Kapittel 2Individuell kartlegging

Innholdet i kartleggingen vil avhenge av den enkelte pasient eller bruker og av tjenestenivå. 

Involver klinisk ernæringsfysiolog og lege dersom det er usikkerhet knyttet til individuell kartlegging. Involver også klinisk ernæringsfysiolog og lege ved alvorlig, kompleks eller sammensatt ernæringstilstand, for eksempel ved alvorlig underernæring, flere samtidige diagnoser, ved intoleranser eller allergier, ved unormale tap av næringsstoffer fra tarmen eller økt næringsbehov knyttet til sykdomstilstand eller ved sykdom eller kirurgiske inngrep som berører mage- og tarmsystemet.

Vurder behov for å involvere andre faggrupper, eksempelvis logoped ved mistanke om tygge- og svelgevansker, ergoterapeut ved motoriske problemer, tannlege eller tannpleier ved munn- og tannproblematikk som for eksempel proteser eller munntørrhet, eller farmasøyt for gjennomgang av legemidler som kan påvirke matlyst og matinntak.

Vekt og vektutvikling

Vei pasienten eller bruker til samme tidspunkt på dagen, fortrinnsvis før frokost. Pasienten veies i lett undertøy etter å ha tømt urinblæren. Bruk den samme vekten hver gang. Pasienter som ikke kan stå eller sitte veies med sitte- eller sengevekter.

Etabler rutiner for måling og registrering av vekthistorikk samt høyde dersom det ikke allerede er etablert. Der hvor det er etablert rutiner for vektmåling som del av innkomstsamtale eller rutinemessig oppfølging, vil det være hensiktsmessig å opprettholde denne rutinen. Ved langtidsopphold i sykehus, rehabiliteringsinstitusjon eller sykehjem vil vekt målt og registrert ved innkomst kunne ligge til grunn for senere risikovurderinger, kartlegginger og evaluering og justering av tiltak.

God kommunikasjon og informasjon om hvorfor opplysninger om vekt og høyde er nødvendige, er sentralt for gjennomføringen. Like fullt er det viktig å ta hensyn til en persons ønske om ikke å bli veid eller målt.

Vær oppmerksom på at overvekt eller ødemer, ascites eller annen væskeopphopning i kroppen kan kamuflere et vekttap.

Høydemåling og KMI

KMI (kroppsmasseindeks) er forholdet mellom vekt og høyde og er den norske betegnelsen på BMI (body mass index). KMI er lik vekt i kilogram delt på kvadratet av høyden angitt i meter.

Aktuell høyde brukes til å regne KMI. En alternativ metode for å beregne høyden er å måle underarmslengden (ulna). Da måler man avstanden fra tuppen av albuen (olecranon) til midten av håndleddsbeinet (processus styloideus), helst på venstre arm. Deretter brukes følgende formel for å regne ut høyden ved hjelp av underarmslengden (ulna)(Woodrow 2009, Madden, Tsikoura et al. 2012):

• Menn (<65år): høyde = ulna (cm) × 3,6 + 79,2
• Menn (>65år): høyde = ulna (cm) × 3,15 + 86,3
• Kvinner (<65år): høyde = ulna (cm) × 2,77 + 95,6
• Kvinner (>65år): høyde = ulna (cm) × 3,25 + 80,4

Faktorer som påvirker mat- og næringsinntak 

En rekke faktorer påvirker matinntaket og kan ligge til grunn for underernæring. Å identifisere årsaker til et eventuelt redusert matinntak og underernæring krever en bred kartlegging for å kunne finne frem til og iverksette effektive og målrettede individrettede tiltak. Snakk med den enkelte og eventuelt pårørende om hva vedkommende tenker kan være årsak til et for lavt eller mangelfullt inntak. Faktorer som påvirker matinntaket, kan grovt sett deles inn i følgende grupper: 

• funksjonsnivå
• maten som tilbys
• miljøfaktorer
• medisinske faktorer
• kulturelle og psykososiale faktorer

Se tabell og figur.

Mat- og næringsinntak

Mat og næringsinntak omfatter det samlede inntaket av mat, drikke, næringstilskudd, væsketilskudd, sondeernæring, intravenøs ernæring og kosttilskudd.

