behandling gis med ulik intensjon i ulike faser av sykdommen, og i det følgende skilles det derfor mellom livsforlengende behandling, lindrende behandling og behandling i livets sluttfase.
Ernæring til personer som får livsforlengende palliativ behandling
Personer som får livsforlengende palliativ behandling, for eksempel stråling eller cellegiftbehandling, skal som utgangspunkt få samme ernæringsbehandling som ved kurativ behandling (Liposits, Orrevall et al. 2021).
Ernæring til personer som får lindrende (palliativ) behandling
Symptomlindrende palliativ behandling, pleie og omsorg er en tilnærmingsmåte som har til hensikt å forbedre livskvaliteten til personer og deres familier i møte med livstruende sykdom. Dette gjøres gjennom forebygging og lindring av lidelse, ved hjelp av tidlig identifisering, grundig kartlegging, vurdering og behandling av smerte og andre problemer av fysisk, psykososial og åndelig art (WHO, 2020). Det er viktig å legge vekt på den enkeltes ønsker og å ivareta god pårørendedialog samt bidra til ivaretakelse av sosiale forhold og kulturell identitet. Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for palliasjon i kreftomsorgen (Palliasjon i kreftomsorgen – handlingsprogram) beskriver hvordan behov knyttet til ernæring og fysisk funksjon kan ivaretas hos personer som får lindrende (palliativ) behandling.
Ernæring i livets sluttfase
«Livets sluttfase» er definert som den tiden der det er overveiende sannsynlig at gjenværende levetid er betydelig begrenset, ofte definert som uker eller dager. I denne fasen er sondeernæring eller intravenøs ernæring vanligvis ikke indisert, men det finnes unntak, som å hjelpe pasienten gjennom et operativt inngrep, en infeksjon eller annen komplikasjon eller i forbindelse med annen medisinsk behandling. Det er vanlig å stoppe eller redusere mengden ernæring dersom pasienten begynner å akkumulere væske eller får bivirkninger av behandlingen. Forholdene skal legges til rette for best mulig symptomlindring og livskvalitet i livets aller siste fase. Det er ikke nødvendig å fokusere på vekt og ernæringsbehov, og de fleste pasienter vil heller ikke føle sult i denne fasen. Godt munnstell og små slurker med væske er viktig blant annet for å fremme pasientens velvære og evne til å snakke og for å opprettholde verdighet. Nasjonale faglige råd for lindrende behandling i livets sluttfase (kapittel 4) gir praktiske anbefalinger om mat og drikke når døden er nær forestående.
Helse- og omsorgstjenester som ytes, skal være forsvarlige. Forsvarlighetskravet er lovfestet i helsepersonelloven § 4, helse- og omsorgstjenesteloven § 4‑1 og spesialisthelsetjenesteloven § 2‑2. Det innebærer blant annet at virksomheter som yter helse- og omsorgstjenester, og helsepersonell som yter helsehjelp, skal gi pasienten et helhetlig og koordinert tilbud. Dette inkluderer oppfølging av forhold knyttet til en tilstand, en sykdom eller plager en person har, samt forhold som kan være avledet av dette. Ofte vil underernæring være et tidlig symptom på, eller en følgetilstand av, en sykdom, men underernæring kan også utvikle seg over tid på bakgrunn av psykisk eller fysisk svekkelse.
En plan for å sikre tilpasset og tilstrekkelig ernæring utarbeides i samråd med den enkelte og eventuelt pårørende. Pasient‑ og brukerrettighetslovens formål er å bidra til å fremme tillitsforholdet mellom pasient og bruker og helse- og omsorgstjenesten, å fremme sosial trygghet og å ivareta respekten for den enkelte pasients og brukers liv, integritet og menneskeverd, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 1‑1 annet ledd.
Individuell tilpasning er nødvendig for at pasienten skal få rett behandling ut fra sine behov og ønsker, i henhold til pasient- og brukerrettighetsloven §§ 2‑1a og 2‑1b.
Retten til medvirkning og informasjon fremgår av pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 3 og er en grunnleggende pasient- og brukerrettighet. Retten til medvirkning innebærer blant annet at pasienten eller brukeren har rett til å medvirke ved valg mellom tilgjengelige og forsvarlige undersøkelses- og behandlingsmetoder. For at medvirkningsretten skal bli reell, er det viktig at den tilpasses hver enkelt persons individuelle forutsetninger og behov, herunder vedkommendes forutsetninger for å gi og motta informasjon jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 3‑1. I spørsmål om ernæringsbehandling er det viktig at den enkelte og eventuelt pårørende er innforstått med hva behandlingen innebærer, og hvilke konsekvenser manglende ernæringsbehandling kan innebære.