Kostanamnese og kostregistrering er eksempler på metoder for å kartlegge den enkeltes mat og næringsinntak.

Kostanamnese

Gjennomfør en kostanamnese for å få informasjon om hva pasienten pleier å spise. En kostanamnese er en strukturert gjennomgang hvor en person redegjør for eget kosthold, matinntak, spisevaner, preferanser og eventuelle tilpasninger. Hensikten med intervjuet kan være å innhente relevante opplysninger for tilrettelegging av måltidene og planlegging av målrettede ernæringstiltak. Gjennomgangen tar normalt utgangspunkt i en vanlig dag, og om det har skjedd endringer den siste tiden. Sentrale punkter som bør inkluderes, er matvarevalg og -mengder, måltidsrytme, matvarer som ønskes eller bør unngås, og eventuelt behov for mat med tilpasset konsistens eller spesialkost.

Spørsmålene i kostanamnesen er åpne, slik at pasienten selv kan fortelle om matvaner og preferanser (f.eks fortell om hva du pleier å spise og drikke i løpet av en dag, eller konkret hva du spiste og drakk til hvilke tidspunkt i løpet de siste 24 timer).  I tilknytning til kostanamnesen er det naturlig å komme inn på pasientens kunnskap om mat og helse. Involver pårørende og andre som kan gi informasjon om mat- og næringsinntaket hvis den enkelte ikke kan gi tilstrekkelig informasjon selv. Der det foreligger språkbarriere, bør det benyttes tolk.

Kostregistrering

Gjennomfør en kostregistrering dersom det er behov for å finne ut hvor mye personen får i seg av næringsstoffer for å sammenligne med næringsstoffbehovene. En kostregistrering omfatter registrering av alt personen spiser og drikker eller tilføres av næring og væske på andre måter i løpet av ett eller flere døgn. Kostregistreringen gjennomføres mest mulig nøyaktig. Registreringen inkluderer spesifisering av type matvare, som brød og pålegg, spisefett, snacks, mellommåltider, drikke og eventuelle tilskudd. Det er vanlig å bruke husholdningsmål (spiseskje, glass, o.l.) på mengde mat og drikke. Registrer også tidspunkt for matinntak.

Resultatet fra kostregistreringen summeres for å kunne vurdere inntaket opp mot estimert dagsbehov (se «Vurder inntak av energi og protein opp mot energi- og proteinbehovene»).

I helse- og omsorgsinstitusjoner er det formålstjenlig å ha et enhetlig system for å registrere og summere mat og næringsinntaket pasienten inntar eller tilføres per døgn.

Hjelpemidler til kartlegging av mat- og næringsinntak

• Kostholdsplanleggeren er et kostholdsverktøy fra Helsedirektoratet og Mattilsynet.
• Matvaretabellen gir oversikt hvor mye energi og næringsstoffer som finnes i de vanligste matvarene vi spiser i Norge.

Energi, protein og væskebehov

Behov for energi, protein og væske påvirkes av aktivitetsnivå og eventuell sykdomstilstand eller behandling. Det finnes en rekke forskjellige formler for å beregne energi-, protein- og væskebehov ved ulike tilstander.

For voksne med normalt aktivitetsnivå og som ikke er kritisk syke eller i risiko for reernæringssyndrom (omtalt i neste avsnitt), er energi-, protein- og væskebehov oftest innenfor intervallene gitt nedenfor:

• energibehov: 25–35 kcal/kg/dag
• proteinbehov: 0,8–1,5 g protein/kg/dag
• væskebehov: 30–35 ml/kg/dag

Et utgangspunkt for å anslå energi- og proteinbehov for voksne, friske personer som har lavt aktivitetsnivå, er henholdsvis 30 kcal/kg/døgn og 1 gram protein/kg/døgn. Utgangspunktet for utregning av væskebehov er 30 ml/kg/døgn.