Valg av tiltak må baseres på pasientens sykdomshistorie, symptomer, medisinske og psykososiale faktorer samt egne ønsker og preferanser. Ved valg av tiltak eller behandlingsform må det også vurderes i hvilken grad pasienten evner å følge opp råd og veiledning.
De alminnelige reglene om samtykke til helsehjelp følger av pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4. Hovedregelen er at helsehjelp bare kan gis med pasientens samtykke, med mindre det foreligger lovhjemmel eller annet rettsgrunnlag for å gi helsehjelp uten samtykke. For personer som er over 18 år, men som ikke har samtykkekompetanse etter § 4‑3 annet ledd, er det egne regler i pasient- og brukerrettighetsloven § 4‑6.
Pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A omhandler adgangen til å gi helsehjelp til pasienter som ikke har samtykkekompetanse, og som motsetter seg helsehjelpen. Etter § 4A-3 annet ledd er det adgang til å gi helsehjelp som pasienten motsetter seg, dersom en unnlatelse av å gi helsehjelp kan føre til vesentlig helseskade for pasienten, helsehjelpen anses nødvendig, og tiltakene står i forhold til behovet for helsehjelpen. Helsehjelp kan likevel bare gis dersom dette etter en helhetsvurdering fremtrer som den klart beste løsningen for pasienten.
Psykisk helsevernloven kan gi hjemmel for tvungen ernæringsbehandling i helt spesielle tilfeller. Unntaket i psykisk helsevernloven § 4‑4 annet ledd bokstav b innebærer at det er anledning til å gjennomføre ernæringstilførsel med bruk av tvang overfor en pasient som er underlagt tvungent psykisk helsevern. Tilsvarende omtaler helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9 bruk av tvang og makt overfor enkelte personer med psykisk utviklingshemming. I henhold til § 9‑5 skal andre løsninger enn bruk av tvang eller makt være prøvd før tiltak settes i verk. Kravet kan bare fravikes i særlige tilfeller, og det skal i så fall gis en begrunnelse. Tvang og makt kan bare brukes når det er faglig og etisk forsvarlig. I vurderingen skal det legges særlig vekt på hvor inngripende tiltaket er for den enkelte bruker eller pasient.
Ifølge kvalitetsforskriften for pleie- og omsorgstjenestene § 3 skal kommunen utarbeide skriftlig nedfelte prosedyrer for å sikre at brukerne av pleie- og omsorgtjenestene får tilfredsstilt grunnleggende behov. Det presiseres blant annet at det skal sikres at fysiologiske behov som tilstrekkelig næring (mat og drikke) ivaretas, med et variert og helsefremmende kosthold og rimelig valgfrihet når det gjelder mat, og brukerne skal sikres tilpasset hjelp ved måltider og nok tid og ro til å spise.
En metaanalyse fra 2019 konkluderte med at blant personer som var underernærte eller i risiko for å bli det, hadde de som fikk ernæringsbehandling redusert risiko for død og lavere risiko for reinnleggelser sammenlignet med personer som ikke fikk ernæringsbehandling. De som fikk ernæringsbehandling hadde også et høyere energi- og proteininntak og større vektøkning (Gomes et al., 2019).
I en stor randomisert kontrollert studie publisert i 2019 fant Schuetz og medarbeidere (Schuetz et al., 2019) økt 30 dagers overlevelse og færre alvorlige hendelser pasienter i risiko for underernæring som fikk individuell ernæringsbehandling sammenlignet med standard behandling. Dette er den første store randomiserte kontrollerte studien med individuell ernæringsbehandling av pasienter i risiko for underernæring på tvers av andre diagnoser. Pasienter med kreft opprettholder i større grad ernæringsstatus når de får individtilpasset ernæringsbehandling med vanlig mat sammenlignet med standard næringsdrikker eller standard kostråd (Ravasco et al., 2005). Ravasco og medarbeidere (Ravasco et al., 2012) fant at pasienter som fikk individtilpasset ernæringsbehandling også hadde bedre overlevelse, mindre akutt toksisitet og senskader av behandlingen og høyere livskvalitet enn pasienter som fikk standard næringsdrikker eller standard kostråd.