I flere tilfeller vil det være nødvendig med en mer nøyaktig beregning. Behovet for både energi, proteiner, vitaminer og mineraler kan være endret ved visse sykdommer og tilstander eller som følge av behandling. Klinisk ernæringsfysiolog og lege vurderer næringsbehov i slike tilfeller. Eksempler er feber, vedvarende vekttap, lungesykdom, kreftsykdom, store sår, skader (eksempelvis brannskader), større kirurgiske inngrep eller sykdom som påvirker omsetning av næringsstoffer (akutt sykdom eller sykdom i mage- og tarmsystemet). Næringsbehovet til kritisk syke eller intensivpasienter kan endre seg gjennom sykdoms- og behandlingsforløpet og kan være lavere enn beregnet behov i begynnelsen, for deretter å øke ut over i forløpet (Wischmeyer 2018). Behovene endrer seg også med alder og er høyest hos voksne mellom 18 og 30 år og lavest for voksne over 70 år. Ved stor grad av undervekt eller overvekt vil det også kunne være behov for egne beregningsmodeller.

Vekten er som regel utgangspunkt for beregning av energi- og proteinbehov. Ved endret vekt vil dermed også beregnet behov endre seg. Utfør derfor regelmessig beregning. Evaluering og justering av tiltak beskrives mer i retningslinjens kapittel 3 om tilpasning og tilførsel av tilstrekkelig ernæring.

Ved for lavt inntak av energi og protein, ensidig kosthold eller sykdom som påvirker opptak eller behov for næringsstoffer, eller om pasienten inngår i en risikogruppe, vil det ofte være nødvendig å kartlegge inntak av flere næringsstoffer. I nasjonale anbefalinger om kosthold, ernæring og fysisk aktivitet (PDF) beskrives også generelle anbefalinger om inntak av vitaminer og mineraler.

Reernæringssyndrom

Reernæringssyndrom er en samling metabolske forstyrrelser som kan følge av at ernæring gjenopptas for brått hos pasienter som fyller et eller flere av kriteriene nedenfor.

For mye eller for rask tilførsel av ernæring vil kunne forårsake forstyrrelser i væske og elektrolytter. For å unngå dette gjenopptas inntak av ernæring og væske gradvis og kontrollert. Det gis tilskudd av tiamin, øvrige B-vitaminer og multivitaminmineraltilskudd. Samtidig følges blodsukker og serumelektrolytter tett, og korrigeres ved behov.  

Forebygging og oppfølging av reernæringssyndrom foregår som regel i spesialisthelsetjenesten. Klinisk ernæringsfysiolog og lege utarbeider individuell ernæringsplan basert på situasjonen og biokjemiske markører.  

Risikofaktorer for reernæringssyndrom:

• KMI <18,5 kg/m²
• vekttap >10 % siste 3–6 måneder
• lite eller ikke noe matinntak i fem dager eller mer
• alvorlige rusmiddellidelser
• medisinsk behandling, som kjemoterapi eller bruk av insulin eller diuretika
• spiseforstyrrelser, spesielt anoreksi

Flere sykehus har utarbeidet prosedyrer for forebygging og behandling av reernæringssyndrom. Oslo universitetssykehus har en prosedyre for forebygging av reernæringssyndrom (ehandboken.no). I den britiske nasjonale faglige retningslinjen for forebygging og behandling av underernæring fra National Institute for Health and Care Excellence (NICE) anbefales en tilnærming til personer med risiko for reernæringssyndrom.

Vurder inntak av energi og protein opp mot energi- og proteinbehov

Når energi-, protein‑ og væskeinntaket er summert, vurderes inntaket opp mot estimert energi-, protein- og væskebehov. Dette gjøres ved å regne hvor mange prosent inntaket utgjør av behovet.

Dersom inntaket er for lite, må tiltak iverksettes. Et energiinntak mindre enn 75 % av beregnet behov er en indikasjon på at tiltak bør settes i gang, selv uten påvist risiko for underernæring.

For personer som er kritisk syke, brannskadde og/eller under intensivbehandling, og personer i risiko for reernæringssyndrom gjøres individuelle vurderinger av klinisk ernæringsfysiolog eller lege ut fra den enkeltes helsetilstand og behandlingsopplegg. 

Vurdere grad av undernæring

Den internasjonale klassifiseringen ICD-10 for diagnoser i spesialisthelsetjenesten har koder for underernæring. I Direktoratet for e-helses digitale søkeverktøy for koder er de tre kodene som er mest relevante i ICD-10-klassifiseringen, E43, E44 og E46 med underkoder.