Blant eldre fant Reinders og medarbeidere (Reinders et al., 2019) at kostholdsråd i kombinasjon med næringsdrikker hadde best effekt på vektutvikling og energiinntak. Næringsdrikker og energiberiking er også funnet å redusere relativ risiko for død hos underernærte eldre (Milne et al., 2009). Videre har Stratton og medarbeidere (Stratton et al., 2013) funnet at bruk av næringsdrikker reduserer reinnleggelser hos eldre på sykehus og hjemmeboende eldre.
Alvorlig underernæring kan være vanskelig å reversere, men også i palliativ fase av kreftsykdom er ernæringstiltak vist å forlenge overlevelse og forbedre livskvalitet (Hasenberg et al., 2010).
Baldwin, C., Kimber, K. L., Gibbs, M., & Weekes, C. E. (2016). Supportive interventions for enhancing dietary intake in malnourished or nutritionally at-risk adults. Cochrane Database Syst Rev, 12, Cd009840.
Gomes, F., Baumgartner, A., Bounoure, L., Bally, M., Deutz, N. E., Greenwald, J. L., ... Schuetz, P. (2019). Association of Nutritional Support With Clinical Outcomes Among Medical Inpatients Who Are Malnourished or at Nutritional Risk: An Updated Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Netw Open, 2(11), e1915138.
Hasenberg, T., Essenbreis, M., Herold, A., Post, S., & Shang, E. (2010). Early supplementation of parenteral nutrition is capable of improving quality of life, chemotherapy-related toxicity and body composition in patients with advanced colorectal carcinoma undergoing palliative treatment: results from a prospective, randomized clinical trial. Colorectal Dis, 12(10 Online), e190-9.
Hestevik, C. H., Molin, M., Debesay, J., Bergland, A., & Bye, A. (2020b). Older patients' and their family caregivers' perceptions of food, meals and nutritional care in the transition between hospital and home care: a qualitative study. BMC Nutr, 6, 11.
Hestevik, C. H., Molin, M., Debesay, J., Bergland, A., & Bye, A. (2020a). Hospital nurses and home care providers' experiences of participation in nutritional care among older persons and their family caregivers: a qualitative study. J Hum Nutr Diet, 33(2), 198-206.
Liposits, G., Orrevall, Y., Kaasa, S., Österlund, P., & Cederholm, T. (2021). Nutrition in Cancer Care: A Brief, Practical Guide With a Focus on Clinical Practice. JCO Oncology Practice, 17(7), e992-e998.
Milne, A. C., Potter, J., Vivanti, A., & Avenell, A. (2009). Protein and energy supplementation in elderly people at risk from malnutrition. Cochrane Database Syst Rev, (2), Cd003288.
Ravasco, P., Monteiro-Grillo, I., & Camilo, M. (2012). Individualized nutrition intervention is of major benefit to colorectal cancer patients: long-term follow-up of a randomized controlled trial of nutritional therapy. Am J Clin Nutr, 96(6), 1346-53.
Ravasco, P., Monteiro-Grillo, I., Vidal, P. M., & Camilo, M. E. (2005). Dietary counseling improves patient outcomes: a prospective, randomized, controlled trial in colorectal cancer patients undergoing radiotherapy. J Clin Oncol, 23(7), 1431-8.
Reinders, I., Volkert, D., de Groot, L., Beck, A. M., Feldblum, I., Jobse, I., ... Visser, M. (2019). Effectiveness of nutritional interventions in older adults at risk of malnutrition across different health care settings: Pooled analyses of individual participant data from nine randomized controlled trials. Clin Nutr, 38(4), 1797-1806.
Schuetz, P., Fehr, R., Baechli, V., Geiser, M., Deiss, M., Gomes, F., ... Mueller, B. (2019). Individualised nutritional support in medical inpatients at nutritional risk: a randomised clinical trial. Lancet, 393(10188), 2312-2321.
Stratton, R. J., Hébuterne, X., & Elia, M. (2013). A systematic review and meta-analysis of the impact of oral nutritional supplements on hospital readmissions. Ageing Res Rev, 12(4), 884-97.
WHO Palliative Care. World Health Organization (WHO). Hentet fra https://www.who.int/health-topics/palliative-care
Sist faglig oppdatert: 14. mars 2022