Informasjon fra vurderingen av risiko (MST) legges til grunn for å stille diagnosen «risiko for underernæring» (E46.00). De overordnede kodene i ICD-10-systemet er internasjonale (eksempelvis E46), mens underkoder (eksempelvis E46.00) kan være noe ulike fra land til land. Dette har blant annet å gjøre med at ulike land anbefaler bruk av ulike verktøy for vurdering av risiko for underernæring.

Videre individuell kartlegging legges til grunn for å stille diagnosen moderat (E44.00) eller alvorlig (E43.00) underernæring. Hvis en person kvalifiserer til flere ICD-10-koder relatert til underernæring, skal kun den koden med høyest alvorlighetsgrad settes for ett opphold eller en kontakt (E43.00 har høyest alvorlighetsgrad, og E46.00 har lavest alvorlighetsgrad) (finnkode.no).

Formålet med medisinsk koding er å få oversikt over forekomsten av ulike sykdommer og tilstander i befolkningen og hvordan denne forekomsten varierer med tid og sted. Direktoratet for e-helse viser til at koding i tillegg brukes som grunnlag for god og pålitelig informasjon om aktiviteten i helse- og omsorgstjenesten og for styring, planlegging og finansiering av tjenesten.

I den internasjonale klassifikasjonen for primærhelsetjenesten, ICPC-2, benyttes diagnosekode T91, vitaminmangel/ernæringsforstyrrelse, for å dokumentere risiko for underernæring eller etablert underernæring. 

En internasjonal konsensus for kriterier for underernæring mangler, og det pågår et arbeid med å lage internasjonale diagnosekriterier (Cederholm, Jensen et al. 2019).

E46.00 Risiko for underernæring

Koden E46.00 brukes når en person er i risiko for underernæring. Individuell kartlegging gjennomføres, og tilpasning og tilførsel av tilstrekkelig ernæring iverksettes for å unngå utvikling av underernæring.

Bruk av koden krever at minst ett av følgende kriterier er oppfylt:

• MST (Malnutrition Screening Tool): skår 2 eller mer
• NRS-2002 (Nutritional Risk Screening 2002): skår 3 eller mer
• MUST (Malnutrition Universal Screening Tool): skår 2 eller mer
• fullversjon MNA (Mini Nutritional Assessment (the full MNA)): skår 11 eller lavere i del 1
• MNA (Mini Nutritional Assessment (MNA-SF/MNA kortform)): skår 11 eller lavere
• PG-SGA Short Form (Scored Patient-Generated Subjective Global Assessment Short Form (SF)): skår 2 eller høyere i boks 1–4

E44.00 Moderat underernæring

Bruk av koden krever at minst ett av følgende kriterier er oppfylt:

• ufrivillig vekttap >10 % siste 3–6 måneder eller >5 % siste 2 måneder
• kroppsmasseindeks (KMI) <18,5 kg/m² (>70 år: KMI <20 kg/m²)
• kroppsmasseindeks (KMI) <20,5 kg/m² (>70 år: KMI <22 kg/m²) og samtidig ufrivillig vekttap >5 % siste 6 måneder
• næringsinntak mindre enn halvparten av beregnet behov siste uke ved samtidig akutte/kroniske inflammasjonstilstander
• PG-SGA (Scored Patient-Generated Subjective Global Assessment) grad B

E43.00 Alvorlig underernæring

Bruk av koden krever at minst ett av følgende kriterier er oppfylt:

• ufrivillig vekttap >15 % siste 3–6 måneder eller >5 % siste måned
• kroppsmasseindeks (KMI) <16,0 kg/m2 (>70 år: KMI <18,5 kg/m2)
• kroppsmasseindeks (KMI) <18,5 kg/m2 (>70 år: KMI <20 kg/m2) og samtidig ufrivillig vekttap >5 % siste 3 måneder
• PG-SGA (Scored Patient-Generated Subjective Global Assessment) grad C

Underernæringskoder i primærhelsetjenesten (ICPC-2) 

Koden T91 Vitaminmangel/ernæringsforstyrrelse i ICPC-2 omfatter blant annet de tre ICD-10-kodene E43, E44 og E46 med underkoder.